Psychiatric hospitalizations by the Unified Health System in Brazil between 2000 and 2014.

OBJECTIVE: To characterize the profile of patients hospitalized for mental and behavioral disorders by the Unified Health System (SUS) in Brazil between 2000 and 2014, and to verify how aspects of the new mental health policy influenced the rate of hospitalized patients in that period.
METHODS: Non-concurrent prospective cohort study using secondary data from inpatients with a primary diagnosis of mental and behavioral disorders between 01/01/2000 and 12/31/2014. Sociodemographic, clinical, and hospital characteristics variables were selected. Overall rates of hospitalized patients were calculated according to reason for admission, type of hospital, legal nature, and number of admissions per year for each patient. The association between rates of hospitalized patients, number of psychiatric beds per year, and number of Psychosocial Care Centers per year were tested.
RESULTS: We selected a total of 1,549,298 patients, whose most frequent diagnoses on first admission were psychoactive substance use disorders, followed by schizophrenia and mood disorders. The median of hospitalizations per patient was 1.9 and the length of stay per patient was 29 days. The overall rate of hospitalized patients was reduced by almost half in the period. The number of beds per year was positively associated with the rates of hospitalized patients; the number of CAPS per year was negatively associated with some rates of hospitalized patients.
CONCLUSION: Even in the face of adversity, the National Mental Health Policy has advanced in its goal of progressively reducing hospital beds and increasing the supply of substitute services such that both strategies were associated with the reduced inpatient rates. But the changes were felt with greater intensity in the first years of the policy's implementation, becoming less pronounced in recent years.

INTRODUCTION

The National Mental Health Policy (PNSM) underwent significant transitions in recent years. Published on April 6, 2001, Law 10,216 defined the legal framework for ensuring the rights of people with mental disorders, creating conditions for them to be treated, preferably, in community mental health services. From the moment the law came into force, hospitalization, whatever its modality, would only be assigned when out-of-hospital resources proved insufficient; to do so, the country had to invest in the creation of out-of-hospital services capable of meeting the demand and providing due treatment[a].

Psychosocial Care Centers (CAPS) are community mental health services that operate according to the logic of territories. Understood as strategic devices of the policy, they are structures that primarily serve people with severe or persistent mental disorders, and individuals with disorders caused by alcohol and drug use. Established in 2002, they were defined according to population size and target audience (CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPS alcohol and drugs (AD) and Child and Youth (CAPS i))[b]. After a period of great expansion in the implementation of new services, we have seen a slowdown in the process in recent years. From 2002 to 2007, we had an average 25.9% annual growth of new CAPS; in the following period, from 2008 to 2014, the average annual increase was 9.8%[c].

Alongside the structuring of new devices, we had the progressive reduction of hospital beds, which occurred in a heterogeneous manner in the different regions of the country[1]. The National Program for Evaluating the Hospital System/Psychiatry (PNASH/Psiquiatria)[d] and the Annual Program for Restructuring Psychiatric Hospital Care in the SUS (PRH)[e] played a key role in reorganizing the supply of hospital beds. Moreover, the slow progress in implementing full-time services (CAPS III and CAPS AD III), capable of ensuring back-up for crises episodes, hindered reducing hospital admissions[1].

Previous studies undertook the challenge of assessing changes in hospitalization rates using data provided by Datasus with municipal or state scope[4]. A limitation imposed on these studies is the non-identification of patients in the available data, making it impossible to indicate the course of hospitalizations and individualized analysis by patient. We must also highlight the importance of investigating the role of strategies implemented under PNSM in reducing psychiatric hospitalizations.

Based on the above, we present two research questions: 1) what is the profile of patients hospitalized for mental disorders; and 2) what is the influence of the strategies implemented on the behavior of rates of hospitalized patients?

In this sense, this study aims to characterize the profile of patients hospitalized for mental and/or behavioral disorders by the Unified Health System (SUS) in Brazil between 2000 and 2014, and to verify how aspects of the PNSM influenced the rate of hospitalized patients in that period. The investigation will use integrated data via deterministic-probabilistic linkage, in which we were able to individualize the admissions of each patient

METHODS

This is a non-concurrent prospective cohort study using secondary data from patients selected from the National Database of Health, an individual-centered database built with record linkage techniques integrating data from the main information systems of the Unified Health System: Outpatient Information System (SIA), Hospital Information System (SIH) and Mortality Information System (SIM), from 2000 to 2015[14].

As inclusion criteria, we selected all patients registered in the SIH whose primary diagnosis referred to a code on Chapter V of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision – ICD 10 Mental and behavioral disorders (F00-F99), and whose date of hospitalization was between 01/01/2000 and 31/12/2014. Records of patients under 18 years old at the time of admission were removed.

To describe the profile of patients and hospitalizations, we selected the following variables: I – sociodemographic: gender (female, male), age (in years) and region of residence (North, Northeast, Southeast, South, Midwest); II – clinical: reason for hospitalization (primary diagnosis), occurrence of death in the period (no, yes), occurrence of death during psychiatric hospitalization (no, yes), length of stay in days (sum of the hospitalized days of each patient) and number of hospitalizations per patient; III - characteristics of the facility: type of facility (specialized hospital, general hospital, others) and legal nature of the facility (public, private, private non-profit).

Psychiatric hospitalizations are characterized by long stays, being recommended that consecutive authorization for hospital admittance (AIH) keep the number of the initial AIH, but new records are often generated, practice that ends up masking the long duration of psychiatric hospitalization. To mitigate this effect, as previously done by other authors[12], we verified the AIHs of each patient, considering it a single hospitalization when the subsequent AIH took place in the same hospital as the previous one and: a) the admission date of the subsequent AIH was the same as the discharge date of the previous AIH or; b) the admission date of the subsequent AIH had one day different from the discharge date of the previous AIH or; c) the admission date of the subsequent AIH was contained within the hospitalization period of the previous AIH.

For the descriptive analysis of the continuous variables, we used the median and the interquartile range (IQR), since data distribution was not symmetrical. Categorical data were reported as frequency and percentage.

We built time series listing the patients hospitalized in each of the years under study (2000 to 2014); to calculate the rates of hospitalized patients we considered the patient’s first admission in each year, disregarding the possible readmissions. Hospitalizations that exceeded the calendar year were computed in the year in which they began. The rates of hospitalized patients for each year were calculated considering the following equation:

For the years 2000 and 2010, we took as reference the population of census[15], and for the others, we considered the population projections made by the Brazilian Institute of Geography and Statistics[16]. We standardized the rates of hospitalized patients per year by gender and age using the direct method, having as standard the Brazilian population according to the 2010 census[15]. Besides the general rate of hospitalized patients, we also calculated specific rates according to: reason for hospitalization, type of hospital, legal nature of the hospital and number of hospitalizations by patient per year.

Time series regression was used to verify whether the variation identified over the period was associated with time. In this regression model, the response variable is the time series itself and time is the explanatory variable of the model, so that the regression equation explains the variation of the inpatient rate as a function of time[17]. Each of the standardized rates of hospitalized patients was tested individually with the variable indicating the time in years. Values of p < 0.05 were considered statistically significant. The Durbin-Watson test was used to verify the occurrence of autocorrelation. Rates of hospitalized patients who presented significant variation were selected for the next modeling stage.

Considering that some strategies were implemented under PNSM during the study period, we verified whether two of these actions were associated with changes in the rates of hospitalized patients. These strategies analyzed were: the reduction of psychiatric beds and the expansion of CAPS. For this analysis, we considered the total number of beds available per year and the total number of CAPS per year (excluding CAPS i, focused on the care of children and adolescents, not included in this study).

All values referring to the CAPS variables and the total number of beds available per year were taken from the official reports published by the Ministry of Health[c,f].

To test the association between the rates of hospitalized patients and the explanatory variables number of beds and number of CAPS per year, we used generalized least squares (GLS) model with first-order auto-regression process. Since the explanatory variables are also configured as time series, we had to use a regression model capable of incorporating autocorrelation into the error covariance structure. For each rate of hospitalized patients, 2 regression models were evaluated, one considering the beds per year and the other the CAPS per year. These two variables are highly correlated, making any regression model with both included unfeasible. The quality of the model fit was verified by graphical analysis of the residues and the statistical analyses were conducted in the R Project for Statistical Computing (version 3.6.1) programming.

This study is part of the project “Epidemiological, economic and care trajectories evaluation of high-cost procedures in SUS: use of a patient-centered database based on the integration of health information systems records,” approved by UFMG’s Research Ethics Committee – (CAAE 44121315.2.0000.5149).

RESULTS

We selected a total of 1,549,298 patients, most of them male. The region of the country with the highest number of hospitalized patients was the Southeast, and the region with the lowest number the North. Psychoactive substance use disorders, followed by schizophrenia and mood disorders were the most frequent reasons for hospitalization. We verified occurrence of death for 12.2% of the patients, of which 7.7% died during a psychiatric hospitalization (Table 1).

Table 1

Characteristics of patients hospitalized for mental and/or behavioral disorders by SUS and hospitals, Brazil, 2000–2014.

Patients	n	(%)
	1.549.298	(100)
Gender
Female	550,464	35.5
Male	998,834	64.5
Region
North	33,651	2.2
Northeast	303,886	19.6
Southeast	673,688	43.5
South	403,229	26.0
Midwest	134,844	8.7
Reason for Hospitalization by ICD-10 Group
F10-F19 Mental and behavioral disorders due to psychoactive substance use	609,822	39.4
F20-F29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders	532,083	34.3
F30-F39 Mood [affective] disorders	238,164	15.4
F00-F09 Organic, including symptomatic, mental disorders	88,569	5.7
F40-F99 Other Mental Disorders	80,660	5.2
Death
No	1,35,528	87.8
Yes	189,770	12.2
Death during psychiatric hospitalization
No	175,207	92.3
Yes	14,563	7.7
Number of hospitalizations per patient
One	1,043,048	67.3
Two	240,210	15.5
Three	162,212	10.5
Four or more	103,828	6.7
Type of hospital
Specialized	1,020,276	65.9
General	461,943	29.8
Others	35,197	2.2
N.A.*	31,882	2.1
Legal nature of the hospital
Non-profit private	551,526	35.6
Private	511,378	33.0
Public	483,711	31.2
N.A.*	2,683	0.2

* Facilities that had records only for periods prior to August 2005 could not be classified due to the time limitation of the CNES data.

Most patients had a single admission over the period. Hospitalizations were more frequent in specialized hospitals and, regarding the legal nature, the highest proportion of hospitalizations occurred in private non-profit hospitals.

Patients’ median age was 38 years (interquartile range [IQR] 29:47). The median number of hospitalizations for each patient was 1.9 times during the entire period studied (IQR 1–2), and the median length of stay per patient was 29 days (IQR 9–62). We found a total of 2,957,767 hospitalizations in the period studied (data not presented in table).

Figure 1 shows the rates of hospitalized patients standardized by age and gender. The overall rate of hospitalized patients showed a downward trend over the period, going from 188.5 in the first year to 94.4 per 100,000 inhabitants in the last year, representing a 49.9% reduction. Regarding the rate of hospitalized patients per type of hospital, we observed a reduction in hospitalizations in specialized hospitals (from 154.4 to 51.2) and a simultaneous increase in general hospitals (from 24 to 46). As for the rate by legal nature of the hospital, we highlight a 84.32% reduction of patients admitted to private hospitals, from 95.7 in 2000 to 15 per 100,000 inhabitants in 2014.

Figure 1

General and specific rates of hospitalized patients, Brazil.

The rate of hospitalized patients by diagnostic group indicates a 66% reduction in the rates of patients hospitalized for schizophrenia (from 91.5 to 30.5), while the rate for psychoactive substance use showed a 29.8% reduction (from 56.6 to 39.7). On the number of hospitalizations per patient, the rate of patients submitted to a single hospitalization per year showed the same downward trend of the overall rate, from 137.3 in 2000 to 74 per 100,000 inhabitants in 2014.

Times series regression revealed a significant variation in the rates of hospitalized patients as a function of time. Excepting the rate of patients admitted to general hospitals, which showed an increasing trend, all other significant rates indicated a decreasing relationship, i.e., a tendency to decrease over time. The overall rate of hospitalized patients showed a reduction of 5.72 hospitalized patients per 100,000 inhabitants each year. The coefficients for each of the models can be seen in Table 2.

Table 2

Time series regression coefficients according to general and specific rates of hospitalized patients, Brazil, 2000–2014.

Standardized rate of hospitalized patients per year	Intercept (95%CI)a	Time (95%CI)a	Adjusted R2	p	Tendency
Overall rate of hospitalized patients	172.61 (149.82 to 195.39)	-5.72 (-8.22 to -3.21)	0.62	< 0.001	Reduction
Rate by cause group
F00-F09 organic disorders	14.22 (12.15 to 16.27)	-0.7 (-0.93 to -0.48)	0.76	< 0.001	Reduction
F10-F19 substance use	53.28 (45.77 to 60.78)	-0.8 (-1.62 to 0.02)	0.19	0.06	b
F20-F29 schizophrenia	82.87 (71.60 to 94.13)	-3.96 (-5.19 to -2.72)	0.77	< 0.001	Reduction
F30-F39 mood disorders	20.57 (17.82 to 23.31)	0.03 (-0.27 to 0.32)	-0.07	0.85	b
F40 to F99 other ICDs	11.17 (7.49 to 14.84)	-0.54 (-0.94 to -0.13)	0.34	< 0.05	Reduction
Rate by type of hospital
Specialized hospital	144.82 (127.19 to 162.43)	-6.6 (-8.53 to -4.66)	0.79	< 0.001	Reduction
General Hospital	19.93 (15.86 to 24.01)	1.7 (1.25 to 2.14)	0.83	< 0.001	Increase
Rate by legal nature of the hospital
Public Hospital	40.11 (33.69 to 46.53)	-0.32 (-1.02 to 0.38)	-0.003	0.35	b
Private Hospital	91.14 (80.15 to 102.12)	-5.45 (-6.65 to -4.23)	0.87	< 0.001	Reduction
Non-profit Private Hospital	47.72 (40.54 to 54.90)	-0.09 (-0.88 to 0.69)	-0.07	0.80	b
Rate by number of hospitalizations per year for each patient
One hospitalization per year	133.40 (119.60 to 147.19)	-4.16 (-5.67 to -2.64)	0.71	< 0.001	Reduction
Two hospitalizations per year	24.93 (18.83 to 31.02)	-0.9 (-1.56 to -0.22)	0.34	< 0.05	Reduction
Three hospitalizations per year	8.84 (5.95 to 11.73)	-0.43 (-0.74 to -0.10)	0.35	< 0.05	Reduction
Four or more hospitalizations per year	6.86 (4.21 to 9.51)	-0.31 (-0.59 to -0.01)	0.23	< 0.05	Reduction

a 95%CI: 95% confidence interval.

b showed no statistical significance.

Generalized least square models indicated an association of the variable number of beds per year for almost all rates of hospitalized patients, with almost all models showing positive coefficients. As the coefficients show low values, we had to adopt a multiplication factor to simplify the interpretation. Thus, for the rate of patients admitted to specialized hospitals, for example, the increase of 1000 beds would result in an increase of 3 hospitalized patients per 100,000 inhabitants/year. The number of CAPS per year was significant in fewer models, with negative coefficients. Considering also the rate of patients admitted to specialized hospitals, we observed that an increase of 1000 CAPS units would result in a reduction of 49 hospitalized patients per 100,000 inhabitants/year. All coefficients and their confidence intervals (95%) can be seen in Table 3.

Table 3

Coefficients of generalized least square regressions according to general and specific rates of hospitalized patients by number of CAPS per year and number of psychiatric beds per year, Brazil, 2000–2014.

Standardized rate of hospitalized patients per year	CAPS		Beds
	Coefficient (95%CI)a	p	Coefficient (95%CI)a	p
Overall rate of hospitalized patients	-0.043 (-0.09 to 0.004)	0.075	0.003 (0.001 to 0.004)b	< 0.001
Rate by cause group
F00-F09 organic disorders	-0.005 (-0.008 to -0.002)	0.005	0.0003 (0.0002 to 0.0004)	< 0.001
F20-F29 schizophrenia	-0.024 (-0.067 to 0.018)	0.242	0.002 (0.001 to 0.002)b	0.000
F40 to F99 other ICDs	-0.004 (-0.017 to 0.008)	0.479	0.0003 (0.0000008 to 0.001)b	0.049
Rate by type of hospital
Specialized hospital	-0.049 (-0.083 to -0.016)	0.007	0.003 (0.002 to 0.003)b	< 0.001
General Hospital	0.013 (0.009 to 0.017)	0.000	-0.001 (-0.001 to -0.00008)	0.025
Rate by legal nature of the hospital
Private Hospital	-0.038 (-0.07 to -0.007)	0.020	0.002 (0.002 to 0.003)	< 0.001
Rate by number of hospitalizations per year for each patient
One hospitalization per year	-0.03 (-0.053 to -0.008)	0.013	0.002 (0.001 to 0.003)b	< 0.001
Two hospitalizations per year	-0.006 (-0.015 to 0.002)	0.141	0.0004 (0.00005 to 0.0007)b	0.025
Four or more hospitalizations per year	-0.003 (-0.011 to 0.005)	0.497	0.0004 (0.0001 to 0.0007)b	0.009

a 95%CI: 95% confidence interval.

b Non-significant intercept (5% significance level).

DISCUSSION

The results presented, using a nationwide non-concurrent prospective cohort, indicate the existence of changes in mental disorder hospitalizations from 2000 to 2014. We observed a reduction in both absolute values and the rates of hospitalized patients, as well as changes in the profile of services, with increased hospitalizations in general hospitals and reduced admissions in specialized hospitals. It should be noted that this study uses as main indicator the rate of hospitalized patients (per 100,000 inhabitants), which differs from the rate of hospitalizations (per 100,000 inhabitants). This allowed us to evaluate the reduction in the number of individuals hospitalized each year.

We found that most of the population analyzed are male, which corroborates other studies that also evaluated patient hospitalization for mental disorders[5,7,11]. A study conducted in the Southern region of Brazil identified a higher percentage of women hospitalized in relation to men; but it is relevant to consider that this research did not include patients hospitalized for alcohol and other drugs[18]. Regarding age, we observe that these are people of working age; the age distribution shows that 75% of the patients were between 18 and 47 years old. It is uncommon to find studies with patients of advanced average age, with the highest frequency of patients being between 30 and 49 years old[5,7,11,18].

Other studies that have investigated the time trend of psychiatric hospitalizations also found results that reinforce the hypothesis of time-associated reduction of rates[9]. The state of Rio Grande do Sul showed an increase in hospitalization rates over time[8].

The changes in the rates of hospitalized patients by type of hospital and by legal nature of the hospital may be related to changes in hospital policy. The reduction in the rate of patients admitted to specialized hospitals was concomitant to the increase in the rate of patients admitted to general hospitals, corroborating previous studies[4].

Psychiatric hospitalization in general hospitals may favor reducing the stigma, besides increasing access, improving care in relation to physical health and enabling consultation-liaison between the various medical specialties present in this type of hospital[4,19,20]. Data from the Global Health Observatory show that Brazil has a deficit regarding the number of psychiatric beds in general hospitals. While the country had 0.6 beds/100,000 inhabitants in 2016, countries such as Australia, Spain, Portugal and Italy had 21.8, 14.3, 11.8 and 9.0 beds/100.00 inhabitants, respectively. Neighboring countries in South America, such as Uruguay, Chile and Argentina, had 8.2, 5.2, and 2.7 beds/100,000 inhabitants, respectively[21].

The large reduction in the rate of patients admitted to private hospitals signals changes in hiring psychiatric beds. During the period, many beds and even entire hospitals were de-accredited, as found in a study conducted with data from the state of Minas Gerais from 2001 to 2013[12]. A study published in 2007 showed that from 1995 to 2005 hospitals reduced the number of psychiatric beds by 41% (5.4 to 3.2 per 10,000 inhabitants)[2]. Between 2008 and 2017, we had a 33.3% reduction in the number of psychiatric beds in the country[1].

We observed an important reduction in the rate of patients hospitalized for schizophrenia, to the point where the rate of hospitalized patients due to substance use has surpassed it. Previous studies have found an increase in hospitalization rates for substance use disorders; some of these studies also observed a reduction in the rate of hospitalizations for schizophrenia[8].

The incipient structuring of non-hospital services for the care of patients diagnosed with psychoactive substance use disorders could explain the increasing rate of hospitalized patients[7]. CAPS-ad III, which treats this profile of patients on a 24-hour basis, still had low coverage during the period of this study; in 2014, there were 69 qualified services in 51 municipalities. We must also mention the increase in illicit drug use by the Brazilian population[23,24] that every day produces a larger contingent of people who use hospitalization to treat abusive use[22].

The rates of patients admitted once or twice a year showed less reduction than the rates of patients hospitalized three and four or more times a year. The high frequency of hospitalizations for the same patient can be understood under the revolving door phenomenon, in which patients present several hospitalizations with short discharge intervals between them. A systematic review found that a diagnosis of schizophrenia presented a higher risk of readmission[25]. In this sense, the reduced the rate of patients who were hospitalized more often may be associated with the large contraction found in the rate of patients hospitalized for schizophrenia.

Time series regression showed that most rates of hospitalized patients varied as a function of time in almost all cases, reducing each year. When evaluating the association of these changes with the strategies to reduce hospital beds and increase the number of CAPS, we observed that these isolated variables have a small effect on the variation of rates of hospitalized patients. Increasing the number of beds would imply increasing the number of hospitalized patients and, inversely, increasing the number of CAPS would reduce the number of hospitalized patients.

Previous studies have investigated CAPS relationship with admission and readmission rates, but the findings are not homogeneous. A study conducted in two Southeast metropolitan regions showed association between the increase in the coverage of CAPS services and a reduction in hospitalization rates for mental disorders[26]. Another study, conducted in the municipalities of Campinas, São Paulo, Porto Alegre and Fortaleza, found that less than 10% of users treated in CAPS required hospitalization in a period of 3 years[27]. A cohort study observed significant reductions in the occurrence of seizures, medication use, and number of psychiatric hospitalizations among users with longer time in CAPS and in intensive care[28]. In contrast to these results, a study conducted in two public psychiatric hospitals in Belo Horizonte – MG found no protective effect between CAPS coverage and the occurrence of psychiatric readmission[29].

We can assume that introducing the CAPS has given rise to a restrained demand for mental health services, which, as previously discussed, were inaccessible, and as they become available, they inflate demand. In this sense, it is also worth mentioning that, in recent years, there has been a great increase in the coverage of primary health care teams in the country, which have incorporated actions aimed at people with mental disorders in their measures. Primary health care teams have integrated many mental health actions, especially the provision of group care and educational and health promotion actions[30]. As access and, consequently, diagnosis increase, the pressure for medium and high complexity services to meet these cases also increases.

Despite the importance of mental disorders in the global burden of disease, accounting for 9.5% of the total disability-adjusted life years lost in Brazil in 2015[24], the investment needed to address these conditions is far from adequate. A key point of the reform, which would be the expansion of out-of-hospital services to meet the planned decrease in hospital beds, conflicts with the budgetary limit of the mental health policy[19,20].

This study presents some limitations, such as the low number of sociodemographic variables from patients. Since it uses database information from administrative system, information such as race/color, schooling and income are often missing. Another issue was the lower volume of hospitalized patient data between 2004 and 2006, which is a limitation of the National Database of Health.

This study allowed us to expand the knowledge about the profile of patients hospitalized for mental disorders nationwide by having a comprehensive and patient-centered database. The protagonism of the psychiatric hospital in the Mental Health Policy was being diluted to other services, but without breaking with the model that for many years sustained the huge hospital park that existed in Brazil. To do so, the investments for extending extra-hospital services would need to be expanded, not the other way around, as has been observed recently. The new and severe demands in mental health undermine the ability of health managers and public administrators to meet the needs for which the worst medicine is austerity.

INTRODUÇÃO

A Política Nacional de Saúde Mental (PNSM) passou, nos últimos anos, por significativas transições. A publicação da Lei 10.216, de 6 de abril de 2001, definiu o marco legal para a garantia dos direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais, criando condições para que estas pudessem ser tratadas, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental. A partir do momento em que a lei passou a ser vigente, a internação, em qualquer de suas modalidades, só seria indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrassem insuficientes e, para tanto, foi necessário investir na criação de serviços extra-hospitalares capazes de acolher a demanda e fornecer o devido tratamento[a].

Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) são serviços comunitários de saúde mental que atuam segundo a lógica de territórios. Entendidos como dispositivos estratégicos da política, são estruturas que atendem, prioritariamente, pessoas portadoras de transtornos mentais graves ou persistentes, bem como indivíduos com transtornos causados pelo uso de álcool e outras drogas. Estabelecidos em 2002, foram definidos conforme o porte populacional e o público-alvo (CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPS álcool e drogas (AD) e Infanto-juvenil (CAPS i))[b]. Após um período de grande expansão na implantação de novos serviços, verificou-se, nos últimos anos, desaceleração no processo. No período de 2002 a 2007 houve um crescimento médio anual de 25,9% de novos CAPS, já no período seguinte, de 2008 a 2014, o aumento médio anual foi de 9,8%[c].

Simultaneamente à estruturação de novos dispositivos, ocorreu a redução progressiva de leitos hospitalares, a qual se deu de forma heterogênea nas diferentes regiões do país[1]. É importante citar o papel do Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar/Psiquiatria (PNASH/Psiquiatria)[d] e do Programa Anual de Reestruturação da Assistência Hospitalar Psiquiátrica no SUS (PRH)[e] na reorganização da oferta de leitos hospitalares. Além disso, o lento avanço na implementação de serviços de funcionamento em tempo integral (CAPS III e CAPS AD III)[c], capazes de garantir retaguarda aos episódios de crises, dificultou a redução das internações hospitalares[1].

Estudos anteriores empreenderam o desafio de verificar alterações nas taxas de internação utilizando os dados disponibilizados pelo Datasus com abrangência municipal ou estadual[4]. Uma limitação imposta a estes estudos é a não identificação dos pacientes nos dados disponíveis, inviabilizando que indiquem o percurso de internações e análises individualizadas por paciente. Além disso, cabe destacar a importância de se investigar o papel das estratégias implementadas no âmbito da PNSM na redução das internações psiquiátricas.

Tendo em vista as considerações anteriores, apresentam-se como questões norteadoras do estudo: qual é o perfil dos pacientes internados por transtornos mentais e qual a influência das estratégias implementadas no comportamento das taxas de pacientes internados?

Nesse sentido, este estudo visa caracterizar o perfil dos pacientes que foram internados por transtornos mentais e/ou comportamentais pelo Sistema Único de Saúde no Brasil no período de 2000 a 2014, bem como verificar como aspectos da PNSM influenciaram a taxa de pacientes internados no referido período. Serão utilizados dados integrados por meio de relacionamento determinístico-probabilístico, no qual foi possível individualizar as internações de cada paciente

MÉTODOS

O estudo utilizou uma coorte prospectiva não concorrente de dados secundários de pacientes selecionados na Base Nacional de Saúde. Trata-se de um banco de dados centrado no indivíduo, construído por meio de técnicas de pareamento determinístico-probabilístico de registros (record linkage) integrando os dados dos principais sistemas de informação do Sistema Único de Saúde: Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA), Sistema de Informação Hospitalar (SIH) e Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) de 2000 a 2015[14].

Como critérios de inclusão, foram selecionados todos os pacientes que tiveram registro no SIH cujo diagnóstico primário referia-se a um código do Capítulo V na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª Revisão – CID 10 Transtornos mentais e comportamentais (F00-F99), e cuja data de internação estivesse entre 01/01/2000 e 31/12/2014. Foram retirados os registros de pacientes com idade inferior a 18 anos na data da internação.

Para a descrição do perfil dos pacientes e das internações, foram selecionadas variáveis: I – sociodemográficas: sexo (feminino, masculino), idade (em anos) e região de residência (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul, Centro-Oeste); II – clínicas: motivo de internação (diagnóstico primário), ocorrência de óbito no período (não, sim), ocorrência de óbito durante a internação psiquiátrica (não, sim), tempo de permanência em dias (somatório dos dias internados de cada paciente) e número de internações por paciente, III – características do estabelecimento: tipo de estabelecimento (hospital especializado, hospital geral, outros) e natureza jurídica do estabelecimento (público, privado, privado sem fins lucrativos).

As internações psiquiátricas são marcadas por longos períodos de duração, sendo indicado que as AIHs consecutivas mantenham o número da AIH inicial, mas muitas vezes são gerados novos registros, prática que acaba por mascarar a longa duração da internação psiquiátrica. Para amenizar esse efeito, conforme aplicado anteriormente por outros autores[12], verificaram-se as AIHs de cada paciente, considerando-se como uma única internação quando a AIH subsequente tivesse ocorrido no mesmo hospital da AIH anterior e: a) a data de entrada da AIH subsequente era igual à data de saída da AIH anterior ou; b) a data de entrada da AIH subsequente apresentava um dia de diferença da data de saída da AIH anterior ou; c) a data de internação da AIH subsequente estava contida no período de internação da AIH anterior.

Para a análise descritiva das variáveis contínuas foi utilizada a mediana e o intervalo interquartil (IIQ), visto que a distribuição dos dados não foi simétrica. Os dados categóricos foram relatados como frequência e porcentagem.

Foram construídas séries temporais elencando os pacientes que foram internados em cada um dos anos do estudo (2000 a 2014), além disso, foram consideradas para o cálculo das taxas de pacientes internados a primeira internação do paciente que ocorreu em cada ano, não se considerando as possíveis reinternações. As internações que ultrapassavam o ano-calendário foram computadas no ano em que se iniciaram. As taxas de pacientes internados para cada ano foram calculadas considerando a seguinte equação:

Para os anos de 2000 e 2010, tomou-se como referência a população do censo[15] e, para os demais, foram consideradas as projeções populacionais realizadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística[16]. As taxas de pacientes internados por ano foram padronizadas pelo método direto por sexo e idade, tendo como padrão a população brasileira de acordo com o censo de 2010[15]. Além da taxa geral de pacientes internados, foram calculadas as taxas específicas por: motivo da internação, tipo de hospital, natureza jurídica do hospital e número de internações de cada paciente por ano.

Foi utilizada a regressão em séries temporais para verificar se a variação identificada ao longo do período estava associada ao tempo. Neste modelo de regressão, a variável resposta é a própria série temporal e o tempo é a variável explicativa do modelo, de modo que a equação da regressão explica a variação da taxa de pacientes internados em função do tempo[17]. Cada uma das taxas de pacientes internados padronizada foi testada individualmente com a variável indicando o tempo em anos. Foram considerados estatisticamente significativos os modelos com p-valor < 0,05. O teste de Durbin-Watson foi utilizado para verificar a ocorrência de autocorrelação. As taxas de pacientes internados que apresentaram variação significativa foram selecionadas para a etapa seguinte de modelagem.

Considerando que, durante o período em estudo algumas estratégias, foram implementadas no âmbito da PNSM, foi verificado se duas dessas ações apresentavam associação com a alteração nas taxas de pacientes internados. As referidas estratégias analisadas foram a redução dos leitos psiquiátricos e a expansão dos CAPS. Foram consideradas, para essa análise, o número total de leitos disponível por ano e o número total de CAPS por ano (desconsiderando os CAPS i, voltados para atendimento de crianças e adolescentes, não incluídos neste estudo).

Todos os valores referentes às variáveis CAPS e número total de leitos disponíveis por ano acima foram consultados nos relatórios oficiais publicados pelo Ministério da Saúde[c,f].

Para testar a associação entre as taxas de pacientes internados e as variáveis explicativas número de leitos e número de CAPS por ano, foi utilizado o modelo de mínimos quadrados generalizados (MQG) com processo autorregressivo de primeira ordem. Como as variáveis explicativas também se configuram como séries temporais, foi necessário utilizar um modelo de regressão capaz de incorporar a autocorrelação à estrutura de covariância dos erros. Para cada taxa de pacientes internados foram avaliados 2 modelos de regressão, um considerando os leitos por ano e outro com os CAPS por ano. Essas duas variáveis são altamente correlacionadas, tornando inviável qualquer modelo de regressão com ambas incluídas. A qualidade do ajuste dos modelos foi verificada pela análise gráfica dos resíduos e as análises estatísticas foram conduzidas no ambiente para programação estatística R Project for Statistical Computing (versão 3.6.1).

Este estudo é parte do projeto “Avaliação epidemiológica, econômica e de trajetórias assistenciais de procedimentos de alto custo no SUS: utilização de base de dados centrada no paciente a partir da integração de registros dos sistemas de informação em saúde”, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG – (CAAE 44121315.2.0000.5149).

RESULTADOS

Foram selecionados 1.549.298 pacientes, sendo a maioria do sexo masculino. A região do país com maior número de pacientes internados foi a Sudeste, e a região com menor número foi a Norte. Os grupos de causas de internação mais frequentes foram os transtornos devidos ao uso de substâncias psicoativas, seguidos por esquizofrenia e transtornos de humor. A ocorrência de óbito foi verificada para 12,2% dos pacientes, sendo que destes, 7,7% faleceram durante uma internação hospitalar psiquiátrica (Tabela 1).

Tabela 1

Características dos pacientes internados por transtornos mentais e/ou comportamentais pelo SUS e dos hospitais, Brasil, 2000–2014.

Pacientes	n	(%)
	1.549.298	(100)
Sexo
Feminino	550.464	35,5
Masculino	998.834	64,5
Região
Norte	33.651	2,2
Nordeste	303.886	19,6
Sudeste	673.688	43,5
Sul	403.229	26,0
Centro–Oeste	134.844	8,7
Causa de Internação por Grupo CID-10
F10-F19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa	609.822	39,4
F20-F29 Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes	532.083	34,3
F30-F39 Transtornos do humor [afetivos]	238.164	15,4
F00-F09 Transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos	88.569	5,7
F40-F99 Demais transtornos mentais	80.660	5,2
Óbito
Não	1.35.528	87,8
Sim	189.770	12,2
Óbito durante internação psiquiátrica (n = 189.770)
Não	175.207	92,3
Sim	14.563	7,7
Número de internações por paciente
Uma	1.043.048	67,3
Duas	240.210	15,5
Três	162.212	10,5
Quatro ou mais	103.828	6,7
Tipo de hospital
Especializado	1.020.276	65,9
Geral	461.943	29,8
Outros	35.197	2,2
N.A.*	31.882	2,1
Natureza jurídica do estabelecimento
Privado sem fins lucrativos	551.526	35,6
Privado	511.378	33,0
Público	483.711	31,2
N.A.*	2.683	0,2

* Os estabelecimentos que tiveram registros apenas no período anterior a Agosto de 2005 não puderam ser classificados em virtude da limitação temporal dos dados do CNES.

A maioria dos pacientes teve uma única internação ao longo do período. As internações foram mais frequentes em hospital especializado e, em relação à natureza jurídica, a maior proporção de internações ocorreu em hospitais privados sem fins lucrativos.

A mediana de idade dos pacientes situou-se em 38 anos (intervalo interquartil [IIQ] 29:47). A mediana do número de internações de cada paciente foi de 1,9 vez durante todo o período estudado (IIQ 1–2), sendo a mediana do tempo de internação por paciente de 29 dias (IIQ 9–62). Foi verificado o total de 2.957.767 internações no período estudado (dados não apresentados em tabela).

A Figura apresenta as taxas de pacientes internados padronizadas por idade e sexo. A taxa geral de pacientes internados apresentou tendência de queda ao longo do período, passando de 188,5 no primeiro ano para 94,4 por 100 mil habitantes no último ano, configurando uma redução de 49,9%. Com relação à taxa de pacientes internados por tipo de hospital, observou-se a redução das internações em hospitais especializados (de 154,4 para 51,2) e o aumento simultâneo em hospitais gerais (de 24 para 46). Com relação à taxa por natureza do hospital destaca-se a redução de 84,32% de pacientes internados em hospitais privados, de 95,7 em 2000 para 15 por 100 mil habitantes em 2014.

Figura

Taxas geral e específicas de pacientes internados, Brasil, 2000–2014.

A taxa de pacientes internados específica por grupo de diagnóstico indica que houve redução de 66% nas taxas de pacientes internados por esquizofrenia (de 91,5 para 30,5), enquanto a taxa por uso de substâncias psicoativas apresentou redução de 29,8% (de 56,6 para 39,7). Sobre o número de internações por paciente, a taxa de pacientes submetidos a uma única internação por ano apresentou a mesma tendência de redução verificada para a taxa geral, de 137,3 em 2000 para 74 por 100 mil habitantes em 2014.

A regressão em séries temporais indicou haver uma variação significativa nas taxas de pacientes internados em função do tempo. Com exceção da taxa de pacientes internados em hospital geral, que apresentou tendência crescente, todas as demais taxas que apresentaram significância indicaram uma relação decrescente, ou seja, com tendência de redução ao longo do tempo. A taxa geral de pacientes internados apresentou redução de 5,72 pacientes internados por 100 mil habitantes a cada ano. Os coeficientes de cada um dos modelos podem ser verificados na Tabela 2.

Tabela 2

Coeficientes das regressões de séries temporais segundo taxa geral e específicas de pacientes internados, Brasil, 2000–2014.

Taxa de pacientes internados por ano padronizada	Intercepto (IC95%)a	Tempo (IC95%)a	R2 ajustado	p	Tendência
Taxa geral de pacientes internados	172,61 (149,82 a 195,39)	-5,72 (-8,22 a -3,21)	0,62	< 0,001	Redução
Taxa por grupo de causa
F00-F09 transtornos orgânicos	14,22 (12,15 a 16,27)	-0,7 (-0,93 a -0,48)	0,76	< 0,001	Redução
F10-F19 uso de substâncias	53,28 (45,77 a 60,78)	-0,8 (-1,62 a 0,02)	0,19	0,06	b
F20-F29 esquizofrenia	82,87 (71,60 a 94,13)	-3,96 (-5,19 a -2,72)	0,77	< 0,001	Redução
F30-F39 transtornos de humor	20,57 (17,82 a 23,31)	0,03 (-0,27 a 0,32)	-0,07	0,85	b
F40 a F99 demais CIDs	11,17 (7,49 a 14,84)	-0,54 (-0,94 a -0,13)	0,34	< 0,05	Redução
Taxa por tipo de hospital
Hospital especializado	144,82 (127,19 a 162,43)	-6,6 (-8,53 a -4,66)	0,79	< 0,001	Redução
Hospital geral	19,93 (15,86 a 24,01)	1,7 (1,25 a 2,14)	0,83	< 0,001	Aumento
Taxa por natureza jurídica do hospital
Hospital Público	40,11 (33,69 a 46,53)	-0,32 (-1,02 a 0,38)	-0,003	0,35	b
Hospital Privado	91,14 (80,15 a 102,12)	-5,45 (-6,65 a -4,23)	0,87	< 0,001	Redução
Hospital Privado SFL	47,72 (40,54 a 54,90)	-0,09 (-0,88 a 0,69)	-0,07	0,80	b
Taxa por número de internações por ano de cada paciente
Uma internação por ano	133,40 (119,60 a 147,19)	-4,16 (-5,67 a -2,64)	0,71	< 0,001	Redução
Duas internações por ano	24,93 (18,83 a 31,02)	-0,9 (-1,56 a -0,22)	0,34	< 0,05	Redução
Três internações por ano	8,84 (5,95 a 11,73)	-0,43 (-0,74 a -0,10)	0,35	< 0,05	Redução
Quatro ou mais internações por ano	6,86 (4,21 a 9,51)	-0,31 (-0,59 a -0,01)	0,23	< 0,05	Redução

a IC 95%: intervalo de confiança de 95%.

b não apresentou significância estatística.

Os modelos de mínimos quadrados generalizados indicaram associação da variável número de leitos por ano para quase todas as taxas de pacientes internados, com quase todos os modelos apresentando coeficientes positivos. Como os coeficientes apresentam valores baixos, é preciso adotar um fator de multiplicação para tornar mais simples a interpretação. Sendo assim, para a taxa de pacientes internados em hospital especializado, por exemplo, o aumento de 1000 leitos resultaria em aumento de 3 pacientes internados por 100 mil habitantes/ano. O número de CAPS por ano foi significativo em menos modelos, com coeficientes negativos. Considerando também a taxa de pacientes internados em hospital especializado, verificou-se que o aumento de 1000 unidades de CAPS acarretaria redução de 49 pacientes internados por 100 mil habitantes/ano. Todos os coeficientes e os respectivos intervalos de confiança (95%) são apresentados na Tabela 3.

Tabela 3

Coeficientes das regressões de mínimos quadrados generalizados segundo taxa geral e específicas de pacientes internados em função do número de CAPS por ano e do número de leitos psiquiátricos por ano, Brasil, 2000–2014.

Taxa de pacientes internados por ano padronizada	CAPS		Leitos
	Coeficiente (IC95%)a	p	Coeficiente (IC95%)a	p
Taxa geral de pacientes internados	-0,043 (-0,09 a 0,004)	0,075	0,003 (0,001 a 0,004)b	< 0,001
Taxa por grupo de causa
F00-F09 transtornos orgânicos	-0,005 (-0,008 a -0,002)	0,005	0,0003 (0,0002 a 0,0004)	< 0,001
F20-F29 esquizofrenia	-0,024 (-0,067 a 0,018)	0,242	0,002 (0,001 a 0,002)b	0,000
F40 a F99 demais CIDs	-0,004 (-0,017 a 0,008)	0,479	0,0003 (0,0000008 a 0,001)b	0,049
Taxa por tipo de hospital
Hospital especializado	-0,049 (-0,083 a -0,016)	0,007	0,003 (0,002 a 0,003)b	< 0,001
Hospital geral	0,013 (0,009 a 0,017)	0,000	-0,001 (-0,001 a -0,00008)	0,025
Taxa por natureza jurídica do hospital
Hospital Privado	-0,038 (-0,07 a -0,007)	0,020	0,002 (0,002 a 0,003)	< 0,001
Taxa por número de internações por ano de cada paciente
Uma internação por ano	-0,03 (-0,053 a -0,008)	0,013	0,002 (0,001 a 0,003)b	< 0,001
Duas internações por ano	-0,006 (-0,015 a 0,002)	0,141	0,0004 (0,00005 a 0,0007)b	0,025
Quatro ou mais internações por ano	-0,003 (-0,011 a 0,005)	0,497	0,0004 (0,0001 a 0,0007)b	0,009

a IC 95%: intervalo de confiança de 95%.

b Intercepto não significativo (nível de significância 5%).

DISCUSSÃO

Os resultados apresentados, utilizando uma coorte prospectiva não concorrente de abrangência nacional, indicam que houve mudanças nas internações por transtornos mentais no período de 2000 a 2014. Houve redução tanto em valores absolutos quanto em termos de taxas de pacientes internados, bem como mudanças no perfil dos serviços, com aumento das internações em hospitais gerais e redução em hospitais especializados. Cabe salientar que o presente estudo utiliza como principal indicador a taxa de pacientes internados (por 100 mil habitantes), que é diferente da taxa de internações (por 100 mil habitantes). Isso possibilitou avaliar a redução de números de indivíduos internados em cada ano.

Verificou-se que a maior parte da população analisada é de homens, o que corrobora outros estudos que também avaliaram internação de pacientes por transtornos mentais[5,7,11]. Um estudo realizado na região Sul do país identificou maior percentual de mulheres internadas em relação ao de homens, no entanto, é relevante considerar que tal estudo não incluiu pacientes internados por uso de álcool e outras drogas[18]. Com relação à idade, é possível perceber que se trata de pessoas em idade economicamente ativa, a distribuição etária indica que 75% dos pacientes tinha entre 18 e 47 anos de idade. Não é comum encontrar estudos com pacientes com média de idade avançada, concentrando-se a maior frequência de pacientes entre 30 e 49 anos de idade[5,7,11,18].

Outros estudos que investigaram a tendência temporal das internações psiquiátricas também encontraram resultados que reforçam a hipótese de redução das taxas associadas ao tempo[9]. O estado do Rio Grande do Sul apresentou aumento das taxas de internações ao longo do tempo[8].

As mudanças ocorridas nas taxas de pacientes internados por tipo de hospital e por natureza jurídica do hospital podem estar relacionadas às alterações promovidas na política hospitalar. A redução da taxa de pacientes internados em hospitais especializados foi concomitante ao aumento na taxa de pacientes internados em hospitais gerais, corroborando o que foi verificado em estudos anteriores[4].

A internação psiquiátrica em hospitais gerais pode favorecer a redução do estigma, além de aumentar o acesso, melhorar o cuidado em relação à saúde física e possibilitar interconsultas entre as variadas especialidades médicas presentes neste tipo de hospital[4,19,20]. Dados do Observatório Global de Saúde indicam que o Brasil tem um déficit em relação ao número de leitos psiquiátricos em hospital geral. Enquanto o país possuía 0,6 leito/100.000 habitantes em 2016, países como Austrália, Espanha, Portugal e Itália possuíam 21,8, 14,3, 11,8 e 9,0 leitos/100.00 habitantes, respectivamente. Países vizinhos na América do Sul, como Uruguai, Chile e Argentina, contavam com 8,2, 5,2, e 2,7 leitos/100.000 habitantes, respectivamente[21].

A grande redução na taxa de pacientes internados em hospitais privados sinaliza as mudanças na contratação de leitos psiquiátricos. Durante o período, muitos leitos e até mesmo hospitais inteiros foram descredenciados, conforme se verificou em estudo conduzido com dados do estado de Minas Gerais no período de 2001 a 2013[12]. Estudo publicado em 2007 indicou que no período de 1995 a 2005 houve redução de 41% no número de leitos psiquiátricos (5,4 a 3,2 por 10.000 habitantes)[2]. Entre 2008 e 2017, houve redução de 33,3% no número de leitos psiquiátricos no país[1].

Notou-se uma redução importante na taxa de pacientes internados por esquizofrenia, a ponto de a taxa de pacientes internados devido ao uso de substâncias superá-la. Estudos anteriores verificaram aumento nas taxas de internação por transtornos devidos ao uso de substâncias, sendo que em alguns também foi verificada a redução na taxa de internações por esquizofrenia[8].

A incipiente estruturação de serviços não hospitalares para atendimento de pacientes diagnosticados com transtornos por uso de substâncias psicoativas poderia explicar a crescente taxa de pacientes internados[7]. Os CAPS-ad III, que tratam desse perfil de pacientes em regime de funcionamento de 24 horas, ainda apresentavam baixa cobertura durante o período deste estudo, sendo que, em 2014, havia 69 serviços habilitados[c]em 51 municípios. Além disso, é preciso citar o aumento no consumo de drogas ilícitas pela população brasileira[23,24], que a cada dia produz um contingente maior de pessoas que utiliza a internação hospitalar para tratar do uso abusivo[22].

As taxas de pacientes internados uma ou duas vezes por ano tiveram menor redução do que as taxas de pacientes que internaram 3 e 4 ou mais vezes por ano. A alta frequência de internações para um mesmo paciente pode ser enquadrada no fenômeno conhecido como porta giratória (revolving door), no qual o paciente apresenta várias internações com intervalos curtos de alta entre elas. Uma revisão sistemática verificou que o diagnóstico de esquizofrenia apresentava maior risco para reinternação[25]. Nesse sentido, a redução da taxa entre pacientes que internaram mais vezes pode estar associada à grande contração verificada na taxa de pacientes internados por esquizofrenia.

A regressão em séries temporais indicou que a maioria das taxas de pacientes internados variou em função do tempo, em quase todos casos reduzindo-se a cada ano. Ao avaliar a associação dessas mudanças com as estratégias de redução dos leitos hospitalares e incremento do número de CAPS, notou-se que essas variáveis isoladas têm um efeito pequeno sobre a variação das taxas de pacientes internados. Aumentar o número de leitos implicaria o aumento de pacientes internados e, no sentido contrário, o crescimento do número de CAPS reduziria o número de pacientes internados.

Estudos anteriores investigaram a relação do CAPS com taxas de internação e reinternação, no entanto, os achados não são homogêneos. Estudo realizado em duas regiões metropolitanas do Sudeste indicou haver uma associação entre o aumento na cobertura dos serviços de CAPS com a redução das taxas de internação por transtornos mentais[26]. Em outro estudo, realizado nos municípios de Campinas, São Paulo, Porto Alegre e Fortaleza, verificou-se que menos de 10% dos usuários acompanhados nos CAPS necessitou de internação hospitalar em um período de 3 anos[27]. Em um estudo de coorte, foram observadas reduções significativas na ocorrência de crises, no uso de medicamentos e número de internações psiquiátricas entre os usuários com maior tempo de CAPS e em atendimento intensivo[28]. Contrastando estes resultados, um estudo conduzido nos 2 hospitais psiquiátricos públicos de Belo Horizonte – MG não identificou efeito protetor entre a cobertura de CAPS e a ocorrência de readmissão psiquiátrica[29].

Pode-se presumir que a introdução dos CAPS tenha feito emergir uma demanda reprimida por serviços de saúde mental, que como dito anteriormente, não eram acessíveis e que à medida que vão se tornando disponíveis, vão inflacionando a demanda. Nesse sentido, cabe também citar que, nos últimos anos, houve grande aumento em termos de cobertura de equipes de atenção básica no país, que em algumas medidas incorporaram ações voltadas às pessoas portadoras de transtornos mentais. Muitas ações de saúde mental foram incorporadas pelas equipes de atenção básica, destacando-se a oferta de atendimentos em grupo e as ações educativas e de promoção da saúde[30]. Na medida em que há o aumento do acesso e consequentemente o de diagnósticos, aumenta também a pressão por serviços de média e alta complexidade para atender a esses casos.

A despeito da importância dos transtornos mentais na carga global de doenças, sendo responsáveis por 9,5% do total de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade no Brasil em 2015[24], o investimento necessário para lidar com essas condições não tem sido adequado. Um ponto fundamental da reforma, que seria a expansão de serviços extra-hospitalares para suprir a diminuição programada de leitos hospitalares, esbarra no limite orçamentário da política de saúde mental[19,20].

Este trabalho apresenta algumas limitações, sendo uma delas o baixo número de variáveis sociodemográficas dos pacientes. Por tratar-se do uso de informações de bancos de dados oriundos de sistemas administrativos, muitas vezes informações como raça/cor, escolaridade e renda não se encontram presentes. Outro ponto verificado foi um volume menor de dados de pacientes internados entre os anos de 2004 e 2006, sendo esta uma limitação da Base Nacional de Saúde.

Este estudo permitiu ampliar o conhecimento sobre o perfil dos pacientes internados por transtornos mentais em nível nacional por dispor de uma base de dados abrangente e centrada no indivíduo. O protagonismo do hospital psiquiátrico na Política de Saúde Mental foi sendo diluído para outros serviços, mas sem romper com o modelo que durante muitos anos sustentou o vultuoso parque hospitalar que existia no país. Para tanto, seria necessário que os investimentos para a expansão dos serviços extra-hospitalares fossem ampliados, e não o contrário, como se observou recentemente. As novas e graves demandas em saúde mental solapam a capacidade de gestores e planejadores de saúde de fazer frente às necessidades para as quais o pior remédio é a austeridade.