When Everything goes Wrong.

Introdução

O procedimento de Bentall foi descrito pela primeira vez há 50 anos e passou por várias melhorias ao longo dos anos. Essa técnica é considerada um procedimento seguro e antigo. Porém, como qualquer cirurgia, pode apresentar várias complicações, como pseudoaneurismo anastomótico, infarto do miocárdio e endocardite.

Em países desenvolvidos, com acesso diferenciado a cuidados de saúde e profilaxia, a endocardite é uma patologia incomum, associada a complicações frequentes e altas taxas de mortalidade. A antibioticoterapia visa erradicar o microrganismo responsável. No entanto, alguns dos medicamentos utilizados causam diversos efeitos colaterais, como a síndrome DRESS (Reação a Medicamentos com Eosinofilia e Sintomas Sistêmicos).

A síndrome DRESS foi descrita pela primeira vez por Bocquet et. al. em 1996, em pacientes com sintomas constitucionais, linfadenopatia e eosinofilia periférica. É considerada uma reação idiossincrática importante e de hipersensibilidade a medicamentos, com extensas características clínicas. Sua incidência é desconhecida, mas ocorre com maior frequência em adultos., Vários medicamentos estiveram associados à DRESS, mas a vancomicina é um dos mais frequentes., A DRESS tem um amplo espectro de condições clínicas, desde sintomas leves até falência de múltiplos órgãos. No entanto, o tempo de exposição ao medicamento, a suscetibilidade individual e o diagnóstico imediato podem influenciar a resposta do paciente. As taxas de mortalidade variam de 3 a 10% e o diagnóstico imediato e a retirada do medicamento são importantes para obter um resultado favorável.,

Os autores apresentam um caso único que reflete um conjunto de eventos esporádicos que ocorreram em um paciente.

Relato de Caso

O paciente é um homem de 60 anos de idade, com histórico clínico de hipertensão arterial, dislipidemia e procedimento de Bentall 8 meses antes da internação, com implante de valva aórtica mecânica St. Jude e Uni-Graft aórtico de 28 mm devido a aneurisma de aorta ascendente (56 mm).

Na sala de emergência, o paciente apresentou dispneia, fadiga, cansaço e sudorese. O exame físico revelou frequência cardíaca de 120 bpm, pressão arterial de 170/94 mmHg, estertores pulmonares e edema periférico. Os exames de sangue revelaram anemia e elevação dos biomarcadores de necrose miocárdica. O eletrocardiograma (ECG) mostrou ritmo sinusal, bloqueio de ramo direito, inversão da onda T de 0,05 mV em DI e aVL e infradesnivelamento do segmento ST de 0,1 mV de V4 a V6. A ecocardiografia transtorácica revelou válvula mecânica aórtica normofuncionante com leve vazamento protésico e função ventricular esquerda preservada. O paciente apresentou episódios recorrentes de edema pulmonar agudo durante a internação. Em um desses episódios, foram identificadas alterações dinâmicas ao ECG e novo aumento de biomarcadores cardíacos. O paciente evoluiu com choque cardiogênico com nova disfunção sistólica ventricular esquerda e hipocinesia difusa. A angiocoronariografia descartou doença arterial coronariana e, no entanto, revelou compressão extrínseca da artéria coronária esquerda, sugerindo pseudoaneurisma entre o Uni-Graft e a valva aórtica mecânica que comprimia a artéria coronária esquerda. Esse achado foi confirmado em angiotomografia cardíaca (Figura 1).

Figura 1

A angiotomografia cardíaca SACAR revelou compressão extrínseca da artéria coronária esquerda secundária ao pseudoaneurisma entre o Uni-Graft e a valva aórtica mecânica.

O paciente foi submetido a ressecção de pseudoaneurisma e substituição da valva aórtica mecânica. Durante a cirurgia, foram identificadas imagens de vegetação sugestivas de endocardite infecciosa. Iniciou-se tratamento empírico com flucloxacilina, vancomicina, ceftriaxona e rifampicina, com hemocultura negativa e resposta inicial favorável.

No 24º dia de antibioticoterapia, o paciente apresentou febre súbita associada a exantema maculopapular não confluente e não pruriginoso no abdome, membros superiores e inferiores e tórax, além de linfadenopatias. Inicialmente, admitiu-se toxicidade por rifampicina, sendo o medicamento suspenso com recuperação clínica gradual.

No entanto, 12 dias depois, o paciente apresentou quadro clínico semelhante com erupção cutânea (Figuras 2 e 3), febre, linfocitose com dismorfia nuclear, eosinofilia, hepatite aguda, lesão renal aguda e estados alterados de consciência (oscilações entre confusão mental e obnubilação). A deterioração da evolução clínica ocorreu rapidamente, exigindo ventilação invasiva e suporte com vasopressor. A tomografia computadorizada de crânio, tórax e abdome não mostrou achados patológicos. Repetiu-se o ecocardiograma transtorácico e a função da válvula protética estava normal. A punção lombar exibiu resultados normais. As hemoculturas, cultura da valva mecânica, os testes sorológicos (exceto para herpes zoster) e os testes de autoimunidade foram negativos. A biópsia de pele revelou reação inflamatória. Após descartar outras patologias por meio de uma investigação exaustiva, supôs-se a hipótese de síndrome de DRESS secundária à vancomicina. A retirada da vancomicina juntamente com suporte de terapia intensiva e altas doses de corticoterapia levaram à melhora gradual da função dos órgãos do paciente. Em um ano de seguimento, não houve nenhuma complicação ou déficit.

Figura 2

Erupção cutânea maculopapular não confluente e não pruriginosa no tórax e no dorso.

Figura 3

Erupção cutânea maculopapular não confluente e não pruriginosa no dorso.

Discussão

Problemas técnicos no procedimento de Bentall podem promover deiscências, que podem levar a pseudoaneurisma anastomótico. O local de deiscência e as estruturas circundantes podem levar a eventos cardiovasculares.,

Países desenvolvidos apresentam incidência relevante de endocardite valvar protética e hemoculturas são o padrão-ouro para o diagnóstico. Os critérios de Duke modificados fornecem um diagnóstico padronizado e devem ser aplicados com cuidado na endocardite infecciosa. Quanto à endocardite de prótese valvar, os critérios de Duke modificados apresentam menor acurácia diagnóstica. O caso relatado apresentava dois critérios menores: febre e cirurgia cardíaca prévia. De acordo com os critérios de Duke, três critérios menores são necessários para uma possível endocardite. No entanto, optamos por supor que o diagnóstico e o tratamento empírico foram iniciados, mesmo na presença de culturas negativas do tecido valvar ressecado.

A patogenia da síndrome de DRESS é pouco conhecida. No entanto, é globalmente aceita a interação entre diferentes mecanismos, como predisposições genéticas do paciente, anormalidades metabólicas que levam ao acúmulo de metabólitos de medicamentos e interações medicamentos-vírus que levam à reativação dos herpes-vírus humano (HHV) 6 e 7. As manifestações clínicas aparecem após um longo período de exposição ao medicamento e consistem em erupções cutâneas, alterações hematológicas, linfadenopatias e disfunção multissistêmica. Se houver suspeita de DRESS, recomenda-se o teste para HHV, pois a infecção pelo HHV está relacionada a maiores complicações e maior tempo de internação.

O projeto RegiSCAR (Registro Europeu de Reações Cutâneas Adversas Graves a medicamentos e coleta de amostras biológicas) sugere que pelo menos três dos seguintes critérios são necessários para o diagnóstico: hospitalização, febre, suspeita de reação a medicamentos, erupção cutânea aguda, linfadenopatias em duas áreas diferentes, disfunção orgânica e anormalidades sanguíneas. De acordo com o SCAR-J (grupo japonês de reações adversas cutâneas graves a medicamentos), o diagnóstico é estabelecido pela presença dos cinco critérios a seguir: erupção maculopapular após três semanas de tratamento, febre, linfadenopatias, leucocitose, hepatite e reativação do vírus HHV 6. Portanto, nosso paciente exibiu 6 critérios RegiSCAR para o diagnóstico de DRESS. Ainda assim, usando os critérios da SCAR-J, nosso paciente não atende a todos os requisitos para o diagnóstico de DRESS, uma vez que não foi detectada reativação do vírus HHV 6, sendo classificado como apresentação atípica de DRESS.

As recomendações atuais para orientar o tratamento da síndrome DRESS baseiam-se em relatos de casos e opinião de especialistas, e todas preconizam a suspensão imediata do medicamento responsável e, se possível, redução dos outros. Além disso, a corticoterapia geralmente é usada. No entanto, não existem estudos que revelem qualquer eficácia clara e alguns autores defendem que pode exacerbar a reativação viral. Pacientes com DRESS devem ter acompanhamento de longo prazo, pois apresentam maior risco de doenças autoimunes.

A endocardite é uma complicação frequente em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. O uso de vancomicina tem aumentado nos últimos anos e, portanto, está mais frequentemente associado à síndrome DRESS. Como as manifestações clínicas e as anormalidades laboratoriais são inespecíficas, o diagnóstico de DRESS depende da suspeita clínica precoce. O rápido reconhecimento e identificação da síndrome DRESS são essenciais para uma abordagem terapêutica eficaz e baixas taxas de mortalidade.

Introduction

The Bentall procedure was described for the first time 50 years ago and has undergone several improvements through the years. This technique is considered to be a longstanding and safe procedure. However, as any surgery, it can have several complications such as anastomotic pseudoaneurism, myocardial infarction and endocarditis.

In developed countries with differentiated access to health care and prophylaxis, endocarditis is an uncommon pathology, associated to frequent complications and high mortality rates. Antibiotic therapy aims to eradicate the responsible microorganism. However, some of the drugs used cause several side effects, like the DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) syndrome.

The DRESS syndrome was firstly described by Bocquet et. al. in 1996, in patients with constitutional symptoms, lymphadenopathy and peripheral eosinophilia. It is considered a severe idiosyncratic and hypersensitivity reaction to drugs, with extensive clinical features. Its incidence is unknown, but it occurs more frequently in adults., Several drugs were associated to DRESS, yet vancomycin is one of the most frequent ones., DRESS has a broad spectrum of clinical conditions, ranging from mild symptoms to multiple-organ failure. However, drug exposing time, individual susceptibility and prompt diagnosis can influence the patient's response. Mortality rates range from 3 to 10% and prompt diagnosis and drug withdrawal is important to achieve a favorable outcome.,

The authors present a unique case that reflects a set of sporadic events that occurred in one patient.

Case Report

The patient is a 60-year-old male with past medical history of arterial hypertension, dyslipidemia and Bentall procedure 8 months prior to admission, with implantation of a St. Jude mechanical aortic valve and aortic Uni-Graft 28 mm due to ascending aortic aneurysm (56 mm).

At the emergency room, the patient presented dyspnea, fatigue, weariness and sweating. Physical examination revealed heart rate of 120 bpm, blood pressure of 170/94 mmHg, pulmonary rales and peripheral edema. Blood tests revealed anemia and elevated biomarkers of myocardial necrosis. Electrocardiogram (EKG) showed sinus rhythm, right bundle branch block, T wave inversion of 0.05 mV in DI and aVL, and ST depression of 0.1 mV from V4 to V6. Transthoracic echocardiography revealed normal mechanical aortic valve function with mild prosthetic leak and preserved left ventricular function. The patient presented recurrent acute pulmonary edema episodes during the hospital stay. In one of these episodes, dynamic EKG abnormalities and a new rise of cardiac biomarkers were identified. The patient progressed into cardiogenic shock with new left ventricular systolic dysfunction and diffuse hypokinesia. Coronary angiography ruled out coronary artery disease and, nonetheless, revealed an extrinsic compression of left coronary artery, suggesting pseudoaneurysm between the Uni-Graft and the mechanical aortic valve that compressed the left coronary artery. This finding was confirmed in a cardiac computed tomography angiography (Figure 1).

Figure 1

Cardiac computed tomography angiography showed extrinsic compression of the left coronary artery secondary to pseudoaneurysm between the Uni-Graft and mechanical aortic valve.

The patient was submitted to pseudoaneurysm resection and aortic mechanical valve replacement. During the surgery, images of vegetation suggesting infectious endocarditis was identified. Empiric treatment with flucloxacillin, vancomycin, ceftriaxone and rifampicin were started, with negative blood culture tests and initial favorable response.

At the 24th day of antibiotic therapy, the patient presented sudden fever associated with non-confluent, non-pruritic maculopapular rash on the abdomen, upper and lower limbs and thorax, as well as lymphadenopathies. Initially, rifampicin toxicity was admitted, and the drug was suspended with gradual clinical recovery.

Nevertheless, 12 days later, the patient presented a similar clinical condition with rash (Figures 2 and 3), fever, lymphocytosis with nuclear dysmorphia, eosinophilia, acute hepatitis, acute kidney injury and altered states of consciousness (fluctuating periods of mental confusion and obnubilation). Deterioration of clinical course rapidly occurred, requiring invasive ventilation and vasopressor support. Cranial, thoracic and abdominal computed tomography showed no pathological findings. Transthoracic echocardiogram was repeated and prosthetic valve function was normal. Lumbar puncture exhibited normal results. Blood cultures, mechanical valve culture, serological tests (except for herpes zoster) and autoimmunity tests were negative. Skin biopsy revealed inflammatory reaction. After ruling out further pathologies through an exhaustive work-up, the hypothesis of DRESS syndrome secondary to vancomycin was assumed.

Figure 2

Non-confluent, non-pruritic maculopapular rash on the thorax and back.

Figure 3

Non-confluent, non-pruritic maculopapular rash on the back.

Vancomycin withdrawal along with intensive care support and high-doses of corticotherapy led to gradual improvement of the patient organ's function. At 1 year of follow-up, no complications or deficits were found.

Discussion

Technical problems on Bentall procedure can promote dehiscence, which may lead to anastomotic pseudoaneurysm. The dehiscence site and the surrounding structures may lead to cardiovascular events.,

Developed countries have relevant incidence of prosthetic valve endocarditis and blood cultures are the gold standard for the diagnosis. The modified Duke criteria provide a standardized diagnosis and should be carefully applied in infective endocarditis. As for prosthetic valve endocarditis, the modified Duke criteria have lower diagnostic accuracy. The case reported presented two minor criteria, fever and previous heart surgery. According to the Duke criteria, three minor criteria are required for a possible endocarditis. Nevertheless, we chose to assume that the diagnosis and empiric treatment was started, even in the presence of negative cultures of the resected valvular tissue.

Pathogeny of the DRESS syndrome is poorly known. However, an interaction is globally accepted between different mechanisms, such as patient's genetic predispositions, metabolic abnormalities leading to accumulation of drug metabolites and drug-virus interactions leading to the reactivation of human herpes virus (HHV) 6 and 7. Clinical manifestations appear after a long period of drug exposure and consist in skin rashes, hematological abnormalities, lymphadenopathies and multisystemic dysfunction. If DRESS is suspected, an HHV test is recommended, since HHV infection is related to higher complications and longer hospitalization stay.

The RegiSCAR project (European Registry of Severe Cutaneous Adverse Reactions to drugs and collection of biological samples) suggests that at least three of the following criteria are required for diagnosis: hospitalization, fever, suspected reaction to drugs, acute rash, lymphadenopathies in 2 different areas, organ dysfunction and blood abnormalities. According to the SCAR-J (Japanese group of severe cutaneous adverse reactions to drugs), diagnosis is established by the presence of the 5 following criteria: maculopapular rash after 3 weeks of treatment, fever, lymphadenopathies, leukocytosis, hepatitis and HHV 6 reactivation. Therefore, our patient exhibited 6 RegiSCAR criteria for DRESS diagnosis. Yet, using the SCAR-J criteria, our patient does not meet all requirements for DRESS diagnosis, since HHV 6 reactivation was not detected, being classified as an atypical DRESS presentation.

Current recommendations to guide the treatment for the DRESS syndrome are based on case reports and expert opinions, and all of them recommend the immediate suspension of the responsible drug and, if possible, reduction of other drugs. Additionally, corticotherapy is usually used. However, there are no studies revealing any clear efficacy and some authors advocate that it can exacerbate viral reactivation. DRESS patients should have long-term follow-up because they have higher risk of autoimmune diseases.

Endocarditis is a frequent complication in patients submitted to cardiac surgery. The use of vancomycin has increased over the last years and therefore it is more frequently associated with the DRESS syndrome. Since clinical manifestations and laboratory abnormalities are unspecific, the DRESS diagnosis relies on an early clinical suspicion. Prompt recognition and identification of the DRESS syndrome is essential to an effective therapeutic approach and low mortality rates.