[Bacterial arthritis' clinical suspicion in an HIV patient].

Estimado Editor: las infecciones de transmisión sexual (ITS) son uno de los problemas más frecuentes y universales de Salud Pública. Neisseria gonorrhoeae es una las causas más frecuentes de ITS de etiología bacteriana después de Chlamydia trachomatis [1]. En el año 2017 se notificaron en España, 8.722 casos de infección gonocócica (18,74 casos /100.000 habitantes) [2]. Generalmente, este patógeno puede producir uretritis, cervicitis y proctitis [3]. En ocasiones causan infecciones diseminadas, cuyo diagnóstico temprano es vital para evitar complicaciones, como la artritis, tenosinovitis, lesiones cutáneas por embolismos sépticos y muy raramente endocarditis y meningitis [3-5].

Presentamos el caso de un paciente varón de 34 años, diagnosticado de VIH cinco meses antes en tratamiento antirretroviral con Symtuza® (darunavir/cobicistat/ emcitrabina/tenofovir anafelamida) con una carga viral de 75 copias y CD4 318 células/mm3. Al momento del diagnóstico, se le hizo cribado de sífilis, pero no del resto de ITS. Acude al servicio de Urgencias por dolor y tumefacción en articulaciones de 10 días de evolución, que no mejora a pesar de tratamiento antiinflamatorio y le impide el movimiento. Refiere que fue hace una semana a su médico por molestias rectales de tipo hemorroidal, comenta no haber tenido fiebre ni clínica miccional. El paciente es derivado al Servicio de Infecciones y a la exploración, la muñeca y rodilla izquierda presentan un aumento de volumen y temperatura que dificulta la flexoextensión.

Se realiza artrocentesis y se solicitan diversas pruebas diagnósticas: bioquímica, hemocultivos, cultivo bacteriológico y de micobacterias en líquido sinovial además de estudio de ITS en orina, exudado rectal y líquido sinovial. La bioquímica del líquido, con 74.236 leucocitos, 95% de células polimorfonucleares, es sugestiva de un proceso de oligoartritis séptica. Por lo que, se inicia tratamiento empírico con ceftriaxona 2 g por vía intravenosa cada 24 horas y cloxacilina 2 g por vía intravenosa cada 4 horas y se requiere lavado quirúrgico, remitiendo nuevas muestras intraquirófano.

Los hemocultivos fueron negativos. En la tinción de Gram del líquido sinovial, recogida pretratamiento antibiótico, se observan células polimorfonucleares y diplococos gramnegativos (Figura 1) que crece en Agar Chocolate y Thayer-Martin a las 48 horas de incubación (Figura 2). Se identifica como N. gonorrhoeae por MALDI-TOF (Biomérieux®). Se realiza el antibiograma siendo sensible a ceftriaxona (CMI ≤0,002 mg/L), cefixima (CMI ≤0,016 mg/L) y azitromicina (CMI 0,125 mg/L), según las normas de interpretación EUCAST (versión 9.0). La PCR múltiple de ITS (Seegene®, Werfen) es positiva para N. gonorrhoeae en exudado rectal y líquido sinovial y negativa en primera porción de la orina. El cultivo de las muestras intraquirófano, en las que ya había recibido una dosis de antibióticos, resultan negativos.

Figura 1

Imagen de muestra de líquido sinovial al microscopio. Se observan las células polimorfonucleares y diplococos gramnegativo.

Figura 2

Crecimiento de Neisseria gonorrhoeae en Agar Chocolate.

Ante estos resultados, se suspende el tratamiento con cloxacilina, dejando la ceftriaxona. El paciente evoluciona favorablemente y la inflamación de las articulaciones va disminuyendo y se pudo comenzar su movilización según tolerancia al dolor. Tras 12 días de tratamiento antibiótico intravenoso es dado de alta con cefixima 400 mg vía oral cada 12 horas durante 7 días.

La artritis gonocócica es una patología infrecuente en nuestro medio. Normalmente afecta a personas jóvenes, sanas, y sexualmente activas. Los signos de la infección diseminada incluyen poliartralgias migratorias, fiebre moderada y tenosinovitis. En determinados casos se presentan lesiones en la piel tipo pápula que evoluciona a lesiones vesiculares. Muchos de estos pacientes pueden presentar infecciones asintomáticas genitales, anales o faríngeas [5]. Se calcula que solo entre un 0,5-3% de todas las infecciones gonocócicas evolucionan a una infección diseminada [6,7]. Generalmente, la artritis es monoarticular y predomina en las rodillas, los codos o las muñecas [3]. A pesar de que los síntomas son graves, con el tratamiento antibiótico adecuado y el drenaje de la articulación, el pronóstico de la artritis es favorable evitando que se pierda funcionalidad. Los hemocultivos no suelen positivizarse en estos casos de artritis gonocócica [8].

Aunque los casos descritos de artritis gonocócica en pacientes VIH no son abundantes, se estima que la prevalencia media de coinfección VIH N. gonorrhoeae está en torno a un 9.5% variando entre distintos países entre 2% en Suiza a 19% en Jamaica [9,10].

El efecto del VIH en la infección gonocócica no está muy claro. Se ha relacionado que al estar estos pacientes más inmunocomprometidos, tendrían más tendencia a desarrollar infecciones diseminadas por lo que debería tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de las artritis sépticas [10].

Concluyendo, este caso destaca la importancia de descartar y tratar las ITS en pacientes con diagnóstico inicial de VIH, para evitar posibles complicaciones.