40 years of Primary Health Care in Tunisia. Findings and Perspectives.

En octobre 2018, dans la ville d'Astana (Noursoultan) à Kazakhstan, l'humanité entière a célébré, le quarantième anniversaire de la déclaration d'Alma Ata (ville des pommes), sur les Soins de Santé Primaires (SSP). Cette politique de santé, annoncée, en septembre 1978, et au même pays, a amélioré significativement l'état de la santé mondiale, particulièrement dans les régions à faible et à moyen revenu. En plus de l'objectif d'accès à un paquet minimum des soins, répondant aux besoins de santé, ressentis par les populations (santé pour tous), la récente déclaration d'Astana a affirmé qu'il n'y a pas de couverture populationnelle des soins, sans la généralisation d'une assurance-santé socialisée, ne laissant personne ailleurs (Couverture-Santé Universelle).

La Tunisie a été parmi les pays pilotes et leaders dans l'engagement pour l'application des principes et des programmes des SSP, sous une enseigne légèrement modifiée, les Soins de Santé de Base (SSB), imposée par les ondes négatives qu'entraine le vocable «primaires», en éveillant dans la mémoire collective, des fausses images liées à la prononciation et à l'écriture similaires du terme: «primitives».

Après une série d'expérimentation des projets de médecine intégrée dans plusieurs districts sanitaires du pays, avec l'appui de la coopération canadienne et belge, et en concordance avec le mouvement de responsabilité sociale des étudiants et des enseignants des facultés de médecine et des écoles de santé, et suite au retour de la délégation tunisienne, des congressistes à Alma Ata (sous la présidence du Professeur Taoufik Nacef), la Tunisie, tout le pays et non seulement son Ministère de la Santé Publique, s'est lancé dans le formatage de son système national de santé, selon la vision, les valeurs et les programmes de la politique des SSP (SSB à la tunisienne), devenue, opérationnelle à partir de l'année 1980.

Aujourd'hui, il est évident de déclarer que le progrès des indicateurs de santé de notre pays, telles que l'espérance de vie, la mortalité infantile et la mortalité maternelle, enregistrés à partir des années 90 du siècle dernier, était attribué, en une grande partie, à la politique des SSB, à l'engagement d'une génération des professionnels de santé et à leur intelligence dans la «tunisification » des solutions proposées pour la lutte contre les problèmes de santé identifiés, à tel point que des grands experts en pneumologie, en pédiatrie et en neurologie, ont décidé de se «switcher» de la logique individuelle clinique au paradigme de la Santé Publique, pour manager plus efficacement les problèmes de la tuberculose, de la mortalité infantile et de l'handicap, tout en rêvant d'une «seule Tunisie pour tous les enfants», aussi bien du Nord que du Sud, de l'Est que de l'Ouest, et en démontrant la faisabilité du programme «7‰», pour la réduction de la mortalité infantile en Tunisie.

Vingt années après son lancement, la politique des SSB est arrivée à un niveau du «rendement marginal décroissant»; elle «s'est épuisée, voire a commencé à contre produire», disait le Professeur Omar Brixi, un grand expert des systèmes de santé du Grand Maghreb. En conséquence de la non réactivation des SSB par des réformes, des enrichissements et des adaptations, et suite à des nouvelles orientations stratégiques différentes des administrations centrales du Ministère de la santé, axées sur l'hyper spécialisation, l'hospitalo-centrisme, la médecine de pointe, le tourisme médical et la privatisation de l'offre des soins (avec le soutien financier de la «Caisse Nationale d'Assurance Maladie» !), la politique des SSB a perdu sa place dans le système national de santé, se réduisant à un ensemble des taches préventives (vaccination, planning familial, santé scolaire,.. ), dans des centres de santé, désertés en milieu urbain et souvent fermés en milieu rural. Les médecins de la première ligne ont commencé à vivre une crise d'identité professionnelle, en ne s'identifiant plus aux médecins «pieds nus» de première ligne, chargés d'offrir des soins globaux, continus et intégrés dans des structures de soins polyvalentes, décentralisées et de proximité. Ils étaient de plus en plus séduits par le modèle du médecin de famille, présenté comme étant un médecin clinicien et spécialiste, plus proche, par conséquent, de l'image dominante du médecin clinicien, thérapeute et en solo !

La situation est devenue tellement critique et inversée que le cursus des résidents de la spécialité de Médecine Préventive et Communautaire (la spécialité la plus proche, conceptuellement et opérationnellement des SSP) n'est plus composée d'aucun passage obligatoire dans les structures de première ligne des soins, versus des stages «optionnellement obligatoires» dans les laboratoires de bactériologie, de virologie et de parasitologie (en plus de certains services cliniques) !. Aucune structure pilotée actuellement par les seniors de cette spécialité, accueillant actuellement ces résidents, n'est implantée en première ligne des soins et n'est orientée vers des thématiques des SSB !.

Ainsi, les quarante années de l'histoire des SSB en Tunisie, ont été globalement marquées par une première phase de deux décennies (1980-1999) de triomphes dans l'instauration d'une première ligne des soins, accessible et efficace, grâce à des programmes de vaccination, de surveillance de la grossesse et de traitement des maladies transmissibles et par une deuxième phase (2000-2019), marquée par des faibles capacités du management de l'éducation thérapeutique des patients chroniques, du dépistage des cancers et du traitement des maladies non transmissibles, particulièrement chez les enfants, les adolescents et les jeunes (asthme, diabète sucré de type 1, dépression/anxiété).

C'est dans ce cadre que le Laboratoire de Recherche LR19SP01 «Mesure et Appui à la Performance des Etablissements de Santé» et la revue biomédicale nationale «La Tunisie Médicale», organe d'expression de la Société Tunisienne des Sciences Médicales (STSM), se sont mobilisés pour fêter ces 40 ans des SSB en Tunisie. Après ses multiples audits de prise en charge hospitalière des affections graves et couteuses, le LR19SP01 concluait souvent que le premier «gap» limitant la qualité des soins dans les hôpitaux de référence, a été la faible performance de la première ligne des soins, en termes des compétences cliniques (diagnostic valide, référence opportune et suivi actif) et d'organisation des services de santé. Quant à la STSM, elle croit de plus en plus, que l'excellence d'un réseau des soins réside dans la force de ses composantes et que le corps des médecins de première ligne serait actuellement le maillon le plus faible, en termes d'estime de soi, d'image sociale et de productivité scientifique. L'exercice de la médecine polyvalente et de proximité n'est plus perçu, comme dans les premières années post SSP/SSB, en tant qu'un signe de rigueur clinique, d'humanisme et d'engagement social.

Ces deux partenaires ont lancé au début de l'année 2020, un «call for papers», à tout le corps médical et de nursing, aux lecteurs de la revue nationale «La Tunisie Médicale», aux acteurs des SSB et à la communauté des praticiens, des experts des enseignants et des résidents de Médecine Préventive et Communautaire, les invitant à la participation active à un numéro spécial de la revue «Tunis Med», célébrant la quarantième anniversaire des SSB en Tunisie, deux ans après la Conférence internationale d'Astana.

Le comité de lecture de ce numéro spécial de la revue nationale «Tunis Med», dédié aux SSB, a sélectionné, outre l'éditorial, le post ambule et l'hommage à un leader national de SSB, le feu Professeur Mohamed Soussi Soltani, une quinzaine d'articles scientifiques (1-15), couvrant les trois sections suivantes:

Les concepts essentiels de la politique des SSB/SSP, à travers une lecture des textes fondamentaux, des conférences internationales des SSP, dès la naissance, à Alma Ata (septembre 1978), à la maturation, à Astana (octobre 2018).

Un état de lieux de pratique des SSB, à travers la description des hospitalisations dans deux services régionaux de pédiatrie et de médecine interne, la synthèse de la littérature maghrébine sur les facteurs du risque cardiovasculaire, et l'étude comparative de la performance d'un Centre de Santé de Base, vis-à-vis vis d'un hôpital de référence. Un retour d'expérience a été assuré par des témoignages de quatre experts, ayant accompagné le parcours de la politique tunisienne des SSB, en tant que leaders nationaux, ayant mis leur expertise cumulée, au profit des pays similaires, en tant que consultants internationaux.

Des perspectives de renforcement de la politique nationale des SSB, à la lumière des atouts et des handicaps, documentés lors de l'évaluation de la pratique de quatre décennies des soins de première ligne et des nouvelles orientations des SSP, annoncées à la Conférence Internationale d'Astana. L'appui à la médecine de famille, la diversification du panier des activités préventives et le renforcement des initiatives communautaires dans le domaine de la santé, sont quelques pistes/sujets abordés dans cette troisième section de ce numéro spécial.

Plus de 50 auteurs ont signé les publications de ce numéro thématique de la revue «Tunis Med», dédié aux SSB en Tunisie, couvrant toutes les générations ayant vécu toutes les phases du lancement, de maturation, et d'épuisement de la politique des SSP, durant ces quarante dernières années, selon des multiples positions de grade (résident, praticien, professeur), de responsabilité (régionale, nationale, internationale) et du domaine d'intérêt (syndical, professionnel, académique).

Cette série des publications, sur l'histoire des SSB en Tunisie, a utilisé des devis de recherche variés et originaux. Outre les études descriptives et les audits managériaux, plusieurs papiers ont adopté une approche «Evidence Based Medecine», en appliquant la méthodologie de «scoping review» et de «systematic review ». Notons aussi, le recours à la recherche qualitative dans certaines des publications de ce numéro thématique, soit d'une manière combinée aux devis quantitatifs, pour un complément explicatif (approche mixte) ou d'une manière générative, en se basant sur les témoignages de «retours d'expériences» des certains acteurs clés.

C'est avec beaucoup d'honneur et de fierté que le LR19SP01 et la rédaction de la revue «La Tunisie Médicale», présentent ce codex d'articles scientifiques, aux marges de la célébration de la Tunisie, du quarantième anniversaire des SSB, marqués tantôt par des exploits et des innovations dans le domaine de la Santé Publique, et tantôt d'autres, par des échecs et des frustrations. L'histoire des SSB en Tunisie retrace la contribution de nombreuses générations et des milliers des professionnels de santé dans l'adaptation nationale des concepts mondiaux (think globally, act localy). Après la lecture de chaque page de ce document, on ressentira la joie de certaines équipes, en implémentant une action d'intérêt général ou la tristesse d'autres, en échouant à se rapprocher de la vision cadre (santé pour tous, ne laissant personne de coté).

Ce dossier thématique sur l'exemple tunisien des SSP, baptisé SSB, serait utile pour tous ceux qui s'intéressent de l'organisation des services de santé, au niveau national, maghrébin, africain ou international, en qualité des managers, des formateurs ou des chercheurs. Les gestionnaires des services de santé, du niveau opérationnel au niveau stratégique, trouveront dans ce numéro spécial de «La Tunisie Médicale», des leçons argumentés sur les clés de réussite et les risques d'échec des programmes mondiaux de santé, d'efficacité théorique prouvée. Les formateurs en Santé Publique, à tous les échelons pré ou post gradués, utiliseront l'«étude de cas» des SSP de la Tunisie, pour faire apprendre à leurs élèves et à leurs collègues, la méthodologie d'évaluation des programmes de santé, de mesure de leur performance et d'appui à leur efficience et à leur pertinence. Ils accéderont sans peine aux textes de référence de la politique mondiale de SSP, des objectifs internationaux de développement (Objectifs du Millénaire pour le Développement et Objectifs du Développement Durable) et du concept de Couverture-Santé Universelle. Quant aux chercheurs en Santé Publique, ils s'initieront, à travers les articles de ce codex, aux devis de recherche de haut niveau de preuve, testés avec succès dans le domaine de la Santé Publique: «systematic review», «scoping review», «audit clinique», ...

L'essentiel est que ce dossier thématique de notre revue nationale «La Tunisie Médicale» sur le «bilan de 40 années de pratique de la politique des SSB en Tunisie», soit un document cadre et une référence incontournable, pour tous ceux qui sont engagés dans la reforme de notre système national de santé, dont particulièrement son assise et sa charpente: la première ligne des soins. Sans actualisation des procédures des soins, sans socialisation de l'assurance-santé, sans motivation d'une nouvelle génération des leaders des SSP, sans activation d'une vision de justice sociale, sans initiation à la participation communautaire et à la collaboration intersectorielle, la politique des SSB, risque d'être, à l'encontre des besoins de la population défavorisée et en faveur des intérêts des lobbys de la corruption, un ensemble des programmes «périmés».