Typology of morbidity diagnosed in a pediatric department of a secondary care center (Msaken, Sousse, Tunisia).

INTRODUCTION: Pediatric services are tracer services for the assessment of the integration and performance of the national health system.
OBJECTIVES: Describe the typology of morbidity notified to the Pediatrics department of the Msaken regional hospital (Sousse, Tunisia) and the flow of its patients.
METHODS: This is a descriptive and exhaustive study, covering all the patients hospitalized in the pediatric ward of Msaken, during the year 2015. The data were collected through medical files and medical registers. admission, based on the Minimum Clinical Summary (RCM) form. The notified diagnoses were coded according to the WHO ICD-10 classification. The main diagnosis was defined by the major pathology that led to the hospitalization. Early readmission was retained before 28 days.
RESULTS: A total of 521 children were hospitalized, with a sex ratio of 1.04 and a mean age of 2 ± 3 years; 70% of the patients came from the administrative center of the governorate and 62% were infants (age <two years). Entry was provided via the emergency room in 58% of cases. The main diagnoses reported were diseases of the respiratory system (37%) including acute bronchiolitis, and diseases of the genitourinary system (28%) including urinary tract infections. About one in four patients (23%) were former patients of the department. The readmission rate was 18.7%. The average length of stay for hospitalized children was 4.5 ± 4 days. The transfer rate to university hospitals was 1.9%.
CONCLUSION: The morbidity profile of the regional pediatric ward of Msaken illustrates the new health needs of infants, dominated by infections of the respiratory and urinary tracts. Hence the importance of strengthening primary health care and referral / referral system between the pediatric services of district, regional and university hospitals, for an integrated and efficient national health system.

INTRODUCTION

Les hôpitaux régionaux, hôpitaux secondaires de référence, constituent des structures de santé intermédiaires en Tunisie, entre les hôpitaux de circonscription sanitaires de la première ligne des soins et les Centres Hospitalo-Universitaires (CHU), dispensant des soins de santé spécialisés de troisième ligne 1. La performance de ces hôpitaux régionaux est conditionnée en grande partie par le fonctionnement du système de référence / contre référence, avec les deux autres niveaux de soins: excès de référence de la première ligne des soins (attribuée à une insuffisance d’expertise clinique des médecins généralistes) et pénurie des contres références de la troisième ligne (expliquée par la faible connaissance et confiance des universitaires à l’égard des capacités de leurs collègues spécialistes exerçant dans les hôpitaux intermédiaires) 2. Dans le système national de santé tunisien, les services de Pédiatrie constituent un exemple d’un bon traceur d’évaluation de son intégration. Leur disponibilité dans les trois niveaux de la pyramide du système de santé en Tunisie (hôpitaux de circonscription, hôpitaux régionaux, hôpitaux universitaires) facilite l’étude du niveau de complémentarité des prestations dispensées à travers l’analyse de la performance du système de références et des contres références. En première ligne, les soins pédiatriques sont souvent assurés par des médecins spécialistes (rarement des médecins généralistes), soit dans des services de Pédiatrie administrativement individualisés, soit dans des unités fonctionnelles pédiatriques intégrées aux services de Médecine Interne Générale. Dans les hôpitaux régionaux, le service de Pédiatrie est l’un des quatre composantes hospitalières fondamentales (Gynéco-obstétrique, Médecine interne, Chirurgie générale, Pédiatrie), managés par des médecins spécialistes. Les soins pédiatriques de troisième ligne dans les hôpitaux universitaires sont dispensés par des pédiatres hospitalo-universitaires: Assistants Hospitalo-Universitaire (AHU), Maitres de Conférences Agrégés (MCA) et Professeurs Hospitalo-Universitaires (PHU). L’étude de la morbidité diagnostiquée dans les services hospitaliers de Pédiatrie des hôpitaux intermédiaires est un préalable à l’évaluation du système de référence/contre référence et par conséquent de l’intégration du système national de santé 3. Or ces données médico-administratives font souvent défaut, en Tunisie, en raison de l’absence des directions chargées de l’information hospitalière dans les hôpitaux régionaux. Ce travail, faisant partie d’un projet d’exploration de la morbidité diagnostiquée dans les hôpitaux intermédiaires, est centré sur le service de Pédiatrie de l’hôpital régional de Msaken (Sousse, Tunisie). Ses objectifs principaux ont été de décrire d’une part la typologie de la morbidité notifiée au service de Pédiatrie de Msaken (un service traceur des services pédiatriques des hôpitaux secondaires de référence) et d’autre part le flux de patients dans ce service type (entrée, séjour, sortie).

POPULATION ET METHODES

Cadre de l’étude:

Le service de Pédiatrie de la région de Msaken est une composante du réseau des soins pédiatriques du Gouvernorat de Sousse, piloté par deux CHU: le CHU Hached (composé d’un service de Néonatologie et d’un service de Pédiatrie) et le CHU Sahloul (renfermant un service de Pédiatrie).

Population à l’étude:

Cette étude descriptive et exhaustive, a porté sur l’ensemble des patients hospitalisés au service de Pédiatrie de l’hôpital régional de Msaken (Sousse, Tunisie), durant l’année 2015. Ont été inclus à l’étude, les enfants entrants à ce service hospitalier, au cours de la dite année sélectionnée.

Données collectées:

Le recueil des informations a été effectué à travers les dossiers médicaux et les registres d’admissions du service de Pédiatrie, en se basant sur la fiche de Résumé Clinique Minimum (RCM); élaborée et spécialement configurée par la Direction des Systèmes d’Information (DSI) de l’hôpital universitaire Sahloul de Sousse (Tunisie). Le RCM est composé d’une série de variables couvrant les caractéristiques sociodémographiques des patients (sexe, date de naissance, résidence, ..), mode d’entrée (date d’entrée, état de santé à l’entrée, première hospitalisation au service, ...), les diagnostics notifiés (diagnostic principal/code CIM10, diagnostics associés/codes CIM10), les actes des soins (acte principal et autres actes) et le mode de sortie (date de sortie, type de sortie, date de la dernière sortie du service..).

Codage des données:

Pour la standardisation de la terminologie médicale utilisée et dans l’objectif de la comparabilité des données locales avec la littérature internationale, le codage de la morbidité principale et associée, s’est basé sur la Classification Internationale des Maladies et des problèmes de santé connexes, de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), dans sa dixième révision (CIM-10). Cette classification attribue à chaque entité pathologique (pathologie, symptôme…), une nomenclature internationale de maladie et un code spécifique. C’est une classification statistique et mono axiale; uniformisant le langage et permettant l’analyse systématique, l’interprétation et la comparaison des données de mortalité et de morbidité recueillies dans différents pays ou régions, à des époques différentes. Après la phase de recueil des diagnostics principaux et associés de chaque patient, à partir du dossier médical, ces diagnostics étaient convertis en nominations internationales des maladies, puis en codes correspondants selon la CIM-10, par un médecin de la Direction des Systèmes d’Information du CHU Sahloul de Sousse, entrainé dans le codage de la morbidité selon la CIM-10.

Analyse des données:

La saisie et l’analyse des données a été faite avec le logiciel SPSS (version 18), d’une manière stratifiée par sexe et par tranche d’âge. En effet, les enfants ont été catégorisés en des nourrissons âgés de moins de deux ans et en enfants âgés de deux ans et plus. Les patients hospitalisés ont été répartis en deux groupes (nouveaux et anciens patients) selon leur histoire d’admission. En cas de réadmission, le délai de réadmission du patient a été calculé en jours séparant la nouvelle date d’entrée de la date de dernière sortie du service hospitalier. Au cours de cette étude, la morbidité principale a été définie par la pathologie principale pour laquelle le patient a été hospitalisé; la morbidité associée a été celle qui englobait les pathologies secondaires, diagnostiquées au moment de l’hospitalisation ou les épisodes actifs qui pourraient influencer la morbidité principale ainsi que sa prise en charge.

RESULTATS

CARACTERISTIQUES DES PATIENTS HOSPITALISES:

Au total, 521 patients ont été hospitalisés au service de Pédiatrie de l’hôpital régional de Msaken (Sousse, Tunisie), durant l’année 2015. Cette population d’étude se décomposait de 51% d’enfants de sexe masculin et de 62% de nourrissons de moins de deux ans. Les patients venaient essentiellement de Msaken Ville (70%), et des localités voisines (Sidi El Heni, Messaadine, Knaies….). L’âge des enfants hospitalisés a été inférieur à 15 ans avec une moyenne d’âge de 2±3 ans, sans variabilité entre les deux sexes. Les trois quarts des patients avaient un âge inférieur à deux ans (tableau 1) .

Tableau 1. Etude descriptive de l’âge selon le sexe, des enfants hospitalisés au service de Pédiatrie de l’Hôpital régional de Msaken (Sousse, Tunisie) au cours de l’année 2015

	MASCULIN			FEMININ			POPULATION TOTALE
	<2ans (n=173)	≥2ans (n=93)	Total (n=266)	<2ans (n=152)	≥2ans (n=103)	Total (n=255)	<2ans (n=325)	≥2ans (n=196)	Total (n=521)
Minimum Maximum Etendue Premier Quartile Troisième Quartile Moyenne Ecart type Médiane Ecart interquartile	0 1 1 0 1 0.4 0.47 0 1	2 15 13 2 6 5.1 3.77 4 4	0 15 15 0 2 2.0 3.1 1 2	0 1 1 0 1 0.4 0.47 0 1	2 14 12 2 7 5.2 3.34 4 5	0 14 14 0 3 2.3 3.2 1 3	0 1 1 0 1 0.4 0.47 0 1	2 15 13 2 7 5.2 3.54 4 5	0 15 15 0 2 2.0 3.10 1 2

MODALITES D’ENTREE:

La saison hivernale s’est marquée par le nombre d’hospitalisations le plus important aussi bien chez la population d’étude totale (32.6%) que chez les nourrissons de deux sexes. Quant aux enfants âgés de deux ans et plus, il n’y avait pas une saison de prédilection pour les hospitalisations. Le mode d’entrée s’est marqué par la prédominance des admissions via les urgences (58%) et les consultations externes et ceci a été comparable chez les deux sexes et pour les deux classes d’âge (tableau 2) .

Tableau 2. Répartition, selon les saisons et les modes d’entrée, des enfants hospitalisés au service de Pédiatrie de l’Hôpital régional de Msaken (Sousse, Tunisie) au cours de l’année 2

	MASCULIN						FEMININ						POPULATION TOTALE
	<2ans (n=173)		≥2ans (n=93)		Total (n=266)		<2ans (n=152)		≥2ans (n=103)		Total (n=255)		<2ans (n=325)		≥2ans (n=196)		Total (n=521)
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Entrée ( saison ) Hiver Automne Printemps Eté Mode d'entrée Urgences Consultation externe Admission programmée Transfert d'un autre service Transfert d'un autre Hôpital Autres Nom précisé	63 39 43 28 100 69 0 2 1 1 0	36.4 22.5 24.9 16.2 57.8 39.9 0.0 1.2 0.6 0.6 0.0	26 30 19 18 48 45 0 0 0 0 0	28.0 32.3 20.4 19.4 51.6 48.4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0	89 69 62 46 148 114 0 2 1 1 0	33.5 25.9 23.3 17.3 55.6 42.9 0.0 0.8 0.4 0.4 0.0	52 23 48 29 102 47 1 1 0 1 0	34.2 15.1 31.6 19.1 67.1 30.9 0.7 0.7 0.0 0.7 0.0	29 26 22 26 53 49 0 0 0 0 1	28.2 25.2 21.4 25.2 51.5 47.6 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0	81 49 70 55 155 96 1 1 0 1 1	31.8 19.2 27.5 21.6 60.8 37.6 0.4 0.4 0.0 0.4 0.4	115 62 91 57 202 116 1 3 1 2 0	35.4 19.1 28.0 17.5 62.2 35.7 0.3 0.9 0.3 0.6 0.0	55 56 41 44 101 94 0 0 0 0 1	28.1 28.6 20.9 22.4 51.5 48.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.5	170 118 132 101 303 210 1 3 1 2 1	32.6 22.6 25.3 19.4 58.2 40.3 0.2 0.6 0.2 0.4 0.2

MORBIDITE PRINCIPALE:

Il ressort du tableau 3(a ,b, c) que 65% des patients ont été admis majoritairement d’une part pour des maladies de l’appareil respiratoire (37%) dont la bronchiolite aigue et d’autre part pour des maladies de l’appareil génito-urinaire (28%) dont les infections des voies urinaires. Ces pathologies étaient plus fréquentes chez les deux sexes et dans les deux classes d’âge, à l’exception des garçons âgés de deux ans et plus, chez qui la broncho-pneumopathie (20%), la diarrhée et la gastroentérite d’origine présumée infectieuse (9%) étaient les motifs d’hospitalisation les plus prépondérants. Concernant la morbidité associée (tableau 4) , elle a été dominée par l’anémie (16%), l’asthme (12%), l’hypovolémie et la déshydratation (7%).

Tableau 3 : répartition , selon les catégories d'âge et les groupes des pathologies,de la morbidité diagnostiquée au service de pédiatrie de l'hôpital régional de Msaken ( Sousse, Tunisie ) au cours de l'année 2015 a-population féminine

< 2 ans (n=152 )			≥ 2ans ( n=103)			Total ( n=255)
	n	%		n	%		n	%
Catégories 1 N :Maladies de l'appareil génito -urinaire 2 J : Maladies de l'appareil respiratoire 3 R : Symptômes signes et résultats anormaux d'examens cliniques et de laboratoires 4 A :Certaines maladies infectieuses et parasitaires 5 P : certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale /infections spécifiques de la période périnatale 6 Autres Catégorie	62 53 16 11 3 7	40.8 34.9 10.5 7.2 2.0 4.6	N :Maladies de l'appareil génito-urinaire J : Maladies de l'appareil respiratoire R : symptômes signes et résultats anormaux d'examens cliniques et de laboratoires A:certaines maladies infectieuses et parasitaires D : Maladies du sang Et des organes Hématopoïétique et certain troubles du système immunitaire Autres catégories	41 24 14 9 3 12	39.8 23.3 13.6 8.7 2.9 11.7	N :Maladies de l'appareil génito-urinaire J : Maladies de l'appareil respiratoire R : symptômes signes et résultats anormaux d'examens cliniques et de laboratoire A: Certaines maladies infectieuses et parasitaires E : Maladies du sang et des organes hématopoïétique et certain troubles du système immunitaire Autres catégorie	103 77 30 20 5 20	140.4 30.2 11.8 7.8 2.0 7.6
Pathologie
1 N 39 :Infection des voies urinaires siège non précisé 2 J21 : Bronchiolite aigue 3 J 18 : Broncho-pneumopathie 4 R50 : Fièvre A09 : Diarrhée et gastroentérite d'origine présumée infectieuse Autres pathologies	59 35 13 11 10 24	38.8 23.0 8.6 7.2 6.6 15.8	N39 : Infection des voies urinaires , siège non précisé J18 : Broncho-pneumopathie A09 : Diarrhée et gastroentérite d'origine J02 :Pharyngite aigue J21 : Bronchiolite aigue Autres pathologies	34 11 8 4 4 4 42	33.0 10.7 7.8 3.9 3.9 3.9 40.7	N39: infection des voies urinaires , siège non précisé J21 : Bronchiolite aigue J18 : Broncho-pneumopathie A09 : Diarrhée et gastroentérite d'origine présumée infectieuse R50 : Fièvre Autres pathologie	93 39 24 18 13 68	36.5 15.3 9.4 7,1 5,1 26.6

b-population masculine

< 2 ans (n=152 )			≥ 2ans ( n=103)			Total ( n=255)
	n	%		n	%		n	%
Catégories 1 J: Maladies de l'appareil respiratoire 2 N : Maladies de l'appareil génito -urinaire	81 38	46.8 22.0	J: Maladies de l'appareil respiratoire R: Symptomes signes et résultats anormaux d'examens cliniques et de laboratoires	35	37.6	J: Maladies de l'appareil respiratoire N: Maladies de l'appareil génito-urinaire	116 45	43.6 16.9
Pathologie 1 J 21 :Bronchiolite aigue 2N39:Infection des voies urinaire , siège non précisé 3 A09: Diarrhée et gastroentérite d'origine présumée infectieuse J18:Broncho-pneumopathie	59 36 20 16	34.1 20.8 11.6 9.2	J18:Broncho-pneumopathie A09: Diarrhée et gastroentérite d'origine présumée infectieuse R50:Fièvre Z29:Administration d'immunoglobulines	19 9 9 8	20.4 9.7 9.7 8.6	J21:Bronchiolite aigue N39:Infection des voies urinaire ,siège non précisé J18:Broncho-pneumopathie A09: Diarrhée et gastro entérite d'origine présumée infectieuse	65 43 35 29	24.4 16,2 13,2 10,9
5 R50 : Fièvre Autres pathologie	6 36	3.5 20.8	N39 :Infection des voies urinaires, siège non précisé Autres pathologies	7 41	7.5 44.1	R50: Fièvre Autres pathologies	15 79	5,6 29.7

C-population Totale

< 2 ans (n=325 )			≥ 2ans ( n=196)			Total ( n=521)
	n	%		n	%		n	%
Catégories 1J: Maladies de l'appareil respiratoire 2N : Maladie de l'appareil génito-urinaire 3A : Certaines maladies infectieuses et parasitaires 4 R :symptomes signes et résultats anormaux 5P: Certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale /infections spécifiques de la période périnatale Autres catégories	134 100 33 30 7 21	41.2 30.8 10.2 9.2 2.2 6.4	J: maladie de l'appareil respiratoire N: maladies de l'appareil génito-urinaire R : symptômes signes et résultats anormaux A: certaines maladies infectieuses et parasitaires Z: Facteurs influant sur l'état de santé motifs de recours aux services de santé	59 48 26 19 12 32	30.1 24.5 13.3 9.7 6.1 16.3	J: Maladies de l'appareil respiratoire N: Maladies de l'appareil génito-urinaire R: symptomes signes et résultats anormaux A: certaines maladies infectieuses parasitaires E: Maladies endocriniennes nutritionnelle et métaboliques Autres catégories	193 148 56 52 13 59	37.0 28.4 10.7 10.0 2.5 11.4
Pathologie 1 N39: Infection des voies urinaires , siège non précisé 2J21: Bronchiolite aigue 3A09: Diarrhée et gastro-entérite d'origine présumée infectieuse 4J18 : Broncho-pneumopathie 5 R50: Fièvre Autres pathologies	95 94 30 29 17 60	29.2 28.9 9.2 8.9 5.2 18.6	N39 : Infection des voies urinaires , siège non précisé J18 :Broncho-pneumopathie A09: Diarrhée et gastro-entérite d'origine présumée infectieuse R50: Fièvre J21 : Bronchiolite aigue Autres pathologies	41 30 17 11 10 87	20.9 15.3 8.7 5.6 5.1 44.4	N39 : Infection des voies urinaires , siège non précisé J21 : Bronchiolite aigue J18 :Broncho-pneumopathie A09 : diarrhée et gastro-entérite d'origine présumée infectieuse R50 : Fièvre Autres pathologies	136 104 59 47 28 147	26.1 20.0 11,3 9,0 5,4 28.2

Tableau 4: Palmarès des dix pathologies associées les plus fréquentes parmi les 141 lignes de morbidité associée , chez les enfants hospitalisés au service de pédiatrie de l'hôpital régional de Msaken ( Sousse , Tunisie ) au cours de l'année 2015

Code	Pathologie Correspondante	n	%
D 64 J 45 E86 A09 D80 R62 N13 J00 K21 Autres Total	Anémie Asthme Hypo volémie , déshydratation Diarrhée et gastroentérite d'origine présumée infectieuse Maladie de Bruton Retard du développement physiologique Uropathie obstructive et par reflux Rhinopharyngite aigue Reflux gastro-œsophagien Autres pathologies	23 17 10 9 9 5 4 3 3 58 141	16.3 12.0 7.0 6.3 6.3 3.5 2.8 2.1 2.1 41.1 100.0

DELAIS DE READMISSION:

D’après le tableau 5 , parmi les patients des deux sexes, hospitalisés au service de Pédiatrie de l’hôpital régional de Msaken (Sousse, Tunisie), huit sur dix étaient des nouveaux admis (23% des hospitalisations ont été pour des anciens patients du service). Chez les enfants âgés de deux ans et plus, uniquement six enfants sur dix ont été hospitalisés pour la première fois. Les délais de réadmission chez les patients qui ont été hospitalisés plus qu’une fois étaient calculés sur un effectif total de 123 patients. Le pourcentage de réadmission dans un délai inférieur à 28 jours a été de 18,7%.

Tableau 5. Taux de nouvelles admissions et de réadmissions hospitalières au service de Pédiatrie de l’hôpital régional de Msaken (Sousse, Tunisie) au cours de l’année 2015 a. Réadmission

	Masculin						Féminin						Population Totale
	<2ans (n=173)		≥ 2ans ( n=93)		Total (n=152)		<2ans (n=152)		≥2ans (n=103)		Total (n=325)		<2ans (n=196)		≥2ans ( n=196)		Total (n=521)
Admissions	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Première hospitalisation	146	84.4	54	58.1	200	75.2	133	87.5	65	63.1	198	77.6	279	85.8	119	60.7	398	76.4
Réadmissions	27	15.6	39	41.9	66	24.8	19	12.5	38	36.9	57	22.4	46	14.2	77	39.3	123	23.6

PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE:

La Durée Moyenne de Séjour (DMS) des enfants hospitalisés au service de Pédiatrie de Msaken (Sousse, Tunisie) était de 4.5±4 jours chez toute la population d’étude, sans variabilité entre les deux sexes. Cette durée variait entre zéro et 39 jours; 25% des patients ont été hospitalisés plus de six jours (tableau 6a) . Pour les actes de soins dispensés, l’antibiothérapie intraveineuse (34%), la nébulisation (19%) et la kinésithérapie respiratoire (13%) étaient les actes les plus fréquents au service de Pédiatrie (tableau 6 b) .

Tableau 6 : Prise en charge hospitalière , au service de pédiatrie de l'hopital régional de Msaken ( Sousse, Tunisie ) au cours de l'année 2015 a. Durée de séjour

	Masculin			Féminin			Population
	<2ans (n=173)	≥2ans (n=93)	Total (n=266)	<2ans (n=152)	≥2ans (n=103)	Total ( n=255)	<2ans (n=325)	≥ 2ans (n=196)	Total ( n=521)
Minimum Maximum Etendue Premier Quartile ( Q1) Troisième Quartile ( Q3) Moyenne Ecart Type Médiane Ecart interquartile	0 39 39 2 6.0 4.3 4.32 3.0 4	0 38 38 16.50 4.6 5.3 3.00 5.5 0	0 39 39 2 6.0 4.4 4.67 3.0 4	0 18 18 2 6.0 4.3 2.48 4.0 4	0 36 36 2 6.0 4.7 4.40 4.0 4	0 36 36 2 6.0 4.5 3.38 4.0 4	0 39 39 2 6.0 4.30 3.57 4.0 4	0 38 38 2 6.0 4.65 4.83 4.0 4	0 39 39 2 6.0 4.40 1.09 4.0 4

b. Actes des soins principaux ( 696 lignes )

ACTES DE SOINS	N	%
1- Antibiothérapie/voie intraveineuse 2-Nébulisation 3- Kinésithérapie respiratoire 4- Perfusion de sérum glucosé 5- Mise en observation , surveillance 6- Réhydratation 7- Corticoïdes 8- Oxygénothérapie 9- Cure de veinoglobulines 10- Insulinothérapie Autres Total des actes de soins	239 133 91 40 36 16 10 9 8 5 66 696	34.3 19.1 13.1 5.7 5.2 2.3 1.4 1.3 1.1 0.7 9.6 100.0

MODALITES DE SORTIE:

Dix patients (1,2%) ont été transférés vers un autre hôpital pour les motifs suivants: bronchiolite aigue, appendicite avec péritonite généralisée, infection intra-amniotique du fœtus, méningite bactérienne, asthme grave aigu, hématurie et céphalées. Pour seulement cinq patients, la sortie hospitalière a été contre avis médical sans signalement (tableaux 7 et 8 ).

Tableau 7 : Modalités de sortie des enfants hospitalisés au service de pédiatrie de l'hopital régional de Msaken (Sousse , Tunisie ) au cours de l'année 2015

	Masculin						Féminin						Population
	<2ans (n=173)		≥2ans (n=93)		Total (n=266)		<2 ans (n=152)		≥2ans (n=103)		Total (n=255)		<2ans (n=325)		≥2ans (n=196)		Total ( n=521)
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Type de sortie 1.sur avis médical 2.contre avis médical avec signalement 3.contre avis médical sans signalement Mode de sortie 1.Retour à domicile 2.Transfert vers un autre hôpital 3.Autres	170 1 2 168 5 0	98.3 0.6 1.2 97.1 2.9 0.0	92 0 1 91 2 0	98.9 0.0 1.1 97.8 2.2 0.0	262 1 3 259 7 0	98.5 0.4 1.1 97.4 2.6 0.0	151 0 1 152 0 0	99.3 0.0 0.7 100.0 0.0 0.0	101 1 1 99 3 1	98.1 1.0 1.0 96.1 2.9 1.0	252 1 2 251 3 1	98.8 0.3 0.8 98.4 1.2 0.4	321 1 3 320 5 0	98.8 0.3 0.9 89.5 1.5 0.0	193 1 2 190 5 1	98.5 0.5 1.0 96.9 2.6 0.5	514 2 5 510 10 10	98.7 0.4 1.0 97.9 1.9 0.2

Tableau 8 : liste des motifs de transfert vers d'autres hopitaux de 10 patients transférés du service de pédiatrie de l'hopital régional de Msaken ( Sousse, Tunisie ) au cours de l'année 2015

Pathologie	n	%
J21 : Bronchiolite aigue K35: Appendicite avec péritonite généralisée P39 : Infection intra-amniotique du foetus G00: Méningite bactérienne J46: Asthme grave aigu R31 : Hématurie R51 : Céphalées	2 2 2 1 1 1 1	20 20 20 10 10 10 100

DISCUSSION

L’étude de la typologie de la morbidité diagnostiquée et du flux des patients hospitalisés est un préalable à l’évaluation de la performance d’un service hospitalier et à l’intégration d’un système de santé 4. Le service de Pédiatrie constitue un bon traceur pour le jugement de la complémentarité de trois niveaux d’hôpitaux (hôpitaux de circonscription, hôpitaux régionaux, hôpitaux universitaires), en rapport avec leur disponibilité d’admission, leurs missions cliniques spécifiques, le profil des patients et le niveau d’expertise des professionnels de santé, y affectés. Le service de Pédiatrie de Msaken joue le rôle mixte d’un service de deuxième ligne pour les villes voisines (disposant des maternités périphériques) et d’un service de Pédiatrie de première ligne pour la population de la ville de Msaken (chef de file de la délégation de Msaken), attirant 70% des enfants hospitalisés. La qualité des données colligées aurait pu être améliorée en cas d’implication d’un deuxième médecin codeur, pour procéder selon une approche en double lecture. Or, nous avons jugé cette approche de valeur ajoutée marginale, en termes de validité et d’efficience, à cause de la faible diversité des pathologies notifiées au service de Pédiatrie de ville et à l’expertise du médecin codeur, au sein d’une DSI. Cette étude originale et pilote de la morbidité diagnostiquée dans un service pédiatrique d’un hôpital de deuxième ligne, a documenté la vulnérabilité des nourrissions de moins de deux ans, la spécificité de la morbidité pédiatrique respiratoire (bronchiolites) et le faible «turnover» mesuré à travers les taux de réadmission. En effet, parmi les enfants hospitalisés au service de Pédiatrie de l’hôpital régional de Msaken (Sousse, Tunisie), durant une année entière, 62% étaient des nourrissons de moins de deux ans, admis essentiellement via les urgences, pour des maladies de l’appareil respiratoire, dont la bronchiolite aigue, ayant constitué le motif d’admission dominant (41%). Le taux de réadmission globale avant 28 jours a été de 18%. L’activité du service de Pédiatrie de l’hôpital régional d’étude, dominée par la prise en charge des bronchiolites, corrobore la littérature nationale et internationale sur la morbidité diagnostiquée dans les départements pédiatriques des hôpitaux de différents échelons, dans des nombreux pays du monde, indépendamment de leur niveau de développement.  Au Timor Oriental 5, à l'hôpital Guido Valadares (Dili), après analyse des registres des services pédiatriques, au cours de la période 2008-2010, sur les 5909 enfants admis, 60% avaient moins de deux ans et la raison la plus courante d'admission était les infections des voies respiratoires inférieures dans 43% des cas. A l’Institut de santé infantile de Kaboul (Afghanistan) 6, sur une période de trois ans, 40492 enfants ont été hospitalisés, dont la moitié pour gastro-entérite aiguë et infections respiratoires (responsables de 34% de tous les décès). En Grèce 7, sur un total de 636 nourrissons de moins d’un an, atteints de bronchiolite, admis du février 1997 au juin 2000, une infection par le VRS a été documentée chez 61% des personnes testées.

La bronchiolite à Virus Respiratoire Syncytial (VRS) représentait environ 12% de toutes les admissions de nourrissons au cours des cinq mois de l'épidémie annuelle. A Paris 8 et à ses environs, suite à l'épidémie exceptionnelle de bronchiolite de décembre 1991, ayant provoqué une saturation temporaire des lits d'hôpitaux à l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), un réseau de surveillance épidémiologique a été mis en place, dans 11 hôpitaux AP-HP dotés d'unités d'urgence pédiatriques. Ses résultats indiquaient que le rythme et l'intensité de l'épidémie ont fortement augmenté en cinq ans : le nombre de patients a augmenté de 119% et celui des patients hospitalisés de 69%, tandis que les pics épidémiques étaient de plus en plus précoces. Les auteurs de ce rapport ont conclu que «pour éviter la saturation de l'espace de lit à l'avenir, la prise en charge ambulatoire des patients non hospitalisés doit être privilégiée ». Les bronchiolites, une des premières causes d’hospitalisation dans les services pédiatriques, sont sévères dans un cas sur trois; leur prise en charge est caractérisée par des taux de réadmission non négligeables 9. A Singapore 9, une étude prospective a été menée de 1988 à 1989, a permis de constater que 30% (52/174) de bronchiolites aiguës hospitalisés (dont une étiologie virale, le VRS, a été identifiée dans 75% des cas) étaient sévères. Aux Etats Unis 10, l’analyse des données 2008-2009 de «Medicaid Analytic eXtract», pour des patients de moins de 18 ans dans 26 États, a révélé que sur 150590 hospitalisations liées aux infections respiratoires inferieures, 8233 (5,5%) ont été suivies d'au moins une réadmission, avec un taux médian ajusté à l'hôpital de 5,2%, variant d'un hôpital à un autre. Les nourrissons de moins d’un an, les garçons et les enfants atteints des maladies chroniques étaient les facteurs vulnérables à la réadmission. En Tunisie 11, dans la majorité des cas, la bronchiolite suivie en milieu hospitalier est d’origine virale, attribuée au VRS. Une étude conduite chez des enfants hospitalisés et non présélectionnés atteints d'infections aiguës des voies respiratoires à l'hôpital universitaire Farhat Hached de Sousse, (Tunisie), entre septembre 2013 et décembre 2014, a détecté des agents pathogènes viraux dans 92% des échantillons. Les virus les plus fréquemment détectés étaient le rhinovirus (56%) et le VRS A/B (33%). Au QATAR 12, dans une étude incluant des enfants admis en 2010 et 2011, avec une bronchiolite aiguë, au moins un virus a été détecté chez 85% (315/369). Le VRS était le virus le plus détecté, représentant 51% des cas, suivi du rhinovirus (RV) dans 26% des cas. Une récente étude écologique conduite dans la région de Sousse (Tunisie) 13, pendant 13 ans (2003-2015), chez les nouveau-nés et les enfants ≤ 5 ans et hospitalisés à l'hôpital universitaire Farhat Hached de Sousse, a établi une corrélation entre la bronchiolite à VRS et les facteurs climatiques. Elle a conclu que les mesures préventives devraient être renforcées depuis le mois d’octobre surtout, lorsque la température avoisinerait les 11° C et l'humidité serait supérieure à 60%. L’étiologie virale des bronchiolites explique la réduction de son arsenal thérapeutique prouvé (self limited disease) et sa limitation aux soins de support (supportive care). En effet, une revue de littérature sur Medline 14 a conclu à l’absence des preuves qui soutiennent l'utilisation de bronchodilatateurs, d'épinéphrine racémique, d'aspiration profonde, de corticostéroïdes systémiques ou d'antibiotiques (en l'absence d'infection bactérienne concomitante). Selon cette étude, tous ces traitements ne modifient pas l’évolution de la maladie et ne raccourcissent pas la durée du séjour. Au cours de la phase initiale de la bronchiolite aiguë 15, malgré l'absence de preuves scientifiques d’un effet bénéfique des agents pharmaceutiques, la plupart des pédiatres tunisiens, recourent à la prescription de bronchodilatateurs (93,3%) et de corticostéroïdes (88,7%). Les praticiens privés prescrivent statistiquement plus de bronchodilatateurs (42,7% vs 21,7%) et de corticostéroïdes (36,8% vs 13,3%) que leurs collègues de l'hôpital. Les médecins hospitaliers, plus que ceux du secteur privé, ont tendance à ne jamais prescrire de bronchodilatateurs (15% contre 2,6%) et de stéroïdes (25% contre 4,3%).   Enfin, l’amélioration de la performance des services pédiatriques, l’appui à la qualité de ses soins dispensés et la rationalisation des dépenses diagnostiques et thérapeutiques, pourraient utiliser la bronchiolite comme étant un «cas d’école» idéal, pour l’application des nombreuses stratégies de renforcement des capacités des services de Pédiatrie, telles que la standardisation des protocoles de soins, l’évaluation des pratiques professionnelles et la création des structures de soutien thérapeutique. •    L’observance des guidelines des bonnes pratiques cliniques de la bronchiolite a été associée, dans tous les milieux de soins, à une réduction de la durée de séjour et par conséquent à une diminution des coûts des soins 16. •    La création des réseaux volontaires de monitorage de management des bronchiolites et de « benchmarking » des pratiques professionnelles, réduit considérablement les traitements inutiles. Aux Etats Unis 17, un projet des webinaires interactifs mensuels (avec collecte de données en ligne et rétroaction), ayant inclus 21 hôpitaux participants, a examiné un total de 1869 dossiers: 995 avant l'intervention et 874 après l'intervention. Ce projet a entrainé une diminution de l’utilisation des bronchodilatateurs (29%) et des stéroïdes (68%). Au Texas18, seulement, deux ans après sa constitution, l'analyse comparative des pratiques cliniques d'un réseau de pédiatres hospitaliers dans 17 centres, basée sur la revue de 11568 hospitalisations pour bronchiolite, a confirmé la réduction de 46% du volume global de bronchodilatateurs utilisés, ainsi qu’une baisse statistiquement significative de l'utilisation de la physiothérapie thoracique •    Le soutien des services de Pédiatrie, lors de suivi des enfants souffrants de bronchiolites, par des unités d’observation pédiatrique et d’administration d’oxygène à domicile, appelé protocole OU-HOT (Observation Unit - Home Oxygen Therapy), a réduit, en toute sécurité, la DMS avec des économies significatives. En effet, au Primary Children's Medical Center 19, à Utah (Etats Unis), la mise en œuvre du protocole OU-HOT a été associée à une diminution de 22% de la DMS. En Guise de conclusion, l’analyse des activités du service de Pédiatrie de l’hôpital régional de Msaken (Sousse, Tunisie), pris en étant un traceur des hôpitaux intermédiaires, a montré la prédominance des nourrissons de moins de deux ans, admis essentiellement pour bronchiolite, pour une DMS de quatre jours. Ce profil de morbidité, illustre les nouveaux besoins de santé des nourrissions de moins de deux ans, ayant bénéficié partiellement des programmes de santé infantile, d’hygiène et de développement humain, dans le cadre de la politique nationale des soins de santé primaires (de base). La performance des services de Pédiatrie des hôpitaux régionaux pourrait être renforcée d’une part par la contre référence des patients pour une surveillance clinique dans les structures de première ligne de proximité et d’autre part par l’accueil des enfants hospitalisés pour des problèmes de santé en troisième ligne des soins, que les équipes et les équipements des services des hôpitaux intermédiaires seraient adaptés à leur prise en charge efficace, sécurisée et efficiente.

Remerciements

Les auteurs remercient vivement d’une part les professionnels de santé du service de Pédiatrie de l’hôpital régional de Msaken, et son administration, pour les facilités accordéesà la collecte des données et d’autre part le Laboratoire de Recherche LR19SP01 (Ex UR12SP36) pour le soutien logistique à la conduite de cette étude

Conflits d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt avec le sujet de recherche

b. Réadmission précoce avant 28 jours

	Masculin						Féminin						Population Totale
	<2ans (n=27)		≥ 2ans ( n=39)		Total (n=66)		<2ans (n=19)		≥2ans (n=38)		Total (n=57)		<2ans (n=46)		≥2ans ( n=77)		Total (n=123)
Délai de réadmission chez les patients réadmis :	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
<28 jours	12	44.4	6	15.4	18	27.3	3	15.8	2	5.3	5	8.8	15	32.6	8	10.4	23	18.7
> 28 jours	14	51.9	31	79.5	45	68.2	16	84.2	36	94.7	52	91.2	30	65.2	67	87.0	97	78.9