Impact of matrix support on older adults in primary care: randomized community trial.

OBJECTIVE: To analyze the effect of matrix support on health for older adults in primary care according to the dimensions of frailty measured with the Clinical-Functional Vulnerability Index-20 (IVCF-20).
METHODS: This is a randomized controlled community trial, developed in the Northern Minas Gerais state, Brazil, in 2018. Initially, the stratification of clinical and functional vulnerability of older adults supported by six Family Health Strategy teams occurred with the IVCF-20. Subsequently, three teams were drawn to receive matrix support for six months, and the others for control. In this intervention, face-to-face educational activities were developed for health teams. Descriptive statistics were performed, followed by bivariate analysis by Pearson's chi-square test, to compare the variables of the IVCF-20 between the two moments (before and after the intervention), with a 5% significance level. Relative risks and respective 95% confidence intervals (95%CI) were estimated.
RESULTS: The groups were similar before intervention, and the effect of matrix actions was positive for most dimensions measured by IVCF-20 (instrumental daily living activity, cognition, mood, mobility, communication, and multiple comorbidities). At the end of the research, the percentage of frailty in the group assisted by professionals participating in matrix support was lower than that of the control group.
CONCLUSIONS: Matrix support actions, such as pedagogical attribution and horizontal care for health teams, have the potential to contribute to the articulation of models of care for older adults. REBEC: registro BR-7b9xff.

RCT Entities:   Population Interventions Outcomes

INTRODUCTION

The fast aging of the Brazilian population defines a demographic and epidemiological profile with increasing and requiring demands on the health system, making it necessary to articulate tools for the organization, structuring, and integration of the different points of care for older adults[1]. This phenomenon requires a care model that integrally addresses older adults, in accordance with the principles and guidelines of the Brazilian Unified Health System (SUS)[1,2,5]. The great challenge is to reshape the fragmented health system in a health care network that responds in a timely, continuous, and integrated manner, based on demographic and epidemiological aspects of the population[6,7].

The ideal structure of health care should direct the existing flow and services in care networks, acting cooperatively, interdependently, and coordinately with the Primary Health Care (PHC)[1,2,7,8]. In this context, the Family Health Strategy (FHS) – which is the priority form of PHC organization in the country – is highlighted in the operationalization of the care network for older adults[1,7]. Comprehensive care presupposes identifying the most vulnerable, as well as monitoring the clinical-functional evolution and workflow in the organized network[9]. This would result in fewer medical appointments and hospitalizations and better management of functionality, in addition to better cost/effectiveness in the health system[1,6,7,10,11,13,14].

There are good experiences of PHC strengthening that combine the empowerment of health teams with support for the management of health care, such as matrix support[17,18]. Matrix support (MS) in health emerged as an innovative strategy, based on the promotion of an organizational system of continuous care and educational services network within the scope of SUS[17]. The main idea of the MS is to operationalize the integrated functioning of the network by ecoparticipative and interprofessional relationship of its elements[17,19-21]. Matrix support consists of theoretical and conceptual reconstruction of interdisciplinary work methodology in health — considering the relationship between reference teams (RT) and matrix support professionals (secondary care). This support depends on the relationship between health teams, the extension of specialized care scenarios, and the shared elaboration between professionals of the reference team and specialists who offer the MS, clinical and sanitary guidelines[20]. Therefore, the constitutive elements of the MS involve services that compose the SUS network and relationships formed between teams to operationalize this support.

Among the successful experiences of MS, the case of mental health can be highlighted, with a reform model of care in shared interprofessional practices associated with co-responsibility between team and users, contributing to the development of actions to decentralize care[17,18]. The proposal of a matrix model in the health care of older adults is an idea not yet consolidated in the country and it is in line with the needs of health services to enhance care network[1,3,8].

The referral to the different levels of the health care network of the older adult varies according to the degree of vulnerability identified (fragile and non-fragile)[1,7,10,12,15,16,22]. For the screening of clinical-functional strata in this population, there are several instruments[15,16,22,26], including the clinical-functional vulnerability index (IVCF-20), which was developed and validated in Brazil and it has a good correlation with other instruments used internationally [15,16,26,27]. Due to the ease of application, the IVCF-20 is a good tool for the FHS teams in the evaluation and follow-up of older adults[15,16]. This study analyzes the effect of matrix support on health to older adults assisted by the FHS based on the level of frailty measurement, according to the IVCF-20.

METHODS

This is a randomized controlled community trial (RCT), conducted in the municipality of Montes Claros, in the Southeast region of Brazil, in 2018. At the time of the study, the urban population was approximately 400,000 inhabitants and it recorded more than 80% coverage by the family health strategy, with 121 teams. Considering the need for contexts with low turnover among health professionals, the research was developed in scope centers of the Medical Residency Program in Family and Community Medicine (PRMMFC – Programa de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade). During this period, the municipality had 12 regional centers, each composed of three teams, and each team was responsible for five micro-areas. Two poles were drawn, between the 12 centers, for immediate intervention, and two poles for control group, using the random number generator program (randomnumbergeneration.intemodino.com). The poles drawn presented similarities in relation to the composition of the teams, they were areas of coverage of the PRMMFC and presented sociodemographic similarity. The definition of teams for intervention or control was randomized by simple draw. The intervention unit was the health team, and the outcome was measured in the older population assisted by the respective teams.

For the sample estimation of the number of older adults followed in each group, the type 1 error (alpha) of 5% and a 80% power of the study in a two-tailed test were considered. The clinical-functional vulnerability rate (frailty) of 25% was considered and, after matrix support, 10%, that is reduction of 15% occurred. Thus, the proposed sample was defined in at least 150 older adults in each study group: intervention and control.

Based on the random selection of health teams, the inclusion of older adults was also performed randomly, based on the relationship of people aged 60 years or older assisted by the teams of the Residence of Family and Community Medicine, respecting eligibility criteria for the study. Older adults able to answer the questionnaires and, when disabled, those older adults who had caregivers/guardians available during the visit to provide the requested information participated in the study. The data collection was performed at home, in the morning, evening or night shifts and on all days of the week, preferably with prior scheduling. Older adults not located in at least three visits, on different days and times, were replaced by draw.

The Consort diagram (Consolidated Standards of Reporting Trials) (Figure 1) shows the details of inclusion, allocation, and follow-up of the study participants, in the intervention group (with matrix support to the FHS) and in the control group (without matrix support to the FHS). The 402 participants eligible to compose the sample of older adults were distributed in: 197 in the intervention group (IG) and 205 in the control group (CG). The higher number of participants in relation to the sample estimation was included considering the possibility of losses, which did not occur during the study period.

Figure

Consort diagram of allocation, follow-up, and analysis of individuals of the matrix support in older adults’ health, Montes Claros, Minas Gerais, Brazil.

The selected older adults answered the IVCF-20, a screening questionnaire with multidimensional character, rapid application (five to 10 minutes) and easy interpretation of the result, which can be performed by all the health team, that probably contributed to positive results in the context of recognition and multiprofessional management of frailty in PHC[15,16,26].

This instrument includes domains considered predictors of clinical and functional vulnerability and adverse outcomes, such as functional decline and death in the older adults[15,16,26,27]. Moreover, these instruments considers the following dimensions: self-perceived health, activities of daily living (ADL), cognition, mood, mobility, communication, and multiple comorbidities. The IVCF-20 provides the creation of a score that defines the risk of frailty. The final score to stratify frailty in this study was dichotomized in fragile (score ≥15) and non-fragile (score < 15)[15,16,22,26,27]. In addition to the IVCF-20, information on age, gender, and income of the older adults was collected.

Data collection was performed by a specially trained team composed of nursing professionals and medical students. Prior to the beginning of the research, a pilot project was conducted, in a different area, for the calibration of the interviewers. Data collection occurred before (baseline) and six months after the end of the intervention (final line) by the training of the FHS professionals to support the older adults’ matrix health support. The interviewers were the same, both in the pre-intervention and in the post-intervention, and they were not aware of which health teams would be under intervention or control.

The training of health teams was carried out during six months in the PRMMFC centers, with monthly meetings coordinated by a geriatric physician working in the SUS. A modular training schedule was established based on the structuring axes of the older adults health[7], without affecting the service of the health units selected for intervention. The team was called in advance by the Municipal Health Department and, the by phone, they received a confirmation of the meeting by the person in charge of the MS. Professionals who were members of each pole participated in the educational activities: three from medicine, six from nursing, and 15 community health agents. All professionals from the categories described above, linked to the selected poles, were considered eligible for participation in the intervention. The frequency of participation was 100%.

This proposal was based on the way of mental health matrix support, already carried out throughout the municipality PHC. Thus, each monthly meeting lasted four hours, based on tutorial actions, dialogued class, discussion of clinical cases, as well as care and construction of therapeutic plans in group. It is emphasized that the educational and care planning of the meetings valued the teams’ demands, based on discussion of clinical cases of the older adults with clinical-functional stratification, followed by the elaboration and shared monitoring of care plans, with the management of the user’s health by PHC teams.

At first, a survey was conducted on the main problems presented by the older adults in the IG: forgetfulness, falls, loss of functionality, polypharmacy, iatrogenic, lack of family support, and urinary incontinence. The themes aggregated structuring axes of integral care of the older adults (giants of geriatrics)[7]– 1) frailty syndrome; 2) cognitive disability; 3) postural instability, falls, and immobility; 4) iatrogenic; and 5) incontinence – topics that compose the IVCF-20 dimensions[27]. Thus, the monthly programming of the matrix experience in health of older adults was carried out, regarding the demands of the teams. We emphasize that the e-mail and telephone number of the tutor was available to the IG.

Descriptive statistics were performed, followed by bivariate analysis by Pearson’s chi-square test to compare the variables of IVCF-20 before and after the intervention, assuming a 5% significance level. The relative risk (RR) was estimated for the general classification of the frailty index based on the final scores of the instrument (categorized into frail and non-frail) and it was also estimated for the variables that compose the IVCF-20 dimensions. Data were analyzed with the IBM® SPSS®software (version 22.0).

This study was conducted in accordance with Resolution 466/12 of the National Health Council, Brazilian Ministry of Health, opinion No. 1,628,652. It was also registered on the Brazilian Clinical Trials Registration Platform (ReBEC –Plataforma de Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos)[a], under registration number BR-7b9xff.

All participants were duly informed about the research and presented their consent by signing the free and informed consent form. For those who could not sign, a collection of fingerprints was performed in a specific area of the consent form. Anonymity and confidentiality of the information provided were ensured, this information was exclusively used for research purposes.

We emphasize that, with the completion of post-intervention data collection, the other health teams received the same educational intervention. Throughout the research process, the older adults classified with a high degree of frailty were referred for specific follow-up (secondary care). During the study, the older adults of the CG continued to be assisted and monitored by the FHS teams to which they were enrolled, using the usual resources available in the municipality.

RESULTS

Table 1 presents the comparison of some characteristics of IG and CG in the baseline of the study. It was noticed that most older adults were female, aged between 60 and 74 years and with income of up to two minimum wages in force during the period of data collection. These variables were defined for the analysis of comparability of the groups, not registering statistically significant differences between demographic and economic variables (gender, age, and income) of the groups, in the baseline of the study.

Table 1

Demographic and economic characteristics of the intervention (IG) and control (CG) groups, in the baseline of the study, Montes Claros, Minas Gerais, Brazil, 2018.

Characteristic	Intervention (IG)	Control (CG)	P
	n (%)	n (%)
Sex			0.224
Female	126 (63.9)	138 (67.3)
Male	71 (36.1)	67 (32.7)
Age (years)			0.916
60–74	118 (58.3)	118 (57.6)
75–84	56 (29.4)	62 (30.2)
≥ 85	23 (12.3)	25 (12.2)
Income (in minimum wages)a			0.202
> 2	74 (42.8)	91 (46.7)
≤ 2	109 (57.2)	104 (53.3)

a Minimum wage in force in 2018 (R$ 937.00).

Table 2 presents the stratification of the older adults regarding clinical and functional vulnerability, measured by IVCF-20, at baseline and at the end of the study. After the intervention, the number of frail individuals swelled in both groups. However, the IG presented a lower percentage (21.7%) of frail individuals than the CG (RR = 0.74; 95%CI = 0.60-0.91), demonstrating an intervention efficacy of 26%.

Table 2

Stratification of the older adults by the clinical-functional vulnerability index (IVCF-20) at baseline and at the end of the study, Montes Claros, Minas Gerais, Brazil, 2018.

Stratification of clinical-functional vulnerability by IVCF-20	Baseline			End line
	Intervention (n = 197) n (%)	Control (n = 205) n (%)	p	Intervention (n = 197) n (%)	Control (n = 205) n (%)	p	RR (95%CI)
Frail	40 (20.2)	51 (24.9)	0.057	42 (21.7)	60 (29.3)	0.004	0.74 (0.60–0.91)
Not frail	157 (79.8)	154 (75.1)		155 (78.3)	145 (70.7)		1

RR: relative risk; 95%CI: 95% confidence interval.

The comparison of IVCF-20 variables between the groups at baseline and at the end of the study is presented in Table 3. At baseline, the groups were homogeneous in relation to the items “self-perception of positive health,” “independence for instrumental and basic daily living activities (ADL),” “mood,” “body mass index (BMI) ≥ 22,” “gait speed ≤ 5,” “no difficulty walking,” “no hearing problem,” and “polypathology” (presence of five or more diseases). The groups were not homogeneous regarding “cognition,” “no change of reach, grip and pincer,” “no weight loss,” “calf circumference ≥ 31,” “without two or more falls in the last year,” “no urinary incontinence,” “no vision problem,” “no polypharmacy” (use of five or more medications), and “no hospitalization in the last six months.” After intervention, there was an increase in the proportion of independent older adults for instrumental ADL in the intervention group, with a statistically significant difference in relation to the control group (RR = 1.16; 95%CI = 1.07-1.26).

Table 3

Characteristics of the clinical-functional vulnerability index (IVCF-20) in the intervention and control groups, at baseline and at the end of the study, Montes Claros, Minas Gerais, Brazil, 2018.

IVCF – 20 Characteristic	Baseline			End of the study
	Intervention (n = 197)	Control (n = 205)	p	Intervention (n = 197)	Control (n = 205)	p	RR (95%CI)
	n (%)	n (%)		n (%)	n (%)
1. Positive self-perceived health	146 (74.6)	148 (72.1)	0.361	123 (62.9)	139 (67.8)	0.084	-
2. Independent activity of daily living (ADL)
Instrumental ADL	131 (66.8)	147 (71.7)	0.077	139 (70.7)	125 (61.0)	< 0.001	1.16 (1.07–1.26)
Basic ADL	179 (90.6)	192 (93.7)	0.052	174 (88.3)	186 (90.7)	0.189	-
3. Cognition
Did any relative or friend say you are forgotten? No	108 (55.1)	130 (63.4)	0.004	114 (58.2)	130 (63.4)	0.072	-
Did your forgetfulness get worse in the last months? No	146 (74.4)	168 (82.0)	0.002	181 (91.6)	161 (78.6)	< 0.001	1.17 (1.11–1.22)
Is forgetfulness preventing you to perform any daily activity? No	164 (83.4)	186 (90.7)	< 0.001	184 (93.2)	179 (87.3)	0.001	1.07 (1.03–1.11)
4.Mood
Have you been feeling sadness, discouragement or hopelessness in the last month? No	122 (62.1)	124 (60.5)	0.591	131 (67.0)	124 (60.5)	0.025	1.11 (1.01–1.21)
Have you lost interest or pleasure in the activities in the last month? No	158 (80.2)	155 (75.6)	0.060	172 (87.3)	150 (73.1)	< 0.001	1.19 (1.13–1.27)
5. Mobility
There was no change in range, grip and pincer	192 (97.3)	189 (92.3)	< 0.001	192 (97.3)	189 (92.3)	< 0.001	1.05 (1.03–1.08)
No weight loss	188 (95.3)	180 (87.8)	0.001	178 (89.8)	174 (84.9)	0.013	1.06 (1.01–1.11)
BMI ≥ 22	166 (84.0)	166 (81.0)	0.190	163 (82.4)	163 (79.5)	0.221	-
Calf circumference ≥ 31	185 (93.9)	180 (87.8)	< 0.001	186 (94.7)	187 (91.2)	0.021	1.04 (1.01–1.07)
Gait speed ≤ 5 seconds	139 (69.7)	149 (72.6)	0.274	107 (52.5)	117 (57.1)	0.127	-
No difficulty to walk	159 (80.5)	162 (79.1)	0.559	155 (78.1)	150 (73.1)	0.051	-
Did not presented two or more falls in the past year	165 (84.0)	182 (88.7)	0.019	160 (81.2)	159 (77.6)	0.138	-
No sphincter incontinence	174 (88.3)	165 (80.5)	< 0.001	148 (75.1)	130 (63.4)	< 0.001	1.16 (1.08–1.26)
6. Communication
No vision impairment	176 (89.8)	164 (80.0)	< 0.001	154 (76.2)	138 (67.3)	0.001	1.14 (1.06–1.28)
No hearing impairment	186 (94.5)	195 (95.2)	0.684	169 (84.8)	175 (85.3)	0.785	-
7. Multiple comorbidities
Polypharmacy? No	138 (69.9)	127 (62.0)	0.005	133 (67.6)	132 (64.4)	0.263	-
Politapathology? No	132 (66.4)	126 (61.5)	0.088	168 (85.9)	143 (69.7)	< 0.001	1.23 (1.16–1.31)
Hospitalization in the past six months? No	191 (96.9)	189 (92.3)	0.001	181 (92.0)	187 (91.2)	0.615	-

RR: relative risk; 95%CI: 95% confidence interval.

Regarding cognition, the older adults in the intervention group also presented more positive responses than those of the CG for the items “forgetfulness has not worsened in the recent months” (RR = 1.17; 95%CI = 1.11-1.22) and “forgetfulness did not prevent daily activities” (RR = 1.07; 95%CI = 1.03-1.11). On mood, older adults in the intervention group presented higher percentages for “no manifestation of sadness, discouragement or hopelessness” (RR = 1.11; 95%CI = 1.01-1.21) and also “had no loss of interest or pleasure” (RR = 1.19; 95%CI = 1.13-1.27). In the mobility item, most older adults in the IG “did not present alteration of reach, grip, and pincer” (RR = 1.05; 95%CI = 1.03-1.08), “had no weight loss” (RR = 1.06; 95%CI = 1.01-1.11), maintained the “calf circumference ≥ 31” (RR = 1.04; 95%CI =1.01-1.07) and they did not have “urinary incontinence” (RR = 1.16; 95%CI = 1.08-1.26). Among the variables of the item communication, “no vision problem” was more frequent among the older adults in the IG, also with a statistically significant difference (RR = 1.14; 95%CI = 1.06-1.28). In the dimension of multiple comorbidities, there was a favorable difference for the IG in the item “without polypathologies” (RR = 1.23 (95%CI = 1.16-1.31).

Some items did not show changes after the intervention: “self-perceived positive health,” “independence for basic ADL,” “no observation of any family member or friend about forgetfulness,” “walking speed ≤ 5,” “no difficult to walk,” “without two or more falls in the last year,” “no hearing problems,” “no polypharmacy,” and “no hospitalization in the last six months.”

DISCUSSION

The results of the study showed that the effect of health matrix actions for older adults assisted by FHS teams on the dimensions of frailty measured with the IVCF-20 was positive, with an improvement in the percentages for most items and dimensions assessed. The percentage of frailty in the group whose professionals participated in the MS, at the end of the study, was lower than that of the control group. Thus, we emphasize that the implementation of care models supporting the identification and management of chronic conditions, such as frailty syndrome, can contribute to the improvement and/or maintenance of the clinical-functional stratum of older adults in the FHS[13]. The development of pedagogical and clinical-care technical actions by health professionals can improve or delay negative repercussions on the functionality and quality of life of the older adults[1,2,4,7].

The results found are in accordance with the literature, that attests to the need for early identification of frailty as an essential point for understanding its dynamic and unpredictable evolution in the course of long-term health, emphasizing the benefit of timely interventions in order to reduce the individual and collective burden[28]. Frail older adults present reduction of homeostatic reserve and/or ability to adapt to injuries, being predisposed to greater vulnerability and functional impairment[13,23,24,28,30,31]. The screening of the different strata of clinical and functional vulnerability in the older adults of PHC, with the IVCF, was the starting point for the planning of the matrix support of this research.

Regarding the interviewees’ data, in the baseline, “age,” “sex,” and “income” were the variables that showed similarities and comparability between the control and intervention groups. At the end of the intervention, there was an increase in the percentage of instrumental ADL of older adults in the IG, in addition to improving the responses in the cognition and mood dimensions. These results can be explained by the improvement of the functionality in older adults due to a possible approach of the variables mood and cognition, with favorable reflexes in their independence and reduction of vulnerability. The literature correlates the mental domain, physical capacity, and frailty, mentioning risks and consequences of this association regarding the worsening of the individual’s health and quality of life[7,15,22]. Furthermore, promoting actions to preserve the autonomy and functional capacity of older adults reduces the adverse outcomes of frailty, because functional loss is always pathological and requires careful investigation[1,4,7,9,10,14,15,22].

There was also an improvement in the intervention group in relation to the control group of the percentage in topics of health determinants of the IVCF-20: 1) mobility (“did not present alteration of reach, grip and pincer,” “had no weight loss,” “calf circumference ≥ 31,” and “no urinary incontinence”); 2) communication (“has no vision problem”); and 3) multiple comorbidities (“did not present polypathologies”). Notably, these dimensions were already significantly better in the intervention before training, however it is emphasized that they remain statistically significant at the end. It is also noteworthy the need for accurate investigation of mobility issues and in the evaluation of the older adults, especially incontinence[15,24,32].

Therefore, these indicators complement the IVCF-20 in the screening of clinical and functional vulnerability of the older adults and the identification of frailty, which represents a dynamic, multifactorial clinical state resulting from the sum of deficits[15,16,24,25,31] that usually culminate in hostile outcomes to affected individuals and to the public system[2,4,7,15,23,25,32]. Studies show the association of frailty with reduced mobility, weight loss[15,30,31], presence of polypathologies[15,24,25,32], incontinence and impaired vision, in addition to other geriatric syndromes[15,30,31].

It is not possible to evaluate how the MS separately influenced each of the dimensions measured by the IVCF-20. Although these relationships are extensively discussed in the literature, the aim of study was to evaluate possible changes in the frailty indicator, which were restricted to some aspects (instrumental activities and cognition), but not to all components of the frailty index used. Overall, the intervention may have contributed to the recognition of vulnerability strata, providing opportunities for sensitization and decision-making based on care measures centered on this age group, capable of improving the functionality of the older adults in the IG.

The essence of this work was the approximation between primary care professionals (PHC teams) and secondary care (geriatrics of the SUS). The sensitization of professionals of the FHS and the co-management of frailty syndrome reinforce the implementation of integrated, proactive, and people-centered care models that promote assertive intersectoral strategies, capable of predicting and delaying negative outcomes for older adults, family members/caregivers, and the public system[8].

The results should be observed based on some limitations. Frailty syndrome is a dynamic and multifactorial condition, with potential transitions between natural regression or worsening. Another issue that limits the study is the lack of a standardized and universal tool for identifying frailty. Similarly, memory bias is another aspect to be considered, since some variables were measured based on the report of the older adults or family members. Also, it should be considered that the development of matrix support activities in medical residency fields defines an unusual situation, which may have influenced the results by greater professional support.

Despite the limitations observed, the study indicates to positive effects for an auxiliary model of MS for the FHS teams in the health care of older adults. The intervention proved to be effective and safe in the awareness of PHC professionals regarding the particularities of the health of older adults. The intervention was also promising in establishing a collective environment that respects the interprofessional relationship in a network. In the current scenario, longevity represents achievements of the contemporary society, but it also exposes profound changes in the epidemiological profile of health conditions, which require bold strategies of individual and collective care[1,4]. Thus, it is expected that the results of this study can support the future implementation of this intervention in public and supplementary services in order to contribute positively to the co-management of comprehensive care for the older adults.

It is also important to highlight that the Brazilian Ministry of Health considered, in the evaluation of the quality of primary care, the standard related to the matrix support received by the family health team as a strategy of permanent education of its workers[17,18]. It is also important for managers to provide this type of support to teams, in order to better qualify and fix the FHS professionals[17,19]. In this study, the actions of matrix support in the health of the older adults in PHC reduced the clinical and functional vulnerability of people aged 60 years or older. The intervention by training FHS professionals was also effective in the care of non-frail older adults registered and assisted by these teams.

Therefore, the MS – as pedagogical attribution and horizontal care for health teams – has the potential to contribute to the articulation of care models, with positive results for the health of older adults. Also, it works as a relational instrument, enabling the approximation between the levels of care with the improvement and strengthening of the principles and guidelines of the SUS.

INTRODUÇÃO

O rápido envelhecimento da população brasileira define um perfil demográfico e epidemiológico com crescentes e exigentes demandas ao sistema de saúde, fazendo-se necessária a articulação de ferramentas para organização, estruturação e integração dos diferentes pontos de atenção à pessoa idosa[1]. Esse fenômeno requer modelo assistencial que aborde o idoso de forma integral, em concordância com princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS)[1,2,5]. O grande desafio consiste em remodelar o sistema de saúde fragmentado em uma rede de atenção à saúde que responda oportunamente de forma proativa, contínua e integrada, baseada nos aspectos demográficos e epidemiológicos da população[6,7].

A estrutura ideal de atenção à saúde deve direcionar o fluxo e os serviços existentes nas redes de atenção, agindo de forma cooperativa, interdependente e coordenado pela Atenção Primária à Saúde (APS)[1,2,7,8]. Nesse contexto, a Estratégia de Saúde da Família (ESF), que constitui a forma prioritária de organização da APS no país, tem destaque na operacionalização da rede de atendimento à população idosa[1,7]. A atenção integral pressupõe identificar os mais vulneráveis, assim como acompanhar a evolução clínico-funcional e o fluxo na rede organizada[9]. Isso resultaria em menos consultas e internações hospitalares e melhor gerenciamento da funcionalidade, além de melhor relação custo/efetividade no sistema de saúde[1,6,7,10,11,13,14].

Existem ricas experiências de fortalecimento da APS que combinam empoderamento das equipes de saúde com apoio à gestão dos cuidados em saúde, como o matriciamento[17,18]. O apoio matricial (AM) em saúde surgiu como estratégia inovadora, fundamentada na promoção de um sistema organizacional de rede de serviços assistenciais e educacionais contínuos no âmbito do SUS[17]. A ideia principal do AM é operacionalizar o funcionamento integrado da rede por meio da relação interprofissional ecoparticipativa de seus elementos constitutivos[17,19-21]. O matriciamento consiste na reconstrução teórica e conceitual da metodologia de trabalho interdisciplinar em saúde, que considera a relação entre equipes de referência (ESF) e profissionais de apoio matricial (atenção secundária). O apoio depende da relação entre equipes de saúde, do alargamento de cenários de atenção especializada e da elaboração compartilhada, entre profissionais da equipe de referência e especialistas que ofertam o AM, de diretrizes clínicas e sanitárias[20]. Portanto, os elementos constitutivos do AM envolvem serviços que compõem a rede SUS e relações conformadas entre equipes para operacionalizar o referido apoio.

Entre as experiências exitosas de AM, destaca-se o caso da saúde mental, com modelo reformador do cuidado em práticas interprofissionais compartilhadas associadas à corresponsabilidade entre equipe e usuários, contribuindo para o desenvolvimento de ações de descentralização da assistência[17,18]. A proposta de modelo matricial na atenção à saúde do idoso é uma ideia ainda não consolidada no país e está em consonância com as necessidades dos serviços de saúde para potencializar a rede de atenção[1,3,8].

O encaminhamento para os diferentes níveis de assistência da rede de atenção à saúde da pessoa idosa varia de acordo com o grau de vulnerabilidade identificado (frágil e não frágil)[1,7,10,12,15,16,22]. Para o rastreio dos estratos clínico-funcionais nessa população, existem diversosinstrumentos[15,16,22,26], incluindo o índice de vulnerabilidade clínico-funcional (IVCF-20), que foi desenvolvido e validado no Brasil e tem boa correlação com outros instrumentos utilizados internacionalmente[15,16,26,27]. Pela facilidade de aplicação, o IVCF-20 é uma boa ferramenta para as equipes da ESF na avaliação e no seguimento dos idosos[15,16]. O presente estudo objetivou analisar o impacto do apoio matricial em saúde a idosos assistidos pela ESF a partir da aferição do nível de fragilidade, segundo o IVCF-20.

MÉTODOS

Trata-se de ensaio comunitário randomizado controlado (ECRC), realizado no município de Montes Claros, na região Sudeste do Brasil, em 2018. Na época do estudo, a população urbana era de aproximadamente 400 mil habitantes e registrava mais de 80% de cobertura pela ESF, com 121 equipes. Considerando a necessidade de contextos com baixa rotatividade entre os profissionais de saúde, a pesquisa foi desenvolvida em polos de abrangência do Programa de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade (PRMMFC). No período, o município tinha 12 polos regionais, compostos cada um por três equipes, e cada equipe era responsável por cinco microáreas. Foram sorteados dois polos, entre os 12, para imediata intervenção, e dois polos para grupo controle, utilizando-se o programa gerador de números aleatórios (randomnumbergeneration.intemodino.com). Os polos sorteados apresentavam semelhanças em relação à composição das equipes, eram áreas de abrangência de PRMMFC e apresentavam similaridade sociodemográfica. A definição das equipes para intervenção ou controle foi randomizada, por sorteio simples. A unidade de intervenção foi a equipe de saúde, e o desfecho foi aferido na população de idosos assistidos pelas respectivas equipes.

Para o cálculo amostral do número de idosos acompanhados em cada grupo, considerou-se o erro tipo 1 (alfa) de 5%, e o poder do estudo de 80% em um teste bicaudal. Foi considerada a taxa de vulnerabilidade clínico-funcional (fragilidade) de 25% e, após o matriciamento, uma taxa de 10%, ou seja, redução de 15%. Assim, a amostra proposta foi definida em, pelo menos, 150 idosos em cada grupo do estudo: intervenção e controle.

A partir da seleção aleatória das equipes de saúde, a inclusão dos idosos foi realizada também de forma aleatória, alicerçada na relação das pessoas com idade de 60 anos ou mais assistidas pelas equipes da Residência de Medicina de Família e Comunidade, respeitando critérios de elegibilidade para o estudo. Participaram da pesquisa idosos com capacidade de responder os questionários e, quando incapacitados, aqueles que tinham cuidador/responsável disponível durante a visita para fornecer as informações solicitadas. A coleta foi realizada no domicílio, nos turnos matutino, vespertino ou noturno e em todos os dias da semana, preferencialmente com agendamento prévio. Idosos não localizados em pelo menos três visitas, em dias e horários diferentes, foram substituídos por sorteio.

O diagrama Consort (Consolidated Standards of ReportingTrials) (Figura 1) apresenta o detalhamento da inclusão, alocação e seguimento dos participantes do estudo, no grupo intervenção (com apoio matricial às ESF) e no grupo controle (sem apoio matricial às ESF). Os 402 participantes elegíveis para compor a amostra de idosos foram distribuídos em: 197 no grupo intervenção (GI) e 205 no grupo controle (GC). O número maior de idosos em relação ao cálculo amostral foi incluído levando em conta a possibilidade de perdas, o que não ocorreu ao longo do período de estudo.

Figura

Diagrama Consort de alocação, seguimento e análise dos indivíduos do apoio matricial em saúde do idoso, Montes Claros, Minas Gerais, Brasil.

Os idosos selecionados responderam ao IVCF-20, um questionário de triagem com caráter multidimensional, de rápida aplicação (cinco a 10 minutos) e de fácil interpretação do resultado, que pode ser realizado por todos da equipe de saúde, o que, provavelmente, contribuiu para resultados positivos no contexto do reconhecimento e gerenciamento multiprofissional da fragilidade na APS[15,16,26].

Esse instrumento engloba domínios considerados preditores de vulnerabilidade clínico-funcional e desfechos adversos, como declínio funcional e óbito em pessoas idosas[15,16,26,27]. Ademais, considera as seguintes dimensões: autopercepção de saúde, atividades de vida diária (AVD), cognição, humor, mobilidade, comunicação e comorbidades múltiplas. O IVCF-20 proporciona a criação de um escore que define o risco de fragilidade. O escore final para estratificar a fragilidade no presente estudo foi dicotomizado em frágil (escore ≥ 15) e não frágil (escore < 15)[15,16,22,26,27]. Além do IVCF-20, foram coletadas informações sobre idade, sexo e renda dos idosos participantes.

A coleta de dados foi realizada por equipe especialmente treinada, composta por profissionais da enfermagem e estudantes de medicina. Previamente ao início da pesquisa, foi conduzido um projeto piloto, em área distinta daquela selecionada para a pesquisa, para a calibração dos entrevistadores. A coleta de dados ocorreu antes (linha de base) e seis meses após o término da intervenção (linha final) por meio da capacitação dos profissionais da ESF para apoio matricial à saúde dos idosos. Os entrevistadores foram os mesmos, tanto no momento pré-intervenção como no pós-intervenção, e não tinham conhecimento de quais equipes de saúde estariam sob intervenção ou controle.

A capacitação das equipes de saúde foi realizada durante seis meses nos polos do PRMMFC, com encontros mensais coordenados por médica geriatra atuante no SUS. Instituiu-se cronograma de capacitação modular norteada pelos eixos estruturantes da saúde do idoso[7], sem prejuízo para o serviço das unidades de saúde selecionadas para intervenção. A equipe recebia antecipadamente a convocação pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e, por telefone, a confirmação do encontro pela responsável do AM. Participaram das atividades educativas os profissionais integrantes de cada polo: três da medicina, seis da enfermagem e quinze agentes comunitários de saúde. Foram considerados elegíveis para participação da intervenção todos os profissionais das categorias descritas anteriormente, vinculados aos polos sorteados. A frequência de participação foi de 100%.

Essa proposta foi norteada pelos moldes do matriciamento da saúde mental, já realizado em toda a APS do munícipio. Assim, cada reunião mensal tinha a duração de quatro horas, fundamentada em ações tutoriais, aula dialogada, discussão de casos clínicos, além de atendimento e construção de planos terapêuticos de forma conjunta. Ressalta-se que os planejamentos educativo e assistencial dos encontros valorizavam as demandas das equipes, embasando-se em discussão de casos clínicos de idosos com a estratificação clínico-funcional, seguida de elaboração e acompanhamento compartilhado de planos de cuidados, com o gerenciamento da saúde do usuário pelas equipes da APS.

Em um primeiro momento, realizou-se enquete sobre os principais problemas apresentados pelos idosos do GI: esquecimento, quedas, perda da funcionalidade, polifarmácia, iatrogenia, insuficiência familiar e incontinência urinária. Os temas agregavam eixos estruturantes do cuidado integral de idosos (gigantes da geriatria)[7]– 1) síndrome de fragilidade; 2) incapacidade cognitiva; 3) instabilidade postural, quedas e imobilidade; 4) iatrogenia; e 5) incontinência –, tópicos que constituem as dimensões do IVCF-20[27]. Assim, foi realizada a programação mensal da experiência matricial em saúde do idoso, com respeito às demandas das equipes. Reitera-se a disponibilização do e-mail e telefone da tutora para o GI.

Realizou-se estatística descritiva, seguida de análise bivariada pelo teste qui-quadrado de Pearson para comparação das variáveis do IVCF-20antes e após a intervenção, assumindo-se o nível de significância de 5%. O risco relativo (RR) foi estimado para a classificação geral do índice de fragilidade a partir dos escores finais do instrumento (categorizados em frágeis e não frágeis) e também para as variáveis que compõem as dimensões do IVCF-20. Os dados foram processados por meio do software IBM®SPSS®, versão 22.0.

Este estudo foi conduzido de acordo com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, Ministério da Saúde, com o parecer nº 1.628.652. Também foi registrado na Plataforma de Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC)[a], sob o número de registro BR-7b9xff.

Todos os participantes foram devidamente informados sobre a pesquisa e apresentaram sua aquiescência por meio do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Para aqueles que não sabiam assinar, realizou-se coleta de digitais em campo específico do TCLE. Garantiram-se anonimato e confidencialidade das informações fornecidas, utilizadas exclusivamente para fins da pesquisa.

Ressalta-se que, com a conclusão da coleta de dados pós-intervenção, as demais equipes de saúde receberam a mesma intervenção educativa. Ao longo do processo de pesquisa, os idosos reconhecidos com elevado grau de fragilidade foram encaminhados para acompanhamento específico (atenção secundária). No decurso do estudo, os idosos do GC continuaram sendo assistidos e acompanhados pelas equipes da ESF a que estavam adstritos, utilizando os recursos habituais disponíveis no município.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta a comparação de algumas características dos GI e GC na linha de base do estudo. Percebeu-se que a maioria dos idosos era do sexo feminino, tinha idade entre 60 a 74 anos e renda de até dois salários vigentes no período da coleta de dados desta pesquisa. Essas variáveis foram definidas para análise de comparabilidade dos grupos, não se registrando diferenças estatisticamente significantes entre as variáveis demográficas e econômicas (sexo, idade e renda) dos grupos, na linha de base do trabalho.

Tabela 1

Características demográficas e econômicas dos grupos intervenção (GI) e controle (GC), na linha de base do estudo, Montes Claros, Minas Gerais, Brasil, 2018.

Variável	Intervenção (GI)	Controle (GC)	P
	n (%)	n (%)
Sexo			0,224
Feminino	126 (63,9)	138 (67,3)
Masculino	71 (36,1)	67 (32,7)
Idade (anos)			0,916
60–74	118 (58,3)	118 (57,6)
75–84	56 (29,4)	62 (30,2)
≥ 85	23 (12,3)	25 (12,2)
Renda (em salários-mínimos)a			0,202
> 2	74 (42,8)	91 (46,7)
≤ 2	109 (57,2)	104 (53,3)

a Salário mínimo vigente em 2018 (R$ 937,00).

A Tabela 2 apresenta a estratificação dos idosos quanto à vulnerabilidade clínico-funcional, mensurada pelo IVCF-20, na linha de base e ao final do estudo.Após a intervenção, o número de frágeis elevou-se nos dois grupos. No entanto, o GI apresentou menor percentual (21,7%) de idosos frágeis que o GC (RR = 0,74; IC95% = 0,60–0,91), demonstrando uma eficácia da intervenção em 26%.

Tabela 2

Estratificação dos idosos pelo índice de vulnerabilidade clínico-funcional (IVCF-20) na linha de base e ao final do estudo, Montes Claros, Minas Gerais, Brasil, 2018.

Estratificação da vulnerabilidade clínico-funcional pelo IVCF-20	Linha de base			Linha final
	Intervenção (n = 197) n (%)	Controle (n = 205) n (%)	p	Intervenção (n = 197) n (%)	Controle (n = 205) n (%)	p	RR (IC95%)
Frágil	40 (20,2)	51 (24,9)	0,057	42 (21,7)	60 (29,3)	0,004	0,74 (0,60–0,91)
Não frágil	157 (79,8)	154 (75,1)		155 (78,3)	145 (70,7)		1

RR: risco relativo; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

A comparação das variáveis do IVCF-20 entre os grupos na linha de base e ao final do estudo encontra-se na Tabela 3. Na linha de base, os grupos eram homogêneos em relação aos itens “autopercepção da saúde positiva”, “independência para as atividades de vida diária (AVD) instrumental e básica”, “humor”, “índice de massa corporal (IMC) ≥ 22”, “velocidade de marcha ≤ 5”, “sem dificuldade para caminhar”, “sem problema de audição” e “sempolipatologia” (presença de cinco ou mais doenças). Os grupos não se mostraram homogêneos em relação a “cognição”, “sem alteração de alcance, preensão e pinça”, “sem perda de peso”, “circunferência da panturrilha ≥ 31”, “sem duas ou mais quedas no último ano”, “sem incontinência urinária”, “sem problema de visão”, “sem polifarmácia” (uso de cinco ou mais medicamentos) e “sem internação nos últimos seis meses”. Após intervenção, verificou-se aumento da proporção de idosos independentes para as AVD instrumental no GI, com diferença estatisticamente significante em relação ao GC (RR = 1,16; IC95% = 1,07–1,26).

Tabela 3

Variáveis do índice de vulnerabilidade clínico-funcional (IVCF-20) nos grupos intervenção e controle, na linha de base e final do estudo, Montes Claros, Minas Gerais, Brasil, 2018.

IVCF – 20	Linha de base			Final do estudo
	Intervenção (n = 197)	Controle (n = 205)	p	Intervenção (n = 197)	Controle (n = 205)	p	RR (IC95%)
	n (%)	n (%)		n (%)	n (%)
1. Autopercepção de saúde positiva	146 (74,6)	148 (72,1)	0,361	123 (62,9)	139 (67,8)	0,084	-
2. Atividade de vida diária (AVD) independente
AVD instrumental	131 (66,8)	147 (71,7)	0,077	139 (70,7)	125 (61,0)	< 0,001	1,16 (1,07–1,26)
AVD básica	179 (90,6)	192 (93,7)	0,052	174 (88,3)	186 (90,7)	0,189	-
3. Cognição
Algum familiar ou amigo falou que você está esquecido? Não	108 (55,1)	130 (63,4)	0,004	114 (58,2)	130 (63,4)	0,072	-
Esquecimento piorando nos últimos meses? Não	146 (74,4)	168 (82,0)	0,002	181 (91,6)	161 (78,6)	< 0,001	1,17 (1,11–1,22)
Esquecimento está impedindo a realização de alguma atividade do cotidiano? Não	164 (83,4)	186 (90,7)	< 0,001	184 (93,2)	179 (87,3)	0,001	1,07 (1,03–1,11)
4.Humor
No último mês você ficou com tristeza, desânimo ou desesperança? Não	122 (62,1)	124 (60,5)	0,591	131 (67,0)	124 (60,5)	0,025	1,11 (1,01–1,21)
No último mês você perdeu o interesse ou prazer nas atividades? Não	158 (80,2)	155 (75,6)	0,060	172 (87,3)	150 (73,1)	< 0,001	1,19 (1,13–1,27)
5. Mobilidade
Não teve alteração de alcance, preensão e pinça	192 (97,3)	189 (92,3)	< 0,001	192 (97,3)	189 (92,3)	< 0,001	1,05 (1,03–1,08)
Não teve perda de peso	188 (95,3)	180 (87,8)	0,001	178 (89,8)	174 (84,9)	0,013	1,06 (1,01–1,11)
IMC ≥ 22	166 (84,0)	166 (81,0)	0,190	163 (82,4)	163 (79,5)	0,221	-
Circunferência da panturrilha ≥ 31	185 (93,9)	180 (87,8)	< 0,001	186 (94,7)	187 (91,2)	0,021	1,04 (1.01–1,07)
Velocidade de marcha ≤ 5 segundos	139 (69,7)	149 (72,6)	0,274	107 (52,5)	117 (57,1)	0,127	-
Sem dificuldade para caminhar	159 (80,5)	162 (79,1)	0,559	155 (78,1)	150 (73,1)	0,051	-
Não teve duas ou mais quedas no último ano	165 (84,0)	182 (88,7)	0,019	160 (81,2)	159 (77,6)	0,138	-
Sem incontinência esfincteriana	174 (88,3)	165 (80,5)	< 0,001	148 (75,1)	130 (63,4)	< 0,001	1,16 (1,08–1,26)
6. Comunicação
Sem problema de visão	176 (89,8)	164 (80,0)	< 0,001	154 (76,2)	138 (67,3)	0,001	1,14 (1,06–1,28)
Sem problema de audição	186 (94,5)	195 (95,2)	0,684	169 (84,8)	175 (85,3)	0,785	-
7. Comorbidades múltiplas
Polifarmácia? Não	138 (69,9)	127 (62,0)	0,005	133 (67,6)	132 (64,4)	0,263	-
Politapatologia? Não	132 (66,4)	126 (61,5)	0,088	168 (85,9)	143 (69,7)	< 0,001	1,23 (1,16–1,31)
Internação nos últimos seis meses? Não	191 (96,9)	189 (92,3)	0,001	181 (92,0)	187 (91,2)	0,615	-

RR: risco relativo; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

Em relação à cognição, os idosos do GI também apresentaram respostas mais positivas que os do GC para os itens “esquecimento não piorou nos últimos meses” (RR = 1,17; IC95% = 1,11–1,22) e “esquecimento não impediu a realização de atividades do cotidiano” (RR = 1,07; IC95% = 1.03–1,11). Sobre o humor, idosos no grupo de intervenção apresentaram maiores percentuais para “não manifestação de tristeza, desânimo ou desesperança” (RR = 1,11; IC95% = 1,01–1,21) e “não teve perda de interesse ou prazer” (RR = 1,19; IC95% = 1,13–1,27). No quesito mobilidade, a maioria dos idosos do GI “não apresentou alteração de alcance, preensão e pinça” (RR = 1,05; IC95% = 1,03–1,08), “não teve perda de peso” (RR = 1,06; IC95% = 1,01–1,11), manteve a “circunferência da panturrilha ≥ 31 (RR = 1,04; IC95% = 1,01–1,07) e não teve “incontinência urinária” (RR = 1,16; IC95% = 1,08–1,26). Entre as variáveis do item comunicação, “sem problema de visão” foi mais frequente entre idosos do GI, também com diferença estatisticamente significativa (RR = 1,14; IC95% = 1,06–1,28). Na dimensão de comorbidades múltiplas, registrou-se diferença favorável para o GI no item “sem polipatologias” (RR = 1,23 (IC95% = 1,16–1,31).

Alguns itens não mostraram alterações após a intervenção: “autopercepção de saúde positiva”, “independência para AVD básicas”, “não observação de algum familiar ou amigo sobre esquecimento”, “velocidade de marcha ≤ 5”, “sem dificuldade para caminhar”, “sem duas ou mais quedas no último ano”, “sem problemas de audição”, “sem polifarmácia” e “sem internação nos últimos seis meses”.

DISCUSSÃO

Os resultados do estudo demonstraram que foi positivo o efeito de ações de matriciamento em saúde para idosos assistidos por equipes da ESF sobre as dimensões da fragilidade aferidas por meio do IVCF-20, com melhoria dos percentuais para a maioria dos itens e dimensões avaliados. O percentual de fragilidade no grupo cujos profissionais participaram do AM, ao final do estudo, foi inferior ao do GC. Reitera-se, assim, que a implementação de modelos de cuidado que apoiam o reconhecimento e o gerenciamento de condições crônicas, como a síndrome de fragilidade, pode colaborar com a melhora e/ou manutenção do estrato clínico-funcional dos idosos na ESF[13]. O desenvolvimento de ações técnicas pedagógicas e clínico-assistenciais por profissionais de saúde pode melhorar ou protelar repercussões negativas sobre a funcionalidade e a qualidade de vida da pessoa idosa[1,2,4,7].

Os resultados encontrados são congruentes com a literatura, que atesta a necessidade da identificação precoce da fragilidade como ponto essencial para a compreensão de sua evolução dinâmica e imprevisível no curso da saúde em longo prazo, ressaltando o benefício de intervenções oportunas para a redução do ônus individual e coletivo[28].Idosos frágeis apresentam redução da reserva homeostática e/ou da capacidade de adaptação aos agravos, sendo predispostos a maiores vulnerabilidade e prejuízo funcional[13,23,24,28,30,31]. O rastreio dos diferentes estratos de vulnerabilidade clínico-funcional nos idosos da APS, por meio do IVCF, foi o ponto de partida para o planejamento do AM desta pesquisa.

Em relação aos dados dos entrevistados, na linha de base, “idade”, “sexo” e “renda” foram as variáveis que demonstraram semelhanças e comparabilidade entre os grupos controle e intervenção. Ao final da intervenção, verificou-se aumento no percentual das AVD instrumentais dos idosos do GI, além de melhora das respostas nas dimensões cognição e humor. Esses resultados podem ser explicados pela melhora da funcionalidade dos idosos decorrente de possível abordagem das variáveis humor e cognição, com reflexos favoráveis em sua independência e redução da vulnerabilidade. A literatura faz correlação entre o domínio mental, capacidade física e fragilidade, mencionando riscos e consequências dessa associação quanto ao detrimento da saúde e qualidade de vida do individuo[7,15,22]. Ademais, promover ações para preservar a autonomia e a capacidade funcional do idoso reduz os desfechos adversos da fragilidade, pois a perda funcional é sempre patológica e requer investigação criteriosa[1,4,7,9,10,14,15,22].

Observou-se ainda melhora no GI em relação ao GC do percentual em tópicos de determinantes de saúde do IVCF-20: 1) mobilidade (“não apresentou alteração de alcance, preensão e pinça”, “não teve perda de peso”, “circunferência da panturrilha ≥ 31” e “sem incontinência urinária”); 2) comunicação (“não possui problema de visão”); e 3) comorbidades múltiplas (“não apresentaram polipatologias”). Percebe-se que essas dimensões do instrumento já eram significativamente melhores na intervenção antes da capacitação, contudose ressalta que permanecem estatisticamente significantes ao final. Vale ressaltar ainda a necessidade de investigação acurada dos quesitos de mobilidade e na avalição dos idosos, especialmente a incontinência[15,24,32].

Por conseguinte, esses indicadores complementam o IVCF-20 no screening da vulnerabilidade clínico-funcional dos idosos e da identificação da fragilidade, que representa um estado clínico dinâmico, multifatorial, resultante da somatória de déficits[15,16,24,25,31] que geralmente culminam em desfechos hostis aos indivíduos acometidos e ao sistema público[2,4,7,15,23,25,32]. Os estudos demonstram a associação de fragilidade com mobilidade reduzida, perda de peso[15,30,31], presença de polipatologias[15,24,25,32], incontinência e comprometimento da visão, além de outras síndromes geriátricas[15,30,31].

Não é possível avaliar de que forma o AM influenciou isoladamente cada uma das dimensões aferidas pelo IVCF-20. Embora essas relações sejam extensivamente discutidas na literatura, o objetivo do presente estudo foi avaliar possíveis mudanças no indicador de fragilidade, que ficaram restritas a alguns aspectos (atividades instrumentais e cognição), mas não a todos os componentes do índice de fragilidade utilizado. Globalmente, a intervenção pode ter contribuído para o reconhecimento dos estratos de vulnerabilidade, oportunizando a sensibilização e a tomada de decisão fundamentada em medidas de cuidado centradas nessa faixa etária, capazes de melhorar a funcionalidade dos idosos do GI.

A essência deste trabalho foi a aproximação entre os profissionais da atenção primária (equipes da APS) e secundária (geriatra do SUS). A sensibilização de profissionais da ESF e a cogestão da síndrome de fragilidade reforçam a implementação de modelos de assistência integrados, proativos e centrados nas pessoas, que promovam estratégias intersetoriais assertivas, capazes de prever e protelar desfechos negativos para idosos, familiares/cuidadores e o sistema público[8].

Os resultados devem ser observados a partir de algumas limitações. A síndrome da fragilidade é uma condição dinâmica e multifatorial, com potenciais transições entre a regressão natural ou piora. Outra questão que limita o estudo é a inexistência de ferramenta padronizada e universal para detecção de fragilidade. Igualmente, o viés de memória é outro aspecto a ser considerado, já que algumas variáveis foram aferidas a partir do relato do próprio idoso ou de familiares. Deve-se considerar ainda que o desenvolvimento das atividades de AM em campos de residência médica define uma situação não usual, que pode ter influenciado os resultados pela maior adesão dos profissionais.

Apesar das limitações observadas, o estudo aponta efeitos positivos para um modelo auxiliar de AM às equipes da ESF na atenção à saúde do idoso. A intervenção mostrou-se efetiva e segura na sensibilização dos profissionais da APS quanto às particularidades da saúde da pessoa idosa. Também se revelou promissora ao instaurar um ambiente coletivo que respeite a relação interprofissional em rede. No cenário atual, a longevidade representa conquistas da sociedade contemporânea, contudo também expõe profundas mudanças no perfil epidemiológico das condições de saúde, que exigem estratégias ousadas de cuidado individual e coletivo[1,4]. Assim, espera-se que os resultados deste estudo possam subsidiar a implantação futura dessa intervenção em serviços públicos e suplementares com o intuito de contribuir positivamente na cogestão do cuidado integral aos idosos.

É relevante destacar ainda que o Ministério da Saúde considerou, na avaliação de qualidade da atenção básica, o padrão relacionado ao apoio matricial recebido pela equipe de saúde da família como estratégia de educação permanente de seus trabalhadores[17,18]. Salienta-se também a importância de os gestores propiciarem esse apoio às equipes, no sentido de melhor qualificar e fixar os profissionais de ESF[17,19]. No atual estudo, as ações de matriciamento em saúde do idoso na APS reduziram a vulnerabilidade clínico-funcional das pessoas com 60 anos ou mais. A intervenção pela capacitação de profissionais das ESF também se mostrou efetiva quanto aos cuidados dos idosos não frágeis cadastrados e assistidos pelas referidas equipes.

Portanto, o AM, como atribuição pedagógica e assistência horizontal para as equipes de saúde, tem o potencial de contribuir para a articulação de modelos de cuidado, com resultados positivos para a saúde do idoso. Igualmente, funciona como instrumento relacional, com potencial de aproximação entre os níveis de assistência por meio do aprimoramento e fortalecimento dos princípios e diretrizes do SUS.