Evaluation of Nutritional Status and Correlation with Postoperative Complications in Elderly Patients Submitted to Surgical Treatment of Proximal Femoral Fractures.

Objective  This study aims to evaluate and correlate the nutritional status with potential complications during the immediate postoperative period of elderly patients surgically treated for proximal femoral fractures. Methods  A prospective, cross-sectional analytical study with a quantitative approach, targeting patients aged 60 years old or more who were admitted to a hospital in Amazonas, Brazil, for surgical treatment of proximal femoral fractures. Surgical complications during the immediate postoperative period and their relationship with the nutritional status of the patient were determined using the mini nutritional assessment (MNA); in addition, the lymphocyte numbers and serum albumin levels were determined and correlated with the length of hospital stay. Results  The sample consisted of 19 elderly patients, of both genders, with a mean age of 70.8 years. Most of the subjects (68.4%) were female. Malnutrition was diagnosed in 15.8% of the subjects using the body mass index (BMI) as, an anthropometric variable, and the MNA identified 31.6% of the subjects with malnutrition. Regarding total lymphocyte count, 100% of the sample showed a positive association with malnutrition in varying degrees; using serum albumin level as a parameter, malnutrition was identified in 89.4% of the subjects. Malnourished patients had the highest average length of stay. Surgical complications as surgical site infections occurred in 10.5% of the patients at risk of malnutrition. Conclusion  This study revealed a higher rate of postoperative complications in elderly patients diagnosed with malnutrition. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Nutritional status is a critical health concern in elderly subjects. Aging is related to physiological, metabolic, and functional capacity changes that impact caloric requirements. Among elderly subjects, the most important of these conditions is malnutrition, which is associated with increased mortality and susceptibility to infections and reduced quality of life. Malnutrition is often misdiagnosed because it frequently accompanies other aging-related organic changes. 1

Malnutrition increases the risk of developing a variety of conditions, including anemia, pressure sores, bone fractures, frailty, cognitive impairment, dehydration, orthostatic hypotension, and immune dysfunction. 2 The main indicators of malnutrition in elderly subjects include an involuntary weight loss of 5% in 1 month, 7.5% in 3 months and/or 10% in 6 months; low weight for height, that is, less than 20% of ideal body weight; a body mass index (BMI) lower than 22 kg/m 2 ; a serum albumin level below 3.5 mg/dL; a serum total cholesterol level below 160 mg/dL; a functional status change from independent to dependent; an inadequate food intake; an arm muscle circumference below the 10 th percentile; and a tricipital skinfold below the 10 th percentile or greater the than 95 th percentile. 3

Most authors believe that anthropometric measurements and laboratory tests are good parameters to assess the nutritional status of elderly subjects. 4 Although anthropometry is a simple method, it is good at predicting future diseases, functional disability, and mortality. 5 Hemoglobin levels, hematocrit and total lymphocyte counts usually reflect the nutritional status; in addition, lymphocyte counts are associated with immunosenescence. 4

The mini nutritional assessment (MNA), a validated score to classify the nutritional status of elderly subjects, 1 is considered an easy-to-use, simple, fast, and reliable tool. It allows the identification of malnutrition risk even before the onset of clinical changes. 6 This score adopts the following reference parameters: a total score lower than 17 points indicates malnutrition; a score ranging from 17 to 23.5 points indicates risk of malnutrition; and a total score above 23.5 points indicates good nourishment. 1 The MNA uses the sum of two scores; one refers to changes in food intake, weight, mobility, psychological status, clinical status and BMI, while the other refers to the global assessment. 1

Proximal femoral fracture is a common and important cause of mortality and functional loss in elderly subjects. 2 Its incidence increases with age due to the higher number of falls and increased osteoporosis prevalence. 7 Proximal femoral fractures can be intracapsular or extracapsular. Intracapsular fractures include femoral neck and head injuries, whereas extracapsular fractures include transtrochanteric injuries. Both result from low energy trauma. 8 Protein-calorie malnutrition is an important determinant of the clinical outcome of elderly subjects with hip fracture, but the effectiveness of nutritional support programs in routine clinical practice is controversial. 9 Nevertheless, elderly patients with hip fractures rarely receive nutritional assessments and adequate interventions. 10

Methods

This is a prospective, analytical cross-sectional study with a quantitative approach approved by the Ethics and Research Committee under CAAE number 68313817.5.0000.5020. The population consisted of elderly patients with proximal femoral fractures who were admitted to the orthopedic clinic for surgical treatment. The sample size was calculated based on the estimated average number of patients submitted to surgery in the last 3 years using the formula for finite populations (prevalence, 0.5; margin of error, 5%; confidence coefficient, 95%). The patients were selected according to the following inclusion criteria: informed consent form signature; elderly subjects over 60 years old; and diagnosis of proximal femoral fracture with surgical indication up to 5 days after trauma and up to 48 hours after hospitalization. Patients with neurological conditions and those from native populations were excluded. Patients were evaluated using the MNA score and biochemical tests. Postoperative complications were recorded on a specific form.

Results

Twenty patients were selected per the inclusion criteria and evaluated from July 2017 to July 2018. A questionnaire was applied for data collection and laboratory tests assessment. The subjects were cataloged and characterized according to age, gender, nutritional status, and surgical complications. One patient was excluded from the study due to loss to follow-up.

The final sample consisted of 19 elderly subjects, from both genders, with a mean age of 70.8 years old (minimum, 62; maximum; 84 years) with a standard deviation value of 7.12; in addition, 68.4% of the patients were female (n = 13) and 31.6% were male (n = 6).

The anthropometric variable BMI led to a malnutrition diagnosis in 15.8% (n = 3) of the subjects ( Table 1 ).

Table 1

Nutritional status classification according to the body mass inde

	n	%
Underweight	3	15.8
Eutrophic	11	57.9
Overweight/obesity	5	26.3
Total	19	100

In elderly subjects (Lipschitz continuity); n = 19.

The MNA questionnaire revealed malnutrition in 31.6% (n = 6) of the subjects and a risk of malnutrition in 42.1% (n = 8) of them ( Table 2 ).

Table 2

Nutritional status classification aFccording to the mini nutritional assessment score

	n	%
Normal nutrition	5	26.3
Malnutrition risk	8	42.1
Malnourishment	6	31.6
Total	19	100

In elderly subjects; n = 19.

All subjects presented abnormal variations in total lymphocyte counts. Using serum albumin level as a parameter, malnutrition was identified in 89.4% of the patients ( Table 3 ).

Table 3

Nutritional status classification according to biochemical parameters: total lymphocyte count and serum albumin levels

	TLC		Albumin
	n	%	n	%
Severe malnutrition	–	–	–	–
Moderate malnutrition	10	52.6	7	36.8
Mild malnutrition	9	47.4	10	52.6
Normal nutrition			2	10.5
Total	19	100	19	100

Abbreviation: TLC, total lymphocyte count.

TLC (cells/mm 3 ): severe depletion, < 800; moderate depletion, 800 to 1,199; mild depletion, 1,200 to 2,000; normal values, > 2,000; Albumin levels (g/dL): normal values, > 3.5; mild depletion, 3.0 to 3.5; moderate depletion, 2.4 to 2.9; severe depletion, < 2.4.

The relative risk of complications was considered higher for albumin levels (9.39), MNA scores (3.56), and BMI (3.48), compared to the other variables analyzed ( Figure 1 ).

Fig. 1

Relative risk of the major comorbidities related to surgical complications in the analyzed population. Abbreviations: MNA, mini nutritional assessment; BMI, body mass index; SAH, systemic arterial hypertension; DM, diabetes mellitus.

The average hospitalization period of the study population was 9.1 days, with a minimum of 5 days and a maximum of 23 days; the highest average hospitalization time was 13 days, in malnourished patients according to the MNA score ( Table 4 ).

Table 4

Comparison between nutritional status according to the mini nutritional assessment classification and the average length of stay in days

MNA classification	n	%	Average length of stay (days)
Normal nutrition	5	26.3	5.8
Malnutrition risk	8	42.1	9
Malnourishment	6	31.6	13
Total	19	100	9.1

Abbreviation: MNA, mini nutritional assessment.

Postoperative complications included surgical site infections in 10.5% (n = 2) of the patients; these subjects were in malnutrition risk according to the MNA score and had moderate malnutrition according to total lymphocyte counts and serum albumin levels. Bruises were detected in 26.2% (n = 5) of the patients; of these, 5.2% (n = 1) were classified as well-nourished; 10.5% (n = 2) as in malnutrition risk, and 10.5% (n = 2) as malnourished, according to the MNA score. Sacral ulcers were observed in 5.2% (n = 1) of the patients classified as well-nourished and in 5.2% of those under malnutrition risk according to the MNA score. No suture dehiscence or necrosis were observed ( Table 5 ).

Table 5

Correlation between nutritional status according to the mini nutritional assessment classification and postoperative complications

MNA Classification	n	Complications	% per classification	% from total
Normal nutrition	5	Hematomas (n = 1)	20	5.2
Malnutrition risk	8	Surgical site infections (n = 2)Hematomas (n = 2)Sacral ulcers (n = 1)	62.5	26.2
Malnourishment	6	Hematomas (n = 2)Sacral ulcers (n = 1)	50	15.8
Total	19			47.2

Abbreviation: MNA, mini nutritional assessment.

Discussion

The current data indicate that the prevalence of malnutrition in elderly subjects living in households ranges from 1 to 15%; in elderly people admitted to hospitals, these figures range from 35 to 65%. Compared to other countries, the risk of death secondary to malnutrition in Brazilian elderly subjects is 71% higher than in the USA and 32.13% higher than in Costa Rica. 8

The present study revealed that adding malnutrition rates to the risk of malnutrition resulted in a prevalence rate of 73.7% ( p -value of 0.00036 and an increased relative risk of 3.56, with minimum and maximum values of 1.55 and 8.06, respectively). All subjects presented abnormal total lymphocyte counts, and 89.4% of them had abnormal serum albumin levels. 6

At a randomized controlled trial to determine whether nutritional supplementation reduces fracture-related complication rates in a selected group of healthy patients with hip fractures, the risk of complications was greater in the control group (70%) compared to the experimental group (15%). The authors concluded that balanced nutritional supplements result in lower complications and mortality rates 120 days after surgery. 9

Another study revealed a greater risk of death in patients with hypoalbuminemia (albumin level < 3.5g/dL) during hospitalization, and higher mortality rates 1 year after fracture in subjects with lymphopenia (total lymphocyte count < 1,500 cells/μL). 7 Other authors reported that preoperative serum albumin levels are a strong predictor of complications in the first 30 postoperative days and that this parameter is associated with greater morbidity and mortality, longer hospitalization, and a higher number of readmissions. 8

Our study showed that changes in albumin levels, malnutrition risk, and BMI scores were statistically representative, due to the high p -value and the increased relative risk.

For Nourissat et al., 11 malnourished patients are more likely to present complications compared to their well-nourished counterparts. Such complications include wound healing issues, fistula formation, infection, increased hospital stay, decreased survival time, and reduced quality of life.

Cruz and Marimoto 12 stated that an adequate nutritional monitoring ensures surgical success, and reduces complication, morbidity, and mortality rates, as well as the length of hospital stay and surgical site infections.

Malnourished patients had a longer average hospital stay (13 days) and a higher number of complications during the postoperative period.

Conclusion

In the present study, elderly people, either malnourished or at risk of malnutrition, and proximal femoral fracture presented a higher rate of surgical site infection and longer length of hospital stay when compared to eutrophic patients. The parameters used in the current study (MNA score, albumin levels, and total lymphocyte count) are good for nutritional status assessment.

Introdução

O estado nutricional está entre as principais preocupações na saúde dos idosos. Com o envelhecimento, mudanças fisiológicas, metabólicas e na capacidade funcional resultam na alteração das necessidades calóricas. O mais importante destes distúrbios observado nos idosos é a desnutrição, que está associada ao aumento da mortalidade e da susceptibilidade às infecções e à redução da qualidade de vida. Esta, entretanto, frequentemente se insere no contexto de outras modificações orgânicas verificadas ao longo do processo de envelhecimento, deixando de ser diagnosticada. 1

A desnutrição aumenta o risco de desenvolvimento de uma variedade de condições, entre elas: anemia, úlceras de pressão, fraturas ósseas, fragilidade, déficit cognitivo, desidratação, hipotensão ortostática e disfunção imune. 2 Pode-se considerar como os principais indicadores de desnutrição nos idosos: a perda de peso involuntária de 5% em 1 mês, 7,5% em 3 meses e/ou 10% em 6 meses; o baixo peso para a altura, inferior a 20% do peso corporal ideal; o índice de massa corporal (IMC) menor que 22 kg/m 2 ; a albumina sérica inferior a 3,5 mg/dL; o nível de colesterol sérico total abaixo de 160 mg/dL; a mudança do estado funcional de independente para dependente; a ingestão alimentar inadequada; a circunferência muscular do braço inferior ao percentil 10; a prega cutânea tricipital menor que o percentil 10 ou maior que 95. 3

Medidas antropométricas e exames laboratoriais são considerados, entre a maioria dos autores, como bons parâmetros na avaliação do estado nutricional dos idosos. 4 A antropometria constitui um método simples, porém com boa predição para doenças futuras, incapacidade funcional e mortalidade. 5 Os valores dos exames de hemoglobina, hematócrito e contagem total dos linfócitos tendem a refletir o estado nutricional, podendo a última associar-se também à imunossenescência. 4

A mini avaliação nutricional (MAN), escala já validada para classificar o estado nutricional de idosos, 1 é considerada uma ferramenta de uso fácil, simples, rápido, e confiável, e permite que o risco de desnutrição seja identificado antes mesmo que as alterações clínicas se manifestem. 6 Os parâmetros de referência adotados nessa escala são: “desnutrição” quando menor que 17 pontos; “risco de desnutrição” quando entre 17 e 23,5 pontos; e “bem nutrido” quando acima de 23,5 pontos. 1 A MAN utiliza a soma de dois escores: um referente às alterações na ingestão alimentar, no peso, na mobilidade, no estado psicológico, no estado clínico e no índice de massa corporal (IMC); e o outro referente à avaliação global. 1

A fratura do fêmur proximal é uma causa comum e importante de mortalidade e perda funcional no idoso. 2 A incidência deste tipo de fratura aumenta com a idade devido aos aumentos do número de quedas e da prevalência de osteoporose. 7 Pode ser intracapsular ou extracapsular. No primeiro tipo, estão incluídas as fraturas do colo e da cabeça femoral. No segundo, as fraturas transtrocanterianas, sendo que ambas decorrem de traumas de baixa energia. 8 A desnutrição proteico-calórica é um importante determinante do resultado clínico de pacientes idosos após fratura de quadril, mas a eficácia dos programas de apoio nutricional na rotina prática clínica é controversa. 9 Apesar destes fatos, pacientes idosos com fraturas de quadril raramente recebem avaliações nutricionais e intervenção adequada. 10

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, prospectivo analítico e de abordagem quantitativa, aprovado pelo comitê de ética e pesquisa sob o CAAE 68313817.5.0000.5020. A população foi constituída de pacientes idosos internados na clínica ortopédica com o diagnóstico de fratura de fêmur proximal submetidos a tratamento cirúrgico. O cálculo amostral foi realizado com base na estimativa da média de pacientes operados nos últimos 3 anos através da fórmula para populações finitas (prevalência: 0,5; margem de erro: 5%; coeficiente de confiança 95%), selecionados conforme os critérios de inclusão: assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido; idosos com idade acima de 60 anos; diagnóstico de fratura de fêmur proximal com indicação cirúrgica com até 5 dias do trauma e até 48h da internação hospitalar. Foram excluídos pacientes que apresentaram distúrbios neurológicos e aqueles de origem indígena. Os pacientes foram submetidos a avaliação do estado nutricional através da escala MAN e coleta dos exames bioquímicos. Após a cirurgia, as complicações ocorridas foram registradas num formulário de coleta.

Resultados

Após a aplicação dos critérios de seleção, foram avaliados 20 pacientes durante o período de julho de 2017 a julho de 2018. Foram realizadas a aplicação do questionário para coleta de dados e avaliação dos exames laboratoriais dos mesmos. Desta maneira, os pacientes foram catalogados e caracterizados quanto a idade, sexo, estado nutricional e complicações cirúrgicas. Destes, um foi excluído do estudo por perda de seguimento.

A amostra, então, foi composta por 19 idosos, de ambos os sexos, com média de idade de 70,8 anos (mínimo de 62 e máximo de 84 anos) e desvio padrão de 7,12, sendo 68,4% do sexo feminino (n = 13) e 31,6% do sexo masculino (n = 6).

Por meio da variável antropométrica IMC, identificou-se presença de desnutrição em 15,8% (n = 3) dos idosos ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Classificação do estado nutricional – índice de massa corporal

	n	%
Abaixo do peso	3	15,8
Eutrófico	11	57,9
Sobrepeso/obesidade	5	26,3
Total	19	100

Em idosos (Lipschitz) segundo índice de massa corporal (IMC), n =19;.

Após a aplicação do questionário MAN, a prevalência de desnutrição foi de 31,6% (n = 6) e 42,1% (n = 8) de risco de desnutrição ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Classificação do estado nutricional – mini avaliação nutricional

	n	%
Normal	5	26,3
Risco	8	42,1
Desnutrido	6	31,6
Total	19	100

Em idosos segundo a MAN, n = 19;.

Na avaliação do cálculo da contagem total de linfócitos, 100% da amostra demostrou variações fora da normalidade. Utilizando o parâmetro da albumina sérica, a desnutrição foi identificada em 89,4% dos pacientes ( Tabela 3 ).

Tabela 3

Classificação do estado nutricional segundo parâmetros bioquímicos: contagem total de linfócitos e níveis de albumina sérica

	CLT		Albumina
	n	%	n	%
Desnutrição grave	–	–	–	–
Desnutrição moderada	10	52,6	7	36,8
Desnutrição leve	9	47,4	10	52,6
Normal			2	10,5
Total	19	100	19	100

Abreviatura: CLT, contagem total de linfócitos.

CTL (mm 3 ). Depleção grave: < 800; depleção moderada: 800–1.199; depleção leve: 1.200 a 2.000; normais: > 2.000 e Albumina (g/dl) Normal: > 3,5; depleção leve: 3,0–3,5; depleção moderada: 2,4–2,9; depleção grave: < 2,4.

Observamos um alto risco relativo de complicações relacionado aos parâmetro albumina (9,39); MAN (3,56); e IMC (3,48) em comparação com as demais variáveis analisadas ( Figura 1 ).

Fig. 1

Avaliação do rico relativo das principais comorbidades relacionadas com as complicações cirúrgicas na população analisada. Mini avalição nutricional (MAN); índice de massa corporal (IMC); hipertensão arterial sistêmica (HAS); diabetes mellitus (DM).

A média de internação da população do estudo foi de 9,1 dias, tendo como o mínimo de 5 dias e máximo de 23 dias de internação hospitalar, sendo que a maior média de tempo de internação foi de 13 dias nos pacientes desnutridos, quando correlacionados com a escala da MAN ( Tabela 4 ).

Tabela 4

Comparação entre o estado nutricional segundo a classificação da mini avaliação nutricional e a média do tempo de internação em dias

Classificação da MAN	n	%	Média do tempo de internação/dias
Normal	5	26,3	5,8
Risco	8	42,1	9
Desnutrido	6	31,6	13
Total	19	100	9,1

Abreviatura: MAN, mini avaliação nutricional.

Das complicações detectadas no pós-operatório, infecções de sítio cirúrgico estiveram presentes em 10,5% (n = 2) dos pacientes e ocorreram nos pacientes com risco nutricional segundo a MAN, com CTL e albumina sérica classificando-os com desnutrição moderada. Hematomas foram detectados em 26,2% (n = 5) dos pacientes; destes, 5,2% (n = 1) em pacientes classificados como “normal”, 10,5% (n = 2) naqueles classificados como “risco nutricional” e 10,5% (n = 2) em como “desnutridos,” segundo o score de MAN. Úlceras sacrais foram observadas em 5,2% (n = 1) de pacientes enquadrados como “normal” e 5,2% em pacientes classificados como “risco nutricional” pelo score de MAN. Não ocorreram deiscências de sutura ou necroses no estudo ( Tabela 5 ).

Tabela 5

Correlação entre o estado nutricional segundo a classificação da mini avaliação nutricional e as complicações detectadas no pós-operatório

Classificação da MAN	n	Complicações	% por classificação	% do total
Normal	5	Hematomas (n = 1)	20	5,2
Risco Nutricional	8	Infecções de sítio cirúrgico (n =  2)Hematomas (n = 2)Úlceras sacrais (n = 1)	62,5	26,2
Desnutrido	6	Hematomas (n = 2)Úlceras sacrais (n = 1)	50	15,8
Total	19			47,2

Abreviatura: MAN, mini avaliação nutricional.

Discussão

Os dados atuais apontam para uma prevalência de desnutrição em idosos residentes em domicílios, em nível de 1 a 15%; em idosos internados em hospitais, essa proporção oscila entre 35 e 65%. Em comparação com outros países, o risco de óbito secundário à desnutrição na 3ª idade no Brasil é 71% maior do que nos EUA e 32,13% maior do que na Costa Rica. 8

Neste estudo, foi verificado que, ao somar as taxas de desnutrição ao risco de desnutrição, a taxa de prevalência foi de 73,7% (Valor de p de 0.00036 e risco relativo aumentado de 3.56, com valores mínimos de 1.55 e máximos de 8.06); 100% da amostra demonstrou variâncias fora dos parâmetros normais da contagem total de linfócitos; e em 89,4% a albumina sérica apresentou valores anormais. 6

Em um ensaio clínico randomizado controlado com o objetivo de determinar se a suplementação nutricional reduz as taxas de complicações relacionadas à fratura em uma seleção de pacientes saudáveis com fraturas de quadril, foi verificado que o risco de complicações foi maior no grupo controle (70%) do que no grupo experimental (15%). Os autores concluíram que os suplementos nutricionais equilibrados resultam em menores taxas de complicações e mortalidade em 120 dias de pós-operatório. 9

Um outro estudo evidenciou maior predisposição à mortalidade em pacientes com hipoalbuminemia < 3,5g/dl durante a internação, e maiores taxas de mortalidade um ano após a fratura em pacientes com linfopenia < 1,500 u/ml. 7 Segundo outros autores, a albumina sérica no pré-operatório é um forte preditor de complicações nos primeiros 30 dias de pós-operatório e está associada a maiores morbidade e mortalidade, longos períodos de internação e readmissões. 8

Neste estudo foi observado que as alterações da albumina, do risco nutricional e do IMC foram estatisticamente representativos pelo alto valor de p e do aumento do risco relativo.

Para Nourissat et al., 11 pacientes desnutridos apresentam maior probabilidade de evoluir com complicações do que os bem nutridos, tais como: dificuldade de cicatrização da ferida, formação de fístula, infecção, aumento do tempo de internação hospitalar, diminuição do tempo de sobrevida e da qualidade de vida.

Cruz e Marimoto 12 afirmam que o acompanhamento nutricional adequado garante o sucesso da cirurgia, reduzindo os índices de complicações e da morbimortalidade, assim como o tempo de internação hospitalar e infecções do sitio-cirúrgico.

Observou-se que os pacientes desnutridos apresentaram maior média de tempo de internação (13 dias) e de complicações no pós-operatório.

Conclusão

Neste estudo, os idosos em risco ou em desnutrição com diagnóstico de fratura da região proximal do fêmur apresentaram maior taxa de infecção do sítio cirúrgico e do tempo de internação hospitalar quando comparados com os eutróficos. As mensurações utilizadas neste estudo (escore MAN, albumina e contagem total de linfócitos) são bons parâmetros para avaliar o status nutricional dos mesmos.