Superior mesenteric vein thrombosis as the only manifestation of SARS-CoV-2 infection.

En diciembre de 2019 fue detectado por primera vez el coronavirus SARS-CoV-2 en la ciudad china de Wuhan. Este virus es el causante de la pandemia que ha ocasionado cerca de un millón muertes hasta la fecha, saturando los sistemas sanitarios alrededor del mundo y modificando la actividad quirúrgica en nuestro país2, 3. A pesar de tratarse de un virus respiratorio se han descrito numerosas complicaciones no respiratorias desencadenadas por la infección por SARS-CoV-2 y derivadas de su tratamiento4, 5. Se ha demostrado un aumento de los eventos tromboembólicos venosos y arteriales en estos pacientes, así como un daño en la microvascularización. El daño endotelial ha sido postulado como el principal factor causante de hipercoagulabilidad en la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)6, 7.

Presentamos el caso de un varón de 40 años sin antecedentes de interés que acudió a urgencias por dolor abdominal de varios días de evolución en epigastrio, sin asociar otra sintomatología. La exploración física fue anodina y en la analítica realizada presentó un dímero-D de 446 ng/mL, un fibrinógeno de 742 mg/dL, un tiempo de protrombina (TP) y un tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) ligeramente alargados. Se le realizó despistaje de SARS-CoV-2 mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de una muestra de exudado nasofaríngeo como parte del protocolo hospitalario y se procedió al alta del paciente con diagnóstico de dolor abdominal inespecífico. Al día siguiente el paciente recibió el resultado positivo de la PCR para SARS-CoV-2. Tras 12 días de aislamiento domiciliario el paciente acudió de nuevo a urgencias por empeoramiento del dolor abdominal y malestar general. Presentó un abdomen doloroso a la palpación de manera difusa con defensa y signos de irritación peritoneal en epigastrio y mesogastrio. No presentó sintomatología respiratoria. En la analítica destacó una elevación de los reactantes de fase aguda. El TP y el TTPa seguían alargados, el fibrinógeno elevado y el dímero-D aumentó a 947 ng/mL. La radiografía de tórax no mostró hallazgos patológicos. Se solicitó una tomografía computarizada (TC) que evidenció un trombo en la vena mesentérica superior con origen en la confluencia del eje mesentérico-portal y un tramo de aproximadamente 50 cm de yeyuno proximal dilatado con la pared engrosada a expensas de edema submucoso con hipocaptación de contraste (fig. 1 ). No se objetivó neumatosis intestinal, neumoperitoneo ni líquido libre. Ante estos hallazgos se decidió ingreso en aislamiento para tratamiento anticoagulante y vigilancia estrecha. El paciente presentó una buena evolución, con disminución progresiva del dolor abdominal, siendo dado de alta al sexto día tras dos PCRs de exudado nasofaríngeo negativas. Se realizó una TC al alta que objetivó la resolución del edema de asas y persistencia del trombo. Se pautó anticoagulación oral durante seis meses. Al cuarto mes se realizó un estudio de coagulopatías, descubriéndose un déficit de antitrombina III.

Figura 1

Cortes coronal y axial de la tomografía computarizada donde se visualiza el trombo en la vena mesentérica superior en la confluencia del eje mesentérico-portal (flecha).

La infección por SARS-CoV-2 provoca sintomatología predominantemente respiratoria, sin embargo, desde la aparición de esta nueva enfermedad se han descrito numerosos casos de eventos tromboembólicos en pacientes con COVID-19. No obstante, no hemos encontrado en nuestra revisión de la literatura casos de trombosis aislada de la vena mesentérica superior como primer y único síntoma asociado a la infección por SARS-CoV-2, como en nuestro caso. No se conoce con exactitud la patogénesis de este estado de hipercoagulabilidad. Parece que la lesión endotelial juega un papel principal en la mayor incidencia de eventos tromboembólicos en estos pacientes. Esto es debido a que la puerta de entrada del virus al organismo requiere de la unión de su proteína de superficie a la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2). Otros factores asociados son la presencia de niveles altos de factores protrombóticos circulantes como el fibrinógeno o el factor VIII y la venostasis secundaria a la menor movilización en pacientes hospitalizados y/o aislados. Las alteraciones analíticas de la coagulación más frecuentes son, como en el presente caso, un TP o un TTPa normal o ligeramente alargados, recuento de plaquetas normal o ligeramente aumentado y un dímero-D elevado. Las manifestaciones tromboembólicas más frecuentes en estos pacientes son la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), habiéndose incluso planteado que muchos de los TEPs sean trombosis primarias de las arterias pulmonares secundarias a una endotelitis. Las trombosis del territorio mesentérico con relación a la infección por SARS-CoV-2 son poco frecuentes y se producen sobre todo a nivel de pequeño vaso. La afectación de los grandes vasos abdominales es predominantemente arterial y en pacientes hospitalizados, siendo escasos los casos reportados de trombosis venosa mesentérica, asociándose mayoritariamente a trombosis arterial.

En esta segunda «ola» de COVID-19 con más de 30.000 diagnósticos diarios en España, el número de contagios asintomáticos o con síntomas leves representa la mayoría de nuevos positivos. Esto es debido a una mayor realización de test diagnósticos y rastreo de contactos asintomáticos. Como consecuencia, cada vez se están registrando más formas de presentación y síntomas no respiratorios en pacientes con infección activa por SARS-CoV-2. Aún debemos resolver muchas incógnitas sobre la fisiopatología de esta enfermedad y sobre sus consecuencias a medio y largo plazo. Dada la situación sanitaria actual y al aumento constante de los casos, deberíamos considerar la COVID-19 entre los diagnósticos diferenciales en los pacientes con eventos tromboembólicos abdominales, especialmente en pacientes jóvenes sin patología ni factores de riesgo previos. Asimismo, cabría destacar la necesidad de realizar un estudio de trombofilias a estos pacientes, donde la COVID-19 puede actuar como factor precipitante de eventos tromboembólicos en pacientes con coagulopatías no diagnosticadas.

Financiación

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.