Does Nutrition Affect Endometriosis?

Endometriosis is a hormone-related, chronic inflammation in women of childbearing age. The aetiology and pathogenesis of endometriosis are not yet fully understood. For other illnesses classed as lifestyle diseases, the link between nutrition and pathogenesis has already been researched and proven. With regard to these findings, the question continues to arise as to whether and how a specific diet and lifestyle could also influence pathogenesis and the progression of endometriosis. The aim of this review is to examine the data and determine what influence nutrition has on the development of endometriosis or on existing disease. The study results currently available do not permit a clear, scientific recommendation or indicate a detailed diet. In summary, it can be said that fish oil capsules in combination with vitamin B 12 have been associated with a positive effect on endometriosis symptoms (particularly of dysmenorrhoea). Alcohol and increased consumption of red meat and trans fats are associated with a negative effect. The results of the studies listed with regard to fruit and vegetables, dairy products, unsaturated fats, fibre, soy products and coffee are not clear. Therefore, the general recommendations for a balanced and varied diet in line with the guidelines of the Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V. [German Nutrition Society] apply, along with the recommendation to cut out alcohol. In order to be able to derive more concrete recommendations, we require further studies to investigate the influence of nutrition on endometriosis. The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Endometriosis is a hormone-related, chronic inflammation in women. Approximately 27 000 women were treated in hospital for endometriosis in Germany in 2016 1 . The prevalence is much higher, however, affecting between 5 and 15% of women of childbearing age 2 . It is characterised by the presence of endometriotic cell clusters outside of the uterine cavity 3 . Typically, they are found in small pockets in the lesser pelvis (endometriosis genitalis interna: recto-uterine pouch, ovaries, Fallopian tubes). External manifestations (endometriosis extragenitalis: scar endometriosis, pulmonary, intestinal) have also been described, but are rare 4 . To date, the aetiology and pathogenesis of endometriosis are not yet fully understood 5 ,  6 . However, immunological, endocrinal, genetic and inflammation factors all appear to play a significant role in its pathogenesis 7 ,  8 ,  9 ,  10 . The main symptom is chronic pain in the abdomen and 30 – 50% of women experience infertility. This may be accompanied by dysmenorrhoea, dyspareunia, dysuria and dyschezia 11 . The presence of endometriosis may affect and restrict a womanʼs physical, mental and social well-being 8 . The symptoms are diverse and are often only recognised much later as endometriosis. On average, a woman waits ten years until diagnosis in Germany and Austria 12 . The gold standard is a diagnostic laparoscopy with biopsy in order to confirm endometriosis histologically. Treatment options include surgical removal of the endometriosis lesions and/or drug-based treatment. There are also a range of complementary therapies available 11 . The average treatment costs per woman in ten countries amounted to EUR 9579 per year 13 .

Pathogenesis of Endometriosis and Potential Dietary Strategies

The aetiology and pathogenesis of endometriosis are not yet fully understood. A range of theories as to the pathogenesis of the disease can be found in the literature. One frequently mentioned theory is the transplantation/implantation theory postulated by Sampson in 1921. This theory states that endometriosis is caused by the antegrade and retrograde dispersal of endometrial cells as a result of menstruation. Another hypothesis is the tissue injury and repair hypothesis, according to which autonomic muscle movements cause microtrauma to the endometrium, causing the loose endometrial cells to be carried away. The subsequent repair mechanisms then increase the intrauterine movement, thus creating a vicious circle by which more loose endometrial cells are transported away 14 . In 1919, R. Meyer postulated the metaplasia theory. He believed that the endometrial cells resulted from oestrogen-triggered peritoneal stem cells. Finally, there is also the theory of lymphogenic or haematogenic dispersion of endometrial cells. At a cellular level, all of these theories result in an inflammation response 10 ,  15 . The factors that further facilitate this inflammation require additional, intensive research.

For other illnesses classed as lifestyle diseases (such as coronary heart disease, type 2 diabetes), the link between nutrition and pathogenesis has already been researched and proven. With regard to these findings, the question continues to arise as to whether and how a specific diet and lifestyle could also influence pathogenesis and the progression of endometriosis 7 ,  16 ,  17 .

The aim of this review is therefore to examine the multifaceted and complex data on the topic of “nutrition and endometriosis” and to determine what influence nutrition has on the development of endometriosis or on existing disease. Two questions in particular are of interest:

Can endometriosis be prevented with the right nutrition (preventive approach)?

Does diet influence manifest endometriosis or the postoperative condition (therapeutic approach)?

Methods

A systematic literature review was conducted in PubMed for this report. The review considered articles published since 2000 and listed under the following key words: “endometriosis” in combination with “nutrition”, “diet”, “fruits”, “vegetables”, “fatty acids”, “meat”, “alcohol”, “lifestyle”, “caffeine”, “dairy” and “vitamins”. The analysis looked at three existing reviews as well as two meta analyses, six case-control studies, two randomised trials and four prospective cohort studies as part of the Nursesʼ Health Study II ( Table 1 ).

Table 1  Overview of the studies and articles included in this review.

Literature	Structure
Case-control studies
Britton et al., 2000	Case study group (n = 673): Women aged between 18 and 74 with confirmed endometrial cysts (n = 280) and women with benign ovarian tumours (n = 393)Control group (n = 351): Women without ovarian or endometrial tumours
Parazzini et al., 2004	Case study group (n = 504): Women aged between 20 and 65 with confirmed endometriosisControl group (n = 504): Women aged between 20 and 61 with no gynaecological disorders
Heilier et al., 2007	Case study group (n = 176): Women with confirmed endometriosisControl group (n = 88): Women without endometriosis
Tsuchiya et al., 2007	Case study group (n = 79): Women with confirmed endometriosisControl group (n = 69): healthy women
Trabert et al., 2011	Case study group (n = 284): Women aged between 20 and 65 with confirmed endometriosisControl group (n = 660): healthy women
Savaris et al., 2011	Case study group (n = 25): Women with confirmed endometriosis, grades I – IVControl group (n = 20): Women with no gynaecological disorders
Khanaki et al., 2012	Case study group (n = 64): Women with confirmed endometriosisControl group (n = 74): Women of childbearing age with no gynaecological disorders
Prospective cohort studies Evaluation of the Nursesʼ Health Study II; premenopausal women aged between 25 and 42
Missmer et al., 2010	586 153 person-years; 1 199 cases with endometriosis confirmed by laparoscopyControl group (n = 69 510): healthy women
Harris et al., 2013	737 712 person-years; 1 385 cases with endometriosis confirmed by laparoscopyControl group (n = 70 556): healthy women
Harris et al., 2018	840 012 person-years; 2 609 cases with endometriosis confirmed by laparoscopyControl group (n = 70 385): healthy women
Yamamoto et al., 2018	1 019 294 person-years; 3 800 cases with endometriosis confirmed by laparoscopyControl group (n = 81 908): healthy women
Cross-sectional study
Hopeman et al., 2015	205 people from the database, 25 of whom had histologically confirmed endometriosis
Randomised studies
Deutch et al., 2007	78 women aged between 16 and 39 with dysmenorrhoea treated for three months either with placebo (n = 18), seal oil capsules (n = 23), fish oil capsules (n = 19) or with fish oil capsules and vitamin B 12 (n = 18)
Sesti et al., 2013	222 women with endometriosis grade III – IV who were treated postoperatively with immunosuppressives (n = 69), dietary supplements (n = 35) or with placebo (n = 110)
Meta-analyses
Chiaffarino et al., 2014	6 case-control studies, 2 cohort studies
Parazzini et al., 2013	14 case-control studies, 1 cohort study
Reviews
Hansen et al., 2007	23 studies, of which n = 12 “Endometriosis and diet” and n = 11 “Dysmenorrhoea and diet”
Parazzini et al., 2013	11 case-control studies, 2 prospective cohort studies
Jurkiewicz-Przondziono et al., 2017	12 case-control studies, 2 prospective cohort studies

Review

1. Do certain foods or nutrients affect the risk of developing endometriosis?

The section below deals with the latest study data, investigating whether, and to what extent, various nutrients or dietary components may affect the occurrence of endometriosis (preventive effect). The various components are listed separately below.

Vegetables

According to one hypothesis, eating lots of vegetables may help to reduce the risk of developing endometriosis. DNA methylation on specific genes involved in the pathogenesis of endometriosis is believed to be responsible 18 . On the other hand, pollutants such as pesticides are suspected of being harmful to health and facilitating the development of endometriosis 19 .

Two major case-control studies considered this hypothesis (Parazzini et al. 20 , Trabert et al. 21 ) postulated divergent results ( Table 2 ). While Parazzini et al. observed a lower risk (OR 0.3; 95% CI 0.2 – 0.5, p trend  = 0.0001), Trabert et al. found no significant differences between women consuming a high amount of green vegetables and women consuming low amounts. Harris et al. 22 were not able to determine any benefits of a vegetable-rich diet in their 2018 prospective survey as part of the Nursesʼ Health Study II. On the contrary, women consuming ≥ 1 portion cruciferous vegetables per day had a 13% higher risk of developing endometriosis (95% CI 0.95 – 1.34; p trend  = 0.03). The authors explain this with the assumption that the presence or exacerbation of endometriosis-related pain may be linked to gastrointestinal symptoms.

Table 2  Effects of fruit and vegetable consumption on the occurrence of endometriosis (data from Jurkiewicz-Przondziono et al. 9 ).

Literature	Vegetables	Fruit
▴ = increased risk, ▾ = decreased risk
Parazzini et al., 2004	p trend  = 0.0001 ▾	p trend  = 0.002 ▴
Trabert et al., 2011	Not significant	p trend  = 0.04 ▴
Harris et al., 2018	Insignificant, or for cruciferous vegetables ▴ (p trend  = 0.03)	p trend  = 0.004 ▾

Fruit

Fruit contains antioxidants, which reduce oxygen free radicals thus having the potential to reduce inflammation (reduction in oxidative stress). This may, theoretically, also lower the risk of developing endometriosis 23 . Here, the two case-control studies from the previous section can once again be used for analysis. While Parazzini et al. 20 demonstrated a lower risk, Trabert et al. 21 described an increased risk with a diet including more fruit (≥ 2 portions fruit a day vs. ≤ 1 portion a day: OR 1.5, 95% CI 1.2 – 2.3, p trend  = 0.04). In their prospective cohort study, however, Harris et al. 22 showed that citrus fruits in particular (≥ 1 portion per day compared to < 1 portion per week) were able to lower the risk of endometriosis by 22 per cent (95% CI 0.69 – 0.89; p trend  = 0.004).

Vitamins

Antioxidants (such as vitamins A, C, E and B 9 [folic acid]) reduce the amount of oxygen free radicals and may thus have an anti-inflammatory effect. Three case-control studies have dealt with this hypothesis with regard to the occurrence of endometriosis: Britton et al. 2000 24 , Trabert et al. 2011 21 and Savaris et al. 2011 25 . However, none of the three studies was able to significantly prove any link between a vitamin-rich diet (specifically vitamins A, C and E and folic acid) and developing endometriosis.

Fats

A diet that is high in fat is associated with various health effects, both positive and negative. The different types of fats are considered separately below and the correlation between the study data and occurrence of endometriosis analysed.

Saturated fats

Saturated fats, which primarily occur in animal-derived products (red meat, ham, butter), are generally associated with few health benefits 26 . Saturated fats may lead to higher plasma concentrations of oestradiol or steroid hormones and are therefore associated with the occurrence of oestrogen-dependent diseases 23 . So, does increased oral consumption of saturated fats correlate with the occurrence of endometriosis?

A total of three case-control studies have addressed the link between eating red meat and/or butter and the risk of developing endometriosis: Parazzini et al. 2004 20 , Heilier et al. 2007 27 and Trabert et al. 2011 21 ( Table 3 ). The studies revealed divergent results: While the group under Parazzini showed an increased risk associated with the consumption of red meat (OR 2.0, 95% CI 1.4 – 2.8, p trend  = 0.0004), the consumption of butter was not associated with any significant increase in risk in this study 20 . By contrast, Heilier et al. found that the consumption of butter was associated with increased risk (OR 1.87, 95% CI 1.00 – 3.49) but not the consumption of red meat 27 . Trabert et al. did not find any significant correlation between the occurrence of endometriosis and the consumption of red meat 21 .

Table 3  Effect of the consumption of saturated fats and a range of foods containing high amounts of saturated fats on the occurrence of endometriosis (data from Parazzini et al. 23 ).

Literature	Saturated fats	Red meat	Ham	Butter
▴ = increased risk, ▾ = decreased risk
Britton et al., 2000	p = 0.05 ▴	Not significant	–	–
Parazzini et al., 2004	–	p = 0.0004 ▴	p = 0.001 ▴	Not significant
Heilier et al., 2007	–	Not significant	–	OR = 1.87 ▴
Trabert et al., 2011	Not significant	Not significant	–	–
Missmer et al., 2010	Not significant	Not significant	–	–
Savaris et al., 2011	Not significant	–	–	–
Yamamoto et al., 2018	–	p trend  < 0.001 ▴	–	–

Three additional studies compared the likelihood of developing endometriosis for women who consumed a diet high in saturated fats and women who ate very low amounts of saturated fats (Britton et al. 2000 24 , Missmer et al. 2010 7 , Savaris et al. 2011 25 ). None of the three studies showed any significant correlation ( Table 3 ).

In 2018, within the Nursesʼ Health Study II, Yamamoto et al. 28 were able to show that the consumption of red meat at > 2 portions/day was associated with a 56 per cent higher risk of developing endometriosis in comparison with women who only ate red meat once a week (95% CI 1.22 – 1.99; p trend  < 0.001).

Trans fats

Trans fats, which rarely occur naturally but can be found in processed and deep-fried foods, are generally categorised as being harmful to health 26 . Trans fats are linked with higher levels of inflammation mediators such as TNF-alpha, interleukin 6 and C-reactive protein and, consequently, with increased inflammation 23 ,  29 .

Two studies have investigated the link between trans fats in the diet and the occurrence of endometriosis. Missmer et al. 7 were able to show that women in the highest quantile for the consumption of trans fats were 48 per cent more likely to develop endometriosis as compared with women whose trans fat consumption was in the lowest quantile (95% CI 1.17 – 1.88, p trend  = 0.0001). By contrast, Trabert et al. 21 were not able to determine any significant effect of increased trans fat consumption on the risk of developing endometriosis. The consumption of trans fats via margarine also did not seem to have any effect on the occurrence of endometriosis as shown by the data from Parazzini et al. 20 and Heilier et al. 27 (see also Table 4 ).

Table 4  Effects of the oral consumption of trans fats or margarine on the occurrence of endometriosis (data from Parazzini et al. 23 ).

Literature	Trans fats	Margarine
▴ = increased risk, ▾ = decreased risk
Parazzini et al., 2004	–	Not significant
Heilier et al., 2007	–	Not significant
Missmer et al., 2010	p = 0.001 ▴	–
Trabert et al., 2011	Not significant	–

Monounsaturated fatty acids

Monounsaturated fatty acids, which occur in olive oil, nuts and milk, for example, have antioxidant properties and have an anti-inflammatory effect 30 ,  31 . Six studies considered the effect of the consumption of monounsaturated fatty acids on the risk of developing endometriosis (see Table 5 ). With regard to the potential effect on the risk of endometriosis, none of the cited studies were able to show any clear correlations.

Table 5  Effect of monounsaturated fatty acids on the risk of developing endometriosis (data from Parazzini et al. 23 ).

Literature	Monounsaturated fatty acids	Polyunsaturated fatty acids	Omega-3 fatty acids	Omega-6 fatty acids
▴ = increased risk, ▾ = decreased risk
Britton et al., 2000	p = 0.05 ▴	p = 0.001 ▴	–	–
Parazzini et al., 2004	–	–	–	–
Heilier et al., 2007	–	–	–	–
Trabert et al., 2011	Not significant	Not significant	Not significant	Not significant
Missmer et al., 2010	Not significant	Not significant	p = 0.03 ▾	Not significant
Savaris et al., 2011	Not significant	–	p = 0.045 ▾	p = 0.006 ▾

Polyunsaturated fatty acids

Polyunsaturated fatty acids (such as omega-3 fatty acids and omega-6 fatty acids) primarily come from fish, seaweed and nuts. They have been proven to play a role in the regulation and reduction of inflammatory prostaglandins and cytokines (interleukins 1, 2 and 6, TNF-alpha). They were proven to reduce the proliferation of endometriosis lesions both in vivo and in vitro 32 ,  33 .

The following clinical trials confirmed this ( Table 5 ). Savaris et al. 25 showed that the healthy women in the control group consumed more omega-3 fatty acids than the women with endometriosis (p = 0.045). Within the Nursesʼ Health Study II, Missmer et al. 7 also determined that developing endometriosis was less likely with a diet rich in omega-3 fatty acids. Women with the highest consumption of omega-3 fatty acids were 22 per cent less likely to develop endometriosis (95% CI 0.62 – 0.99, p trend  = 0.03).

In their cross-sectional study from 2015, Hopeman et al. were also able to show that women with high eicosapentaenoic acid (EPA) levels in their serum had an 82% lower risk of developing endometriosis than women with lower EPA levels (95% CI 0.04 – 0.78; OR 0.18) 34 .

By contrast, Khanaki et al. 35 were not able to show any correlation between phospholipid levels in the serum (omega-3, omega-6, monounsaturated and polyunsaturated fatty acids) and the occurrence of endometriosis. They concluded that it was not the serum level of phospholipids, but rather the proportion of omega-3 and omega-6 fatty acids that influenced the risk of endometriosis.

Dairy products, vitamin D and magnesium

Vitamin D has been proven to stimulate immunosuppressive regulatory T-cells as well as the secretion of interleukin-10 and inhibits pro-inflammatory interleukin-17 and T-helper cells 36 ,  37 ,  38 .

Kriegel et al. 39 were also able to show that vitamin D deficiency could lead to an increased risk of inflammatory diseases. This could also apply to the occurrence of endometriosis 23 .

Harris et al. 2013 40 were able to show that consumption of low-fat milk and other low-fat dairy products led to a lower risk of disease. Consuming more than three portions of dairy products per day led to an 18% lower risk as compared with the consumption of two portions (rate ratio = 0.82, 95% CI 0.71 – 0.95, p trend  = 0.003). Furthermore, the study was also able to show an inverse correlation between vitamin D levels and the occurrence of endometriosis. Women with high vitamin D plasma levels had a 24% lower risk of endometriosis than women with low plasma levels (rate ratio = 0.76, 95% CI 0.60 – 0.97; p trend  = 0.004).

However, here, too, there are findings that prove this hypothesis contentious: Parazzini et al. 20 and Heilier et al. 27 were not able to show that milk or cheese had any effect on the occurrence of endometriosis ( Table 6 ).

Table 6  Effects of vitamin D on the occurrence of endometriosis (data from Jurkiewicz-Przondziono et al. 9 ).

Literature	Vitamin D
▴ = increased risk, ▾ = decreased risk
Parazzini et al., 2004	Not significant
Heilier et al., 2007	Not significant
Trabert et al., 2011	Not significant (trend ▾)
Harris et al., 2013	▾ p trend  = 0.004

Several studies have shown that magnesium leads to the relaxation of smooth muscle cells and can thus have an antispasmodic effect 41 ,  42 . This suggests that magnesium could influence the pathogenesis of endometriosis (retrograde menstruation) as well as on pain symptoms. Harris et al. 40 were able to demonstrate that the consumption of magnesium was associated with a significantly lower risk of endometriosis (RR = 0.86, 95% CI 0.73 – 1.01; p trend  = 0.007).

Fibre

A high-fibre diet is generally associated with health benefits. In this case, a high-fibre diet means one that is rich in complex carbohydrates with a low glycemic index.

With regard to endometriosis cells, the cell culture study by Nagamani et al. 43 showed that insulin stimulates the proliferation of the endometrium. In particular, refined (low-fibre) carbohydrates with a high glycemic index lead to a rapid spike in insulin levels and insulin-like growth factor 1. As a result, this hyperinsulinism may reduce levels of the sex hormone binding globulin, leading to hyperoestrogenism 44 . According to the study by Friberg et al., oestrogens and insulin-like growth factor 1 itself promote the proliferation of endometrial cells 45 . These findings therefore indicate increased endometrial proliferation and thus a potentially elevated risk of endometriosis as a result of simple carbohydrates (with a high glycemic index).

In terms of clinical findings, three studies dealt with the link between a high-fibre diet and the occurrence of endometriosis. Trabert et al. 21 and Britton et al. 24 were not able to determine that a high-fibre diet had any significant effect. By contrast, Savaris et al. 25 established that increased fibre intake is associated with an increased risk of developing endometriosis (endometriosis vs. controls, p = 0.023). However, the study population was small, which means that the findings cannot be generalised.

Soya and phytoestrogens (isoflavones)

As a result of their oestrogenic effects, phytoestrogens, which primarily occur in soya, may be linked with the occurrence of endometriosis and other oestrogen-dependent diseases 46 . One Japanese study 47 was able to determine a correlation between increased isoflavone concentrations in the urine (genistein [p trend  = 0.01] and daidzein [p trend  = 0.06]) and the occurrence of endometriosis in women with severe disease (grades III – IV). However, this correlation did not apply to patients with milder forms of endometriosis (grades I – II).

Animal models, however, were able to show that the isoflavones genistein and puerarin inhibited aromastase and reduced the expression of oestrogen receptor alpha, which could lead to a reduction in endometriosis lesions due to less oestrogen being available 48 ,  49 . Clinical studies have not yet proven this.

Coffee and caffeine

According to the literature, the consumption of caffeinated beverages increases the availability of oestrogen and oestrones in the follicular phase 23 ,  50 ,  51 . Homan et al. 52 were also able to show that caffeine consumption leads to increased concentrations of sex hormone-binding protein (SHBG) and to lower bioavailability of testosterone. This data supports the hypothesis that consumption of coffee and caffeinated beverages may be linked with the occurrence of oestrogen-dependent diseases.

An in-depth meta-analysis by Chiaffarino et al. 2014 53 was not able to show any evidence of a link between coffee/caffeine consumption and the risk of developing endometriosis (total RR: 1.26, 95% CI 0.95 – 1.66 for caffeine and 1.13 [95% CI 0.46 – 2.76] for coffee consumption).

Alcohol

Alcohol is considered a risk factor for developing oestrogen-dependent diseases 54 ,  55 ,  56 because it increases the activity of aromatase and thus the availability of oestrogen in the blood 57 . Furthermore, there is a significant correlation between alcohol consumption and the occurrence of some chronic inflammatory diseases 58 ,  59 .

According to a 2013 meta-analysis by Parazzini et al., there is a significant correlation between alcohol consumption and the occurrence of endometriosis 60 .

Cassano et al. also described the negative effect of alcohol on the immune system (using psoriasis as an example, also a chronic disease). Regular consumption over a long period in particular influences the immune system as a result of various mechanisms 59 . The authors reported alcohol-related susceptibility to infections as a result of neutropenia, for example, and lower humoral cell response 61 ,  62 . At the same time, it triggers pro-inflammatory processes 63 ,  64 ,  65 . The authors cited the combination of a weakened immune system with an environment facilitating inflammation as the reason for the chronicity of the psoriasis, which could, therefore also be a potential explanation for the probability of chronic endometriosis.

Another aspect worthy of mention here is the effect of alcohol on fertility: Regular consumption has been proven to reduce fertility 52 ,  54 . Patients who drink more alcohol as a result of having endometriosis and an unfulfilled wish to have a child thus decrease their fertility even further.

Furthermore, women with confirmed endometriosis have a higher risk of developing depression 66 and thus also a higher risk of alcohol consumption 67 .

What remains unclear, however, is whether alcohol consumption can worsen existing endometriosis or affect the severity of the disease 60 .

2. Does diet influence endometriosis symptoms or the postoperative condition (therapeutic approach)?

The following section deals with the potential effect of diet on existing endometriosis (therapeutic effect).

The comprehensive review by Hansen et al. 68 showed that increased consumption of omega-3 fatty acids led to lower pain intensity, lower pain duration and lower painkiller use. Deutch et al. 69 described the consumption of fish oil capsules and vitamin B 12 as reducing (by 50 per cent) dysmenorrhoea symptoms. However, it must be borne in mind that the study is already 20 years old and only recorded data using surveys on eating habits.

Sesti et al. investigated the effects of hormone therapy vs. diet-related measures vs. placebo in a randomised study in women having undergone surgery with more severe endometriosis (rASRM grades III and IV) 70 . The study included 222 women with endometriosis rASRM stages III – IV observed for a total of 12 months post-surgery using a visual analogue scale to assess their pain levels and the SF-36 score to evaluate quality of life. Three post-operative intervention groups were formed: placebo (n = 110), hormone replacement (GnRH analogues or estroprogestins) (n = 77) and diet (vitamins A, C, E, B 6 , minerals (calcium, magnesium, selenium, zinc, iron), milk starter cultures, fish oil) (n = 35). The following symptoms were analysed: dysmenorrhoea, dyspareunia and chronic abdominal pain regardless of menstruation. Women receiving hormone suppressants after surgery or receiving diet-related treatment showed significant pain reductions in all three categories (p < 0.001), as well as higher quality of life (p < 0.001) as compared with the placebo group.

Discussion and Conclusions

The question as to whether diet can influence disease is omnipresent. For some diseases, particularly those known as “lifestyle” diseases, there is scientific proof of this (type 2 diabetes, coronary heart disease, etc.). The potential correlation between diet and developing endometriosis is a frequently discussed topic. There are plenty of guides, Internet forums and blogs, radio and TV coverage dealing with the topic and issuing recommendations.

However, from a scientific standpoint, the data is still insufficient and contentious. There are only very few studies that have sufficiently investigated the link between diet and endometriosis. Unfortunately, the results of these few studies are often contradictory ( Tables 2 and 3 ).

The studies require a closer consideration of their methods and therefore cannot often be directly compared. The study design and number of subjects, for example, vary widely ( Table 1 ). The comparability of the foods under review requires critical evaluation. The foods compared are also too different and can vary widely in their composition and production methods. For example, milk is mentioned here, but its fat content, processing, origin (organic or conventional farming) has a significant impact on the end product and thus potentially on its dietetic effect. The studies also remain vague in terms of living conditions, other dietary habits, lifestyle and other environmental factors.

Endometriosis is a complex and multifactorial disease, whose pathogenesis is still not yet fully understood. This results in difficulties in qualifying or quantifying the effect of diet. There are theories that explain the biological mechanisms and the effect of individual foods, but these theories are often not borne out by epidemiological studies.

The above points indicate the difficulties facing a scientific evaluation of the current data. It was our aim to summarise the current studies investigating “endometriosis and diet” and to analyse them with regard to the effects that diet may have on the pathogenesis and manifestation of endometriosis. Some smaller studies are purposefully mentioned in this review in order to highlight potential minor effects of diet on the occurrence of endometriosis.

The study results currently available do not permit a clear, scientific recommendation or indicate a detailed diet.

With regard to individual foodstuffs, we can say in summary:

Alcohol consumption 60 and a diet high in trans fats 7 have been shown to have a negative impact on the occurrence of endometriosis.

The results of the studies listed with regard to fruit and vegetables, dairy products, unsaturated fats, red meat, fibre, soy products and coffee are not clear (see the relevant tables above).

Therefore, the general recommendations for a balanced and varied diet in line with the guidelines of the Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V. [German Nutrition Society] 26 apply, along with the recommendation to cut out alcohol.

In order to be able to derive more concrete recommendations, we require further studies to investigate the influence of nutrition on endometriosis. Attention should be paid to the comparability of the foodstuffs and living conditions.

In addition to epidemiological studies, the authors also recommend conducting experimental research. It would be of particular interest to establish whether and to what extent individual nutrients may affect the different stages of pathogenesis in endometriosis (proliferation, vascularisation, peritoneal invasion, inflammation).

The vague data available so far must be substantiated with studies offering high comparability, and the previous findings from experimental research must be expanded upon. In the best-case scenario, this may enable the creation of individual nutrition plans and recommendations, which could ease the progression of endometriosis.

Einleitung

Endometriose ist eine hormonabhängige, chronisch entzündliche Erkrankung der Frau. Im Jahr 2016 wurden in Deutschland ca. 27 000 Patientinnen aufgrund einer Endometriose stationär behandelt 1 . Die Prävalenz liegt deutlich höher und beträgt ca. 5 – 15% der Frauen im gebärfähigen Alter 2 . Definierend ist das Vorkommen endometriumartiger Zellverbände außerhalb des Cavum uteri 3 . Typischerweise finden sich diese Inseln im kleinen Becken (Endometriosis genitalis interna: Douglas-Raum, Eierstöcke, Eileiter). Manifestationen außerhalb (Endometriosis extragenitalis: Narben-Endometriose, pulmonal, intestinal) sind jedoch ebenfalls beschrieben, aber selten 4 . Bis dato sind die Ätiologie sowie die Pathogenese der Endometriose noch nicht abschließend geklärt 5 ,  6 . Jedoch scheinen immunologische, endokrine, genetische und entzündliche Faktoren eine wesentliche Rolle in der Pathogenese zu spielen 7 ,  8 ,  9 ,  10 . Leitsymptom ist der chronische Unterbauchschmerz, bei 30 – 50% der Frauen besteht Infertilität. Dysmenorrhö, Dyspareunie, Dysurie sowie Dyschezie können begleitend sein 11 . Das Auftreten einer Endometriose kann das körperliche, mentale sowie soziale Wohlbefinden von Frauen beeinflussen und beeinträchtigen 8 . Die Symptome sind vielfältig und werden oftmals erst spät als Endometriose erkannt. Im Mittel vergehen in Deutschland und Österreich 10 Jahre, bis die Diagnose gestellt wird 12 . Goldstandard ist die diagnostische Laparoskopie mit Biopsieentnahme zur histologischen Sicherung der Endometriose. Therapiemöglichkeiten sind die operative Entfernung der Endometrioseherde sowie die medikamentöse Behandlung. Zusätzlich gibt es eine Reihe komplementärer Therapieansätze 11 . Die durchschnittlichen Behandlungskosten pro Frau über 10 Länder belaufen sich auf 9579 Euro pro Jahr 13 .

Entstehung der Endometriose und daraus resultierende mögliche Ansätze für Ernährung

Die Ätiologie und Pathogenese der Endometriose sind bis heute nicht abschließend geklärt. In der Literatur findet sich eine Vielzahl an möglichen Entstehungstheorien. Häufig genannt wird die 1921 von Sampson eingeführte Transplantations-/Implantationstheorie. Hier kommt es zur Entstehung von Endometriose durch die ante- und retrograde Versprengung von Endometriumzellen durch die Menstruation. Eine weitere Hypothese ist die „Tissue Injury and Repair“-Theorie, bei der es durch autonome Muskelbewegungen zu Mikrotraumen in der Gebärmutterschleimhaut kommt, sodass gelöste Endometriumzellen verschleppt werden. Die nachfolgenden Reparationsmechanismen verstärken wiederum die uterusinternen Bewegungsabläufe und können so zur Entstehung eines Circulus vitiosus mit weiterer Verschleppung herausgelöster Endometriumzellen beitragen 14 . 1919 stellte R. Meyer die sogenannte Metaplasie-Theorie auf. Er vermutete die östrogengetriggerte Entstehung von Endometriosezellen aus peritonealen Stammzellen. Abschließend gibt es auch die Theorie der lympho- oder hämatogenen Verschleppung von Endometriumzellen. Endstrecke all dieser Theorien ist auf zellulärer Ebene eine Entzündungsreaktion 10 ,  15 . Welche Faktoren diese Entzündungsreaktion zusätzlich verstärken, sollten weiterhin intensiv erforscht werden.

Für andere Krankheiten (sog. „lifestyle diseases“: koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus Typ II) ist der Zusammenhang zwischen Ernährung und Pathogenese bereits ausführlich erforscht und belegt. Hinsichtlich dieser Erkenntnisse taucht immer wieder die Frage auf, ob und wie eine gezielte Ernährung und Lebensweise auch die Krankheitsentstehung und den Verlauf einer Endometriose beeinflussen können 7 ,  16 ,  17 .

Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es daher, die vielschichtige und komplexe Datenlage zum Thema „Ernährung und Endometriose“ zu ordnen und herauszuarbeiten, welchen Einfluss die Ernährung auf die Entstehung der Endometriose bzw. auf eine bereits manifestierte Erkrankung haben könnte. Dabei interessieren insbesondere 2 Fragen:

Kann die Entstehung einer Endometriose durch gezielte Ernährung verhindert werden (präventiver Ansatz)?

Hat die Ernährung Einfluss auf eine manifeste Endometriose oder auf den postoperativen Zustand (therapeutischer Ansatz)?

Methoden

Für die vorliegende Übersichtsarbeit wurde eine systematische Literaturrecherche in PubMed durchgeführt. Berücksichtigt wurden Artikel, die seit 2000 publiziert und unter den folgenden Suchbegriffen gelistet wurden: „endometriosis“ in Kombination mit „nutrition“, „diet“, „fruits“, „vegetables“, „fatty acids“, „meat“, „alcohol“, „lifestyle“, „caffeine“, „dairy“ und „vitamines“. Für die Auswertung wurden 3 bereits vorliegende Übersichtsarbeiten sowie 2 Metaanalysen, 6 Fallkontrollstudien, 2 randomisierte Studien und 4 prospektive Kohortenstudien im Rahmen der Nursesʼ Health Study II herangezogen ( Tab. 1 ).

Tab. 1  Überblick über die in dieser Arbeit verwendeten Studien und Artikel.

Literatur	Aufbau
Fallkontrollstudien
Britton et al., 2000	Fallgruppe (n = 673): Frauen zwischen 18 – 74 Jahren mit gesichertem Endometriom (n = 280) sowie Frauen mit benignen ovariellen Tumoren (n = 393)Kontrollgruppe (n = 351): Frauen ohne ovariellen oder endometrialen Tumor
Parazzini et al., 2004	Fallgruppe (n = 504): Frauen zwischen 20 – 65 Jahren mit gesicherter EndometrioseKontrollgruppe (n = 504): Frauen zwischen 20 – 61 Jahren ohne gynäkologische Erkrankungen
Heilier et al., 2007	Fallgruppe (n = 176): Frauen mit gesicherter EndometrioseKontrollgruppe (n = 88): Frauen ohne Endometriose
Tsuchiya et al., 2007	Fallgruppe (n = 79): Frauen mit gesicherter EndometrioseKontrollgruppe (n = 69): gesunde Frauen
Trabert et al., 2011	Fallgruppe (n = 284): Frauen zwischen 20 – 65 Jahren mit gesicherter EndometrioseKontrollgruppe (n = 660): gesunde Frauen
Savaris et al., 2011	Fallgruppe (n = 25): Frauen mit gesicherter Endometriose Grad I – IVKontrollgruppe (n = 20): Frauen ohne gynäkologische Erkrankung
Khanaki et al., 2012	Fallgruppe (n = 64): Frauen mit gesicherter EndometrioseKontrollgruppe (n = 74): Frauen ohne gynäkologische Erkrankung im reproduktiven Alter
prospektive Kohortenstudien Auswertungen der Nursesʼ Health Study II; prämenopausale Frauen zwischen 25 – 42 Jahren
Missmer et al., 2010	586 153 Personenjahre; 1 199 Fälle mit laparoskopisch gesicherter EndometrioseKontrollgruppe (n = 69 510): gesunde Frauen
Harris et al., 2013	737 712 Personenjahre; 1 385 Fälle mit laparoskopisch gesicherter EndometrioseKontrollgruppe (n = 70 556): gesunde Frauen
Harris et al., 2018	840 012 Personenjahre; 2 609 Fälle mit laparoskopisch gesicherter EndometrioseKontrollgruppe (n = 70 385): gesunde Frauen
Yamamoto et al., 2018	1 019 294 Personenjahre; 3 800 Fälle mit laparoskopisch gesicherter EndometrioseKontrollgruppe (n = 81 908): gesunde Frauen
Querschnittsstudie
Hopeman et al., 2015	205 Personen aus der Datenbank, davon 25 mit histologisch gesicherter Endometriose
randomisierte Studien
Deutch et al., 2007	78 Frauen zwischen 16 – 39 Jahren mit Dysmenorrhö, die für 3 Monate entweder mit Placebo (n = 18), mit Robbenölkapseln (n = 23), mit Fischölkapseln (n = 19) oder mit Fischölkapseln und Vitamin B 12 (n = 18) behandelt wurden
Sesti et al., 2013	222 Frauen mit Endometriose Grad III – IV, die postoperativ immunsuppressiv (n = 69), mit Nahrungsergänzungsmitteln (n = 35) oder mit Placebo (n = 110) behandelt wurden
Metaanalysen
Chiaffarino et al., 2014	6 Fallkontrollstudien, 2 Kohortenstudien
Parazzini et al., 2013	14 Fallkontrollstudien, 1 Kohortenstudie
Übersichtsarbeiten
Hansen et al., 2007	23 Studien, davon n = 12 „Endometriose und Diät“ sowie n = 11 „Dysmenorrhö und Diät“
Parazzini et al., 2013	11 Fallkontrollstudien, 2 prospektive Kohortenstudien
Jurkiewicz-Przondziono et al., 2017	12 Fallkontrollstudien, 2 prospektive Kohortenstudien

1. Gibt es einen Einfluss bestimmter Nahrungsmittel und Nährstoffe auf das Entstehungsrisiko einer Endometriose?

Der folgende Teil der Arbeit befasst sich mit der aktuellen Studienlage zur Frage, ob und inwiefern verschiedene Nährstoffe bzw. Nahrungsbestandteile die Entstehung der Endometriose beeinflussen können (präventiver Effekt). Im Folgenden sind die verschiedenen Komponenten getrennt aufgeführt.

Gemüse

Eine gemüsereiche Ernährung, so die eine Hypothese, kann möglicherweise das Risiko für die Entstehung einer Endometriose reduzieren. Als verantwortlich werden dabei DNA-Methylierungen an bestimmten Genen gesehen, die an der Pathogenese der Endometriose beteiligt sind 18 . Andererseits stehen Schadstoffe wie z. B. Pestizide im Verdacht, gesundheitsschädlich zu sein und die Entstehung einer Endometriose zu fördern 19 .

Zwei große Fallkontrollstudien haben sich dieser Fragestellung angenommen (Parazzini et al. 20 , Trabert et al. 21 ) und divergierende Ergebnisse konstatiert ( Tab. 2 ). Während Parazzini et al. eine Risikosenkung beobachteten (OR 0,3; 95%-KI 0,2 – 0,5, p trend  = 0,0001), fanden Trabert et al. keinen signifikanten Unterschied zwischen Frauen mit einer hohen Aufnahme an grünem Gemüse und Frauen mit einer geringen Aufnahme. Harris et al. 22 konnten 2018 in einer prospektiven Erhebung im Rahmen der Nursesʼ Health Study II keinen positiven Effekt einer gemüsereichen Ernährung erkennen. Im Gegenteil, Frauen mit einem Verzehr von ≥ 1 Portion Kohlgemüse am Tag hatten ein 13%ig erhöhtes Risiko, eine Endometriose zu entwickeln (95%-KI 0,95 – 1,34; p trend  = 0,03). Die Autoren erklären dieses durch die Annahme, dass das Auftreten sowie die Exazerbation von endometrioseassoziierten Schmerzen möglicherweise an gastrointestinale Symptome gekoppelt sind.

Tab. 2  Einfluss des Verzehrs von Gemüse und Obst auf die Entstehung einer Endometriose (Daten aus Jurkiewicz-Przondziono et al. 9 ).

Literatur	Gemüse	Obst
▴ = Risikoerhöhung, ▾ = Risikosenkung
Parazzini et al., 2004	p trend  = 0,0001 ▾	p trend  = 0,002 ▴
Trabert et al., 2011	nicht signifikant	p trend  = 0,04 ▴
Harris et al., 2018	nicht signifikant bzw. für Kohlgemüse ▴ (p trend  = 0,03)	p trend  = 0,004 ▾

Obst

Obst enthält Antioxidanzien, die freie Sauerstoffradikale reduzieren und so zu einer verminderten Inflammation (Reduktion des oxidativen Stresses) führen können. Dieses könnte theoretisch auch das Risiko der Entstehung von Endometriose senken 23 . Hier können die beiden Fallkontrollstudien aus dem vorherigen Abschnitt erneut zur Auswertung herangezogen werden. Während Parazzini et al. 20 ein gesenktes Risiko angeben, beschrieben Trabert et al. 21 dagegen ein erhöhtes Risiko bei gesteigerter Obstaufnahme (≥ 2 Portionen Obst täglich versus ≤ 1 Portion täglich: OR 1,5, 95%-KI 1,2 – 2,3, p trend  = 0,04). Harris et al. 22 zeigten hingegen in ihrer prospektiven Kohortenstudie, dass vor allem Zitrusfrüchte (≥ 1 Portion täglich im Vergleich zu < 1 Portion wöchentlich) das Risiko einer Endometriose um 22% reduzieren können (95%-KI 0,69 – 0,89; p trend  = 0,004).

Vitamine

Antioxidanzien (wie z. B. die Vitamine A, C und E sowie B 9 [Folsäure]) reduzieren freie Sauerstoffradikale und können auf diese Weise entzündungshemmend wirken. Drei Fallkontrollstudien haben sich mit dieser Annahme im Hinblick auf die Entstehung einer Endometriose befasst: Britton et al. 2000 24 , Trabert et al. 2011 21 und Savaris et al. 2011 25 . Ein Zusammenhang zwischen einer vitaminreichen Ernährung (hier betrachtet: Vitamin A, C, E und Folsäure) und einem verminderten Risiko, an Endometriose zu erkranken, konnte jedoch in keiner der 3 Studien signifikant belegt werden.

Fette

Grundsätzlich werden einer fettreichen Ernährung verschiedene gesundheitliche Auswirkungen zugeschrieben, sowohl positive als auch negative. Im Folgenden werden die verschiedenen Typen getrennt betrachtet und jeweils hinsichtlich der Studienlage sowie dem Auftreten einer Endometriose korreliert.

Gesättigte Fettsäuren

Gesättigten Fettsäuren, die überwiegend in tierischen Produkten (rotem Fleisch, Schinken, Butter) vorkommen, werden allgemein wenig gesundheitsfördernde Eigenschaften zugeschrieben 26 . Gesättigte Fettsäuren können zu erhöhten Plasmakonzentrationen von Östradiol bzw. Steroidhormonen führen und werden daher auch mit dem Auftreten östrogenabhängiger Krankheiten assoziiert 23 . Steht also eine erhöhte orale Aufnahme von gesättigten Fettsäuren in Korrelation zu dem Auftreten einer Endometriose?

Insgesamt 3 Fallkontrollstudien haben sich mit dem Zusammenhang zwischen dem Verzehr von rotem Fleisch und/oder Butter und der Entstehung von Endometriose beschäftigt: Parazzini et al. 2004 20 , Heilier et al. 2007 27 sowie Trabert et al. 2011 21 ( Tab. 3 ). In den Studien zeigen sich divergierende Ergebnisse: Während die Arbeitsgruppe um Parazzini eine Risikoerhöhung durch den Verzehr von rotem Fleisch darstellen konnte (OR 2,0, 95%-KI 1,4 – 2,8, p trend  = 0,0004), führte der Verzehr von Butter in dieser Arbeit zu keiner signifikanten Risikoerhöhung 20 . Im Gegensatz dazu verzeichneten Heilier et al. eine Risikoerhöhung durch den Verzehr von Butter (OR 1,87, 95%-KI 1,00 – 3,49), jedoch nicht durch den Verzehr von rotem Fleisch 27 . Trabert et al. konnten keine signifikante Assoziation zwischen der Endometrioseentstehung und dem Verzehr von rotem Fleisch belegen 21 .

Tab. 3  Einfluss des Verzehrs gesättigter Fettsäuren, sowie von einer Auswahl an Lebensmitteln, die hohe Konzentrationen an gesättigten Fettsäuren enthalten, auf die Entstehung von Endometriose (Daten aus Parazzini et al. 23 ).

Literatur	gesättigte Fettsäuren	rotes Fleisch	Schinken	Butter
▴ = Risikoerhöhung, ▾ = Risikosenkung
Britton et al., 2000	p = 0,05 ▴	nicht signifikant	–	–
Parazzini et al., 2004	–	p = 0,0004 ▴	p = 0,001 ▴	nicht signifikant
Heilier et al., 2007	–	nicht signifikant	–	OR = 1,87 ▴
Trabert et al., 2011	nicht signifikant	nicht signifikant	–	–
Missmer et al., 2010	nicht signifikant	nicht signifikant	–	–
Savaris et al., 2011	nicht signifikant	–	–	–
Yamamoto et al. 2018	–	p trend  < 0,001 ▴	–	–

Drei weitere Studien verglichen die Wahrscheinlichkeit, an Endometriose zu erkranken, bei Frauen mit gesteigerter Aufnahme an gesättigten Fettsäuren und Frauen, die kaum gesättigte Fettsäuren zu sich nahmen (Britton et al. 2000 24 , Missmer et al. 2010 7 , Savaris et al. 2011 25 ). Keine der 3 Studien konnte jedoch eine signifikante Korrelation aufzeigen ( Tab. 3 ).

Yamamoto et al. 28 konnten 2018 im Rahmen der Nursesʼ-Health-Studie II zeigen, dass der Konsum von rotem Fleisch mit > 2 Portionen/Tag zu einem um 56% erhöhten Risiko, an Endometriose zu erkranken, führt, verglichen mit Frauen, die nur einmal pro Woche rotes Fleisch verzehrten (95%-KI 1,22 – 1,99; p trend  < 0,001).

Transfette

Transfetten – in der Natur selten, jedoch in prozessiertem und frittiertem Essen auffindbar – werden im Allgemeinen eher gesundheitsschädliche Aspekte zugeordnet 26 . Transfette werden mit höheren Spiegeln von Entzündungsmediatoren wie TNF-alpha, Interleukin 6 sowie C-reaktivem Protein und konsekutiv einer gesteigerten Inflammation assoziiert 23 ,  29 .

Zwei Studien haben den Zusammenhang von über die Nahrung aufgenommenen Transfetten und der Entstehung von Endometriose untersucht. Missmer et al. 7 konnten aufzeigen, dass Frauen, die Transfette im höchsten Quintil zu sich nahmen, eine um 48% erhöhte Wahrscheinlichkeit für die Entstehung von Endometriose aufwiesen verglichen mit Frauen, deren Transfettaufnahme im niedrigsten Quintil lag (95%-KI 1,17 – 1,88, p trend  = 0,0001). Trabert et al. 21 konnten hingegen keinen signifikanten Einfluss einer gesteigerten Aufnahme von Transfetten auf die Entstehung einer Endometriose nachweisen. Die Aufnahme von Transfetten über Margarine scheint ebenfalls keinen Einfluss auf die Entstehung von Endometriose zu haben, wie die Daten von Parazzini et al. 20 und Heilier et al. 27 belegen (siehe auch Tab. 4 ).

Tab. 4  Einfluss der oralen Aufnahme von Transfetten bzw. Margarine auf die Entstehung von Endometriose (Daten aus Parazzini et al. 23 ).

Literatur	Transfette	Margarine
▴ = Risikoerhöhung, ▾ = Risikosenkung
Parazzini et al., 2004	–	nicht signifikant
Heilier et al., 2007	–	nicht signifikant
Missmer et al., 2010	p = 0,001 ▴	–
Trabert et al., 2011	nicht signifikant	–

Einfach ungesättigte Fettsäuren

Einfach ungesättigte Fettsäuren, vorkommend beispielsweise in Olivenöl, Nüssen und Milch, wirken als Antioxidanzien und damit antiinflammatorisch 30 ,  31 . Welchen Einfluss der Verzehr von einfach ungesättigten Fettsäuren auf das Risiko, an Endometriose zu erkranken, hat, haben 6 Studien betrachtet (siehe Tab. 5 ). Im Hinblick auf einen möglichen Einfluss auf das Endometrioserisiko konnten die zitierten Studien jedoch keine eindeutige Tendenz belegen.

Tab. 5  Einfluss ungesättigter Fettsäuren auf das Risiko für die Entstehung einer Endometriose (Daten aus Parazzini et al. 23 ).

Literatur	einfach ungesättigte Fettsäuren	mehrfach ungesättigte Fettsäuren	Omega-3-Fettsäuren	Omega-6-Fettsäuren
▴ = Risikoerhöhung, ▾ = Risikosenkung
Britton et al., 2000	p = 0,05 ▴	p = 0,001 ▴	–	–
Parazzini et al., 2004	–	–	–	–
Heilier et al., 2007	–	–	–	–
Trabert et al., 2011	nicht signifikant	nicht signifikant	nicht signifikant	nicht signifikant
Missmer et al., 2010	nicht signifikant	nicht signifikant	p = 0,03 ▾	nicht signifikant
Savaris et al., 2011	nicht signifikant	–	p = 0,045 ▾	p = 0,006 ▾

Mehrfach ungesättigte Fettsäuren

Mehrfach ungesättigte Fettsäuren (wie beispielsweise Omega-3- und Omega-6-Fettsäuren) kommen vor allem in Fisch, Algen und Nüssen vor. Sie sind nachweislich an der Regulation und Reduktion von inflammatorischen Prostaglandinen und Zytokinen (Interleukin 1, 2 und 6, TNF-alpha) beteiligt. Sowohl in vivo als auch in vitro konnten sie nachweislich die Proliferation von Endometrioseherden senken 32 ,  33 .

Dieses bestätigen die folgenden, klinischen Studien ( Tab. 5 ). So konnten Savaris et al. 25 zeigen, dass die gesunden Frauen der Kontrollgruppe eine höhere Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren im Vergleich zu den an Endometriose erkrankten Frauen aufwiesen (p = 0,045). Missmer et al. 7 konnten im Rahmen der Nursesʼ-Health-Studie II durch eine erhöhte Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren ebenfalls eine Risikoreduktion für die Wahrscheinlichkeit, an Endometriose zu erkranken, verzeichnen. Frauen mit der höchsten Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren erkrankten um 22% weniger wahrscheinlich an Endometriose (95%-KI 0,62 – 0,99, p trend  = 0,03).

Auch Hopeman et al. konnten in ihrer Querschnittsstudie aus dem Jahr 2015 zeigen, dass Frauen mit hohen Serum-Eicosapentaensäure-(EPA-)Werten ein 82%ig geringeres Risiko für Endometriose aufwiesen als Frauen mit niedrigen EPA-Spiegeln (95%-KI 0,04 – 0,78; OR 0,18) 34 .

Khanaki et al. 35 hingegen konnten in ihrer Studie aus 2012 keinen Zusammenhang zwischen Phospholipidwerten im Serum (Omega-3-, Omega-6-, einfach ungesättigte und gesättigte Fettsäuren) und dem Auftreten einer Endometriose zeigen. Sie schlussfolgerten, dass nicht der Serumwert von Phospholipiden, sondern vielmehr das Verhältnis von Omega-3- und Omega-6-Fettsäuren das Risiko für die Endometriose beeinflussen können.

Milchprodukte, Vitamin D und Magnesium

Vitamin D stimuliert nachweislich immunsuppressiv wirkende T-regulatorische Zellen sowie die Sekretion von Interleukin-10 und inhibiert proinflammatorisches Interleukin-17 sowie T-Helfer-Zellen 36 ,  37 ,  38 .

Kriegel et al. 39 konnten des Weiteren zeigen, dass ein Mangel an Vitamin D zu einem erhöhten Risiko für entzündliche Erkrankungen führte. Dieses könnte auch für die Entstehung der Endometriose gelten 23 .

Harris et al. 2013 40 konnten zeigen, dass die Aufnahme von fettreduzierter Milch und anderen Magermilchprodukten zu einem niedrigen Erkrankungsrisiko führt. Der Konsum von mehr als 3 Portionen Milchprodukten pro Tag führt zu einer 18%ig geringeren Wahrscheinlichkeit als die Aufnahme von 2 Portionen (Rate Ratio = 0,82, 95%-KI 0,71 – 0,95, p trend  = 0,003). Des Weiteren konnte die Studie eine inverse Korrelation von Vitamin-D-Spiegeln und der Entstehung von Endometriose finden. Frauen mit hohen Vitamin-D-Plasmaspiegeln wiesen ein um 24% geringeres Risiko für eine Endometriose auf als Frauen mit niedrigen Plasmaspiegeln (Rate Ratio = 0,76, 95%-KI 0,60 – 0,97; p trend  = 0,004).

Allerdings gibt es auch hier eine kontroverse Datenlage: Parazzini et al. 20 sowie auch Heilier et al. 27 konnten in ihren Untersuchungen keinen Einfluss von Milch bzw. Käse auf die Entstehung einer Endometriose nachweisen ( Tab. 6 ).

Tab. 6  Einfluss von Vitamin D auf das Risiko für die Entstehung einer Endometriose (Daten aus Jurkiewicz-Przondziono et al. 9 ).

Literatur	Vitamin D
▴ = Risikoerhöhung, ▾ = Risikosenkung
Parazzini et al., 2004	nicht signifikant
Heilier et al., 2007	nicht signifikant
Trabert et al., 2011	nicht signifikant (Trend ▾)
Harris et al., 2013	▾ p trend  = 0,004

Mehrere Studien konnten zeigen, dass Magnesium zur Relaxation glatter Muskelzellen führt und somit spasmolytisch wirken kann 41 ,  42 . Es liegt daher die Vermutung nahe, dass Magnesium einen Einfluss auf die Entstehung der Endometriose (retrograde Menstruation) als auch auf die Schmerzsymptomatik haben könnte. Harris et al. 40 konnten zeigen, dass die Einnahme von Magnesium mit einem signifikant geringeren Risiko einer Endometriose einhergeht (RR = 0,86, 95%-KI 0,73 – 1,01; p trend  = 0,007).

Ballaststoffe

Einer ballaststoffreichen Ernährung werden im Allgemeinen zahlreiche gesundheitsfördernde Aspekte zugeschrieben. Ballaststoffreich bedeutet in diesem Fall reich an langkettigen Kohlenhydraten mit einem niedrigen glykämischen Index.

Im Hinblick auf Endometriosezellen konnten Nagamani et al. 43 in ihren Zellkulturstudien zeigen, dass Insulin die Proliferation des Endometriums stimuliert. Insbesondere raffinierte (ballaststoffarme) Kohlenhydrate mit einem hohen glykämischen Index führen zu einer raschen und erhöhten Ausschüttung von Insulin und Insulin-like-Growth-Factor 1. Dieser Hyperinsulinismus kann in der Folge durch Verringerung des sexualhormonbindenden Globulins konsekutiv einen Hyperöstrogenismus bewirken 44 . Östrogene und Insulin-like-Growth-Factor-1 selbst wiederum fördern ebenfalls die Proliferation von Endometriumzellen, so die Studie von Friberg et al. 45 . Diese Erkenntnisse deuten daher auf eine erhöhte Endometriumproliferation und damit ein möglicherweise erhöhtes Endometrioserisiko durch den Verzehr kurzkettiger Kohlenhydrate (mit einem hohen glykämischen Index) hin.

Auf der klinischen Seite thematisieren 3 Studien den Zusammenhang von ballaststoffreicher Ernährung und der Entstehung von Endometriose. Trabert et al. 21 sowie auch Britton et al. 24 konnten keinen signifikanten Einfluss einer ballaststoffreichen Ernährung feststellen. Demgegenüber stellten Savaris et al. 25 fest, dass eine erhöhte Ballaststoffaufnahme mit einem erhöhten Risiko, an Endometriose zu erkranken, vergesellschaftet ist (Endometriose vs. Kontrollen, p = 0,023). Hier muss jedoch auf die geringen Fallzahlen hingewiesen werden, sodass die Aussage der Studie nicht verallgemeinert werden kann.

Soja und Phytoöstrogene (Isoflavone)

Über ihre östrogene Wirkung können Phytoöstrogene, die hauptsächlich in Soja vorkommen, in Zusammenhang mit der Entstehung von Endometriose und anderen östrogenvermittelten Krankheiten stehen 46 . Eine japanische Studie 47 konnte eine Korrelation zwischen erhöhten Isoflavon-Konzentrationen im Urin (Genistein [p trend  = 0,01] und Daidzein [p trend  = 0,06]) und dem Auftreten von Endometriose bei Frauen mit höheren Schweregraden (Grad III – IV) feststellen. Bei den Patientinnen, die eine geringgradige Endometriose (Grad I – II) aufwiesen, zeigte sich diese Assoziation jedoch nicht.

Im Tiermodell hingegen konnte gezeigt werden, dass die Isoflavone Genistein und Puerarin die Aromatase inhibieren sowie die Expression von Östrogen-Rezeptor-alpha vermindern und somit über weniger verfügbares Östrogen zu einer Reduktion von Endometrioseherden führen können 48 ,  49 . Klinische Studien, die dieses belegen, stehen bislang aus.

Kaffee und Koffein

Der Verzehr von koffeinhaltigen Getränken erhöht laut Literatur die Verfügbarkeit von Östrogen sowie Östronein in der Follikelphase 23 ,  50 ,  51 . Homan et al. 52 konnten zudem zeigen, dass die Aufnahme von Koffein zu einer erhöhten Konzentration von Sex-Hormone-binding-Protein (SHBG) sowie zu weniger verfügbarem Testosteron führen. Diese Daten unterstützen die Annahme, dass der Genuss von Kaffee und koffeinhaltigen Getränken in Zusammenhang mit der Entstehung östrogenvermittelter Krankheiten stehen könnte.

Eine umfangreiche Metaanalyse von Chiaffarino et al. 2014 53 konnte jedoch keine Evidenz für die Assoziation von Kaffee-/Koffeinkonsum und dem Risiko für die Entstehung einer Endometriose aufzeigen (Gesamt-RR: 1,26, 95%-KI 0,95 – 1,66 für Koffein sowie 1,13 [95%-KI 0,46 – 2,76] für Kaffeekonsum).

Alkohol

Alkohol gilt als Risikofaktor für die Entstehung östrogenabhängiger Krankheiten 54 ,  55 ,  56 , indem er die Aktivität der Aromatase und damit die Verfügbarkeit von Östrogen im Blut erhöht 57 . Des Weiteren besteht eine signifikante Assoziation zwischen Alkoholkonsum und dem Auftreten einiger chronisch entzündlicher Erkrankungen 58 ,  59 .

Laut einer Metaanalyse von Parazzini et al. aus dem Jahr 2013 gibt es eine signifikante Korrelation zwischen dem Alkoholkonsum und der Entstehung von Endometriose 60 .

Cassano et al. beschrieben zudem einen negativen Einfluss von Alkohol auf das Immunsystem (am Beispiel Psoriasis, ebenfalls eine chronische Erkrankung). Insbesondere regelmäßiger Konsum über einen längeren Zeitraum beeinflusst, so die Autoren, das Immunsystem durch vielfältige Mechanismen 59 . So beschreiben die Autoren eine alkoholvermittelte Infektanfälligkeit, vermittelt beispielsweise durch eine Neutropenie und eine verminderte humorale Zellantwort 61 ,  62 . Parallel kommt es zur Induktion proinflammatorischer Prozesse 63 ,  64 ,  65 . Die Kombination aus geschwächtem Immunsystem bei gleichzeitig proinflammatorischem Milieu dient den Autoren als Erklärung für die Chronizität der Psoriasis und könnte folglich auch eine mögliche Erklärung für die Chronifizierung der Endometriose darstellen.

Ein weiterer hier zu erwähnender Aspekt von Alkohol ist der Einfluss auf die Fertilität: Nachweislich kann der kontinuierliche Konsum zu einer verminderten Fruchtbarkeit beitragen 52 ,  54 . Patientinnen, die aufgrund einer Endometriose und unerfülltem Kinderwunsch mehr Alkohol trinken, senken ihre Fertilität umso mehr.

Des Weiteren haben Frauen mit nachgewiesener Endometriose ein höheres Risiko für die Entwicklung einer Depression 66 und darüber auch das höhere Risiko für Alkoholgenuss 67 .

Offen bleibt hingegen die Frage, ob der Genuss von Alkohol eine bestehende Endometriose verstärken sowie den Schweregrad der Krankheit beeinflussen kann 60 .

2. Gibt es einen Einfluss der Ernährung auf die Symptome einer Endometriose sowie den postoperativen Zustand (therapeutischer Ansatz)?

Der folgende Abschnitt thematisiert den möglichen Einfluss der Ernährung auf eine bereits bestehende Endometriose (therapeutischer Effekt).

Eine umfassende Übersichtsarbeit von Hansen et al. 68 konnte zeigen, dass die gesteigerte Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren zu einer reduzierten Schmerzintensität, einer geringeren Schmerzdauer sowie zu einem niedrigeren Gebrauch von Schmerzmitteln führte. Deutch et al. 69 beschrieben einen lindernden Effekt (um 50%) auf dysmenorrhoische Beschwerden durch die Einnahme von Fischölkapseln und Vitamin B 12 . Hier muss allerdings berücksichtigt werden, dass die erwähnte Studie bereits 20 Jahre alt ist und nur anhand von Fragebögen die Ernährungsgewohnheiten erfasste.

Den Einfluss von hormoneller Therapie vs. diätetische Maßnahmen vs. Placebo nach erfolgter Operation bei Frauen mit höhergradiger Endometriose (rASRM-Grad III und IV), untersuchten Sesti et al. in einer randomisierten Studie 70 . Einbezogen wurden dabei 222 Frauen, die mit Endometriose im rASRM-Stadium III – IV insgesamt 12 Monate postoperativ beobachtet und mittels visueller Analogskala zur Schmerzsituation sowie mittels SF-36-Score zur Lebensqualität befragt wurden. Es wurden 3 postoperative Interventionsgruppen gebildet: Placebo (n = 110), hormonelle Substitution (GnRH-Analoga bzw. Estroprogestin) (n = 77) und Diät (Vitamine A, C, E, B 6 , Mineralien (Kalzium, Magnesium, Selen, Zink, Eisen), Milchferment, Fischöl) (n = 35). Analysiert wurden jeweils die folgenden Symptome: Dysmenorrhö, Dyspareunie sowie menstruationsunabhängige chronische Unterbauchschmerzen. Frauen, die postoperativ hormonsuppressiv behandelt wurden oder diätetische Maßnahmen einhielten, zeigten in allen 3 Kategorien signifikante Schmerzreduktion (p < 0,001) sowie eine höhere Lebensqualität (p = 0,001) im Vergleich zur Placebogruppe.

Diskussion und Schlussfolgerungen

Die Frage, ob und inwieweit die Ernährung einen Einfluss auf Krankheiten haben kann, ist heutzutage omnipräsent. Für einige Krankheiten, insbesondere die sogenannten „Lifestyle“-Erkrankungen, liegen wissenschaftliche Belege vor (Diabetes Typ II, koronare Herzkrankheit, etc.). Auch der mögliche Zusammenhang zwischen der Entstehung einer Endometriose und der Ernährung ist ein häufig diskutiertes Thema. Viele Ratgeber, Internet-Foren und -Blogs sowie Radio- und Fernsehbeiträge informieren und sprechen Empfehlungen zu diesem Thema aus.

Aus wissenschaftlicher Sicht jedoch ist die Datenlage unzureichend und kontrovers. Es gibt nur wenige Studien, die den Zusammenhang zwischen Ernährung und Endometriose ausreichend untersucht haben. Die Ergebnisse dieser wenigen Studien sind leider oftmals widersprüchlich ( Tab. 2 und 3 ).

Die Studien bedürfen in ihrer Methodik einer genauen Betrachtung und lassen sich oftmals nicht direkt miteinander vergleichen. Studiendesign und Probandenzahl beispielsweise unterscheiden sich mitunter erheblich ( Tab. 1 ). Auch die Vergleichbarkeit der betrachteten Nahrungsmittel ist kritisch zu sehen. Zu unterschiedlich sind die untersuchten Lebensmittel, die in Zusammensetzung und Produktionsweise stark divergieren können. Beispielhaft sei hier Milch genannt, deren Fettgehalt, Verarbeitung, Herkunft (ökologische oder konventionelle Landwirtschaft) erheblichen Einfluss auf das Endprodukt und damit möglicherweise auch den diätetischen Effekt hat. Zudem bleiben die Studien vage in Bezug auf Lebensumstände, sonstige Ernährungsgewohnheiten, Lebensstil und weitere Umweltfaktoren.

Die Endometriose ist eine komplexe und multifaktorielle Erkrankung, deren Pathogenese bislang noch nicht vollständig geklärt ist. Daraus ergeben sich weitere Schwierigkeiten, den Einfluss der Ernährung zu qualifizieren bzw. zu quantifizieren. Es gibt Theorien, welche die biologischen Mechanismen und die Wirkung einzelner Nahrungsmittel erklären, jedoch lassen sich diese Theorien durch die epidemiologischen Studien nicht eindeutig beweisen.

Aus den oben aufgeführten Punkten lassen sich die Schwierigkeiten erahnen, mit denen eine wissenschaftliche Auswertung der aktuellen Daten konfrontiert wird. Unser Ziel war es, die aktuellen Studien zum Thema „Endometriose und Ernährung“ zusammenzutragen und diese bezüglich des Einflusses, die Ernährung auf die Entstehung sowie die Manifestation einer Endometriose haben könnte, zu analysieren. Es sind in dieser Arbeit einzelne kleinere Studien bewusst mit aufgeführt, um auch mögliche geringe Effekte der Ernährung hinsichtlich einer Endometrioseerkrankung aufzuzeigen.

Für eine gezielte, wissenschaftlich fundierte Empfehlung oder einen detaillierten Ernährungsplan reichen die vorliegenden Studienergebnisse bislang nicht aus.

In Bezug auf einzelne Nahrungsmittel lässt sich zusammenfassend festhalten:

Ein negativer Effekt auf die Entstehung einer Endometriose wird dem Genuss von Alkohol 60 sowie der gesteigerte Aufnahme von Transfetten 7 zugesprochen.

Die Ergebnisse der aufgeführten Studien im Hinblick auf Gemüse und Obst, Milchprodukten, ungesättigte Fettsäuren, rotem Fleisch, Ballaststoffen, Sojaprodukten sowie Kaffee sind nicht eindeutig (siehe entsprechende Tabellen oben).

Es gelten daher die allgemeinen Empfehlungen zu einer ausgewogenen und abwechslungsreichen Ernährung entsprechend den Regeln der Deutschen Gesellschaft für Ernährung e. V. 26 sowie der Verzicht auf Alkohol.

Um konkretere Empfehlungen herleiten zu können, bedarf es weiterer Studien, die den Einfluss der Ernährung auf die Endometriose erforschen. Hierbei sollte auf die Vergleichbarkeit der Nahrungsmittel und Lebensumstände geachtet werden.

Ergänzend zu epidemiologischen Studien sehen die Autoren Anlass für zusätzliche experimentelle Forschung. Besonders interessant wäre zu ergründen, ob und inwieweit sich einzelne Nährstoffe auf die jeweiligen Schritte der Pathogenese einer Endometriose (Proliferation, Vaskularisation, peritoneale Invasion, Inflammation) auswirken können.

Es gilt die bisher diffuse Datenlage durch Studien mit höherer Vergleichbarkeit zu konkretisieren sowie die bisherigen Erkenntnisse der experimentellen Forschung zu erweitern. Bestenfalls lassen sich auf diese Weise individuelle Ernährungspläne und -empfehlungen entwickeln, die den Verlauf einer Endometriose mildern können.