[The position of children in the pandemic and the role of COVID-19 in their lives].

Durant l’année 2020, dans chaque région, dans chaque commune, dans chaque maison, la COVID-19 a transformé les organisations et les consciences. Elle a changé le regard que l’on porte sur notre société [1]. Au cours de la pandémie, les choix médicaux difficiles ont également été, et sont toujours, guidés par une réflexion éthique, qui prend en compte le respect de la dignité des personnes et le principe d’équité.

Les soins médicaux se sont d’abord concentrés sur les manifestations respiratoires graves et critiques chez les adultes. En réponse, de nombreuses organisations scientifiques et politiques ont élaboré des documents d’orientation et des ressources Internet pour la prévention et le contrôle de l’infection par SARS-CoV-2. Les nourrissons et les jeunes enfants courent généralement un risque élevé d’être admis à l’hôpital après une infection des voies respiratoires par des virus épidémiques tels que le virus respiratoire syncytial et le virus de la grippe [2]. S’il est hautement probable que l’immaturité des voies respiratoires et du système immunitaire contribue à une maladie respiratoire virale grave dans cette tranche d’âge, la COVID-19 n’a pas semblé augmenter la morbidité dans cette population et ce, quelles que soient les maladies préexistantes chez ces enfants [3].

Chez les enfants, de nombreuses séries ont fait état d’une infection légère ou asymptomatique lorsqu’elle a été détectée. Les enfants symptomatiques, principalement des enfants d’âge préscolaire et des nourrissons, présentaient une dyspnée ou une hypoxémie, et, dans une minorité de cas, l’infection a évolué vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë ou une atteinte de plusieurs organes [4], [5].

S’ils n’ont pas présenté les mêmes symptômes que les adultes, les enfants n’ont pas été épargnés par la pandémie. La crainte d’un réservoir pédiatrique du virus SRAS-CoV-2 a fait son apparition au début de l’épidémie, mais il a été rapidement acquis qu’avant l’âge de 10 ans, les enfants ne contribuent pas significativement à la transmission du virus. Le très faible taux d’attaque secondaire, la rareté des clusters à point de départ pédiatrique et l’étude de la transmission virale dans les écoles ont confirmé l’intuition des pédiatres : cette épidémie-là ne sera pas une histoire pour les enfants [6].

Les sociétés savantes ont mis en place des sites Web et des bulletins d’information dédiés. Pour les néphrologues pédiatres, les connaissances se sont développées à la fois grâce à l’expérience empirique et la bibliographie, et quelques questions clés ont rapidement émergé.

La toute première était liée à l’implication du récepteur de l’angiotensine, utilisé par le virus pour pénétrer dans la cellule [7]. L’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) et la dipeptidyl peptidase-4, ont été rapidement identifiées comme partenaires de liaison pour le SARS-CoV et le MERS-CoV, respectivement. Mais il ne s’agissait pas seulement d’un « problème rénal ». Par exemple, les cellules exprimant l’ECA dans les muqueuses, en particulier dans les cellules épithéliales de la langue, suggéraient des voies d’entrée possibles pour le virus par le nez, la cavité buccale et la salive, à la fois pour l’infection et la transmission [8]. Il semblait logique de penser que les patients recevant un traitement par inhibiteur de l’ECA ou par bloqueur du récepteur de l’angiotensine (BRA) étaient confrontés à un risque différent avec la COVID-19. Après la publication de plusieurs articles, les inhibiteurs de l’ECA ou BRA ont été blanchis, et il est maintenant admis qu’ils ne sont pas associés à la gravité de l’infection par SARS-CoV-2 chez les patients, avec ou sans hypertension [9]. Par conséquent, il est également admis qu’il n’y a pas de raison d’arrêter les traitements en cours.

Le principal point d’attention chez les pédiatres a été la survenue d’un syndrome inflammatoire multisystémique (SIMS) évoquant la maladie de Kawasaki, et survenant à distance, environ trois semaines, de l’infection par la SRAS-CoV-2 [10], [11], [12]. Plusieurs hypothèses physiopathologiques ont été avancées pour expliquer cette manifestation rare mais bruyante de la COVID-19, qui pouvait mettre en jeu le pronostic vital [11], [12], [13]. L’hypothèse d’un « orage cytokinique » déclenché par le virus SARS-CoV-2 a ensuite été précisée, en identifiant une inflammation liée à la réponse immunitaire au virus, et une dysrégulation de cette réponse menant au SIMS [14], [15]. Le rein des enfants était une cible de cet « orage inflammatoire » observé notamment dans le SIMS, rappelant le syndrome de choc toxique et évoquant une maladie de Kawasaki atypique [11], [16].

Les enfants atteints d’insuffisance rénale chronique ont dû poursuivre leurs séances de dialyse dans des hôpitaux débordés par l’épidémie, tandis que les néphrologues pédiatres ont répondu à de rares cas graves chez des enfants atteints de COVID-19 et d’insuffisance rénale aiguë. Dans l’ensemble, peu de choses ont été décrites chez les enfants en hémodialyse chronique (HD) ou en dialyse péritonéale (PD). En somme, même si la maladie rénale n’est pas apparue comme un facteur de risque distinct pour les enfants, certaines situations cliniques et thérapeutiques telles qu’une transplantation récente ou une immunosuppression agressive ont entraîné une attention accrue des équipes. Avec le temps, la densité des données publiées a permis de faire des comparaisons internationales sans difficulté. Quelle que soit leur origine, toutes les publications ont confirmé que la COVID-19 n’était pas une maladie dont l’expression clinique chez l’enfant pouvait être comparée à celle chez l’adulte [17], [18], [19], [20]. En ce qui concerne les enfants souffrant de maladies rénales, la COVID-19 semble avoir une évolution clinique comparable avec celle des enfants sains du même âge, même dans les cas d’immunodépression profonde [21], [22]. L’usage de médicaments immunosuppresseurs chez les enfants ne semblait pas entraîner de manifestations plus graves pendant la COVID-19 [23].

Le risque d’une atteinte parenchymateuse était le deuxième point d’attention. Des néphrites interstitielles et des glomérulopathies ont été signalées chez les adultes et plus rarement chez quelques enfants, suggérant un effet direct du virus sur le parenchyme rénal [24], [25]. Bien que le mécanisme exact de l’implication des organes dans la COVID-19 reste incertain, les voies pathologiques reposent principalement sur une lésion cellulaire directe induite par le virus, et une réponse déséquilibrée de l’hôte induite par la virémie conduisant au syndrome inflammatoire. Il est intéressant de noter que l’implication des reins n’a pas été mentionnée dans la série initiale, probablement parce que la virémie est rare, se produisant chez environ 1 à 5 % des patients [26]. L’effet viral direct sur les cellules rénales a ensuite été décrit lorsque l’ARN du virus a été identifié dans les tissus rénaux et l’urine [27]. Si l’effet direct sur les cellules rénales dépend de l’identification locale du virus, la virémie n’est pas le seul moyen d’atteindre les cellules rénales. En effet, l’infection par le SARS-CoV-2 facilite l’induction d’une endothélite dans plusieurs organes [28], [29]. Ce dernier point pourrait en particulier expliquer les pseudo-engelures observées comme des maladies de la peau liées à la COVID, dont quelques-unes ont été rapportées chez l’adulte jeune [30].

Des données préliminaires suggéraient que les enfants étaient moins sensibles à l’infection par le SARS-CoV-2 que les adultes, mais le rôle que jouent les enfants et les adolescents dans la transmission de ce virus restait incertain longtemps après le début de la pandémie [31]. La multiplication des analyses de clusters a permis de mieux appréhender le risque porté par les enfants, y compris vis-à-vis des adultes les plus fragiles [32], [33]. Après le confinement, la réouverture des écoles a confirmé le rôle déterminant des adultes dans des clusters scolaires [34]. L’analyse des cas familiaux est allée dans le même sens et a fait des enfants des victimes collatérales plus que des diffuseurs actifs du virus [35], [36], [37]. Si les crèches n’ont pas échappé à la suspicion, rien n’a permis de retenir un lien significatif entre l’accueil des enfants et la diffusion du virus [38], [39], [40]. Lorsque les grandes enquêtes populationnelles se sont intéressées aux enfants, il est apparu clairement que les enfants symptomatiques étaient d’autant plus fréquemment contaminés à leur domicile qu’ils étaient plus jeunes, les adolescents étant plus à risque de contracter le virus à l’extérieur [41], [42]. Cette tendance des enfants à moins transmettre l’infection était indépendante de la charge virale qui était comparable chez les enfants (voire même plus élevée chez les jeunes enfants) que chez les adultes symptomatiques [11], [43], [44]. Dans une logique comparable, il a été montré que les enfants exposés à un cas contaminant s’infectaient moins facilement que les adultes, et qu’en période épidémique, le risque de positivité de la PCR était 3 fois supérieur chez l’adulte [45], [46]. Les rares travaux inquiétants sur le risque de transmission entre enfants et adultes avaient en général un lien avec des conditions particulières (rupture des précautions barrière, canicule, air conditionné) [47], [48], [49].

Si les enfants ne sont pas des réservoirs de virus, lorsqu’ils contractent la maladie, ils sont le plus souvent asymptomatiques. Les rares formes sévères justifient d’une hospitalisation rapide en milieu spécialisé [20], [33], [36], [50]. Parmi les enfants ayant présenté une forme sévère, les décès ont été exceptionnels [51], [52]. Certains de ces enfants gravement atteints par la COVID-19 ont pu développer une insuffisance rénale aiguë, souvent à la suite de symptômes gastro-intestinaux et probablement en lien avec un  SIMS  [53]. Mais la peur de la diffusion du virus n’a pas été la seule raison de la stigmatisation initiale des enfants. Alors que les systèmes de santé du monde entier ont été sollicités bien au-delà de leur capacité maximale pendant de nombreux mois, la plupart des enfants ont été préservés, mais isolés pendant le confinement.

Alors que la pandémie COVID-19 affichait un faible taux d’hospitalisations et de mortalité virale pédiatrique, les enfants étaient exposés à un préjudice supplémentaire en raison de l’isolement social, de l’absentéisme scolaire censé les protéger, de l’anxiété accrue et de la baisse de l’accès aux prestations sociales. De nouveaux risques psycho-sociaux ont alors émergé [54]. De nombreux enfants privés de leurs activités scolaires structurées et confinés chez eux ont affiché des évolutions comportementales jugées défavorables, parfois en lien avec une pathologie chronique comme l’obésité [55]. En plus de ces aspects sociaux, la diminution drastique de la motricité et des jeux a exposé les enfants les plus vulnérables à des conduites addictives aux écrans [56], [57], des effets collatéraux qui se sont ajoutés au délai diagnostique et thérapeutique qui ont parfois mis en jeu le pronostic vital dans les pathologies les plus graves [58]. Enfin, et ce n’est pas le moindre des effets collatéraux, la pandémie a pu provoquer une profonde détresse psychologique et des préoccupations inhabituelles chez les parents en situation de confinement, en raison de l’instabilité de leur situation financière parfois, mais aussi du fait de la sollicitation éducative ininterrompue suite à la fermeture des écoles et à la suspension des services éducatifs pour les enfants [50]. Paradoxalement, dans certains cas très précis de troubles de l’attention, une amélioration du bien-être de ces enfants pendant le confinement était rapportée par les parents, en lien avec une diminution de l’anxiété, secondaire à une diminution des contraintes scolaires et des contacts sociaux [59], [60].

Tous ces éléments ont donné un éclairage nouveau aux effets collatéraux du confinement chez l’enfant. Il est ainsi apparu que les bénéfices éducatifs et sociaux de la scolarité sont très supérieurs aux risques d’une contamination par SARS-CoV-2 de l’enfant en milieu scolaire. La communauté scientifique pédiatrique internationale a identifié très vite ces effets délétères, et plaidé unanimement pour une réouverture rapide et inconditionnelle des écoles [61].

Au cours des (très) « grandes vacances », les messages et recommandations émis par les sociétés savantes de pédiatrie, qui sont parfois venus en contradiction avec les mesures politiques, avaient pour objectif de permettre à la majorité des enfants d’effectuer normalement leur rentrée scolaire. Toutes ces recommandations s’accompagnaient toujours de mesures d’éducation aux gestes barrières, et en particulier au lavage régulier des mains.

Ces précautions, qui ont été bien suivies par les enfants et leurs parents, notamment à l’école, ont eu un impact significatif et mesurable sur l’exposition des enfants aux autres virus hivernaux (grippe, bronchiolite, gastro-entérite) [62]. Un effet bienvenu qui confirme que les mesures barrières sont efficaces dans la prévention des maladies virales chez l’enfant, qui s’est accompagné d’autres inquiétudes concernant l’acquisition du langage chez les plus petits.

Au cours de cette pandémie qui suit son cours, les plus jeunes ont régulièrement fait preuve d’une grande maturité, alors qu’ils ont souvent été la variable d’ajustement. Au début de l’année 2021, l’inquiétude sur le rôle des enfants dans la dissémination du variant anglais (VUI-202012/01) a abouti à un reconfinement avec fermeture des écoles outre-manche, bien que le bénéfice de cette mesure soit difficile à mesurer [63]. À chaque occasion, ils se sont montrés préoccupés par leur avenir, leur famille et la société en général. Ils ont manifesté leur volonté d’être actifs et participatifs, y compris pour le rétablissement social promis par la classe politique. Un retour à la normale qui passe par un retour à l’école, mais également par l’accès à des informations médicales et scientifiques contrôlées et appropriées [64].

Enfin, les pédiatres du monde entier ont vécu cette pandémie avec plus de questions que de réponses. La crainte des effets directs de SARS-CoV-2 a petit à petit cédé la place à celle des effets collatéraux des mesures de confinement, et des impacts socio-économiques de ces mesures. Il est probable que « le jour d’après », la gestion des effets collatéraux de la pandémie COVID-19 sera un plus grand défi pour les enfants et leurs pédiatres que les soins eux-mêmes.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.