Quo Vadis Urogynecology 2020 - Innovative Treatment Concepts for Urinary Incontinence and Pelvic Organ Prolapse.

The current treatment for urinary incontinence and pelvic organ prolapse includes a wide range of innovative options for conservative and surgical therapies. Initial treatment for pelvic floor dysfunction consists of individualized topical estrogen therapy and professional training in passive and active pelvic floor exercises with biofeedback, vibration plates, and a number of vaginal devices. The method of choice for the surgical repair of stress urinary incontinence consists of placement of a suburethral sling. A number of different methods are available for the surgical treatment of pelvic organ prolapse using either a vaginal or an abdominal/endoscopic approach and autologous tissue or alloplastic materials for reconstruction. This makes it possible to achieve optimal reconstruction both in younger women, many of them affected by postpartum trauma, and in older women later in their lives. Treatment includes assessing the patient's state of health and anesthetic risk profile. It is important to determine a realistically achievable patient preference after explaining the individualized concept and presenting the alternative surgical options. The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

This year, the COVID-19 pandemic has almost completely eclipsed many, predominantly benign disorders. Particularly older and more vulnerable patients are currently shying away from visiting their GP or attending outpatient clinics to receive the necessary treatment for pronounced pelvic floor dysfunction, even though some patients are dealing with serious problems which are reducing their quality of life.

This article aims to motivate all colleagues to direct affected women to seek appropriate and adequate treatment and encourage their proactive cooperation. The aim of this paper is to provide an update on the different methods available to treat urinary incontinence and pelvic organ prolapse and present the risks involved and the chances of success.

With a prevalence of 30 – 35 percent in all women from the age of 50 years and above, pelvic floor disorders with pelvic organ prolapse and urinary incontinence are among the most common disorders in women and are associated with serious restrictions of everyday life and a reduced quality of life and sexual health.

The female pelvic floor must fulfil two complex but contrary purposes; outside pregnancy and delivery, it functions as a firm caudal end of the abdominal cavity with regulated evacuation functions and a flexible sexual organ. Complex biochemical changes occur during pregnancy and in childbirth which enable tissues to become extraordinarily flexible and elastic but also to largely recover their previous condition post partum. This double function may lead to an increasing impairment of bladder function in later life with the loss of regulated muscular fixation and connective tissue anchoring and, consequently, displacement of the vagina, bladder or rectum outside the pelvic cavity. The urethral closure mechanism also becomes weaker following the decrease in hormone activity; the consequence can be stress urinary incontinence with involuntary loss of urine when coughing or sneezing or during physical activities. The symptoms associated with overactive bladder have a particularly severe impact on quality of life as patients suffer from urinary urgency and/or urinary urge incontinence.

An individualized, differentiated, diagnostic investigation is essential for the successful treatment of such complex disorders of pelvic floor function as urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Recording all distressing symptoms and assessing the patientʼs psychological stress together with a urogynecological examination which includes various function tests are easy to carry out and are not associated with any major technical costs.

Current Treatment for Stress Urinary Incontinence

Treatment for stress urinary incontinence largely consists of surgical procedures, carried out either after unsuccessful conservative therapy or to complement conservative treatment. With an overall success rate of around 80%, conservative measures before and after surgery such as behavioral changes (weight loss, avoiding lifting and carrying heavy loads, stool regulation, bladder, training, etc.) and physiotherapy exercises under professional guidance to strengthen the pelvic floor muscles can improve compliance and preserve the results of successful surgery over the long term. The current trend is to provide individual support to improve pelvic floor contractility using innovative biofeedback devices with an optical and/or acoustic signal to monitor results, external exercises carried out on a vibration plate (Galileo training devices), and magnetic field therapy or electrostimulation therapy with external adhesive electrodes to strengthen passive muscle force.

Topical vaginal estrogen application using an estriol preparation improves the general metabolic status of the vaginal epithelium and is effective at reducing the rate of urinary tract infections and the symptoms of urinary urgency. Despite ongoing discussions about the potential negative systemic effects and an overall lack of data, there are enough good arguments to still support offering low-dose topical estriol therapy in addition to hormone-free topical ointment or laser therapy 1 .

Drug treatment with duloxetine can reduce the incontinence rate by up to 50% and should be particularly used for patients who are not able to turn to surgery as an option. In these cases, it is important to ensure that the dosages are gradually increased and subsequently tapered off because of potential intolerances.

Conservative therapy is very promising and usually completely reversible; it is not associated with strong side-effects or serious complications. If conservative treatment does not lead to the desired result, it will at least show the patient how complex and serious the disorder is and will help the affected patient to accept an improvement of 80 – 85% following surgery more easily than attempting to guarantee 100% success following surgery.

The current gold standard of treatment still consists of placement of a tension-free vaginal sling using a retropubic (TVT procedure) or transobturator approach (TVT-O, TOT procedure). This offers excellent results, a continence rate of up to 85% even after 5 years, and acceptable side-effects and risks.

Compared to other established procedures such as intraurethral and periurethral injections or colposuspension, this type of surgical procedure has significantly better long-term results with lower overall morbidity rates and a better outcome 2 .

The method of choice for sling placement to repair urinary continence is still the retropubic approach. Numerous studies on its efficacy, recent long-term results covering a period of 17 years, RCTs comparing it with other systems, and the existing register of complications have made sure that physicians are able to offer an effective and safe procedure.

In the authorʼs opinion, transobturator procedures (TOT, TVT-O) offer no significant benefits. The success rates are similar to those obtained with TVT procedures. Complications are also possible due to blind passage of the needles, and while they only occur below the level of the pelvic floor, they are often difficult to treat if they are in the obturator or adductor area. Typical complications of TOT procedures include lacerations of the vaginal sulcus and often significant dyspareunia and pain syndromes, which are less pronounced with retropubic procedures.

A recent meta-analysis of the long-term success rates for both approaches (follow-up > 5 years) which looked at 5592 papers from 2000 to 2016 evaluated a total of 11 RCTs (0.6%) and 5 non-RCTs (0.3%) 3 . Both approaches had comparable objective and subjective success rates (TVT: 61.6% obj., 76.5% subj.; TOT: 64.4% obj., 81.3% subj.). The analysis also found no significant differences in the numbers of complications (TVT vs. TOT [OR: 0.83; 95% CI: 0.54 – 1.28]).

Single-incision sling (SIS) procedures began to be developed at the end of the 1990s. They are even less invasive as they only require a single access point. This new approach aimed to significantly reduce the blind passage of needles, because placement of the sling does not involve blind passage through either the retropubic space or the obturatur foramen. Moreover, the sling used for SIS is significantly shorter (6.5 – 12 cm), meaning that less alloplastic material is used. If placed correctly with slightly more tension, single-incision slings are a good option to obtain high continence rates with significantly lower invasiveness while avoiding the retropubic region.

A recent meta-analysis (29 RCTs with 3000 patients) showed comparable medium-term continence rates for SIS using established suburethral sling procedures once the now obsolete TVT-Secur procedure with its high failure rates was excluded (OR: 0.67, 95% CI: 0.44 – 1.60). SIS was found to be associated with shorter operative times, less blood loss and less pain. No long-term results are available yet 4 . Further studies are not expected at present, as single-incision slings have been reclassified as a hazard class III device based on a warning by the FDA and the new MDR regulations and may currently only be used under study conditions. Many suppliers are therefore withdrawing from the market.

An investigation into the prevalence of surgical urinary incontinence procedures in Germany reported a dramatic decrease of 37% in the use of suburethral slings between 2010 and 2018 without a compensatory increase in the use of other procedures 5 .

Internationally, there has also been a decline in the use of slings and meshes in urogyecology, not least because of the ongoing discussion about the risks and benefits of alloplastic materials in the pelvic floor area, encouraged less by convincing medical arguments than by the dubious practices associated with medical lawsuits in the USA.

Colposuspension, particularly using a laparoscopic approach, is becoming more important again. The Cochrane analysis reported continence rates of 68.9 – 88% at 12 months following open surgery, which decreased to 70% after 10 years and to 65 – 70% after 20 years 6 . The laparoscopic approach showed comparable results at 18 months with longer operating times but lower morbidity rates, fewer postoperative complications, and less pain 7 . The many different approaches used in the studies (sutures vs. staples, 1 suture vs. 2 sutures, open colposuspension vs. laparoscopic colposuspension, colposuspension vs. sling) make it difficult to arrive at any robust conclusion. Moreover, endoscopic techniques require skills which have to be specially learned in training programs over a number of years.

Intraurethral injections to strengthen mucosal coaptation and improve continence are also beginning to be used more frequently. Previously used as a second-line therapy, a number of randomized studies have investigated its use in a primary setting. The percentage of patients showing a significant improvement in urinary continence is high but the percentage with complete incontinence is still around 50%. The inferiority of this method in terms of poorer continence rates is compensated by the lower side effects and the avoidance of alloplastic materials 8 , although the modern substances used in the injections are also synthetic.

The 2020 results of a randomized study from Finland which compared retropubic TVT sling with Bulkamid injection (polyacrylamide) to treat primary stress incontinence were eagerly awaited 9 .

Significant differences in subjective (satisfaction according to the visual analogue score: TVT 95%, Bulkamid 59.8%) and objective continence rates (negative cough test: TVT 95%, Bulkamid 66.4%) were found at follow-up after 12 months. There were more complications and more re-operations in the TVT group. The authors recommend that intraurethral injections be offered as an alternative primary treatment.

The use of an artificial sphincter may also be considered, particularly in patients with recurrence. Recent data reported continence rates of 61 – 100%, but also an increased rate of complications (bladder neck injury: 0 – 43%, explantation: 0 – 45%, erosion: 0 – 22%, mechanical failure: 0 – 44%) 10 .

Current Treatment for Symptoms of Urinary Urgency with/without Incontinence/Overactive Bladder

The established first-line therapy for urinary urgency used since many years is conservative treatment with behavioral training and the application of topical estrogen. Second-line therapy includes drug therapy (anticholinergics, β-3 agonists); in refractory cases or following the failure of treatment, the third-line option is an intravesical Botox injection or sacral neuromodulation.

In gynecology, Botulinum Toxin A injections are usually only administered to women with a non-neurogenic idiopathic overactive bladder. Urinary urgency is treated with 100 units of Botulinum Toxin A. The literature reports high success rates with moderate side effects such as an increase in the amount of residual urine and the number of urinary tract infections 11 .

Based on recent data, modifications to the treatment cascade have been proposed, with Botulinum Toxin injections already used as a second-line treatment. A recent meta-analysis comparing the oral drug Mirabegron with Botulinum Toxin A confirmed the benefits of the Botulinum Toxin injection in terms of fewer episodes of urinary incontinence and a decreased frequency of urination in carefully selected patients 12 .

Sacral neuromodulation consists of the surgical implantation of a device which modulates the peripheral sacral nerves, particularly the central signaling pathways. It is used to treat idiopathic or therapy-resistant disorders such as urge incontinence, urinary retention, fecal incontinence, constipation, or chronic pelvic pain syndrome. The device influences the peripheral afferent and efferent nerve fibers of the sacral plexus as well as the sympathetic and parasympathetic nerve fibers of the inferior hypogastric plexus and the preganglionic parasympathetic motor neurons of the sacral segments of the spinal cord as well the somatosensory fibers of the pudendal nerve.

As the devices have become more and more technically sophisticated (device is MRI-compatible, the stimulator is rechargeable), recent studies have confirmed the efficacy and safety of this approach. A recent meta-analysis of 21 studies reported that the method is highly effective with a more than 50% improvement of incontinence episodes of between 29 – 76% and a dryness rate of 43 – 46% 13 .

Patients must be treated in a pelvic floor center specializing in neuromodulation to ensure long-term success, as treatment involves a complex process, beginning with the correct diagnosis, and must include professional follow-up of treated patients.

Current Treatment for Pelvic Organ Prolapse

As pelvic organ prolapse is associated with a chronic muscle weakness, the transition between prolapse stages up to and including pronounced pelvic organ prolapse is fluid and patients may not always feel much discomfort.

Mild prolapse of the uterus or vaginal wall with no additional symptoms (no residual urine, no disorders of micturition, no foreign body sensation, no pain, no infections) does not automatically require treatment. However, given the fact that prolapse often progresses, patients should be encouraged to try prophylactic measures (lifestyle changes, avoid lifting and carrying heavy loads, stool regulation, etc.).

Even in cases with pronounced pelvic organ prolapse, patients should first be treated conservatively. This is particularly the case when patients have moderate prolapse or patients are not seriously affected. This also applies to so-called prophylactic surgery (“it could get worse”, “you might be too old for surgery later on”). Younger women with mild prolapse often only need supportive measures when they do sports or other forms of physical activity. Even patients unwilling to have surgery and older patients with multiple morbidities can benefit from non-surgical measures.

Conservative therapy including topical estrogen application, repositioning of the prolapse using modern silicon pessaries, and professional pelvic floor training can help to stabilize pelvic structures.

Repositioning of the prolapse with the help of a pessary may also uncover hidden incontinence and is therefore an important diagnostic aspect of surgical planning. Pessaries usually serve to bridge the time to surgery but can also be used for longer periods without any problems. To avoid ulcerations, pessary use should always be accompanied by topical hormone treatment and regular checks are necessary.

There are many different surgical strategies used to rectify vaginal or uterine prolapse. Fixation of the prolapsed vaginal vault or uterus can be done using an abdominal or vaginal approach. The focus here is on ensuring sufficient anchoring of the middle vaginal compartment to the supporting structures of the lesser pelvis. For many years, vaginal prolapse surgery used a vaginal approach, but this has changed in recent years and the number of surgical options has increased significantly.

Surgical treatment of pelvic organ prolapse requires a detailed examination of the patient and a carefully weighing up of different aspects, including the choice of the most appropriate surgical method and the best approach ( Table 1 ).

Table 1  Factors affecting the choice of surgical approach in prolapse surgery.

The patientʼs state of health; merely considering the patientʼs age is not sufficient

Existing anatomical and functional defects in the pelvic floor area

Intraoperative and postoperative risks of the chosen surgical method

The success rates of specific methods

Is the patient still sexually active?

The patientʼs wishes and needs in terms of outcome and quality of life

The physicianʼs technical skill and experience in carrying out specific surgical techniques

Hysterectomy versus Hysteropexy for Prolapse Repair

In the overwhelming majority of prolapse operations, simultaneous hysterectomy is not indicated. As clearly stated in the current S3-guideline on hysterectomy procedures, extirpation of the uterus during prolapse surgery must be specifically indicated, which is usually not the case ( Table 2 ) 17 .

Table 2  Contraindications for uterus-preserving prolapse repair 17 .

Symptomatic myomas, adenomyosis, endometrial abnormalities

Recent or previous cervical pathology

Abnormal or postmenopausal bleeding

Tamoxifen therapy

Familial BRCA 1 and 2 risk

Status post hereditary nonpolyposis colorectal cancer with 40 – 50% lifetime risk of endometrial cancer

Regular gynecological follow-up not assured

Uterine preservation is only contraindicated in very specific cases 18 .

Preserving the uterus/cervix reduces the rate of surgical suspension failure. Recent randomized studies have shown that fixation combined with uterine preservation is superior even at follow-up after 5 years (87% success rate with sacrospinous hysteropexy vs. 76% success rate with vaginal hysterectomy and uterosacral ligament fixation) 19 . This has been confirmed in recent meta-analyses which showed equivalent outcomes with lower operating times and fewer complications if the uterus was preserved 20 .

In recent years, various insertion aids were developed for the minimally invasive, tension-free fixation of the cervix to both sacrospinous ligaments. A narrow synthetic band, about 1 cm wide and 8 cm long, is transfixed to the anterior cervix and extended from the front above the vesicouterine ligament towards the sacrospinous ligament where it is fixed in place using an insertion aid. This achieves excellent and reliable suspension and leaves the cervix accessible for later cytological controls. The anterior compartment which is also usually involved can be repaired using a fascial graft. The limited alloplastic materials used are not in contact with vaginal tissue, making erosion very rare.

This operation has been carried out since 2017 in our hospital and monitored under study conditions (Splentis ® , Promedon, Cordoba, Argentina). With around 300 interventions performed and a mean operating time of 22 minutes, the procedure has high subjective and objective success rates and almost no intraoperative and postoperative complications.

Vaginal Approach

A vaginal procedure is still considered the best approach to rectify pelvic floor defects. All of the relevant structures can be reached with this approach, which also offers the option of administering regional anesthesia. Adequate reconstruction is usually possible using well-established fixation techniques and autologous tissue.

Apical fixation of the uterus or vaginal vault to the sacrospinous ligaments results in sufficient stability. However, the procedure results in a slight dorsal shift of the vagina to a lower position rather than the more optimal, slightly higher, physiological S1-2 position.

This surgical method is particularly suitable for older patients with a sufficiently long vaginal vault. It is associated with low morbidity rates and rapid recovery. A vaginal approach is also preferred when treating patients with previous laparotomies. The slight rightward deviation of the new vaginal anchoring which occurs with the unilateral Amreich-Richter procedure has almost no negative impact on patientsʼ sexuality.

The success rate of this method in the international literature is 35 – 81%; recurrence of cystocele has been reported in up to 25% of cases 14 .

When fixation to the sacrospinous ligaments (SSL) was compared with fixation to the uterosacral ligaments (SUL), no difference in success rates was found at follow-up after 2 years (60.5% SSL vs. 59.2% SUL) 15 .

Unfortunately, the standard and routinely performed procedure is often still vaginal hysterectomy with simultaneous anterior and posterior colporrhaphy. Careful analysis of the location of the defect followed by reconstruction the specific defect would be far more effective. Hysterectomy is usually not necessay. Rectification of a small, completely asymptomatic rectocele is often carried out but offers no benefits and should be a thing of the past 16 .

The primary focus of surgical repair should be stable fixation of the apical segment. In many cases, achieving sufficient elongation of the anterior and posterior vaginal wall can make anterior or posterior colporrhaphy procedures unnecessary. The decision whether to opt for sacrospinous fixation or fixation using a modified McCall culdoplasty with incorporation and shortening of the uterosacral ligaments is usually based on tissue quality and the extent of prolapse.

Mesh-supported Vaginal Procedures

According to the current guideline, reconstruction of the anterior compartment through plication of the endopelvic fascia has a cumulative success rate of 63% (30 – 100%), making it a good option for the primary treatment of pelvic organ prolapse 21 .

After many years of experience in general surgery in treating abdominal hernias and using synthetic meshes to manage hernias, alloplastic materials have also found their way into urogynecology. Because of the favorable material properties of large pore monofilament polypropylene, this alloplastic material is widely used in the pelvic floor region.

Vaginal surgery with placement of an alloplastic mesh performed by a surgeon with a lot of experience in pelvic floor surgery can still be a very successful option with many benefits and acceptable risks, if the procedure is performed in patients with the right indication and after carefully weighing up all of the benefits and drawbacks. Benefits include shorter operating times and lower morbidity rates.

Meta-analyses have confirmed the efficacy of this approach, which has significantly better anatomical outcomes compared to autologous tissue repair. Subjective improvement and a better quality of life have been reported both with and without mesh use. More re-operations occur because of erosion or de novo incontinence 22 .

In view of the ongoing discussions about the benefits and drawbacks and recent FDA warnings, synthetic mesh devices should only be used in cases with recurrence or very pronounced prolapse where the remaining tissue is unstable and/or the patient has suffered levator avulsion 23 ,  24 .

If mesh insertion is combined with simultaneous hysterectomy, the risk of mesh erosion is 5 times higher; it is 6 times higher for inverted T colpotomy 25 . If the procedure includes mesh placement, then preserving the uterus and minimizing the extent of the colpotomy significantly reduces this complication. Particular care must be taken when treating women with immune deficiency, diabetes mellitus or pronounced hormone deficiency atrophy. Sexually active women must be informed about the potential for dyspareunia.

The current generation of single incision meshes are introduced through a single vaginal incision and placed using special insertion devices directly, under palpatory or optical control of the relevant landmarks, into the medial sacrospinous ligament at the sciatic spine with no blind passage.

The first analysis of single-incision mesh placement (Calistar S, Promedon) in 107 women (98.1% postmenopausal) with prolapse recurrence (87%) or complex primary prolapse (13%) at follow-up after 18.5 months reported an anatomical success rate of 98% and 92% subjective satisfaction rate. With a mean operating time of 38 minutes, there were no intraoperative complications and no incidences of postoperative pain syndrome. Six women had vaginal mesh erosion, and all of them were treated conservatively with topical application of estrogen 26 .

Abdominal Approach

Median suspension of a prolapsed vaginal vault, cervix or uterus using an abdominal approach can consist of sacrocolpopexy, cervicosacropexy or hysterosacropexy with attachment to the longitudinal anterior ligament below the sacral promontory at the S2 level or laterally with fixation to lateral pelvic wall structures. Because of the longer distance, a synthetic implant (prolene, polyvinylidene fluoride [PVDF] etc.) is used in most cases ( Table 3 ) 27 .

Table 3  Various techniques used in abdominal-endoscopic prolapse surgery 27 .

Median suspension of the vaginal vault, cervix or uterus to the longitudinal anterior ligament at the level of the sacral promontory or S1/S2 level

Lateral anchoring of uterus or vaginal vault to the rectal fascia using a mesh while avoiding the area of the sacral promontory

Laparoscopic pectopexy with bilateral fixation of the vagina or cervix to the iliopectineal ligaments at the S2 level

Bilateral vaginal fixation using laparoscopic vaginosacropexy (laVASA) or laparoscopic cervicosacropexy (laCESA) with mesh placement, repair of the uterosacral ligaments, and fixation to the prevertebral fascia at the S1 level

Endoscopic procedures are modifications of conventional open surgery procedures: all of the important steps in the reconstruction are carried out in the same way as in open surgery 28 . The postoperative success rates for open surgery and laparoscopic procedures are therefore equivalent 29 . Endoscopic procedures require special surgical skills, and the operating time is usually longer. On the other hand, patients benefit from the advantages of laparoscopy which include better cosmetic results, faster recovery times and a shorter hospital stay. Because of the longer operating time, older patients and patients with comorbidities should generally be treated using a vaginal approach.

There is now sufficient data to compare the results of an abdominal approach with those of vaginal surgery. A recent Cochrane analysis of the treatment of apical prolapse compared outcomes after vaginal and abdominal surgery in 600 patients from 6 RCT studies 30 . After abdominal surgery, 7% of patients still reported a feeling of heaviness in the vagina; the figure for vaginal surgery was 14% (7 – 27%) (RR: 2.11).

Recurrence was more common after vaginal surgery (31 – 63% vs. 23% after sacrocolpopexy, RR: 1.89). Surgery for recurrence was more common following vaginal surgery (5 – 18%, RR: 2.28) compared to abdominal procedures (4%). There were no significant differences in the occurrence of stress urinary incontinence after prolapse repair. Dyspareunia was more common in the group treated with vaginal surgery (RR: 2.53).

In recent years, new open and laparoscopic techniques have been developed which do not repair the prolapse through median fixation in the sacral area or promontory but through fixation to the lateral pelvic wall. Possible cases for whom this method would be suitable are obese patients or patients with extensive adhesions which make it difficult to access the middle of the longitudinal anterior ligament. In pectopexy procedures, the iliopectineal ligament is used for lateral fixation as is also the case in colposuspension or lateral repair 31 .

The CESA/VASA procedure aims to repair prolapsed uterosacral ligaments and restore them to their physiological position. This is done by bilateral lengthening for a defined length instead of single unilateral median suspension. Elevation of the uterus/vaginal vault and the bladder floor should significantly reduce the urinary urge symptoms. In a recent study, 120 women with prolapse and urinary incontinence had an endoscopic CESA/VASA procedure; in addition to a mean operating time of 88 minutes and a mean patient age of 66 years, urinary urge incontinence was resolved in in 65% of all cases, with only 4 cases requiring a repeat of apical fixation 32 . However, these data were only subjective, based on the responses to a questionnaire. Both procedures are still in their experimental stages and should be carried out by experienced laparoscopic surgeons in the context of medical studies because of the higher possibility of complications.

New, robot-assisted, minimally invasive surgical systems have now also found their way into gynecological surgery and pelvic floor procedures. The Da Vinci surgical system from Intuitive offers a greater range of motion and dexterity and a higher resolution without movement artefacts, improving precision during dissection. The currently available data on sacrocolpopexy procedures report equivalent success rates and a good safety profile.

New and still experimental surgical techniques should only be used under study conditions. Affected women should be informed in detail about the lack of scientific data, the lack of medium and long-term results, and established alternative techniques.

Because of the complexity of the treatment options, women with pelvic floor dysfunction should be treated by certified specialists in pelvic floor centers. The opportunities for professional interdisciplinary cooperation and the range of expertise should ensure the best possible treatment of a complex and chronic problem.

Conclusions

The prerequisite for successful treatment is careful evaluation of the individual defect and the patientʼs symptoms of urinary incontinence and/or pelvic organ prolapse. This must include assessment of the patientʼs state of health and anesthetic risk profile.

It is also important to discover the patientʼs wishes to understand the surgical and conservative treatment options and alternatives in order to offer her a realistic explanation of the individual concepts.

The gold standard for treating stress incontinence remains the placement of a suburethral sling. If this option is not available, a pubovaginal sling procedure, colposuspension or intraurethral injection can be good alternatives.

When carrying out a surgical repair of pelvic organ prolapse, the specific defects, the overall constellation and the patientʼs specific expectations need to be combined into a personalized concept which explores the different vaginal and abdominal/endoscopic options including autologous tissue reconstruction and the use of alloplastic material.

A vaginal approach is useful for older patients, patients with posterior apical defects, patients requiring fast and non-invasive therapy, and sexually inactive patients. The results are equivalent and offer the benefit of local/regional anesthesia and shorter operating times.

Abdominal and laparoscopic approaches are more suitable for younger women, patients with anterior apical defects, patients who tolerate general anesthesia, and sexually active patients.

Surgical prolapse repair can often be carried out with preservation of the uterus.

Einleitung

Die COVID-19-Pandemie hat eine Vielzahl vor allem benigner Erkrankungen in diesem Jahr komplett in den Hintergrund gedrängt. Gerade ältere und vorbelastete Patientinnen scheuen im Moment den Gang in die Praxis oder Klinik, um sich einer notwendigen Therapie einer ausgeprägten Beckenbodenfunktionsstörung zu unterziehen, obwohl zum Teil gravierende Probleme und Einschränkungen der Lebensqualität bestehen.

Der nachfolgende Artikel soll alle KollegInnen motivieren, betroffene Frauen einer suffizienten Behandlung zuzuführen und zu einer proaktiven Mitarbeit zu ermuntern. Ziel der Arbeit ist es, ein aktuelles Update über verschiedene Methoden zur Behandlung von Harninkontinenz und Genitaldeszensus sowie deren Risiken und Erfolgschancen darzustellen.

Bei einer Prävalenz von 30 – 35 Prozent aller Frauen ab 50 Jahren gehören Beckenbodenfunktionsstörungen mit Genitaldeszensus und Harninkontinenz zu den häufigsten Erkrankungen der Frau überhaupt, verbunden mit gravierenden Einschränkungen des Alltags sowie der Lebensqualität und sexuellen Gesundheit.

Der weibliche Beckenboden zeigt komplexe konträre Aufgaben; außerhalb von Schwangerschaft und Entbindung dient er als stabiler kaudaler Abschluss der Bauchhöhle mit geordneten Auslassfunktionen und einem flexiblen Sexualorgan. In Schwangerschaft und unter der Geburt vollziehen sich komplexe biochemische Veränderungen, die dem Gewebe eine außerordentliche Flexibilität und Dehnbarkeit ermöglichen und postpartal zumeist eine komplette Restitution erlauben. Daraus resultieren in der 2. Lebenshälfte zunehmend Insuffizienzzeichen mit Aufhebung der geordneten Fixation von muskulären und bindegewebigen Verankerungen und in der Folge Verlagerungen von Scheide, Blase oder Rektum bis außerhalb der Beckenhöhle. Auch der urethrale Verschlussapparat ist bei nachlassender Hormonaktivität geschwächt, Folge kann eine belastungsbedingte Harninkontinenz mit unfreiwilligem Urinabgang bei Husten, Niesen und körperlicher Aktivität sein. Besonders lebensqualitätseinschränkend sind auch Beschwerden einer überaktiven Blase mit Harndrangsymptomatik und/oder Dranginkontinenz.

Zur erfolgreichen Therapie von komplexen Beckenbodenfunktionsstörungen wie Harninkontinenz und Genitalsenkung ist eine individuelle und abgestufte Diagnostik unverzichtbar. Eine Erfassung aller störenden Symptome mit Einschätzung des Leidensdruckes sowie eine urogynäkologische Untersuchung mit verschiedenen Funktionstests sind leicht durchführbar und erfordern keinen größeren technischen Aufwand.

Aktuelle Therapie der Belastungs-Harninkontinenz

Domäne der Behandlung der Belastungsinkontinenz sind operative Maßnahmen, entweder nach einer erfolglosen konservativen Therapie oder auch in Ergänzung. Bei allgemeinen Erfolgsraten von ca. 80% helfen konservative Maßnahmen vor und nach einer OP wie die Umstellung von Verhaltensmaßregeln (Gewichtsreduktion, Vermeiden von Heben und Tragen schwerer Lasten, Stuhlregulierung, Blasentraining etc.) oder physiotherapeutische Übungen zur Kräftigung der Beckenbodenmuskulatur unter professioneller Anleitung für eine bessere Compliance und langfristige Sicherung des OP-Erfolges. Der aktuelle Trend geht zu einer individuellen Unterstützung der Beckenbodenkontraktilität durch innovative Biofeedback-Geräte mit optischer und/oder akustischer Erfolgskontrolle oder externe Übungen auf der Rüttelplatte (Galileo-Gerät), Magnetfeldtherapie oder die Elektrostimulationstherapie mit externen Klebeelektroden zur passiven Muskelunterstützung.

Die lokale vaginale Estrogenisierung mit einem Estriolpräparat verbessert die allgemeine Trophik des Vaginalepithels und senkt die Harnwegsinfektionsrate und Harndrangsymptomatik effektiv. Trotz anhaltender Diskussion über mögliche negative systemische Effekte bei insgesamt schwacher Datenlage gibt es inzwischen genügend gute Argumente, neben einer hormonfreien lokalen Salbentherapie oder einer Lasertherapie unverändert eine schwachdosierte lokale Estrioltherapie anzubieten 1 .

Die medikamentöse Therapie mittels Duloxetin kann die Inkontinenzrate bis zu 50% reduzieren und sollte gerade bei Patientinnen mit fehlenden OP-Optionen genutzt werden. Hier sollte eine ein- und ausschleichende Dosierung aufgrund potenzieller Unverträglichkeiten beachtet werden.

Konservative Therapieansätze sind häufig erfolgversprechend und zumeist völlig reversibel, zeigen keine massiven Nebenwirkungen oder gar gravierende Komplikationen. Sollte eine konservative Therapie nicht zum Ziel führen, so zeigt sie der Patientin jedoch die Komplexität und Schwere der Erkrankung und lässt die Betroffene eine Verbesserung der Beschwerden von 80 – 85% durch eine OP besser akzeptieren als vermeintliche Garantien eines 100%igen Operationserfolges.

Die Einlage einer spannungsfreien Vaginalschlinge auf retropubischem Weg (TVT-Plastik) oder transobturatorischem Weg (TVT-O, TOT) stellt unverändert den aktuellen Goldstandard der Behandlung dar und zeigt exzellente Ergebnisse bis 85%-Kontinenz-Rate auch nach 5 Jahren mit vertretbaren Nebenwirkungen und Risiken.

Im Vergleich zu anderen etablierten Verfahren wie der intra- und periurethralen Injektion oder Kolposuspension finden sich bei diesen OP-Verfahren damit deutlich bessere Langzeitergebnisse bei allgemein geringerer Morbidität und besserem Outcome 2 .

Der retropubische Zugangsweg erscheint hierbei unverändert die Methode der Wahl beim Einsatz einer Schlinge zur Sanierung der Belastungsinkontinenz. Unzählige Studien zur Effektivität, aktuelle Langzeitergebnisse von 17 Jahren, vergleichende RCTs zu anderen Systemen und vorhandene Komplikationsregister geben dem Anwender ein effektives und abgesichertes Verfahren an die Hand.

Das transobturatorische Verfahren (TOT, TVT-O) ist aus Sicht des Autors mit keinen wesentlichen Vorteilen behaftet. Die Erfolgsraten sind mit dem TVT-System vergleichbar, mögliche Komplikationen sind aufgrund der Blindpassage ebenso möglich, treten zwar nur unterhalb der Beckenbodenebene auf, sind aber im obturatorischen bzw. Adduktorenbereich häufig schwierig zu behandeln. Das betrifft vor allem die Lazerationen im Sulcus vaginalis oder die häufig deutlich ausgeprägten Dyspareunien und Schmerzsyndrome, die beim retropubischen Verfahren so nicht zu finden sind.

In einer aktuellen Metaanalyse zu Langzeiterfolgsraten beider Systeme (Follow-up > 5 Jahre) konnten aus 5592 Papers von 2000 bis 2016 insgesamt 11 RCTs (0,6%) und 5 Non-RCTs (0,3%) für eine sichere Auswertung eingeschlossen werden 3 . Beide Zugangswege zeigen vergleichbare objektive und subjektive Erfolgsraten (TVT 61,6% obj., 76,5% subj.; TOT 64,4% obj., 81,3% subj.). Ebenso konnten keine signifikanten Unterschiede der auftretenden Komplikationen gefunden werden (TVT vs. TOT [OR: 0,83, 95%-KI: 0,54 – 1,28]).

Seit Ende der 90er-Jahre gibt es Entwicklungen zum Einsatz von Single-Incision-Schlingen (SIS), die noch weniger Invasivität durch einen singulären Zugang aufzeigen. Bei diesen neuen Systemen soll zum einen die Blindpassage deutlich reduziert werden, das heißt, das Band wird weder blind retropubisch noch durch das Foramen obturatum geführt. Zum anderen wird hierzu eine deutlich verkürzte Schlinge von ca. 6,5 – 12 cm und somit weniger Fremdmaterial benutzt. Bei korrekter Einlage mit weniger Spannungsfreiheit sind die Single-Incision-Schlingen eine gute Option, um mit deutlich geringerer Invasivität und unter Vermeidung des retropubischen Raumes hohe Kontinenzraten zu erzielen.

Eine aktuelle Metaanalyse (29 RCTs mit 3000 Patientinnen) zeigt vergleichbare mittelfristige Kontinenzraten der SIS mit den etablierten suburethralen Bändern, wenn das inzwischen obsolete System TVT-Secur mit hohen Versagerraten ausgeschlossen wird (OR 0,67, 95%-KI 0,44 – 1,60). SIS zeigen kürzere OP-Zeiten, einen geringeren Blutverlust und geringere Schmerzen. Langzeitergebnisse fehlen bislang 4 . Weitere Studien sind im Moment nicht zu erwarten, da aufgrund der FDA-Warnungen und der neuen MDR-Regulierung Single-Incision-Schlingen in Gefahrenklasse III hochgestuft wurden und nur unter Studienbedingungen eingesetzt werden sollten. Viele Anbieter ziehen sich deshalb vom Markt zurück.

Eine Untersuchung zur Häufigkeit von Harninkontinenzoperationen in Deutschland zeigt einen dramatischen Rückgang des Einsatzes von suburethralen Schlingen von 2010 zu 2018 um 37%, ohne dass es zu einem kompensatorischen Anstieg anderer Verfahren kommt 5 .

Auch international findet sich ein Trend des Rückganges des Einsatzes von Bändern und Netzen in der Urogynäkologie, nicht zuletzt aufgrund der anhaltenden Diskussionen über Risiko und Nutzen von alloplastischen Materialien im Bereich des Beckenbodens, getrieben von einem zweifelhaften Klagewesen in den USA, weniger von guten medizinischen Argumenten.

Die Kolposuspension und insbesondere hier der laparoskopische Zugang gewinnt wieder zunehmend an Bedeutung. Bei der offenen Technik zeigen die Cochrane-Analysen Kontinenzraten von 68,9 – 88% nach 12 Monaten, die nach 10 Jahren auf 70% und nach 20 Jahren auf 65 – 70% zurückgehen 6 . Die laparoskopische Technik zeigt vergleichbare Ergebnisse nach 18 Monaten mit längerer OP-Zeit, jedoch geringerer Morbidität, weniger postoperativen Komplikationen und weniger Schmerzen 7 . Viele unterschiedliche Studienansätze (Nähte vs. Stapler, 1 Naht vs. 2 Nähte, Kolposuspension offen vs. laparoskopisch, Kolposuspension vs. Band) machen eine robuste Auswertung schwierig. Zudem erfordern insbesondere die endoskopischen Techniken Fertigkeiten, die gezielt über Jahre in Trainingsprogrammen erlernt werden müssen.

Intraurethrale Injektionen mit Verstärkung der Schleimhaut-Koaptation und damit Kontinenzförderung erfreuen sich einer ebenso deutlichen Renaissance. Früher als Second-Line-Therapie genutzt, gibt es aktuell eine Reihe randomisierter Studien für die primäre Situation. Die Rate bez. deutlicher Verbesserung der Harninkontinenz ist hoch, die Rate bez. vollständiger Inkontinenz liegt etwa bei 50%, die Unterlegenheit hinsichtlich der schlechteren Kontinenzrate wird durch geringere Nebenwirkungen und die Nichtverwendung von alloplastischem Material ausgeglichen 8 , wobei die modernen Injektionsmaterialien ebenfalls synthetisch sind.

Mit Spannung wurde 2020 eine randomisierte Studie aus Finnland mit Vergleich zwischen retropubischem TVT-Band und Bulkamid-Injektion (Polyacrylamid) bei primärer Belastungsinkontinenz erwartet 9 .

Nach Follow-up von 12 Monaten finden sich signifikante Unterschiede in subjektiver (Zufriedenheit durch Visual-analog Score TVT 95%, Bulkamid 59,8%) sowie objektiver Kontinenzrate (negativer Hustentest TVT 95%, Bulkamid 66,4%). Mehr Komplikationen und mehr Re-Operationen traten in der Gruppe des TVT auf. Laut Empfehlung der Autoren kann die intraurethrale Injektion als alternative Primärbehandlung angeboten werden.

Insbesondere in der Rezidivsituation ist auch der Einsatz eines artifiziellen Sphinkters zu überdenken; aktuelle Daten zeigen Kontinenzraten von 61 – 100%, allerdings auch eine erhöhte Rate an Komplikationen (Blasenhalsverletzung 0 – 43%, Explantation 0 – 45%, Erosionen 0 – 22%, mechanisches Versagen 0 – 44%) 10 .

Aktuelle Therapie der Harndrangsymptomatik ohne/mit Inkontinenz/überaktive Blase

Neben einer seit vielen Jahren bewährten konservativen Therapie des Harndrangsyndroms mit Verhaltensmaßnahmen und lokaler Estrogenisierung und einer medikamentösen Zweitlinientherapie (Anticholinergika, β-3-Agonisten) gibt es bei therapierefraktären Fällen und Versagern in der Third Line die Möglichkeit der intravesikalen Botoxinjektion oder sakralen Neuromodulation.

Die Injektion von Botulinumtoxin A findet in der Gynäkologie im Allgemeinen nur bei Frauen mit einer nicht neurogenen idiopathischen überaktiven Blase statt, hier kommen 100 Einheiten Botulinumtoxin A zur Anwendung. Die Literatur zeigt hohe Erfolgsraten mit moderaten Nebenwirkungen wie Restharnerhöhung oder Harnwegsinfekte 11 .

Neue Daten unterstützen eine Modifizierung der Behandlungskaskade mit Einsatz der Botulinumtoxin-Injektion bereits in der Sekundärbehandlung. Eine aktuelle Metaanalyse des Vergleichs zwischen Mirabegron als orale Medikation und Botulinumtoxin A belegt die Vorteile bez. geringerer Harninkontinenzepisoden und Absenkung der Miktionsfrequenz zugunsten der Botulinumtoxin-Injektion bei guter diagnostischer Selektion 12 .

Die sakrale Neuromodulation ist ein Verfahren zur Modulation der peripheren Sakralnerven und vor allem aber der zentralen Signalpfade, welches bei idiopathischen oder therapieresistenten Störungen wie Dranginkontinenz, Harnretention, Stuhlinkontinenz, Obstipation oder chronischem Beckenschmerzsyndrom eingesetzt werden kann. Beeinflusst werden dabei peripher sowohl afferente und efferente Nervenfasern des Sakralnervenplexus als auch sympathische und parasympathische Nervenfasern aus dem Plexus hypogastricus inferior und die präganglionären parasympathischen Motoneurone des Sakralmarks sowie die somatosensorischen Fasern des N. pudendus.

Technisch immer ausgereifter (z. B. System ist MRT-fähig, Impulsgeber ist wiederaufladbar) kann das System eine Reihe aktueller Literatur über die gute Wirksamkeit und Sicherheit aufweisen. Eine aktuelle Metaanalyse zeigt 21 Studien mit hoher Effektivität der Methode, mindestens 50%iger Verbesserung der Inkontinenzepisoden zwischen 29 – 76% und einer Trockenheitsrate zwischen 43 – 46% 13 .

Voraussetzung für einen langfristigen Erfolg ist die Anbindung der Patienten an ein Beckenbodenzentrum mit ausgewiesener Expertise im Bereich Neuromodulation, da es sich hier um eine komplexe Situation von der Diagnosestellung angefangen bis zur professionellen Nachbetreuung der Frauen handelt.

Aktuelle Therapie des Genitaldeszensus

Auf dem Boden einer chronischen Bindegewebsschwäche zeigt der Genitaldeszensus bis hin zum ausgeprägten Prolaps fließende Übergänge und ist nicht immer mit einem ausgesprochenen Krankheitsgefühl verbunden.

Das bloße Vorhandensein einer Senkung von Uterus oder Scheidenwand ohne Beschwerden (kein Restharn, keine Miktionsstörungen, kein Fremdkörpergefühl, keine Schmerzen, keine Infekte) führt nicht automatisch zu einer Behandlungspflicht. In Kenntnis des sich häufig verschlechternden Befundes sollten trotzdem prophylaktische Maßnahmen (Änderung von Lebensgewohnheiten, Vermeidung von Heben und Tragen schwerer Lasten, Stuhlregulierung usw.) angesprochen werden.

Auch bei ausgeprägten Formen sollte jede Therapie der Genitalsenkung mit konservativen Maßnahmen starten. Dies ist bei nur mäßigen Befunden oder fehlendem Leidensdruck besonders angebracht. Dies trifft auch auf sogenannte prophylaktische Operationen zu („Es könnte noch schlimmer werden“, „Später sind Sie vielleicht zu alt für eine OP“). Jüngere Frauen mit geringem Deszensus benötigen häufig zunächst nur unterstützende Maßnahmen bei Sport und stärkerer körperlicher Aktivität. Auch die Gruppe der operationsunwilligen oder älteren multimorbiden Patientinnen profitiert von nichtoperativen Maßnahmen.

Hier kann grundsätzlich eine konservative Therapie mit lokaler Estrogenisierung, Prolapsreposition durch moderne Silikonpessare und ein professionelles Beckenbodentraining die Gewebestrukturen stabilisieren.

Die Reposition des Deszensus durch ein Pessar kann auch eine larvierte Inkontinenz aufdecken und ist somit wichtiger diagnostischer Bestandteil der Operationsplanung. Pessare dienen meist zur Überbrückung bis zur Durchführung einer Operation, können aber auch über einen längeren Zeitraum problemlos angewendet werden. Zur Vermeidung von Ulzerationen sollte stets eine lokale Hormonbehandlung kombiniert werden und regelmäßige Kontrollen erfolgen.

Es existieren unzählige verschiedene operative Strategien zur Behebung eines Scheiden- oder Uterusprolaps. Die Fixation des heruntergewichenen Vaginalstumpfes oder deszendierten Uterus kann von abdominal oder vaginal erfolgen. Im Fokus steht die suffiziente Verankerung des mittleren Kompartiments an tragende Strukturen des kleinen Beckens. Die über viele Jahre traditionell vaginal geprägte Deszensuschirurgie hat in den letzten Jahren einen deutlichen Wandel mit einer eindrucksvollen Erweiterung der operativen Möglichkeiten erfahren.

Die operative Behandlung des Genitalprolaps erfordert grundsätzlich eine individuelle Betrachtung der Patientin mit Abwägung verschiedener Aspekte und Wahl der geeigneten Operationsmethode und des entsprechenden Zugangsweges ( Tab. 1 ).

Tab. 1  Einflussfaktoren auf die Wahl des Operationszuganges bei Prolapsoperationen.

Gesundheitszustand der Patientin; eine alleinige Betrachtung des Alters reicht nicht aus

vorliegende anatomische und funktionelle Defekte im Bereich des Beckenbodens

intra- und postoperative Risiken der gewählten Operationsmethode

vorliegende Erfolgsraten der Methode

Ist die Patientin noch sexuell aktiv?

Wünsche und Bedürfnisse der Patientin hinsichtlich Ergebnis und Lebensqualität

eigene technische Fähigkeiten und Erfahrungen bei der Durchführung der speziellen Methode

Vaginaler Zugangsweg

Der Zugangsweg von vaginal bleibt häufig der originäre und beste Weg zur Sanierung eines Beckenbodendefektes. Mit möglicher Regionalanästhesie lassen sich hier alle relevanten Strukturen einfach erreichen, strukturierte Fixierungstechniken unter Nutzung von Eigengewebe erlauben fast immer eine ausreichende Rekonstruktion.

Die apikale Fixierung von Uterus oder Scheidenapex an den sakrospinalen Ligamenten erzeugt eine ausreichende Festigkeit, die Scheide wird jedoch gering nach dorsal in eine flachere Position zur eigentlich optimal etwas steileren physiologischen Lage in Richtung S1-2 gelenkt.

Besonders vorteilhaft ist diese Operationsmethode bei älteren Patientinnen mit einem ausreichend langen Vaginalstumpf und zeichnet sich durch eine geringe Morbidität mit einer raschen Rekonvaleszenz aus. Bei vorangegangenen Laparotomien wird gerne der vaginale Zugang gewählt, die geringe Auslenkung der neuen Scheidenverankerung nach rechts beim unilateralen Amreich-Richter-Verfahren hat praktisch keinen negativen Einfluss auf die Sexualität.

Die internationale Literatur gibt eine Erfolgsrate von 35 – 81% an, in bis zu 25% können nach dieser Scheidenfixation erneut Zystozelen auftreten 14 .

Zwischen einer Fixierung an den sakrospinalen Ligamenten (SSL) oder Sakrouterinligamenten (SUL) zeigen sich keine Erfolgsunterschiede nach einem Follow-up von 2 Jahren (60,5% SSL vs. 59,2% SUL) 15 .

Leider werden noch immer routinemäßig Standardprozeduren mit vaginaler Hysterektomie und simultaner anteriorer und posteriorer Kolporrhaphie durchgeführt. Viel effektiver wäre die genaue Analyse der Defektlokalisation und deren spezifische Rekonstruktion. Zumeist ist eine Hysterektomie nicht erforderlich. Auch die häufige Sanierung einer flachen und völlig symptomlosen Rektozele erbringt keinerlei Benefit und sollte der Vergangenheit angehören 16 .

Im Vordergrund sollte stets die gute Fixierung des apikalen Segmentes stehen, durch die ausreichende Streckung der vorderen und hinteren Vaginalwand erübrigt sich so manche anteriore oder posteriore Kolporrhaphie. Die Entscheidung zu einer sakropinalen Fixation oder einer Fixierung mit Mc-Call-Technik unter Einbeziehung und Kürzung der Sakrounterinligamente entscheidet sich zumeist anhand der Gewebequalität und dem Grad des Deszensus.

Hysterektomie versus Hysteropexie im Rahmen der Deszensuskorrektur

In den allermeisten Fällen einer Prolapsoperation gibt es keine Indikation für eine simultane Hysterektomie. Wie in der aktuellen S3-Leitlinie zur Hysterektomie klar festgelegt, benötigt die Exstirpation des Uterus im Rahmen der Senkungsoperation eine eigene Indikation, die die nicht regelhaft gegeben ist ( Tab. 2 ) 17 .

Tab. 2  Kontraindikationen für eine uteruserhaltende Deszensuskorrektur 17 .

symptomatische Myome, Adenomyosis, Endometriumauffälligkeiten

aktuelle oder stattgehabte Zervixpathologie

abnormale bzw. postmenopausale Blutungen

Tamoxifen-Therapie

familiäres BRCA-1- und -2-Risiko

Z. n. hereditärem nicht polypösem Kolonkarzinom mit 40 – 50% Lebensrisiko für ein Endometriumkarzinom

regelmäßige gynäkologische Nachsorge nicht gewährleistet

Hingegen ergeben sich nur wenige Kontraindikationen für einen Erhalt des Uterus 18 .

Der Verbleib des Uterus/Zervix schafft einen festen Fixationspunkt mit guter Haltbarkeit. Aktuelle randomisierte Studien zeigen die Überlegenheit der Fixation unter Uteruserhalt auch nach 5 Jahren Follow-up (87% Erfolg mit sakrospinaler Hysteropexie vs. 76% Erfolg mit vaginaler HE und SUL-Fixation) 19 . Aktuelle Metaanalysen bestätigen diesen Trend und zeigen gleichwertige Ergebnisse bei geringerer OP-Zeit und geringeren Komplikationen, wenn der Uterus erhalten wird 20 .

In den letzten Jahren wurden verschiedene Einführhilfen geschaffen, die eine spannungsfreie Fixation der Zervix an beiden sakrospinalen Ligamenten minimalinvasiv erlauben. Hierzu wird ein schmales, ca. 1 cm breites und ca. 8 cm langes Kunststoffinterponat auf die Zervixvorderseite aufgebracht und von vorn oberhalb der Blasenpfeiler parauterin Richtung sakrospinales Ligament geführt und dort mit einer schmalen Einführhilfe fixiert. Dadurch gelingt eine exzellente haltbare Fixierung, die Portio ist für eine folgende zytologische Kontrolle problemlos einsehbar, das meist mitbetroffene vordere Kompartiment kann simultan durch eine adäquate Fasziendoppelung saniert werden. Der minimale Anteil alloplastischen Materials hat keinerlei Kontakt mit der Scheidenhaut, sodass Erosionen praktisch nicht auftreten.

In der Klinik des Autors werden seit 2017 diese Operationen regelhaft durchgeführt und unter Studienbedingungen kontrolliert (System Splentis ® , Fa. Promedon, Cordoba, Argentinien). Bei ca. 300 Eingriffen mit einer mittleren OP-Zeit von 22 Minuten zeigen sich hohe subjektive und objektive Erfolgsraten bei praktisch fehlenden intra- und postoperativen Komplikationen.

Mesh-unterstützte vaginale Methoden

Die Rekonstruktion des vorderen Kompartiments durch Raffung der endopelvinen Faszie hat nach gültiger Leitlinie eine kumulative Erfolgsrate von 63% (30 – 100%), sodass sie grundsätzlich eine gute Option in der Primärbehandlung des Deszensus darstellt 21 .

In Kenntnis der langjährigen guten Erfahrungen der Allgemeinchirurgen im Umgang mit Bauchwandhernien und deren Versorgung mit synthetischen Netzen hat die Anwendung von alloplastischem Material auch in der Urogynäkologie breiten Einzug gehalten. In Kenntnis der günstigen Materialeigenschaften von grobporigem monofilamentem Polypropylen wird dieses alloplastische Material überwiegend im Beckenbodenbereich verwendet.

In der Hand des erfahrenen Beckenbodenchirurgen sind vaginale Operationstechniken mit Einlage eines alloplastischen Netzes bei richtiger Indikation und ausführlicher Abwägung aller Vor- und Nachteile unverändert eine sehr erfolgreiche Alternative mit vielen Vorteilen und vertretbaren Risiken für die Patientin. Zu nennen sind hier kurze Operationszeiten und eine geringe Morbidität.

Metaanalysen belegen eine gute Effektivität mit signifikant besseren anatomischen Ergebnissen im Vergleich zur Eigengewebsrekonstruktion, subjektive Verbesserungen und eine Verbesserung der Lebensqualität zeigen sich gleichermaßen mit und ohne Netzverwendung. Es finden sich mehr Re-Operationen aufgrund von Erosionen oder De-novo-Inkontinenz 22 .

In Anbetracht der anhaltenden Pro- und Contra-Diskussionen und der rezenten FDA-Warnungen sollten Mesh-Interponate nur in Rezidivfällen oder bei ausgeprägten Senkungszuständen ohne verbliebenes stabiles Eigengewebe und/oder Nachweis eines Levatorabrisses 23 ,  24 zur Anwendung kommen.

Bei Mesh-Insertion und simultaner Hysterektomie findet sich ein 5-fach erhöhtes Risiko, bei invertierter T-Kolpotomie ein 6-fach erhöhtes Risiko für eine Netzarrosion 25 , die Belassung des Uterus und eine Minimierung der Kolpotomie führt bei Netzeinlage zu einer deutlichen Reduktion dieser Komplikation. Besondere Vorsicht ist auch bei Frauen mit einer Immunschwäche, einem Diabetes mellitus und bei ausgeprägter Hormonmangelatrophie geboten. Sexuell aktive Frauen müssen über ein mögliches Auftreten von Dyspareunie aufgeklärt werden.

Die aktuelle Generation der Single-Incision-Netze wird über eine singuläre Vaginalinzision eingebracht und über spezielle Inserter direkt unter palpatorischer oder optischer Hilfe in die relevanten Landmarks ins Lig. sacrospinale medial der Spina ischiadica ohne Blindpassage eingebracht.

Eine erste Analyse einer Single-Incision-Netz-Einlage (Calistar S, Fa. Promedon) bei 107 Frauen (98,1% postmenopausal) mit Rezidivprolaps (87%) oder komplexen Primärfällen (13%) mit einem Follow-up von 18,5 Monaten zeigt eine anatomische Erfolgsrate von 98% mit 92% subjektiver Zufriedenheit. Bei einer mittleren OP-Zeit von 38 min fanden sich keine intraoperativen Komplikationen oder postoperativen Schmerzsyndrome. Sechs Frauen zeigten eine vaginale Netzerosion, die jeweils konservativ mit einer lokalen Estrogenisierung behandelt wurde 26 .

Abdominaler Zugangsweg

Auf abdominalem Wege kann eine Fixation des herabgewichenen Vaginalstumpfes, der Zervix oder des Uterus median durch eine Sakrokolpopexie, Zervikosakropexie oder Hysterosakropexie mit Anheftung am Lig. longitudinale anterius unterhalb des Promontoriums bei S2 oder lateral durch Fixierung an seitliche Beckenwandstrukturen erfolgen. Aufgrund des weiteren Weges wird in den meisten Fällen ein Kunststoffinterponat (Prolene, Polyvinylidendifluorid [PVDF] etc.) verwendet ( Tab. 3 ) 27 .

Tab. 3  Verschiedene Techniken der abdominal-endoskopischen Prolaps-Chirurgie 27 .

mediane Verankerung von Scheidenstumpf, Zervix oder Uterus am Lig. longitudinale anterius auf Höhe des Promontoriums oder S1/S2

laterale Verankerung des Uterus oder Scheidenstumpfes an der Rektusfaszie mit Mesh-Interponat unter Vermeidung der Promontoriumregion

laparoskopische Pektopexie mit bilateraler Fixation der Scheide oder Zervix an den iliopektinealen Ligamenten auf Höhe S2

bilaterale Fixierung der Scheide durch laparoskopische Vaginosakropexie (laVASA) oder laparoskopische Zervikosakropexie (laCESA) mit Mesh-Interponat unter Restaurierung der sakrouterinen Ligamente mit Fixierung in der prävertebralen Faszie auf Höhe S1

Der endoskopische Zugangsweg ist eine Adaptation des offenen Vorgehens, alle wesentlichen Rekonstruktionsschritte erfolgen analog zum offenen Vorgehen 28 . Daher sind die postoperativen Erfolgsraten zwischen offenen und laparoskopischen Vorgehen gleich 29 . Das endoskopische Arbeiten erfordert besondere operative Fertigkeiten bei zumeist längerer Operationszeit. Andererseits profitiert die Patientin von den Vorteilen einer Laparoskopie mit besserer Kosmetik, schnellerer Rekonvaleszenz und einem kürzerem Krankenhausaufenthalt. Durch die zumeist längeren Operationszeiten sollten ältere und morbide Patientinnen eher durch vaginale Verfahren versorgt werden.

Inzwischen gibt es genügend Daten zum Vergleich des abdominalen und vaginalen Zugangsweges. In einer aktuellen Cochrane-Analyse zur Behandlung des apikalen Prolaps wurden 600 Patientinnen in 6 RCT-Studien zwischen vaginalem und abdominalem Zugangsweg verglichen 30 . Nach abdominaler Operation spüren noch 7% ein Prolapsgefühl, bei vaginaler OP sind es hier 14% (7 – 27%) RR 2,11.

Nach vaginalen Operationen kam es häufiger zu einem Rezidiv (31 – 63% vs. 23% nach Sakrokolpopexie RR 1,89). Rezidivoperationen waren häufiger bei vaginalem Zugang (5 – 18%, RR 2,28) im Vergleich zu abdominalen Operationen (4%), signifikante Unterschiede beim Auftreten einer Belastungsinkontinenz nach Prolapskorrektur gab es nicht. Eine Dyspareunie fand sich häufiger in der vaginalen Gruppe (RR 2,53).

In den letzten Jahren haben sich neue offene und laparoskopische Techniken entwickelt, die den Prolaps nicht median im Bereich der Sakralhöhle oder Promontorium, sondern an der seitlichen Beckenwand fixieren. Mögliche geeignete Fälle können hier adipöse Patientinnen oder massive Adhäsionen sein, die einen Zugang an das mediane Lig. longitudinale anterius deutlich erschweren. Bei der Pektopexie erfolgt die laterale Fixierung an den pektinealen Bändern wie auch bei der Kolposuspension oder dem Lateral Repair 31 .

Bei dem CESA/VASA-Verfahren sollen die deszendierten Sakrouterinligamente wieder restauriert und damit in eine physiologische Position gebracht werden. Hierzu erfolgt eine bilaterale Streckung mit definierter Länge anstatt einer einzelnen unilateralen medianen Aufhängung. Durch Elevation des Uterus/Scheidenstumpfes und des Blasenbodens soll es ebenso zu einer signifikanten Reduktion einer Harndrangsymptomatik kommen. In einer aktuellen Arbeit wurden 120 Frauen mit Prolaps und Harninkontinenz endoskopisch so operiert; neben einer mittleren OP-Zeit von 88 Minuten und einem mittleren Alter von 66 Jahren konnte in 65% aller Fälle die Harndranginkontinenz beseitigt werden, nur in 4 Fällen musste eine apikale Fixierung nochmals erfolgen 32 . Diese Daten wurden jedoch nur subjektiv durch Fragebögen erfasst. Beide Verfahren befinden sich noch in einem experimentellen Stadium und sollten aufgrund der höheren Komplikationsmöglichkeiten nur im Rahmen von Studien durch ausgewiesene Laparoskopiker angewandt werden.

Neue robotergestützte minimalinvasive Chirurgiesysteme haben inzwischen auch in der Gynäkologie bei Operationen am Beckenboden Einzug gehalten. Das Da Vinci-System der Fa. Intuitive ermöglicht die Verwendung von Instrumenten mit deutlich mehr Freiheitsgraden in der Bewegung im Patienten, eine höhere Bildauflösung ohne Bewegungsartefakte und dadurch eine höhere Präzisionsmöglichkeit bei der Präparation. Bislang verfügbare Daten gerade Durchführung der Sakrokolpopexie zeigen gleichwertige Erfolgsraten bei hoher Sicherheit.

Neue und zum Teil noch experimentelle Operationstechniken sollten zunächst ausschließlich unter Studienbedingungen zum Einsatz kommen. Die betroffenen Frauen sollten vollständig über fehlende wissenschaftliche Daten und fehlende mittel- und langfristige Ergebnisse und alternative bereits erprobte Techniken informiert werden.

Aufgrund der Komplexität der Behandlungsmöglichkeiten sollten Frauen mit Beckenbodenfunktionsstörungen von zertifizierten Spezialisten in Beckenbodenzentren behandelt werden. Die Möglichkeit der professionellen interdisziplinären Zusammenarbeit und breite Expertise erlaubt eine bestmögliche Therapie eines chronischen komplexen Problems.

Schlussfolgerungen

Grundvoraussetzung für einen Behandlungserfolg ist die genaue Evaluierung der individuellen Defekte mit den damit verbundenen Symptomen bez. Harninkontinenz und/oder Genitalsenkung. Dazu gehört die Einschätzung des gesundheitlichen Zustandes der Patientin und des bestehenden anästhesiologischen Risikoprofils.

Wichtig ist zudem die Ermittlung des realistischen Patientenwunsches nach Erläuterung eines individuellen Konzeptes und Darstellung auch alternativer operativer und konservativer Möglichkeiten.

Goldstandard der Behandlung der Belastungsinkontinenz ist unverändert die Einlage einer suburethralen Schlinge. Steht diese Möglichkeit nicht zur Verfügung, können eine pubovaginale Schlingenplastik, eine Kolposuspension oder eine intraurethrale Injektion gute Alternativen darstellen.

Bei der operativen Sanierung des Genitalprolaps müssen die individuellen Defekte mit der Gesamtkonstellation und den spezifischen Erwartungen der Patientin in ein personalisiertes Konzept gebracht werden, um verschiedene Möglichkeiten vaginaler und abdominaler/endoskopischer Techniken mit Eigengewebsrekonstruktion oder Einsatz von alloplastischem Material fachgerecht auszuloten.

Der vaginale Zugangsweg ist bei älteren Patienten, apikal-posterioren Defekten, der Notwendigkeit einer raschen und wenig invasiven Therapie oder nicht vordergründiger Kohabitationsneigung geeignet. Hier finden sich gleichwertige Ergebnisse mit Möglichkeit einer Lokal/-Regionalanästhesie und kurzer Operationszeit.

Der abdominale bzw. laparoskopische Zugang eignet sich für jüngere Frauen, bei apikal-anterioren Defekten, ausreichender Anästhesiefähigkeit und bei sexuell aktiver Patientin.

Operative Deszensuskorrekturen können häufig auch uteruserhaltend erfolgen.