[Evolution of adherence to hand hygiene in health care professionals in a third level hospital in relation to the SARS-CoV-2 pandemic].

OBJECTIVE: Proper hand hygiene is the main measure in the prevention and control of infection associated with healthcare. It describes how the pandemic period of 2020 has influenced the evolution of the degree of compliance with hand hygiene practices in health professionals at the Hospital Universitario Insular de Gran Canaria with respect to previous years.
METHODS: Descriptive cross-sectional study of direct observation on compliance with the five moments of hand hygiene in the 2018-2020 period. Adherence is described with the frequency distribution of the different moments in which it was indicated.
RESULTS: Total adherence has increased from 42.5% in 2018, to 47.6% in 2019, and 59.2% in 2020 (p <0.05). Total adherence was greater in the moments after contact with the patient (67%) than in the moments before contact (48%). The area with the highest adherence was dialysis (83%). There is a greater adherence in open areas than in hospitalization areas (65% vs 56%). Higher adherence was determined in physicians (73%) and nurses (74%), than in nursing assistants (50%) (p<0.05).
CONCLUSIONS: In 2020 there was an increase in adherence to hand hygiene compared to previous years. A higher percentage of adherence was determined in physicians and nurses than in nursing assistants. We consider that the current SARS-CoV-2 pandemic has played a relevant role in this increase in adherence. ©The Author 2021. Published by Sociedad Española de Quimioterapia. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0)(https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/).

INTRODUCCIÓN

Los virus respiratorios, entre los cuales se encuentra el nuevo coronavirus de 2019 (SARS-CoV-2), pueden transferirse desde las superficies ambientales contaminadas a las membranas mucosas faciales de una persona susceptible de infección a través del contacto con las manos u otros fómites [1].

Estos virus tienen un impacto significativo en la salud de los profesionales sanitarios. Durante el brote de SARS-CoV de 2003, los trabajadores sanitarios representaron el 20% de los casos en todo el mundo [2].

La higiene de manos (HM), es decir, cualquier medida adoptada para la limpieza de las manos mediante fricción con un preparado de base alcohólica o lavado con agua y jabón, está ampliamente aceptada como la piedra angular del control de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) en el entorno hospitalario [3-5]. Es conocido que la mayoría de IRAS son transmitidas por contacto directo, especial-mente por las manos de los profesionales de la salud [6, 7], así como que la adherencia a la HM por parte de aquellos es deficiente, siendo varias las barreras identificadas: irritación producida por los productos y/o la técnica de higiene, inaccesibilidad a los productos, prioridad en atender al paciente antes que en la antisepsia, uso de guantes en vez de antisepsia, olvido, desconocimiento de las recomendaciones, falta de tiempo, alta carga asistencial o falta de información respecto al impacto de la higiene en el control de las IRAS [6,8].

Estas infecciones tienen consecuencias graves, entre las que se incluyen un impacto económico considerable, estancias hospitalarias más largas, un aumento de la resistencia de los microorganismos a los antimicrobianos, y un significativo número de muertes [6, 7].

La medición de la adherencia a la HM por parte de los profesionales es una práctica recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el contexto de la estrategia de mejora multimodal y debe ir acompañada de feedback a los profesionales para que tenga su mayor impacto [6].

El Servicio Canario de la Salud, con el fin de incrementar la seguridad de la atención sanitaria, está desarrollando políticas globales de seguridad de pacientes. Mejorar la adherencia a las recomendaciones de la HM por parte de los profesionales es una de las líneas estratégicas prioritarias.

En este marco, en nuestro centro se está trabajando de forma activa en la mejora de la HM, siguiendo las directrices de organismos internacionales [6, 7].

Desde el Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria (HUIGC) llevamos a cabo un programa para la vigilancia y el control de las IRAS en el que se incluyen actividades relacionadas con la promoción de la HM entre el personal sanitario desde el año 2007 [8, 9].

Es nuestro objetivo determinar si ha habido diferencias en el grado de adherencia a las prácticas de HM en el periodo pandémico del año 2020 en los profesionales sanitarios del HUIGC con respecto a los años anteriores 2018 y 2019.

MÉTODOS

Diseño del estudio. Estudio descriptivo transversal de observación directa sobre el cumplimiento de los cinco momentos de HM en el periodo 2018-2020.

Población y lugar de estudio. El centro es el HUIGC, hospital de tercer nivel que cuenta con 471 camas, 3.000 trabajadores y que sirve a una población de referencia de unos 401.122 habitantes.

Recogida de datos. La medición de la adherencia a la HM se realiza mediante observación directa de los profesionales sanitarios durante su trabajo diario en periodos de observación de 40 minutos, siguiendo la metodología en la que se evalúan los 5 momentos de HM propuesta por la OMS, a saber: “1. Antes del contacto con el paciente, 2. Antes de realizar una tarea aséptica, 3. Después del riesgo de exposiciones a fluidos corporales, 4. Después del contacto con el paciente, y 5. Después del contacto con el entorno del paciente”. Posteriormente en el análisis de los resultados los 5 momentos se aunaron en “antes” (momentos 1 y 2) cuyo objetivo es proteger al paciente y “después” (momentos 3, 4 y 5) cuyo objetivo es proteger al profesional sanitario y evitar la propagación de microorganismos en las instalaciones sanitarias [6].

Se llevó a cabo por parte de los profesionales del Servicio de Medicina Preventiva, especialmente formados para la realización de esa actividad, los cuales registraban la existencia de una oportunidad de higiene, si se llevaba a cabo la higiene y la categoría profesional del personal implicado.

No se valoró el uso de guantes ni la adecuación de la técnica de la higiene (duración, tiempo de higiene, frotación en toda la superficie de las manos). Tampoco se monitorizó de forma rutinaria el consumo de productos de base alcohólica en este periodo.

No se comunicó a los profesionales sanitarios que iban a ser observados, pues esta práctica era coincidente con la visita regular a estas áreas por otros motivos (vigilancia de la infección nosocomial, toma de muestras ambientales, inspecciones de higiene, etc.). En las áreas de hospitalización se observó la adherencia a la HM desde fuera de la habitación en los casos en los que fue posible o bien desde dentro sin hacer referencia a la HM, se dijo al personal que la finalidad de la visita se relacionaba con políticas de calidad y seguridad del paciente. En ningún caso las observaciones interfirieron con la atención de los pacientes.

Variables. Se definió como contacto directo todo procedimiento que implicara la relación directa de la mano del trabajador sanitario con ropa, piel y/o mucosas de un paciente y el contacto con el área se refiere a aquella situación en la que las manos del trabajador están en contacto con objetos inertes y superficies en el entorno inmediato del paciente.

La oportunidad de HM se refiere a toda aquella situación en la que esté indicado realizar HM, sea cual sea la técnica recomendada (lavado rutinario, antiséptico, quirúrgico o uso de productos de base alcohólica).

La variable resultado cumplimiento con la HM, se definió como la realización por parte de los profesionales de lavado rutinario con agua y jabón o la antisepsia con productos de base alcohólica [6, 7].

Otras variables consideradas fueron categoría profesional (facultativos y médicos residentes, enfermeros y auxiliares de enfermería), momento del contacto (antes o después) y área del hospital (áreas abiertas y áreas de hospitalización).

Las áreas asistenciales en las que se realiza observación se dividen en dos grupos:

Unidades Abiertas: aquellas en las que es fácil observar la actuación de los profesionales sin interferir en su actividad: Urgencias, Servicio de Medicina Intensiva (adultos), Hospital de Día, Diálisis, Reanimación-Despertar y Radiología.

Áreas de hospitalización: aquellas en las que existen habitaciones individuales o compartidas en las que la observación directa es más difícil.

Se tiene en cuenta cada oportunidad de HM identificada por el observador y se registra si se cumple con la HM, ya sea con agua y jabón o con productos de base alcohólica (PBA).

El porcentaje de adherencia se calcula como el número de acciones de HM (con agua y jabón o con PBA) multiplicado por 100 y dividiendo por el total de oportunidades identificadas. En el caso de las acciones de HM identificadas, se calcula el porcentaje del total de oportunidades que corresponden al uso de PBA (nº de acciones de HM con PBA x100/nº total oportunidades observadas).

Análisis estadístico. Se realizó un análisis descriptivo de los resultados utilizando medidas de frecuencia y porcentajes para las variables categóricas. El análisis para las variables cualitativas se llevo a cabo mediante la prueba de la χ, utilizando la razón de verosimilitud (Likelihood Ratio) cuando fue necesario. El nivel de significación estadística utilizado fue el 5% (p<0,05), que equivale a una confianza del 95%. El tratamiento estadístico de los datos se ha realizado mediante la aplicación estadística Statistical Package for the Social Sciences, v 24 y Microsoft® Excel (2010).

RESULTADOS

Se han observado un total de 4.560 oportunidades, de las cuales 741 (16,25%) corresponden al año 2020 (246 en áreas abiertas y 495 en plantas de hospitalización).

En cuanto a la valoración de las tasas de adherencia en el año 2020 es de 59,2%, muy superior a la de 2019 (47,6%) y 2018 (42,5%) (p<0,05), sobre todo destacando la baja adherencia en los momentos antes del contacto con el paciente (48,1%) frente a después (67,3%) (p<0,05).

El uso de PBA aumentó en los tres colectivos profesionales durante el periodo estudiado, pasando a nivel global del 32,1% en 2018 y 42,9% en 2019, al 54,6% en el año 2020 (p<0,05). Destaca el aumento en PBA observado en el área de diálisis que aumentó en más de un 30% con respecto a años previos.

Los datos por categoría profesional, estratificados según los momentos antes o después de contactar con el paciente se muestran en la tabla 1. Destaca una adecuada adherencia en el colectivo de facultativos (72,0%), mejor que los datos de 2019 (62,1%) y 2018 (32,2%) (p<0,05). Por otro lado, en el colectivo de enfermería se alcanzó una adecuada adherencia hasta en un 74% tras el contacto con el paciente. Las cifras más bajas de adherencia se observaron en el colectivo de auxiliares de enfermería, solo un 32% realizaron HM antes del contacto con el paciente.

Tabla 1

Adherencia por categoría y tipo de áreas del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, según momentos antes y después del contacto.

	2020			2019			2018
	Antes	Después	TOTAL	Antes	Después	TOTAL	Antes	Después	TOTAL
	N (%)	N (%)	N (%)	N (%)	N (%)	N (%)	N (%)	N (%)	N (%)
Total	329 (48,1)	412 (67,3)	741 (59,2)	295 (36,9)	428 (54,9)	723 (47,6)	1512 (27,3)	1902 (54,6)	3414 (42,5)
Por Categoría
Enfermería	167 (52)	186 (73,5)	353 (63,9)	157 (60,6)	189 (57,7)	346 (50,6)	681 (37,7)	883 (66,6)	1564 (54,0)
Auxiliares	72 (31,6)	113 (50,4)	185 (43,2)	80 (27,5)	140 (40,7)	220 (35,9)	396 (15,7)	551 (47,2)	947 (34,0)
Facultativos	76 (57,5)	98 (72,6)	174 (66,3)	48 (39,6)	84 (75)	132 (62,1)	336 (21,7)	368 (41,8)	704 (32,2)
Por Tipo de Área
Áreas abiertas	102 (59,6)	146 (68,8)	248 (64,6)	82 (48,8)	134 (55,2)	216 (32,1)	748 (32,1)	1033 (60,1)	1781 (48,3)
Hospitalización	227 (85,1)	266 (66,4)	493 (56,1)	213 (32,4)	294 (54,8)	507 (45,4)	764 (22,6)	869 (48,0)	1633 (36,1)

N: número de observaciones; %: tasa de adherencia

La tabla 2 representa la adherencia global en cada área asistencial (abierta vs hospitalización) y el porcentaje de ocasiones en que se hace HM usando PBA.

Tabla 2

Adherencia global y uso de PBA por áreas asistenciales

	Enero-diciembre, 2020			Enero-diciembre, 2019			Enero-diciembre, 2018
	Nº oportunidades	% Adherencia	% Uso PBA	Nº oportunidades	% Adherencia	% Uso PBA	Nº oportunidades	% Adherencia	% Uso PBA
S. Medicina Intensiva	45	60	60	66	62,1	57,6	391	51,4	39,9
Hospital de Día	29	20	20	32	28,1	28,1	154	9,7	3,2
Despertar/REA	50	78,8	63,8	34	47,1	47,1	114	53,5	34,2
Urgencias	28	53,6	50	10	50	50	226	24,3	20,8
Diálisis	39	83	44,2	30	70	6,7	324	77,2	13,9
Radiología	55	77,2	74,7	32	62,5	46,9	266	44,4	39,5
Total Áreas abiertas	246	64,8	55,3	204	52,8	39,8	1475	48,3	30,9
Áreas hospitalización HUIGC	495	56,3	54	507	45,4	45,4	1633	36,1	33,4
Total HUIGC	741	59,2	54,6	711	47,6	42,9	3108	42,5	32,1

PBA: productos de base alcohólica, HUIGC: Hospital Universitario Insular de Gran Canaria; % Uso PBA: Se calcula como el número de veces que se usa PBA x 100 / total de oportunidades observadas de HM

Respecto a la frecuencia de higiene por áreas, tanto las áreas abiertas como las de hospitalización mostraron un incremento global respecto a años previos. El área con mayor adherencia fue diálisis (83%), seguido de la unidad de despertar y reanimación (78,8) y radiología (77,2%) (p<0,05). En la unidad de despertar y reanimación destaca que el incremento respecto a años previos fue de aproximadamente un 25%. Por otro lado, llama la atención el descenso observado en la frecuencia en la adherencia a la HM de un 8% en el hospital de día.

DISCUSIÓN

Se observó una mejora en las prácticas de HM en el último año entre los profesionales sanitarios de nuestro hospital, suponemos que el aumento en la adherencia está asociado con la pandemia de COVID-19. Los datos sugieren que los trabajadores parecen haber adaptado su adherencia a la HM debido a la necesidad de prevenir infecciones causadas específicamente por el virus SARS-CoV-2. Se ha descubierto que el miedo a infectarse a sí mismo o a su familia se asocia con una mejor adherencia entre los profesionales sanitarios [10] e impulsa el obedecimiento de las recomendaciones de salud pública [11].

Otros estudios realizados durante el periodo pandémico también muestran un aumentó en la adherencia a las recomendaciones de HM entre los profesionales sanitarios, es el caso del área de obstetricia de dos hospitales universitarios alemanes en los que la adherencia a las recomendaciones de HM aumentó del 47% antes de la pandemia de SARS-CoV-2 al 95% [12].

El índice de cumplimiento de HM varía en todo el mundo, indicando numerosos estudios internacionales que se encuentra por debajo del 50% [6, 13, 14, 15]. En España, se han publicado varios artículos sobre el cumplimiento de la HM en hospitales de distintas comunidades autónomas donde los datos de adherencia se encuentran alrededor del 40%, aunque varían [16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. La adhesión evaluada en nuestro estudio en el periodo pandémico 2020 superó la aportada por Rodríguez-Villar (44,3%) en 2018 [16] y Sánchez-Paya en 2007 (30%) [22] y fue similar a la aportada por Arredondo-Provecho en 2019 (57,8%) [17].

Mientras que en el primer año de estudio (2018), de los profesionales sanitarios que realizaban HM, el 24,5% lo hacía con agua y jabón, en el último periodo estudiado (2020) había descendido al 7,8%, aumentando el uso de las soluciones hidroalcohólicas, que utilizaron de forma global el 54,6% de los profesionales. Esto puede explicarse por la mayor eficacia, menor irritabilidad en las manos, la facilidad de uso y la disponibilidad de los PBA [6].

Se distinguió una mayor adherencia en las denominadas áreas abiertas. Probablemente, la gravedad de los pacientes sobre los que se realizaron las actividades asistenciales observadas (ingreso en UCI, sales de reanimación, diálisis, etc.) que, por precisar mayor monitorización y procedimientos, dada su inestabilidad y dependencia del cuidado de enfermería, haya influido en la mayor adhesión global registrada. Por otro lado, en el área de urgencias existía la incertidumbre de si los pacientes eran positivos al virus del SARS-CoV-2. Por el contrario, en las áreas de hospitalización los pacientes que estaban ingresados contaban con prueba de diagnostico de infección activa para el SARS-CoV-2. En el hospital de día no se atendió a pacientes COVID-19 positivos lo cual fue percibido como una falsa sensación de seguridad.

Respecto a la categoría profesional, numerosos estudios han observado que el personal de enfermería es el grupo que mejor cumple con la práctica de la HM [19, 24, 25]; sin embargo, nuestros datos señalan que son los médicos los que con mayor frecuencia cumplieron con la adherencia a la HM en el último año. Llama la atención que en el 2019 la adherencia en los facultativos ya era superior a la del personal de enfermería, como en el 2020, y se duplicó respecto al 2018. Por tanto, no podemos considerar que la pandemia del SARS-CoV-2 haya producido un aumento significativo en la adherencia total a la HM en los facultativos, salvo en los momentos “antes del contacto con el paciente” en los que se observó un ligero aumento.

Por otro lado, la adherencia entre el colectivo de auxiliares de enfermería se consideró baja. Esto puede obedecer a que este colectivo tiene una percepción de riesgo menos elevada en la propagación de agentes infecciosos a través de las manos, posiblemente debido a una menor formación en HM durante sus programas formativos comparado con el resto.

Según nuestro estudio, la práctica de la HM se realiza más con fines de autoprotección que de protección al paciente, porque las indicaciones que más se cumplen son las de «después del contacto con el paciente», consideradas por la OMS como de autoprotección [6]. Esto es un hallazgo común en publicaciones sobre este ámbito [16, 17, 22]. Esta actitud de protegerse podría explicarse porque los profesionales perciben el riesgo potencial de infección una vez que han entrado en contacto con un paciente y no se perciben como una posible fuente de infección para el paciente [25, 26].

Nuestro estudio pone de manifiesto que aún existe un gran margen de mejora en la práctica de la HM. Resulta preocupante el bajo cumplimiento de la HM, máxime en estos momentos de actualidad de pandemia de SARS-CoV2, pues existen evidencias de intervenciones y recomendaciones relevantes para frenar o reducir la propagación de virus respiratorios a través de una correcta HM [4]. Ello lo confirma el reciente estudio de Virani et al [5], que demuestra que la rutina de la HM es muy eficaz en los protocolos contra el SARS-CoV2.

Nuestro estudio presenta las limitaciones inherentes a un estudio transversal. Además, se ha realizado en un solo centro hospitalario. Igualmente, factores de confusión no considerados pueden haber estado presentes. A pesar de que las observaciones sobre el cumplimiento de la HM fueron tan enmascaradas como fue posible, no se puede descartar la presencia de un sesgo producido por el efecto Hawthorne, (cambio del comportamiento inducido por la presencia de observadores), que sobreestime la frecuencia.

Como conclusión de este estudio se observó un aumento de la adherencia a la HM en el periodo pandémico del año 2020 respecto a los años previos. Por otra parte, la solución hidroalcohólica fue el antiséptico más usado para la HM y se determinó un porcentaje mayor de adherencia en facultativos y enfermeras que en auxiliares de enfermería.

Consideramos que, a pesar de su enorme importancia en la prevención de la transmisión de enfermedades, la práctica correcta de la HM no ha sido suficientemente estudiada y que los programas de HM podrían ayudar a frenar la propagación de los virus respiratorios, entre ellos, el SARS-CoV-2. La pandemia de COVID-19 ha sido una oportunidad para impulsar el programa de HM en el HUIGC. La investigación debería centrarse en cómo mantener una alta adherencia a la HM después de la pandemia de COVID-19. Consideramos necesario un estudio en el periodo pos pandémico para ver si realmente los efectos observados en este estudio se debieron a la irrupción del SARS-CoV-2.