Preoperative endoscopic treatment for the management of concomitant gallstones and common bile duct stones.

BACKGROUND: The combination of gallbladder stone and main biliary stone is seen in 10-25% of cases. Its management with the combination of endoscopic and surgical treatment is increasingly adopted. AIM: To evaluate the efficacy and safety of preoperative retrograde endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the treatment of concomitant gallstones and common bile duct stones.
METHODS: Retrospective study including patients with concomitant gallstones and common bile duct stones and who had preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography. The rate of clearance from the main bile duct and the rate of complications were evaluated.
RESULTS: One hundred and twenty patients aged 57.4±2.7 years were included on average. The rate of catheterization of the main bile duct was 90%. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography was unnecessary in 34.1%. Main bile duct clearance was obtained in 95.5% of patients who presented lithiasis during the procedure. The endoscopic treatment was efficient in 53,3% of cases Post endoscopic retrograde post cholangio-pancreatography acute panreatitis occurred in 1.6% of cases with an overall complication rate of 6.6%.
CONCLUSION: Preoperative endoscopic treatment of concomitant gallstones and common bile duct stones is effective with good safety.

Introduction :

La lithiase de la vésicule biliaire (LV) est une pathologie fréquente, souvent asymptomatique. Environ 10 à 25% des patients vont présenter une LV symptomatique ou des symptômes en rapport avec des formes compliquées 1 2. L’association entre LV et la lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) se voit dans 3-16% des cas en fonction de l’âge des patients 3. Au paravent, la prise en charge chirurgicale était le traitement exclusif de la LV associée à la LVBP (LV/LVBP). Mais ces dernières décennies et avec les avancées des techniques d’endoscopie, le traitement combiné associant une cholécystectomie laparoscopique et une extraction endoscopique de la LVBP était devenue une alternative pour le traitement de LV/LVBP 4. Les résultats de ce traitement combiné différaient selon l’expertise locale de l’endoscopiste , le moment de la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) qui peut être proposée en post opératoire, per opératoire ou en pré opératoire . Le But de notre étude était d’évaluer l’efficacité et l’innocuité du traitement endoscopique pré opératoire de la LVBP dans le cadre du traitement séquentiel de LV/LVBP.

Méthodes :

On a menu une étude rétrospective au sein de notre département de gastro-entérologie durant la période allant de Janvier 2018 à Octobre 2019

Population d’étude :

Critères d’inclusion : Patients présentant une LV/LVBP et ayant eu un traitement séquentiel avec une CPRE pré opératoire. La LV/LVBP a été définie par la mise en évidence sur l’un des examens morphologiques suivants : échographie abdominale, scanner abdominale et bili imagerie par résonnance magnétique, d’un ou plusieurs calculs au niveau de la vésicule biliaire et la voie biliaire principale (VBP). La CPRE était réalisée sous anesthésie générale à l’aide d’un duodénoscope. La VBP était cathétérisée à l’aide un sphinctérotome à travers l’orifice papillaire. En cas de difficultés de cathétérisme conventionnel, l’enoscopiste procédait à une infundibulotomie qui est définie par la création d’une fistulotomie supra papillaire au niveau de l’infundibulum, permettant un accès direct à la VBP. L’opacification de la VBP sous control scopique permettait la mise en évidence de lithiase biliaire. Après la réalisation de la sphinctérotomie, l’extraction du calcul était effectuée à l’aide d’un ballonnet ou d’une sonde dormia. Critères de non-inclusion : patients ayant une CPRE pour LVBP résiduelle

Recueil des données :

Les données ont été recueillies à partir des comptes rendus de CPRE et des dossiers cliniques des patients répondant aux critères de sélection. On a précisé les données épidémio-cliniques et les données relatives à la CPRE.

Définitions des variables :

-    Un gros calcul était défini par une taille > 10 mm -    Empirement choledocien : nombre de LVBP > 3 -    Dilatation de la VBP : diamètre de la VBP > 6 mm -    Papille para diverticulaire : présence d’un diverticule juste à côté de la papille -    CPRE non nécessaire : absence de mise en évidence de LVBP au cours de la CPRE

Critères de jugement :

•    Les principaux critères de jugement étaient : -     la clairance de la voie biliaire principale (VBP), définie par l’  obtention d’une vacuité de la VBP après extraction complète de LVBP au décours de la CPRE. Elle était évaluée chez les patients ayant des calculs de la VBP en per-procédure. -    La CPRE efficace, définie par la réussite du cathétérisme de la VBP par méthode conventionnelle ou par infudibulotomie et de l’obtention d’une clairance de la VBP. Ce paramètre a été évalué dans l’ensemble de la population. •    Les autres critères de jugement étaient : -    Les complications de la CPRE étaient définies par la survenue de : perforation biliaire ou duodénale, hémorragie, pancréatite aigüe, complications infectieuses, embolie gazeuse et complications cardio-pulmonaires relative à la sédation. -    L’innocuité de la CPRE était définie par l’absence de survenue de complications en per ou en post procédure.

Etude statistique :

La saisie des données à été réalisée en utilisant le logiciel SPSS 22. Les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentage et les variables quantitatives en moyenne avec écart type.  Les comparaisons de pourcentages et de moyennes ont été réalisées respectivement par le test de chi2 / le test exact de ficher et le test t de Student. La différence était considérée statistiquement significative si p < 0,05.

Résultats :

Cent vingt patients ont été inclus dans notre étude. Ils étaient âgés en moyenne de 57,4±2,7 années [10-93ans]. Le sexe ratio était de 0,46. La LV/LVBP était compliquée de pancréatite et / ou angiocholite dans 39,1% des cas (tableau 1) . La papille était para diverticulaire dans 11,7% des cas (n=14). L’infundibulum était le siège d’une fistule biliaire dans 3,3 % des cas (n=4). Le cathétérisme de la papille a échoué dans 15 cas dont 3 ont eu une infundibulotomie.

Tableau 1. caractéristiques épidémio-cliniques des patients

Paramètres	Moyenne/effectif
Age (années)	57.4±2.7
Sexe (F/H)	82(68.3%)/38(31.66%)
Diabète	27 (22.5%)
Dyslipidémie	8 (6.66%)
Insuffisance coronaire	10 (8.3%)
Angiocholite	32 (26.7%)
Pancréatite	20(16.7%)
Angiocholite + Pancréatite	5 (4.1%)

Le taux de cathétérisme de la VBP était de 90% (n=108). La VBP était dilatée dans 87% des cas (n=94) avec un diamètre moyen de 11,38±3,52 mm (7-30 mm). Un ou plusieurs calculs ont été mis en évidence chez 67 patients (62%). Le taux global de CPRE non nécessaire était de 34,1% (41/120). Trente-deux patients avaient un seul calcul au niveau de la VBP dont la taille moyenne était de 9±5,57 mm. Dix-neuf patients avaient un empirement choledocien (17,6%) avec un nombre moyen de calculs de 6,89± 2,84. Vingt et un patients avaient au moins un gros calcul (19,4%) (figure n°1) . Lors de l’extraction des calculs, six patients ont nécessité une dilatation papillaire et un seul patient a eu une prothèse biliaire. A la fin de la procédure, la clairance de la VBP a été obtenue pour 64 patients soit 95,5% des patients chez qui on a objectivé des calculs (figure 2) . Le taux global de CPRE efficace était de 53,3% dans l’ensemble de la population d’étude (figure 3) . La vacuité de la VBP été vérifiée chez 105 soit 87,5% de l’ensemble des patients. Le taux de complications de la CPRE était estimé à 6,6%: Six patients ont présenté une hémorragie de faible abondance qui s’est tarit spontanément (5%) et deux patients ont présenté une pancréatite aigüe non grave (1,6%).

Discussion :

Actuellement, plusieurs options thérapeutiques sont envisageables pour le traitement de LV/LVBP. Le traitement séquentiel avec CPRE première et cholécystectomie par voie laparoscopique serait l’option à privilégier selon l’expertise locale 4. Elle permet aux chirurgiens et aux endoscopistes de travailler dans leurs environnements de routine tout en permettant de pallier à l’échec de la CPRE par le traitement chirurgical concomitant de la LV et la LVBP. Le taux d’échec du cathétérisme de la VBP était de 10% dans notre population. Un taux comparable à ceux rapportés par la littérature, variant entre 1et 16% 5 12. En cas de succès de la CPRE, une LVBP n’a été objectivée que chez 67 de nos patients avec ainsi un taux global de CPRE non nécessaire s’élevant à 34,1%. Selon les séries, ce taux variait largement dans la littérature entre 13,5 et 57% 11 15, du vraisemblablement à un passage des calculs ou la méconnaissance d’autres diagnostics différentiels. Dans notre série, la constatation de fistule biliaire infundibulaire (3,3%), une VBP non dilatée et l’absence de LVBP plaidaient plutôt en faveur d’un passage spontanée des calculs au niveau du duodénum. Dans une étude prospective, le taux de passage spontané de LVBP était estimé à 21% durant le délai de 1mois séparant l’écho endoscopie diagnostique et le CPRE 16et il était corrélé à une taille de la LVBP < 8mm. Dans notre série, le taux de clairance de VBP était de 95,5% comparable aux données rapportées par deux métas analyses récentes : 92% 14 87,1% 18. L’innocuité de CPRE pré opératoire était excellente chez nos patients avec un taux de complications global de 6,6% et un taux de pancréatite aigüe (PA) de 1,2. Le taux de complications dans la littérature était variable, dépendant de l’expérience de l’opérateur. Le taux de PA post CPRE variait entre 0 et 12,7% et les autres complications variait de 3-19% 5 10. La 2ème alternative du traitement combiné de la LV/LVBP est la CPRE per opératoire. La technique de Rendez-vous offre l’avantage d’un acte en un seul temps. Plusieurs méta analyses, comparant les deux techniques du traitement combiné : CPRE pré et per opératoire, ont mis en évidence une efficacité similaire en matière de clairance de la VBP avec un taux de pancréatite aigüe moindre pour le CPRE per opératoire 14 19 22. Cependant, la technique de rendez-vous nécessite une logistique et une coordination entre les équipes de chirurgie et d’endoscopie qui n’est pas toujours possible dans la pratique quotidienne. Le point faible de notre étude était la non disponibilité des résultats du traitement chirurgical , entravant ainsi l’évaluation de l’option du traitement combiné de façon globale .  La principale force de notre travail était l’inclusion d’un large effectif de patients, renforçant ainsi la force statistique de nos résultats. En conclusion, la CPRE première dans le cadre du traitement séquentiel de la LV/LVBP a permis dans notre étude d’assurer la clairance de la VBP chez 95,5% des patients présentant des calculs au moment de la procédure avec un taux global de CPRE efficace de 53,3% et un faible taux de morbidité. La CPRE était non nécessaire dans environ le tiers des cas ,ce taux pourrait être réduit en actualisant le bilan d’imagerie juste avant la CPRE . Liste des figures : Figure 1: Données de la CPRE en cas de réussite du cathétérisme de la voie biliaire    principale   Figure 2 : Résultats du traitement endoscopique chez les patients ayant un calcul en per CPRE Figure 3 : Résultats de la CPRE dans la population d’étude Liste des tableaux : Tableau n°1 : caractéristiques épidémio-cliniques des patients