Place of the periodic medical check-up in basic health care in Tunisia.

The objective of primary health care is to reduce mortality and morbidity. This kind of care was very efficient in communicable diseases, malnutrition and maternal and neonatal diseases; however, their impact on non communicable diseases and mental disorders control is not obvious. In Tunisia, primary health care was introduced in the early 1980s; a lot of progress were notified in particular in health of mothers and children in particular, but only slightly in non communicable diseases control and mental health promotion. Therefore, a new approach would be strongly recommended to remedy this situation. The Medical Periodic Check-up (MPC) implemented in North America would have a positive impact in the prevention and management of non communicable diseases. What would be the place of this MPC in primary health care in Tunisia? The MPC has two main objectives: the prevention of specific diseases and health promotion. However, despite its efficiency and usefulness, the MPC could be costly, especially for countries with limited resources. Current evidence suggests that the most appropriate approach would be to take periodic preventive health visits tailored to the level of risk. The frequency of visits depends on the age, sex and state of health of the individual. In conclusion, there are strong arguments in favor of the introduction of MPC in primary health care in Tunisia, especially among adults in non communicable diseases control strategy. However, it's highly be recommended that the BMC should be oriented according to the risk levels in order to optimize resources. It is also important to educate and the public, especially women and young adults, to benefit from periodic medical and dental examinations.

Introduction

Réduire la mortalité et la morbidité est le principal objectif des soins de santé primaires (ou de base) 1,2. Les soins de santé primaires consistent à fournir à la population des services de santé intégrés, accessibles et répondant à une grande majorité de leurs besoins de soins 3. On leur reconnait quatre caractéristiques clés: l’accès aux services, la continuité des services, l’intégration et la coordination ainsi que l’approche globale au niveau des prestations de soins (encadré 1).

L’accès aux services de soins peut être défini comme la facilité avec laquelle les soins de santé sont obtenus 4, en surmontant les obstacles de nature géographique, psychologique, socioculturelle ou financière. C’est aussi la capacité de recevoir des soins où et quand ils sont nécessaires 5.

La continuité des soins est importante pour que les prestations de soins soient adaptées aux besoins des patients sur une plus longue période et garantir le suivi du patient d’une visite à l’autre 6.

L’intégration et la coordination des prestations des soins primaires est un élément déterminant important de la réactivité du système de santé en entier. En effet, les soins primaires sont le point d’entrée des soins de santé et jouent un rôle de relais vers d’autres niveaux de soins.

La globalité des soins peut être définie comme la mesure dans laquelle une gamme complète de prestations est directement fournie par un service ou une équipe de soins primaires. Cette gamme comprend des soins de réadaptation et de soutien, ainsi que des actions de promotion de la santé et de prévention des maladies 7.

Bien que des progrès aient été réalisés dans les domaines de la santé pour tous et de la lutte contre les maladies transmissibles, l’impact sur les maladies non transmissibles (MNT) n’a pas été évident. A ce propos, la charge de morbidité des MNT pèse de plus en plus lourd sur les systèmes de santé des pays à faible et à moyen revenu 8 9. D’autre part, les soins de santé primaires n’ont pas contribué efficacement à la réduction des inégalités; car de nos jours, c’est l’équité en matière de santé qui occupe de plus en plus de place dans les décisions politiques 10. Cela veut dire que pour atteindre la santé pour tous, il devrait y avoir des réformes des systèmes de santé en général et des soins de santé primaires qui «mettent l’individu au centre des soins de santé» en particulier 11. Ainsi, les soins de santé primaires devraient ouvrir davantage des perspectives à la prévention des maladies, à la promotion de la santé, ainsi qu’au dépistage et la détection précoce de certaines pathologies. En se limitant à traiter des maladies courantes, le système des soins primaires n’est pas en fait ni acceptable sur le plan éthique et social, ni rentable sur le plan économique notamment dans les pays à faible revenu 12. En Tunisie, la réforme des soins de santé de base a eu lieu au début des années 80 du siècle dernier. Beaucoup de progrès ont été enregistrés, notamment en matière de lutte contre les maladies transmissibles, carentielles, et aussi dans le domaine de la santé maternelle et néo natale (encadré 2).

Encadré 2 Evolution des indicateurs de santé maternelle et infantile en Tunisie

L’espérance de vie à la naissance s’est améliorée au cours du temps passant pour les deux sexes confondus de 72,5 en 1999 à 73,9 ans en 2012, à 74,8 en 2013, à 75,1 ans en 2015 13. Le taux de mortalité infantile a été estimé à 16 pour 1000 naissances vivantes en 2012; celui de la mortalité des moins de cinq ans (mortalité infanto juvénile) a été estimée par l’enquête MICS 4 à 19 décès pour 1000 naissances vivantes pour période 2007-2011, et celui de la mortalité néonatale à 12 pour 1000 naissances vivantes, représentant les 2/3 de la mortalité infantile14. Certaines maladies ont été éradiquées, telles que la bilharziose et le paludisme, et la poliomyélite a été éliminée. La couverture par plusieurs prestations préventives a atteint des niveaux très satisfaisants; la couverture vaccinale par tous les antigènes a été estimée en 2012 à 86,4% chez les enfants âgés entre 18 et 29 ans; 85% des femmes enceintes ont bénéficié de 4 visites prénatales ou plus, 98,5% des accouchements ont été assurés par un personnel qualifié assisté, la couverture par les méthodes contraceptives modernes a été estimée en 2012 à 50% 14.

La lutte contre les MNT a été intégrée dans les soins de santé de base; cependant, les résultats demeurent non satisfaisants, notamment en matière de couverture par le dépistage/et ou par le diagnostic précoce des cancers du sein, du col utérin et des cancers colorectaux, et aussi du diabète et de l’hypertension artérielle 15. C’est pourquoi, une nouvelle approche serait fortement recommandée pour remédier à cette situation. Le Bilan Médical Périodique (BMP) instauré depuis plus d’une vingtaine d’années en Amérique du Nord, puis dans certains pays européens aurait eu un impact positif dans la prévention et la prise en charge des MNT. Quelle serait la place de ce BMP dans les soins de santé de base en Tunisie ?

Le système de santé tunisien et les Soins de Santé de Base

L’approche des soins de santé de base en Tunisie s’appuie sur un réseau de Centres de Santé de Base (CSB) bien étoffé, composé de 2091 structures, répartis sur tout le territoire, avec une accessibilité géographique et financière relativement satisfaisante. Ces CSB offrent des prestations intégrées (curatives, préventives et promotionnelles) 16. Une infrastructure hospitalière permet d’assurer des soins plus spécialisés; elle est composée de 108 hôpitaux de circonscription, 35 hôpitaux régionaux et 28 structures hospitalières universitaires. Le secteur privé contribue également à une meilleure disponibilité des soins; ce secteur connait une croissance soutenue en termes de lits d’hospitalisations dépassant 15 % de l’offre. Il est nettement mieux doté, en ressources humaines et en équipements, que le secteur public 17. Cependant, le système de santé connait actuellement des difficultés, avec notamment des inégalités entre les régions, entre les deux milieux urbain et rural et entre les catégories socio-économiques. Les difficultés du système de santé se sont aggravées à cause de la double transition démographique (caractérisée par une diminution du taux de mortalité et de natalité associées à une augmentation de l’espérance de vie); et épidémiologique marquée par une régression des maladies transmissibles, carentielles, maternelles et périnatales et une augmentation de la fréquence des maladies chroniques non transmissibles. Plusieurs pathologies, telles que les maladies cardiovasculaires, certains cancers, les maladies broncho-pulmonaires chroniques obstructives et le diabète sucré, sont en augmentation en raison de changements des modes de vie. D’un autre côté, la qualité des prestations de soins au niveau des CSB serait non satisfaisante; le service est rarement intégré, coordonné et global (centré sur le patient) et l'intimité du malade est souvent non respectée. Des insuffisances au niveau de la qualité technique des pratiques cliniques et thérapeutiques et de la qualité relationnelle, ont été également rapportées 16. Une enquête récente de l’Institut National de la Statistique 17 a confirmé ce constat en relevant que globalement 54% des citoyens n’étaient pas satisfaits des prestations fournies par les CSB; cette proportion atteignaient 79% dans le Sud-ouest. Les raisons de cette insatisfaction ont été liées principalement au manque de médicaments, aux délais d’attente et à la non disponibilité du cadre médical. Pour remédier à cette situation, la Direction des Soins de Santé de Base (DSSB) a lancé, dès 1994, le Programme National de Développement des Circonscriptions Sanitaires (PNDCS) ayant pour objectif d’organiser le niveau local de santé en circonscriptions sanitaires fonctionnelles dans la perspective d’offrir à chaque citoyen un paquet minimum de soins de qualité (encadré 3) 19.

Encadré 3 : Le Programme National de Développement des circonscriptions Sanitaires en Tunisie (PNDCS)

Le PNDCS s’appuie sur plusieurs principes de base dont la prestation de soins centrés sur la personne, avec une prise en charge globale et intégrée, se basant sur la personne et non pas sur la pathologie. Dans le cadre de ce projet, un CSB est considéré comme fonctionnel s’il fournit un paquet minimum de soins de manière intégrée, des soins curatifs quotidiens, associés à une qualité technique, relationnelle et une continuité et globalité des soins perceptibles, tout en établissant un dialogue avec la communauté. Cependant, ce projet tardait à se concrétiser réellement sur le terrain, avec même un relâchement après 2011.

A côté de ce PNDCS, un projet de réforme pour le développement de la médecine de famille en Tunisie a été décrété en 2011 et officialisé en 2019. L’objectif était d’assurer une meilleure formation du médecin généraliste tunisien, pour mieux répondre aux attentes de la population. Cependant, la mise en œuvre de cette médecine se heurte actuellement à plusieurs obstacles liés notamment à la non préparation du système de santé à ce genre d’exercice médical. D’autre part, dans le but d’améliorer la qualité des soins dans les CSB, l’Instance Nationale de l’Accréditation en Santé a élaboré en 2017, un manuel d’accréditation des centres de santé de base (encadré 4) 20. Dans le monde, la nécessité de réformer les soins de santé primaires a concerné plusieurs pays. C’est ainsi qu’au cours de la dernière décennie, les progrès des soins de santé ont fait l’objet d’une attention particulière, mettant en doute l’impact des soins de santé primaires dans les «performances des soins de santé» 21 26. Corollaire, des mesures pour renforcer les soins primaires font actuellement partie intégrante de la réorganisation des soins de santé dans divers pays d'Europe et d'Amérique latine. En outre, les soins de santé primaires devraient servir de pierre angulaire pour la réalisation de la couverture sanitaire universelle 27. Compte tenu de ces insuffisances des soins de santé de base en Tunisie, notamment celles en rapport avec le faible impact sur la prévention et la prise en charge des MNT, il faudra accorder plus de place à la détection précoce des maladies grâce à des programmes de dépistage efficaces et fondés sur des preuves et à des bilans de santé réguliers pour des groupes d'âge spécifiques dans le but de réduire la charge de morbidité et à offrir une couverture des services de santé à une frange plus large de la population pour atteindre la couverture sanitaire universelle 28. La question qui se poserait: quelle serait l’opportunité d’introduire le BMP dans les activités des soins de santé de base ?

Encadré 4 : Principaux critères d’accréditation des centres de santé de base en Tunisie

Parmi les critères proposés, il existe trois qui sont relatifs à la prise en charge des usagers: (i) Référence relative à l’évaluation de l’état du patient (EEP 1): Le centre identifie les besoins de soins de chaque patient. (ii) Référence relative à l’éducation du patient et de sa famille (EDU 1): Le centre intègre la promotion de la santé dans le cadre de ses activités. (iii) Référence relative à l’éducation du patient et de sa famille (EDU 2): Le centre met en œuvre un programme d’éducation qui assure la participation du patient et de sa famille aux décisions et aux processus de soins. La mise en place de ce processus d’accréditation nécessite une bonne gouvernance et un accompagnement efficace; ce qui est loin d’être réalisé

Place du bilan médical périodique dans les soins de santé de base

Le BMP, une forme de médecine préventive, appliqué depuis plusieurs années en Amérique du Nord, a été également introduit dans certains pays européens, dans certains pays du Golfe, et dans certains pays africains, en particulier au Ghana et au Nigéria. Ce bilan inclut une description approfondie des antécédents, un examen physique et un dépistage régulier des personnes asymptomatiques par des médecins dans le cadre d'un processus de soins de santé de routine 29. Il se distingue de l'examen physique annuel par le fait qu’il intègre de mesures préventives cliniques adaptées et de tests de laboratoire dans le cadre de l'évaluation des risques pour la santé. En favorisant la prévention, la prise en charge des maladies chroniques et l'amélioration de la relation patient-soignant, le BMP pourrait contribuer à améliorer les résultats en matière de santé aussi bien pour les patients que pour la santé publique. Il a deux principaux objectifs: la prévention de maladies spécifiques et la promotion de la santé 30. Lors d'un examen médical de routine, certaines MNT telles que le cancer du sein, le cancer de la prostate, le cancer du col utérin, l'hypertension et le diabète sucré, et de nombreux troubles hépatiques et rénaux, qui contribuent à plus de 60% de la charge globale de morbidité 31, peuvent être détectées et pris en charge aussi bien sur le plan curatif que préventif (encadré 5). Le BMP est particulièrement très utile pour les personnes âgées 32. C’est ainsi qu’une méta-analyse de 19 essais d'interventions préventives de soins primaires parmi les personnes de plus de 65 ans ont mis en évidence une réduction de 17% de la mortalité 33. Un essai clinique randomisé a également constaté une diminution de la mortalité à 8 ans et une meilleure adhésion aux recommandations de soins préventifs chez les personnes âgées de plus de 65 ans 34.

Promouvoir la santé des usagers et de leur famille.

Détecter les symptômes précoces des formes asymptomatiques de certaines maladies.

Prévenir la morbidité chez les usagers.

Sensibiliser les usagers aux problèmes pour lesquels ils sont à risque.

Sensibiliser les usagers à l’utilisation appropriée du système de santé.

Faciliter la relation patient-professionnel de la santé

Faciliter la relation patient-organisme de soins de santé

Recherche d’antécédents personnels et familiaux

Evaluation des risques

Examen physique adapté au contexte.

Examens complémentaires adaptés au contexte : Frottis cervical, Mammographie etc

La conduite du BMP par le médecin est déterminée par l'âge, le sexe, le statut socioéconomique, les facteurs de risque pour la santé, la présence d'une maladie chronique, les antécédents familiaux, et le style de vie 35. Des conseils sur les habitudes de vie saines telles que le tabagisme, les bonnes habitudes alimentaires, les relations sexuelles sûres, sont donnés à ceux qui se rendent à des examens médicaux de routine. Aux Etats Unis, la majorité des médecins et des patients conviennent que les BMP sont nécessaires 32 36. Les médecins indiquent que les BMP contribuent à l’amélioration de la relation médecin-patient et contribue à donner plus de temps pour le counseling, à répondre aux attentes des patients, et à améliorer la détection des maladies Dans les pays en développement, et en dépit de l'augmentation constante du fardeau des maladies chroniques et non transmissibles, la pratique des examens médicaux réguliers est faible 37. Cependant, malgré son efficacité et de son utilité, le BMP pourrait s’avérer coûteux, notamment pour des pays à ressources limitées, surtout que les premières études d’évaluation des examens de routine annuels réalisées au Canada et dans d’autres pays ont mis en évidence un faible impact sur la santé de la population, notamment dans la prévention des maladies chroniques 38 43. Les preuves actuelles suggèrent que l’approche la plus appropriée serait d’adopter des visites de santé préventives, périodiques, personnalisées en fonction du niveau des risques44. La périodicité des visites dépend de l'âge, du sexe et de l'état de santé de l'individu. En Tunisie, la pratique des examens médicaux réguliers est appliquée dans certains milieux professionnels, et aussi en milieu scolaire et universitaire, mais très rarement dans les soins de santé de base. Néanmoins, les visites périodiques en milieu de travail ou scolaire ne sont pas orientées de manière systématique sur la détection précoce des MNT. Elles ciblent plutôt les maladies professionnelles pour le premier et les maladies sensorielles ou contagieuses pour le deuxième. En outre, il n’existe pas encore une culture développée chez les citoyens de l’intérêt de ce genre de bilan de santé, comme l’atteste la faible couverture par les examens de dépistage des cancers du sein et du col utérin, ainsi que la proportion élevée de diabétiques et d’hypertendus qui ne se connaissent pas en tant que tels 15. Concernant la faisabilité d’une telle approche, il serait fortement recommandé, compte tenu des ressources limitées, que le BMP soit le mieux orienté en fonction des niveaux de risque. En d’autres termes, il n’y aura pas de bilans annuels systématiques. Il serait également difficile de procéder à des invitations périodiques de toutes les personnes résidant dans la zone de desserte du CSB pour bénéficier de ce BMP; mais plutôt se limiter aux usagers de chaque CSB et procéder par des invitations de ces personnes pour bénéficier de cette prestation selon un délai personnalisé en fonction des niveaux de risque. D’autre part, une meilleure sensibilisation de la population pour l’intérêt du BMP est également requise. Par ailleurs pour pérenniser cette pratique, il serait pertinent d’engager une réflexion, avec les parties concernées, sur les modalités de sa prise en charge financière et sur les critères d’évaluation de son impact sur la santé de la population et sur l’efficacité du système des soins de santé de base.

Conclusion

Il existe des arguments solides en faveur l’introduction du BMP dans les soins de santé de base en Tunisie, en particulier chez les adultes dans le cadre de la lutte contre les MNT qui présentent un lourd fardeau socioéconomique pour le système de santé. Il serait toutefois recommandé que le BMP soit le mieux orienté en fonction des niveaux de risque dans le but d’une optimisation des ressources. Il est important aussi d’éduquer la population sur l’intérêt de ce type de prestation et encourager le grand public, en particulier les femmes et les jeunes adultes, à bénéficier des examens médicaux et dentaires de façon périodique. Il est important aussi d’accorder une attention particulière aux facteurs de réussite de la mise en œuvre et de pérennisation de cette approche.