Cognitive restraint directed at carbohydrates in individuals on low-carb diet with binge eating: the role of guilt about food cravings.

OBJECTIVE: To evaluate whether the carbohydrate-restricted diet leads to higher levels of food cravings in individuals with binge eating.
METHODS: A total of 146 individuals with binge eating participated in the Low-Carb Diet Group (n=48) and Control Group (n=98). The Binge Eating Scale, Hay's questionnaire, Food Cravings Questionnaire - Trait and State, Cognitive restraint subscale and its adapted version for the cognitive restraint toward carbohydrates, were used as measures. Parametric tests were used for comparison between groups (Student's t test), and Pearson's correlation test to verify correlations between variables of interest.
RESULTS: No differences were found between groups with and without diet concerning the level of binge eating or food craving total score. The differences found were the higher levels of cognitive restraint (p=0.01), cognitive restraint for carbohydrates (p=0.01) and subscales of 'guilt about food craving' (p=0.04) in the Low-Carb Diet Group.
CONCLUSION: Individuals with binge eating and a history of low-carb diet have greater cognitive restraint toward carbohydrates and association with altered eating attitudes (guilt about food craving).

INTRODUCTION

The practice of restrictive diets has been popularly employed for weight loss, including motivations such as the need for a change in lifestyle, treatment of chronic diseases, and beauty and aesthetics.(The use of some practices without professional guidance involves thinking aimed at food control, related to a “cognitive restraint” (e.g., “I do not eat some foods because they make me fat”).(The behavioral strategies of losing weight triggered by a cognitive restraint, such as skip meals, fast, portion control, and calorie counting, are associated with negative attitudes relative to the body.(

The decrease in consumption of carbohydrates in the diet has promoted a series of nomenclatures. Diets in which this consumption varies within the range of 30g to 130g per day are considered low-carb.( In this setting, there are several possible dietary variations, such as the control of energy content aiming at a negative energy balance, making a hypocaloric low-carb diet. It is indicated for the treatment of obesity, since it causes less release of insulin and a greater release of glucagon, facilitating fat oxidation and sparing lean mass.(

When the decrease of carbohydrates is severe (quantity equal to or less than 20g a day), a state of ketosis is induced, and the diet is included in the nomenclature of a ketogenic diet.(One example is the Atkins diet, aiming at consumption lower than 20g of carbohydrates per day, during the first two weeks.(

Regarding the appearance of an intense desire for food resulting from this type of restriction, Castro et al., demonstrated a very low-calorie ketogenic diet (supervised prescription) did not cause increased food craving.( The same was described by Anguah et al., who verified a decrease of food craving and an increase by 102% in cognitive restraint,( when using a ketogenic diet with proportions of 14% of carbohydrates, 58% of fat and 28% of protein. In another randomized clinical trial using a low-carb diet, individuals who lost more weight had an increased desire for caloric foods in the sixth month, but gave in to desires less frequently.(

Food craving is defined as a feeling of strong desire that involves sensation of urgency, with negative affection, and a series of thoughts directed towards consuming anticipation, always for the consumption of a specific food.( This condition includes cognitive, emotional and neurophysiologic aspects, besides being influenced by the environment and by the availability of food.( The increased craving is a characteristic commonly observed in individuals that present episodes of binge eating (BE), characterized by the objective consumption of a large amount of food occurring in a short period of time, under the sensation of loss of control.(

Considering the practice of carbohydrate restriction, and how it can influence the increase of craving, the literature presents limited evidence on this relation in individuals with characteristics of BE behavior.

OBJECTIVE

Assess whether the practice of a carbohydrate-restricted diet is related to higher levels of food cravings in individuals with binge eating.

METHODS

Participants

This study is characterized by a cross-sectional design, performed with a sample of 853 students from the Universidade de São Paulo (USP). Of these, 146 participants were selected for this study, in which 124 (84.9%) were female. For the inclusion criteria, individuals of both sexes were selected whose scores on the Binge Eating Scale (BES) were indicative of the presence of BE (score >17). Respondents who declared they were not from the university students were excluded from the study. In addition, undergraduate Nutrition students were disregarded for knowledge of nutritional adequacy and for the high prevalence of risk for eating disorders. In this study, those who reported the presence of some inappropriate compensatory behaviors (self-induced vomiting, laxatives, and diuretics) or who presented with low weight, according to the body mass index (BMI <18.5kg/m2), were also excluded.

Instruments

Binge Eating Scale (BES)

BES has been amply used to check the presence and severity of BE symptoms.( It has statements in Likert format, and measures the frequency of BE symptoms. The version used was translated and validated in Brazil.( The interpretation of scores is based on cut-off scores, classifying individuals regarding the presence and severity of BE. For example, absence of binge eating if ≤17 points; moderate binge eating if between 18 and 26 points, and severe BE if ≥27 points. In a study to verify the sensitivity of the scale to the presence of binge eating disorder (BED), the cut-off score of 17 points was compared with the Structured Clinical Interview (SCID), showing a sensitivity of 97.9%, the test-retest reliability according to the Kappa coefficient (0.65), and the weighted Kappa of 0.66, with Cronbach´s alpha of 0.89, demonstrating the adequacy of their psychometric characteristics in the Brazilian population.(

Hay’s Questionnaire

Developed by Phillipa Hay, this questionnaire evaluates the frequency of inappropriate eating behaviors, such as BE, compensatory methods, and restrictive diet practice in the last three months.(In this study, the adapted version for Brazilian Portuguese was used, which showed acceptable reliability indicators, with a Kappa value of 0.92 in the validation study of this version. Specifically, questions evaluating the presence of inappropriate compensatory methods and the frequency of BE episodes were used.(

Cognitive restraint subscale of the Three Factor Eating Questionnaire

The cognitive restraint subscale is related to food restriction with the objective of modifying weight or body shape,( and was proposed in its reduced version with 21 questions.( In Brazil, it was adapted to Portuguese( and later validated.( The scale is organized in Likert format of four points, for items from one to twenty, and of eight points for question 21. Regarding the interpretation of scores, the higher values indicate higher levels of cognitive restraint. In the present sample, the reliability indicators of this instrument were considered adequate, with Cronbach´s alpha of 0.83.

Cognitive Restraint Subscale adapted for carbohydrates

The same cognitive restraint subscale of the Three Factor Eating Questionnaire( was adapted, with the inclusion of terms specifically related to carbohydrate restriction. This adaptation was communicated and previously approved by the author of the scale, Dr. Jan Karlsson, from Örebro University, Sweden, to meet the objectives of this study. In the questionnaire header, participants were instructed about some foods that are carbohydrate sources. The score and transformation in the total score was maintained as in the original version, and no cut-off scores were used. The highest values indicated the highest level of “targeted carbohydrate restriction”. Cronbach’s alpha calculated in this sample for cognitive restraint scale adapted for carbohydrates was 0.84, demonstrating adequate reliability rates. The original items and their adaptation can be found in Appendix 1.

Appendix 1

Cognitive restraint scale items (The Three Factor Eating Questionnaire) adapted to cognitive restraint directed at carbohydrates

1. I deliberately take small helpings (of carbohydrates) as a means of controlling my weight.

2. I consciously hold back at meals (concerning carbohydrates) in order not to weight gain.

3. I do not eat some foods (source of carbohydrates) because they make me fat.

4. How frequently do you avoid “stocking up” on tempting foods (there are source of carbohydrates)?

5. How likely are you consciously to eat less (carbohydrate source foods) than you want?

6. On a scale from 1 to 8, in which 1 means no restraint in eating (of carbohydrates) (eating whatever you want, whenever you wan itt) and 8 means total restraint (of carbohydrates), (constantly limiting food intake and never “giving in”), what number would you give yourself?

Food Cravings Questionnaire - Trait and State

Cepeda-Benito et al., developed the Food Cravings Questionnaire - Trait (FCQ-T) and the Food Cravings Questionnaire - State (FCQ-S), which combine two instruments evaluating different aspects of food craving: one assesses craving as a constitutional element (FCQ-T), and the other as a transitory element (FCQ-S).( In this study, the two versions adapted to Brazilian Portuguese were used, with satisfactory results in the analyses conducted.( The Cronbach’s alpha calculated in this sample was 0.94 for FCQ-T and 0.88 for FCQ-SE, demonstrating satisfactory reliability indicators.

Food frequency questionnaire

To evaluate the consumption of foods that are rich of carbohydrates, questions were used from a food frequency questionnaire for the last three months. This questionnaire is composed of a seven-point Likert scale, covering frequencies from “rarely or never” to “2 or 3 times a week”. Six types of foods were selected (tin loaf, French roll, chocolate, white rice, pasta, and salty crackers).(

Question to identify the low-carb diet

To identify carbohydrate restriction diet in the last three months, a following question was employed: In the last three months, have you tried to be on a low-carb diet, avoiding foods thar are sources of carbohydrate? (The answer options were “yes”, “no” and “I do not know what a low-carb diet is”).

Procedures

Data collection

The recruitment of participants was done through dissemination in specific social networking groups (Facebook®) and through institutional e-mails. Those who received e-mails were also invited to share the access link of the online questionnaire on social networks, with other university students from the same institution. The data were collected between July 2018 and March 2019. All types of information were collected using structured questions and evaluation scales. Information on height and weight was self-reported. All the ethical precepts of research on human beings provided by the National Research Council were met, having been duly registered and approved by the institution in charge (approval number: 2.695.532; CAAE: 88846718.7.0000.0065).

Data analysis

Initially, the reliability indexes of the scales in the studied sample were calculated using Cronbach’s alpha. Then, the descriptive analyses of the data were carried out to identify the measures of central tendency of the numerical variables (means and standard deviation - SD), and absolute and relative frequency for the categorical variables. The normality of the variables was analyzed considering the asymmetry and kurtosis parameters up to 2.0 and 7.0, respectively, to verify distortions in the data distribution, according to criteria suggested by Kim.( After verifying the normality in the distribution of the variables in both groups, the parametric tests were continued to compare the mean results between groups (Student’s t test) and verify correlations between the variables of interest (Pearson’s correlation). The effect size (Cohen’s d) was also calculated as the difference of the means between groups. For the categorical variables, the distribution analysis and comparison between groups was done using the χ2 test. The analyses were conducted by the SPSS software, version 25.

RESULTS

Considering the sample of individuals with binge eating (n=146), 48 participants who went on a carbohydrate restriction diet (Low-Carb Diet Group), and 98 who did not go on this diet (Control Group) were identified. The mean age of the Control Group was 22.1 years (SD±3.25), while in the Low-Carb Diet Group, the mean age was 22.0 years (SD±3.1), with no significant differences between the groups (t=0.77; p=0.78). As to BMI, both groups were statistically comparable, with a mean BMI of 26.5kg/m2 (SD±5.4) for the Control Group and 26.5kg/m2 (SD±4.5) for the Low-Carb Diet Group, with no differences between them (t=-0.04; p=0.96). Additionally, table 1 displays the data on health characteristics, life habits, and clinical and psychiatric diagnoses for both groups.

Table 1

Distribution of the participants according to diet

	Control Group (n=98) n (%)	Low-Carb Diet Group (n=48) n (%)
Sex
Male	18 (18.4)	4 (8.3)
Female	80 (81.6)	44 (91.7)
BMI classification
Eutrophic	47 (48)	26 (54.2)
Overweight	28 (28.6)	12 (25)
Obesity	23 (23.5)	10 (20.8)
Smoking, cigarettes per day
1-3	4 (4.1)	1 (2.1)
4-5	5 (5.1)	2 (4.2)
>10	2 (2.0)	1 (2.1)
Do not smoke	87 (88.8)	44 (91.7)
Alcoholic drink consumption, times per month
1-3	44 (44.9)	18 (37.5)
1	9 (9.2)	5 (10.4)
2	11 (11.2)	7 (14.6)
3	4 (4.1)	3 (6.3)
Does not consume alcohol	30 (30.6)	15 (31.3)
Type of feeding
Omnivore (consumes meat)	83 (84.7)	45 (93.8)
Vegan	2 (2.0)	0
Vegetarian	13 (13.3)	3 (6.3)
Chronic diseases
Hypercholesterolemia	4 (4.1)	2 (4.2)
Hypertension	1 (1.0)	1 (2.1)
No chronic diseases	93 (94.9)	45 (93.8)
Diagnosis of ED
Anorexia nervosa	2 (2.0)	3 (6.3)
BE disorder	12 (12.2)	6 (12.5)
No diagnosis of ED	84 (85.7)	39 (81.3)
Psychiatric diagnosis
Depression	5 (5.1)	4 (8.3)
Bipolar disorder	2 (2.0)	1 (2.1)
Anxiety disorder	20 (20.4)	3 (6.3)
Anxiety and depression disorder	27 (27.5)	15 (31.2)
No psychiatric diagnosis	44 (44.9)	25 (52.1)
Episodes of BE
Two or more times a week	24 (24.5)	8 (16.7)
Once a week	31 (31.6)	20 (41.7)
Less than once a week	33 (33.7)	19 (39.6)
No episodes	10 (10.2)	1 (2.1)

BMI: body mass index; ED: eating disorder; BE: binge eating.

To identify the relation between diet with carbohydrate restriction and the presence of BE symptoms, comparative analyses were made using this variable as a criterion (Table 2). No differences were found between the mean scores reported for BE symptoms, nor in the mean scores of the FCQ-T and the FCQ-S. Among the differences found, higher levels of cognitive restraint, and cognitive restraint for carbohydrates, were observed in the Low-Carb Diet Group, this difference was significant and the effect size considered large (d=1.02 and 1.15, respectively). The Low-Carb Diet Group also presented with higher levels of guilt over food craving, according to the FCQ-T (p=0.04; d=0.36), compared to individuals in the Control Group, with the difference presenting a moderate effect size.

Table 2

Comparisons of the mean scores in the evaluation instruments, according to diet with carbohydrate restriction

	Control Group (n=98)		Low-Carb Diet Group (n=48)		t*	df	p value	d†
	Mean	Standard deviation	Mean	Standard deviation
Binge eating	23.74	4.84	23.35	5.27	0.43	144	0.66	0.08
Scale of cognitive restraint	13.31	4.38	17.75	4.35	5.77	144	0.01	1.02
Cognitive restraint of carbohydrates	11.74	3.74	16.00	3.70	6.50	144	0.01	1.15
FCQ-T	160.75	29.59	164.58	27.06	0.75	144	0.45	0.13
Intentions and plans to eat	13.56	3.03	13.52	3.38	0.07	144	0.94	0.01
Anticipation of positive reinforcement	21.06	4.76	20.98	4.95	0.09	144	0.92	0.02
Anticipation of the relief of negative feelings	12.15	3.45	12.08	3.71	0.11	144	0.91	0.02
Lack of control	23.25	6.29	24.38	5.83	1.04	144	0.29	0.18
Thoughts or concerns	24.88	7.40	26.08	6.77	0.95	144	0.34	0.17
Desire as a physiological state	17.79	3.79	17.54	4.09	0.35	144	0.72	0.06
Emotions present in desires	18.38	4.34	18.17	4.62	0.27	144	0.78	0.05
Triggers	17.64	4.01	18.40	3.71	1.09	144	0.27	0.19
Guilt for wishes or for having given in to them	12.04	4.08	13.44	3.59	2.01	144	0.04	0.36
FCQ-S	49.15	10.55	49.33	11.30	0.09	144	0.92	0.02
Craving	10.60	3.20	10.33	2.98	0.48	144	0.62	0.09
Anticipation of positive reinforcement	10.06	3.05	10.23	2.58	0.32	144	0.74	0.06
Anticipation of the relief of negative feelings	9.38	2.73	9.75	3.26	0.72	144	0.47	0.13
Lack of control	10.03	2.70	9.73	2.93	0.61	144	0.53	0.11
Desire as a physiological state	9.08	3.05	9.29	3.34	0.37	144	0.70	0.07

* Student’s t test statistics; † effect size expressed by Cohen d. df: degrees of freedom; FCQ-T: Food Craving Questionnaire - Trait; FCQ-S: Food Craving Questionnaire - State.

The groups were also compared according to the BMI classification, noting that the presence of people with eutrophic weight, overweight, or obesity did not differ between groups. In the Low-Carb Diet Group, 26 were eutrophic, and 22 were overweight or have obesity. In the Control Group, 48 were in the normal weight range, while 47 were overweight or have obesity (χ2 0.16; p=0.68). Additionally, the possible relations between the variables of BMI, BE, cognitive restraint, cravings, and carbohydrate restriction were also analyzed. Furthermore, we observed the relations between these variables and the consumption of food considered rich in carbohydrates. The results are expressed on table 3.

Table 3

Pearson’s correlation of mean scores of the variables body mass index, evaluation instruments, and frequency of consumption of carbohydrate-rich foods (n=146)

	BMI	Binge eating	Cognitive restraint	FCQ-T	FCQ-S	Cognitive restraint of carbohydrates
BMI
Binge eating	0.20*
Cognitive restraint	-0.04	-0.08
FCQ-T	0.11	0.47†	-0.03
FCQ-S	0.10	0.25†	-0.11	0.66†
Cognitive restraint of carbohydrates	-0.02	-0.06	0.90†	0.02	-0.13
Chocolate	-0.07	-0.04	-0.12	0.02	0.05	-0.13
Tin loaf	-0.03	0.02	0.01	-0.03	-0.12	-0.06
Rice	0.03	0.05	-0.33†	-0.07	0.03	-0.34†
French roll	0.12	0.26†	-0.13	0.13	0.05	-0.14
Pasta	-0.04	0.04	-0.14	0.17*	0.19*	-0.21†
Cookie/cracker	0.21**	-0.07	-0.06	-0.11	-0.11	-0.09

* p<0.05; † p<0.01. FCQ-T:

Food Cravings Questionnaire - Trait; FCQ-S: Food Cravings Questionnaire - State; BMI: body mass index.

The analyses indicated a positive relation between BMI and BE symptoms (r=0.20) and the consumption of cookies/crackers (r=0.21), and these magnitudes were considered weak. BE was related to the weak to moderate increase of desires on both scales of the FCQ-T (r=0.47) and FCQ-S (0.25). Cognitive restraint was directly and strongly related to the greatest cognitive restraint of carbohydrates (r=0.90), and moderately related to a lower consumption of rice (r=-0.33). The cognitive restraint of carbohydrates, on the other hand, was related to a lower consumption of rice (r=-0.34) and pasta (r=-0.21), with the latter showing a weak association.

DISCUSSION

In this study, some aspects of eating behavior were compared in individuals with BE who reported having made, or not, restriction of carbohydrates (the so-called low-carb diet) over the previous three months. The comparison demonstrated food craving data were not greater in those who reported going on diet. The differences found were the greatest levels of cognitive restraint and cognitive restraint for carbohydrates in those on the low-carb diet.

Cognitive restraint and relation with unsupervised diet

When evaluating the cognitive restriction directed at carbohydrates, it was possible to observe that a lower consumption of rice and pasta was directly related to the profile of restrictive thoughts. Cognitive restraint can be related to disordered eating attitudes, as in the example of a subscale of cognitive restraint, (“I do not eat some foods because they make me fat”). In individuals with BE, these attitudes promote troubled eating, because they disregard the context and frequency in which “some foods” could contribute to weight gain.(

Thus, carbohydrate restriction should be discussed as a possibility of intervention if it occurs under specialized care, for a determined time, with adaptation phases and behavioral evaluations.(Nevertheless, the prevalence of unsupervised practice of restrictive diets is increasing.( Hume et al., demonstrated that individuals who went on successful diets reported lower consumption of carbohydrates, higher dietary restriction, higher protein intake, and more vigorous physical activity.(

In this study, half of the group that went on a diet with carbohydrate restriction reported eutrophic weight, leaving doubt about the motivation for diet. The other half of the group reported BMI levels of overweight and/or obesity. Based on these data, it is not possible to infer the relation between diet and the increase in BMI. However, previous evidence suggested unsupervised diet is related to increased BMI and waist circumference in individuals who were eutrophic before (unsupervised) diet.(

Regarding the practice of unsupervised diet, it is observed that, despite little knowledge on nutrition adequacy, there is an intense concern with culturally disseminated nutrients (aspects related to nutrition).( Mayes et al., pointed out three aspects in this sense, highlighting the simplification of nutrition science to increase the persuasion of dietary orientation, superficial references that justify ideological views, and the presumption that nutrition is the primary value of food.( Such distortions of the nutritional function of foods, allied to the intense level of cognitive restraint, may explain the higher levels in the sub-scale “Guilt for desires or for having yielded to them” of the FCQ-T in the Low-Carb Diet Group. Thus, it is important to raise some questions, such as for whom and for what period the diets with carbohydrates restriction are indicated, the need for specialized professional support, and the level of cognitive restraint and its associations with culturally widespread ideas.

Relation between Food cravings and Binge Eating

Direct correlation between BE levels and food craving levels was observed in FCQ-T and FCQ-S. A BE episode is usually preceded by the food craving, which, by associating with the physiological effect of food deprivation and emotional factors, weakens the regulation exercised by cognitive control.(Vanderlinden et al., pointed out that negative emotions, physiological state and distorted cognition were the most important previous aspects of BE.(

When the cultural aspect is brought into question, such as the disclosure of concepts, quantities and different ways of eating, issues related to the nutritional factor (as nutrition proposes), and also to behavior factor (exemplified in cognitive restraint), may be associated with an imbalance between the actual amount consumed and eating attitudes (emotions, thoughts, and feelings) directed at carbohydrates.( In this respect, Anguah et al., demonstrated that after four weeks of carbohydrate restriction, there was a drop in food cravings and an increase by 102% in cognitive restraint.(

In the present study, on the other hand, the scores of cognitive restraint and carbohydrate restriction did not correlate with food craving (trait and status). Future longitudinal studies can investigate, in a more robust way, causal relations between food cravings, cognitive restraint, and diet, especially those with carbohydrate reduction.

Study limitations

It is important to point out that the present study has limitations in its interpretations. First, evaluation by means of self-report and self-applied questionnaires can question the reliability of the data collected. Additionally, no sample calculation was performed to determine if the sample allows extrapolating to the general population. Also, due to the variation of the concept of a low-carbohydrate diet, a standardized assessment of food consumption would be desirable to characterize individuals with low carbohydrate consumption.

CONCLUSION

In this study, we observed that individuals with binge eating associated with the practice of a low-carbohydrate diet have greater cognitive restraint, as well as cognitive restraint directed at carbohydrates, although they do not display greater food craving than those who did not go on this diet.

INTRODUÇÃO

A prática de dietas restritivas vem sendo empregada popularmente para perda de peso, incluindo motivadores como a necessidade de mudança no estilo de vida, tratamento de doenças crônicas e padrões de beleza e estética.( O emprego de algumas práticas sem acompanhamento profissional envolve pensamentos voltados ao controle alimentar, relacionados a uma “restrição cognitiva” (por exemplo: “Eu não como alguns alimentos porque eles me engordam”).( As estratégias comportamentais de emagrecimento disparadas por uma restrição cognitiva, como pular refeições, ficar em jejum, controle de porções e contagem de calorias, estão associadas a atitudes negativas em relação ao corpo.(

A diminuição do consumo de carboidratos na alimentação tem promovido uma série de nomenclaturas. Dietas em que esse consumo varia dentro da faixa de 30g a 130g ao dia são consideradas low carb.( Nesse conjunto, existem diversas variações dietéticas possíveis, como o controle do conteúdo calórico, que objetiva o balanço energético negativo, constituindo uma dieta low carb hipocalórica. É indicada para o tratamento de obesidade, por causar menor liberação de insulina e maior liberação de glucagon, facilitando a oxidação de gordura e poupando massa magra.(

Quando a diminuição de carboidratos é severa (quantidade igual ou menor a 20g ao dia), ocorre a promoção do estado de cetose, e a dieta enquadra-se na nomenclatura de dieta cetogênica.( Como no exemplo da dieta Atkins, que objetiva um consumo menor que 20g de carboidratos por dia nas duas primeiras semanas.(

Em relação ao surgimento de um desejo intenso por comida decorrente deste tipo de restrição, Castro et al., demonstraram que uma dieta cetogênica de muito baixa caloria (prescrição supervisionada) não causou o aumento dos desejos.( O mesmo foi descrito por Anguah et al., que verificaram diminuição dos desejos intensos por comida e aumento em 102% da restrição cognitiva,(ao se utilizar uma dieta cetogênica com proporções de 14% de carboidratos, 58% de gordura e 28% de proteínas. Em um outro estudo ensaio clínico randomizado com uso de dieta low carb os indivíduos que perderam mais peso tiveram aumento no desejo de alimentos calóricos no sexto mês, porém cediam aos desejos com menor frequência.(

O desejo intenso por comida é definido como uma sensação de vontade intensa que envolve sensação urgência, com afeto negativo e uma série de pensamentos direcionados de antecipação consumatória, sempre para consumo de uma comida específica.( Essa condição abrange aspectos cognitivos, emocionais e neurofisiológicos, além de ser influenciada pelo ambiente e pela disponibilidade do alimento.( O aumento do desejo intenso é uma característica comumente observada em indivíduos que apresentam episódios de compulsão alimentar (CA), caracterizada pelo consumo objetivo de uma grande quantidade de alimentos com ocorrência em curto período de tempo, sob a sensação de perda de controle.(

Considerando a prática de restrição de carboidratos e como ela pode influenciar no aumento de desejos intensos, a literatura apresenta evidências limitadas sobre essa relação em indivíduos com característica de comportamento alimentar compulsivo.

OBJETIVO

Avaliar se a prática de uma dieta com restrição de carboidratos está relacionada com níveis de desejos intenso mais elevados por comida em indivíduos com compulsão alimentar.

MÉTODOS

Participantes

O presente estudo caracteriza-se por um delineamento transversal, realizado com uma amostra de 853 alunos da Universidade de São Paulo (USP). Destes, foi selecionado para a presente pesquisa um recorte de 146 participantes, dos quais 124 (84,9%) eram do sexo feminino. Como critérios de inclusão, foram selecionados indivíduos de ambos os sexos cujos escores na Escala de Compulsão Alimentar Periódica (ECAP) eram indicativos da presença de CA (pontuação >17). Foram excluídos do estudo respondentes que declararam não serem alunos vinculados à USP. Além disso, foram desconsiderados no estudo os alunos de graduação do curso de Nutrição, por estarem mais próximos do conhecimento de adequação nutricional e também pela alta prevalência de risco para transtorno alimentar. Neste estudo, também foram excluídos os que reportaram presença de alguns comportamentos compensatórios inapropriados (vômitos autoinduzidos, laxantes e diuréticos) ou que apresentaram baixo peso, segundo o índice de massa corporal (IMC <18,5kg/m2).

Instrumentos

Escala de Compulsão Alimentar Periódica (ECAP)

A ECAP tem sido amplamente utilizada para verificar a presença e a gravidade de sintomas de CA.( Possui afirmativas em formato Likert e mensura a frequência de sintomas de CA. A versão empregada foi a traduzida e validada no Brasil.( A interpretação dos escores segue as notas de corte, classificando os indivíduos em relação à presença e à gravidade da CA, sendo ausência de compulsão se ≤17 pontos; compulsão moderada se entre 18 e 26 pontos e CA severa se ≥27 pontos. Em estudo para verificar a sensibilidade da escala à presença de transtorno de compulsão alimentar (TCA), o ponto de corte de 17 pontos foi comparado com a Structured Clinical Interview (SCID), demonstrando sensibilidade de 97,9%, e a confiabilidade teste-reteste segundo o coeficiente Kappa (0,65) e o Kappa ponderado de 0,66, com alfa de Cronbach de 0,89, demonstrando a adequação de suas características psicométricas na população brasileira.(

Questionário de Hay

Desenvolvido por Phillipa Hay, esse questionário avalia a frequência de comportamentos alimentares inapropriados, como CA, métodos compensatórios e a prática de dieta restritiva nos últimos três meses.( Neste estudo, foi utilizada a versão adaptada para o português brasileiro, que apresentou aceitáveis indicadores de confiabilidade, com valor de Kappa de 0,92 no estudo de validação dessa versão. Foram utilizadas, especificamente as questões que avaliam a presença de métodos compensatórios inapropriados e a frequência de episódios de CA.(

Subescala de restrição cognitiva do Three Factor Eating Questionnaire

A subescala de restrição cognitiva afere a restrição alimentar com o objetivo de modificar o peso ou a forma corporal( e foi proposta em sua versão reduzida com 21 questões.( No Brasil, foi adaptada para o português( e, posteriormente, validada.( A escala é organizada no formato Likert de quatro pontos, para os itens de um a vinte, e de oito pontos para a questão 21. Em relação a interpretação dos escores, os valores mais elevados indicam níveis mais altos de restrição cognitiva. Na presente amostra, os indicadores de confiabilidade desse instrumento foram considerados adequados, com alfa de Cronbach de 0,83.

Subescala de restrição cognitiva adaptada para carboidratos

A mesma subescala de restrição cognitiva da Three Factor Eating Questionnaire( foi adaptada, com a inclusão de termos relacionados especificamente à restrição de carboidratos. Essa adaptação foi comunicada e previamente aprovada pelo autor da escala, Dr. Jan Karlsson, da Örebro University, Suécia, para atender aos objetivos deste estudo. No cabeçalho do questionário, os participantes receberam instruções do que são algumas comidas fonte de carboidratos. A pontuação e a transformação no escore total foi mantida como na versão original, e não foram utilizadas pontuações de corte, sendo os maiores valores indicativos de maior nível de “restrição direcionada aos carboidratos”. O alfa de Cronbach calculado nessa amostra para escala de restrição cognitiva adaptada para carboidratos foi 0,84, demonstrando índices adequados de confiabilidade. Os itens originais e sua adaptação podem ser consultados no apêndice 1.

Apêndice 1

Itens da escala de restrição cognitiva (The Three Factor Eating Questionnaire) adaptados à restrição cognitiva direcionada a carboidratos

1. Eu deliberadamente consumo pequenas porções (de alimentos fonte de carboidratos) para controlar meu peso./ I deliberately take small helpings (of carbohydrates) as a means of controlling my weight.

2. Eu conscientemente me controlo nas refeições (em relação aos carboidratos) para evitar ganhar peso./ I consciously hold back at meals (concerning to carbohydrates) in order not to weight gain.

3. Eu não como alguns alimentos (fonte de carboidratos) porque eles me engordam./ I do not eat some foods (source of carbohydrates) because they make me fat.

4. O quanto frequentemente você evita “estocar” (ou se aprovisionar de) comidas tentadoras (que são fonte de carboidratos)?/ How frequently do you avoid “stocking up” on tempting foods (there are source of carbohydrates)?

5. O quanto você estaria disposto(a) a fazer um esforço para comer menos (alimentos fonte de carboidratos) do que deseja?/ How likely are you to consciously eat less (carbohydrate source foods) than you want?

6. Em uma escala de 1 a 8, onde 1 significa nenhuma restrição alimentar (de carboidratos), e 8 significa restrição total (de carboidratos), qual número você daria para si mesmo?/ On a scale of 1 to 8, where 1 means no restraint in eating (of carbohydrates) (eating whatever you want, whenever you want it ) and 8 means total restraint (of carbohydrates), (constantly limiting food intake and never “giving in”), what number would you give yourself?

Questionário de Desejos Intensos por Comida – Traço e Estado

Cepeda-Benito et al., desenvolveram o Questionário de Desejos Intensos por Comida – Traço (QDIC-T) e o Questionário de Desejos Intensos por Comida – Estado (QDIC-E), que combinam dois instrumentos, os quais avaliam diferentes aspectos do desejo intenso por comida: um deles acessa o desejo intenso como elemento constitucional (QDIC-T) e o outro como elemento transitório (QDIC-E).( Neste estudo, foram utilizadas as duas versões adaptadas para o português brasileiro com resultados satisfatórios nas análises conduzidas.( O alfa de Cronbach calculado nesta amostra foi de 0,94 para QDIC-T e 0,88 para QDIC-E, revelando indicadores de confiabilidade satisfatórios.

Questionário de frequência de consumo alimentar

Para avaliação do consumo de comidas que são ricos em carboidratos, foram utilizadas questões de um questionário de frequência de consumo alimentar referente aos últimos três meses. Esse questionário é composto por uma escala Likert de sete pontos, que abrange as frequências de “raramente ou nunca” até “2 ou 3 vezes por semana”. Foram selecionados seis tipos de alimentos (pão de forma, pão francês, chocolate, arroz branco, macarrão e biscoito salgado).(

Questão para identificação da prática de dieta low carb

Para identificação da prática de dieta com restrição de carboidratos nos últimos três meses, foi utilizada a seguinte questão: Nos últimos 3 meses você, tentou seguir uma dieta low carb evitando alimentos fonte de carboidratos? (as opções de resposta eram “sim”, “não” e “não sei o que é dieta low carb”).

Procedimentos

Coleta de dados

O recrutamento dos participantes foi realizado por meio da divulgação em grupos específicos de rede social (Facebook®) e também de e-mails institucionais. Aqueles que recebiam e-mails também eram convidados para compartilhar o link de acesso do questionário on-line em redes sociais, com outros universitários da mesma instituição. Os dados foram coletados entre os meses de julho de 2018 e março de 2019. Todas as informações foram coletadas com utilização de questões estruturadas e escalas de avaliação. Informações de altura e peso foram autorrelatadas. Foram atendidos todos os preceitos éticos dispostos pelo Conselho Nacional de Pesquisa com seres humanos, tendo sido devidamente registrada e aprovada pela instituição responsável (número de aprovação: 2.695.532; CAAE: 88846718.7.0000.0065).

Análise dos dados

Foram calculados, inicialmente, os índices de confiabilidade das escalas na amostra estudada, utilizando-se o alfa de Cronbach. Em seguida, procedeu-se às análises descritivas dos dados para identificação das medidas de tendência central das variáveis numéricas (médias e desvio-padrão – DP) e frequência absoluta e relativa para as variáveis categóricas. A normalidade das variáveis foi analisada considerando-se os parâmetros de assimetria e curtose de até 2,0 e até 7,0, respectivamente, para verificar distorções na distribuição dos dados, conforme critérios sugeridos por Kim.( Após verificação da normalidade na distribuição das variáveis em ambos os grupos, prosseguiu-se à execução dos testes paramétricos, para comparação dos resultados médios entre grupos (teste t de Student) e verificar correlações entre as variáveis de interesse (correlação de Pearson). Foram calculados, ainda, os tamanhos de efeito das diferenças entre grupos, por meio do cálculo de d de Cohen. Para as variáveis categóricas, a análise de distribuição e comparação entre grupos foi feita utilizando-se o teste do χ2. As análises foram conduzidas no software SPSS, versão 25.

RESULTADOS

Considerando a amostra de indivíduos com presença de CA (n=146), foram identificados 48 participantes que realizaram a dieta com restrição de carboidratos (Grupo Dieta Low Carb) e 98 que não a seguiram (Grupo Controle). A idade dos participantes do Grupo Controle foi, em média, de 22,1 anos (DP±3.25), enquanto no Grupo Dieta Low Carb, a média de idade foi de 22,0 anos (DP±3.1), sem diferenças significativas entre os grupos (t=0,77; p=0,78). Em relação ao IMC, ambos os grupos foram estatisticamente comparáveis, com IMC médio de 26,5kg/m2 (DP±5,4) para o Grupo Controle e de 26,5kg/m[2] (DP±4,5) para o Grupo Dieta Low Carb, sem diferenças entre eles (t=-0,04; p=0,96). Adicionalmente, são reportados, na tabela 1, os dados referentes às características de saúde, aos hábitos de vida e aos diagnósticos clínicos e psiquiátricos para ambos os grupos.

Tabela 1

Distribuição dos participantes, em função da prática de dieta

	Grupo Controle (n=98) n (%)	Grupo Dieta Low Carb (n=48) n (%)
Sexo
Masculino	18 (18,4)	4 (8,3)
Feminino	80 (81,6)	44 (91,7)
Classificação do IMC
Eutrófico	47 (48)	26 (54,2)
Sobrepeso	28 (28,6)	12 (25)
Obesidade	23 (23,5)	10 (20,8)
Tabagismo, cigarros por dia
1-3	4 (4,1)	1 (2,1)
4-5	5 (5,1)	2 (4,2)
>10	2 (2,0)	1 (2,1)
Não fuma	87 (88,8)	44 (91,7)
Consumo de bebida alcoólica, vezes por mês
1-3	44 (44,9)	18 (37,5)
1	9 (9,2)	5 (10,4)
2	11 (11,2)	7 (14,6)
3	4 (4,1)	3 (6,3)
Não consome bebida alcoólica	30 (30,6)	15 (31,3)
Tipo de alimentação
Onívoro (consome carnes)	83 (84,7)	45 (93,8)
Vegano	2 (2,0)	0
Vegetariano	13 (13,3)	3 (6,3)
Doenças crônicas
Hipercolesterolemia	4 (4,1)	2 (4,2)
Hipertensão	1 (1,0)	1 (2,1)
Nenhuma doença crônica	93 (94,9)	45 (93,8)
Diagnóstico de TA
Anorexia nervosa	2 (2,0)	3 (6,3)
Transtorno de CA	12 (12,2)	6 (12,5)
Nenhum diagnóstico de TA	84 (85,7)	39 (81,3)
Diagnóstico psiquiátrico
Depressão	5 (5,1)	4 (8,3)
Transtorno bipolar	2 (2,0)	1 (2,1)
Transtorno de ansiedade	20 (20,4)	3 (6,3)
Transtorno de ansiedade e depressão	27 (27,5)	15 (31,2)
Nenhum diagnóstico psiquiátrico	44 (44,9)	25 (52,1)
Episódios de CA
Duas ou mais vezes por semana	24 (24,5)	8 (16,7)
Uma vez por semana	31 (31,6)	20 (41,7)
Menos que uma vez por semana	33 (33,7)	19 (39,6)
Nenhum episódio	10 (10,2)	1 (2,1)

IMC: índice de massa corporal; TA: transtorno alimentar; CA: compulsão alimentar.

Para identificar a relação entre a prática de dieta com restrição de carboidratos e a presença de sintomas de CA, foram feitas análises comparativas, utilizando como critério essa variável (Tabela 2). Não foram encontradas diferenças entre as médias de pontuação reportadas para sintomas de CA, nem nos escores médios do QDIC-T e do QDIC-E. Dentre as diferenças encontradas, observaram-se níveis mais elevados de restrição cognitiva e restrição cognitiva para carboidratos no Grupo Dieta Low Carb, sendo essa diferença significativa e com tamanho de efeito considerado grande (d=1,02 e 1,15, respectivamente). O Grupo Dieta Low Carb apresentou, ainda, níveis mais altos de culpa pelos desejos por comida, segundo o QDIC-T (p=0,04; d=0,36), em comparação aos indivíduos do Grupo Controle, com a diferença apresentando um tamanho de efeito moderado.

Tabela 2

Comparações da pontuação média nos instrumentos de avaliação, em função da prática de dieta com restrição de carboidratos

	Grupo Controle (n=98)		Grupo Dieta Low-Carb (n=48)		t*	gl	Valor de p	d†
	Média	Desvio padrão	Média	Desvio padrão
Compulsão alimentar	23,74	4,84	23,35	5,27	0,43	144	0,66	0,08
Escala de restrição cognitiva	13,31	4,38	17,75	4,35	5,77	144	0,01	1,02
Restrição cognitiva de carboidratos	11,74	3,74	16,00	3,70	6,50	144	0,01	1,15
QDIC-T	160,75	29,59	164,58	27,06	0,75	144	0,45	0,13
Intenções e planos para comer	13,56	3,03	13,52	3,38	0,07	144	0,94	0,01
Antecipação do reforço positivo	21,06	4,76	20,98	4,95	0,09	144	0,92	0,02
Antecipação do alívio de sentimentos negativos	12,15	3,45	12,08	3,71	0,11	144	0,91	0,02
Falta de controle	23,25	6,29	24,38	5,83	1,04	144	0,29	0,18
Pensamentos ou preocupações	24,88	7,40	26,08	6,77	0,95	144	0,34	0,17
Desejo como um estado fisiológico	17,79	3,79	17,54	4,09	0,35	144	0,72	0,06
Emoções presentes nos desejos	18,38	4,34	18,17	4,62	0,27	144	0,78	0,05
Gatilhos desencadeadores	17,64	4,01	18,40	3,71	1,09	144	0,27	0,19
Culpa por desejos ou por ter cedido aos mesmos	12,04	4,08	13,44	3,59	2,01	144	0,04	0,36
QDIC-E	49,15	10,55	49,33	11,30	0,09	144	0,92	0,02
Desejo intenso	10,60	3,20	10,33	2,98	0,48	144	0,62	0,09
Antecipação do reforço positivo	10,06	3,05	10,23	2,58	0,32	144	0,74	0,06
Antecipação do alívio de sentimentos negativos	9,38	2,73	9,75	3,26	0,72	144	0,47	0,13
Falta de controle	10,03	2,70	9,73	2,93	0,61	144	0,53	0,11
Desejo como um estado fisiológico	9,08	3,05	9,29	3,34	0,37	144	0,70	0,07

* estatística do teste t de Student; † tamanho do efeito da diferença expresso por meio do d de Cohen. gl: graus de liberdade; QDIC-T: Questionário de Desejos Intensos por Comida – Traço; QDIC-E: Questionário de Desejos Intensos por Comida – Estado.

Os grupos foram comparados, ainda, conforme a classificação do IMC, observando-se que a presença de pessoas com peso eutrófico e com sobrepeso ou obesidade não diferiram entre os grupos. No Grupo Dieta Low Carb, 26 eram eutróficos, e 22 apresentavam sobrepeso ou obesidade. No Grupo Controle, 48 estavam na faixa de peso normal, enquanto 47 apresentam sobrepeso ou obesidade (χ2 de 0,16; p=0,68). Complementarmente, foram também analisadas as possíveis relações entre as variáveis de IMC, CA, restrição cognitiva, desejos intensos e restrição de carboidratos. Adicionalmente, foram observadas as relações entre essas variáveis e o consumo de alimentos considerados ricos em carboidratos. Os resultados estão expressos na tabela 3.

Tabela 3

Correlação de Pearson dos escores médios entre as variáveis de índice de massa corporal, instrumentos de avaliação e frequência de consumo de comidas ricas em carboidratos (n=146)

	IMC	Compulsão alimentar	Restrição cognitiva	QDIC-T	QDIC-E	Restrição cognitiva de carboidratos
IMC
Compulsão alimentar	0,20*
Restrição cognitiva	-0,04	-0,08
QDIC-T	0,11	0,47†	-0,03
QDIC-E	0,10	0,25†	-0,11	0,66†
Restrição cognitiva de carboidratos	-0,02	-0,06	0,90†	0,02	-0,13
Chocolate	-0,07	-0,04	-0,12	0,02	0,05	-0,13
Pão de forma	-0,03	0,02	0,01	-0,03	-0,12	-0,06
Arroz	0,03	0,05	-0,33†	-0,07	0,03	-0,34†
Pão francês	0,12	0,26†	-0,13	0,13	0,05	-0,14
Macarrão	-0,04	0,04	-0,14	0,17*	0,19*	-0,21†
Biscoito	0,21**	-0,07	-0,06	-0,11	-0,11	-0,09

* p<0,05; † p<0,01. QDIC-T: Questionário de Desejos Intensos por Comida – Traço; QDIC-E: Questionário de Desejos Intensos por Comida – Estado; IMC: índice de massa corporal.

As análises indicaram relação positiva entre o IMC e sintomas de CA (r=0,20) e consumo de biscoito (r=0,21), com essas magnitudes sendo consideradas fracas. A CA esteve relacionada com aumento fraco a moderado dos desejos nas duas escalas do QDIC-T (r=0,47) e QDIC-E 0,25). A restrição cognitiva esteve direta e fortemente relacionada à maior restrição cognitiva direcionada a carboidratos (r=0,90) e moderadamente relacionada a menos consumo de arroz (r=-0,33). A restrição cognitiva de carboidratos, por outro lado, esteve relacionada ao menor consumo de arroz (r=-0,34) e de macarrão (r=-0,21), esta última sendo uma fraca associação.

DISCUSSÃO

Neste estudo, alguns aspectos do comportamento alimentar foram comparados em indivíduos com CA que relataram ter feito, ou não, a restrição de carboidratos (nomeado dieta low carb) nos últimos três meses. Os dados de comparação demonstram que os desejos intensos por comida não se apresentaram maiores naqueles que reportaram a prática da dieta. As diferenças encontradas foram os maiores níveis de restrição cognitiva e restrição cognitiva para carboidratos em praticantes de dieta low carb.

Restrição cognitiva e relação com a prática não supervisionada de dieta

Ao avaliar a restrição cognitiva direcionada a carboidratos, foi possível observar que um menor consumo de arroz e macarrão estiveram diretamente relacionados ao perfil de pensamentos restritivos. A restrição cognitiva pode estar relacionada com atitudes alimentares distorcidas, como no exemplo de uma questão da subescala de restrição cognitiva (“Eu não como alguns alimentos porque eles me engordam”). Em indivíduos com CA, essas atitudes promovem um comer transtornado, pois desconsideram-se o contexto e a frequência em que “algumas comidas” poderiam contribuir para o ganho de peso.(

Assim, a restrição de carboidratos deve ser discutida como possibilidade de intervenção se ocorrer sob cuidados especializados, por um tempo determinado, com fases de adaptação e avaliações comportamentais.( Apesar disso, cresce a prevalência da prática não supervisionada de dietas restritivas.( Hume et al., demonstraram que praticantes de dieta bem-sucedidos relataram menor consumo de carboidratos, maior restrição alimentar e maior consumo proteico e atividade física mais vigorosa.(

Neste estudo metade do grupo que realizou dieta com restrição de carboidratos reportou peso eutrófico, deixando dúvida sobre o motivador para a prática da dieta. A outra metade do grupo reportou níveis de IMC de sobrepeso e/ou obesidade. Não se pode, a partir desse dado, inferir sobre a relação entre a prática de dieta e o aumento do IMC. Porém, evidências anteriores sugerem que a prática de dieta não supervisionada está relacionada com aumento do IMC e circunferência da cintura em indivíduos que apresentavam peso eutrófico antes da prática da dieta (não supervisionada).(

Sobre a prática de dieta não supervisionada, observa-se que, apesar do pouco conhecimento sobre adequação nutricional, existe preocupação intensa com nutrientes culturalmente divulgados (aspectos ligados ao nutricionismo).( Mayes et al., apontam três aspectos nesse sentido, destacando a simplificação da ciência da nutrição para aumentar a persuasão da orientação dietética, referências superficiais que justificam visões ideológicas e a presunção de que a nutrição é o valor primário da comida.( Tais distorções sobre o papel nutricional dos alimentos, aliadas ao intenso nível de restrição cognitiva, podem explicar os maiores níveis na subescala “Culpa por desejos ou por ter cedido aos mesmos” do QDIC-T no Grupo Dieta Low Carb. Assim, é importante levantar questões, como para quem e por qual período as dietas com restrição de carboidratos são indicadas, a necessidade de suporte profissional especializado e o nível de restrição cognitiva e suas associações com ideias culturalmente difundidas.

Relação entre o Desejo intenso por comida e a Compulsão Alimentar

Observou-se correlação direta entre os níveis de CA e níveis de desejo no QDIC-T e no QDIC-E. Um episódio de CA geralmente é precedido pela sensação de um desejo intenso de comer, que, ao se associar com o efeito fisiológico da privação alimentar e fatores emocionais, enfraquece a regulação exercida pelo controle cognitivo.( Vanderlinden et al., apontaram que emoções negativas, estado fisiológico e cognições distorcidas foram os antecedentes mais importantes da CA.(

Quando é levado em questão o aspecto cultural, como a divulgação de conceitos, as quantidades e as diferentes formas de comer, questões relacionadas ao fator nutricional (como o nutricionismo propõe) e também ao comportamental, (exemplificada na restrição cognitiva) podem estar associadas com um desbalanço entre a real quantidade consumida e as atitudes alimentares (emoções, pensamentos e sentimentos) direcionadas aos carboidratos.(A esse respeito, Anguah et al., demonstraram que, após quatro semanas de restrição de carboidratos, houve diminuição dos desejos intensos por comida e aumento em 102% da restrição cognitiva.(

No presente estudo, por outro lado, os escores de restrição cognitiva e restrição para carboidratos não apresentaram correlação com os desejos intensos por comida (Traço e Estado). Estudos longitudinais futuros podem investigar, de forma mais robusta, relações causais entre desejos intensos por comida, restrição cognitiva e prática de dieta, especialmente aquelas com redução de carboidratos.

Limitações do estudo

É preciso pontuar que o presente estudo possui limitações em suas interpretações. Primeiramente, a avaliação por meio de autorrelato e questionários autoaplicáveis pode colocar em questão a fidedignidade dos dados coletados. Além disso, não foi realizado cálculo amostral, para determinar se a amostra permite extrapolação para a população em geral. Adicionalmente, devido à própria variação do conceito de dieta baixa em carboidratos, seria desejável uma avaliação padronizada do consumo alimentar que caracterize os indivíduos em baixo consumo de carboidratos.

CONCLUSÃO

Nesse estudo, observamos que indivíduos com compulsão alimentar associada com a prática de uma dieta baixa em carboidrato possuem maior restrição cognitiva e restrição cognitiva direcionada aos carboidratos, apesar de não apresentarem maior nível de desejo intenso por comida em relação aos que não fizeram a dieta.