Dilated Cardiomyopathy Reversibility in Sheehan's Syndrome: A Case Report.

Introdução

A síndrome de Sheehan, descoberta em 1937 por Harold Leeming Sheehan, é descrita como pan-hipopituitarismo secundário à necrose hipofisária após hemorragia pós-parto. A apresentação do quadro clínico depende da deficiência hormonal apresentada, e pode envolver alterações nos níveis de cortisol sérico, função tireoidiana, hormônios do crescimento, amamentação e hormônios sexuais. Embora escassamente descrita na literatura, há relatos de miocardiopatia dilatada associada à síndrome de Sheehan, alguns com reversibilidade da cardiopatia após terapia de reposição hormonal. Este trabalho relata um caso clínico de síndrome de Sheehan associada à miocardiopatia dilatada que apresentou melhora da função cardíaca após terapia de reposição hormonal.

Relato de Caso

O presente artigo é sobre uma mulher de 36 anos, casada, do lar, natural de Inhambupe/BA, que havia sido hospitalizada em serviço médico terciário com dispneia progressiva há 2 meses que evoluiu para dispneia em repouso 02 dias após a hospitalização. Além disso, ela relatou edema de membros inferiores e edema periorbital. Também se queixava de náuseas e vômitos pós-prandiais por 01 semana com restos de comida, sem muco ou sangue, afebril. Referia internação anterior, aos 18 anos, devido a complicações decorrentes de pré-eclâmpsia e hemorragia pós-parto, negou transfusões de sangue. Também descreveu agalactia e amenorreia pós-parto. A paciente tem uma vida sexual ativa com um único parceiro e não utiliza nenhum método contraceptivo. Ao exame físico, estado geral regular, com fala confusa, hipoatividade e hipotensão (∆PAS 100-80 mmHg x ∆PAD 70-50 mmHg). Pele com turgor e elasticidade reduzidos, presença de edema periorbital. O sistema cardiovascular apresentava precórdio calmo, impulso apical não palpável e não visível, sons cardíacos hipofonéticos, sem sopros, sem som cardíaco extra. Extremidades com perfusão, com edema depressível + 1/4 +, frio, indolor. Outros acompanhamentos sem alterações.

Os exames laboratoriais iniciais mostraram TSH inadequadamente normal em 4,93 µUI/mL (0,38-5,3) com T4 livre abaixo de 0,4 ng/dL (0,5-1,2), hiponatremia normovolêmica (sódio 133mEq/ L - VR 136-144). Exames complementares na hospitalização: hemoglobina 12 mg/dL, hematócrito 35,9%, leucograma 12.880: 89% segmentados, 4% linfócitos, 1% eosinófilos e 6% monócitos; plaquetas 165.000 / mm³ e função renal normal.

A reposição de hidrocortisona em bolus de 500 mg foi seguida de levotiroxina em baixas doses (50 mcg / dia). Após introdução da terapia hormonal, a paciente apresentou melhora da hipoatividade e astenia apresentada na hospitalização.

O quadro clínico e a resposta à hormonioterapia confirmaram a suspeita diagnóstica de hipopituitarismo secundário à necrose hipofisária após hemorragia pós-parto, confirmado pelos seguintes testes: GH 0,1 ng/mL (0,5-3,6), beta-estradiol 20 pg/mL (<40 pós-menopausa), FSH 4,5 mUI/mL (16 – 113: pós-menopausa), LH 2,96 mIU/mL (10,8 – 58,6: pós-menopausa), prolactina 3,36 ng/mL (2-15), ACTH 35,8 pg/mL (VR 7,2-63,3) e cortisol sérico matinal 1,5 mcg/dL (5,4-25). A ressonância nuclear magnética cerebral revelou sela túrcica vazia parcial, com herniação da cisterna supra-selar para o interior da sela túrcica, identificando uma fina camada de glândula pituitária no assoalho selar, com realce homogêneo ao meio de contraste (Figura 1).

Figura 1

Ressonância magnética da sela túrcica parcialmente vazia.

Ciente do quadro de dispneia e hipofonia dos sons cardíacos associado à síndrome edemigênica, foram solicitadas radiografia de tórax (Figura 2A) e ecocardiografia transtorácica. A radiografia mostrou a presença de cardiomegalia. O ecocardiograma mostrou miocardiopatia dilatada com disfunção sistólica ventricular esquerda significativa, às custas de hipocinesia difusa, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 27% e regurgitação mitral leve.

Figura 2

A) Radiografia de tórax na hospitalização. B) Radiografia de tórax após terapia hormonal.

Uma vez realizados os ajustes da hormonioterapia instituída com levotiroxina 100 mcg/dia e prednisona 10 mg/dia, houve melhora clínica e radiológica significativa (Figura 2B). O ecocardiograma serial após 2 semanas de tratamento mostrou melhora de 12% na fração de ejeção e redução da disfunção sistólica global, mesmo sem terapia específica para Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC).

A terapia para insuficiência cardíaca com redução da fração de ejeção só foi introduzida uma semana antes da alta hospitalar, pois até o momento a paciente apresentava níveis pressóricos limítrofes. Ela foi encaminhada ao ambulatório de cardiologia, com orientações sobre o uso de betabloqueadores cardiosseletivos, além de espironolactona.

Discussão

A incidência da síndrome de Sheehan, secundária à hemorragia periparto, está diretamente relacionada à qualidade do atendimento médico durante a gravidez. A mortalidade materna é um importante marcador do estado de saúde da população. Uma das principais causas de mortalidade materna é a hemorragia pós-parto, que pode ter como consequência a ocorrência de necrose hipofisária.

A apresentação clínica da síndrome de Sheehan depende do nível de isquemia da glândula pituitária. Cerca de 75% das células da hipófise precisam estar comprometidas para causar deficiência hormonal secundária. Os sinais e sintomas são divididos em doença aguda e crônica. Os sintomas agudos consistem em hipotensão, choque, taquicardia, hipoglicemia, hiponatremia, fadiga extrema, náuseas e vômitos, classicamente representados por insuficiência adrenal aguda. Cronicamente, os pacientes podem apresentar astenia, fadiga, diminuição da força muscular, constipação, intolerância ao frio relacionada ao hipotireoidismo central; redução da libido, agalactia, amenorreia e infertilidade, devido à redução do estímulo gonadotrófico; incluindo transtornos psiquiátricos.

Segundo a literatura, a busca por atendimento médico é motivada por distúrbios hidroeletrolíticos, principalmente a hiponatremia. Durante os primeiros atendimentos à paciente do caso, náuseas, vômitos e hiponatremia direcionaram a abordagem diagnóstica e terapêutica. Só foi possível saber a história obstétrica da paciente após a resolução do estado confusional. Porém, no contexto de emergência, a paciente foi internada com síndrome edemigênica de etiologia cardíaca.

A apresentação da Síndrome de Sheehan como ICC é atípica e o envolvimento cardíaco foi considerado o mais raro entre os descritos. Em 2013, Doshi et al., já haviam mencionado a entidade hipo-poliglandular associada à reversibilidade da função cardíaca. A cardiopatia do paciente com hipotireoidismo está associada principalmente ao derrame pericárdico, quando o tempo de enchimento ventricular é reduzido, podendo resultar em tamponamento cardíaco. Quando relacionada à insuficiência adrenal, é relatada em pacientes com hipocortisolismo como parte das síndromes poliglandulares autoimunes do tipo 1, também reversíveis após correção hormonal. No entanto, a etiologia da miocardiopatia dilatada relacionada à síndrome de Sheehan permanece desconhecida.

A melhora da função ventricular demonstrada no quadro clínico durante o curto período de duas semanas foi peculiar. Houve um aumento da fração de ejeção de 27% para 39% após duas semanas de hospitalização, apesar do uso de terapia formal para insuficiência cardíaca. Outros casos descritos na literatura expõem a reversibilidade da miocardiopatia dilatada quando associada à síndrome de Sheehan; porém, a maioria deles associando reposição hormonal e terapia direcionada à ICC com fração de ejeção reduzida.,–

Doshi et al., abordaram o caso clínico de uma paciente de 42 anos com uma apresentação de emergência de choque cardiogênico secundário a pan-hipopituitarismo devido à síndrome de Sheehan. Amenorreica há 14 anos (data da última gestação), a paciente foi tratada com glicocorticoide, levotiroxina e 48 horas de uso de inotrópico. Seis meses após o início da terapia, a paciente apresentou aumento de 100% da FEVE (inicial: 20%, seguimento: 40%), melhora dos parâmetros radiológicos e tornou-se assintomática. Em 2014, na Arábia Saudita, foi estudado o caso de uma jovem paciente que deu entrada no pronto-socorro apresentando dispneia e com síndrome edemigênica há 6 meses com diagnóstico de miocardiopatia dilatada periparto. Porém, após extensa investigação, o diagnóstico inicial foi reconsiderado, pois a paciente apresentava história de hemorragia periparto, insuficiência adrenal e tireoidiana, além de sela túrcica vazia. Assim, ela foi diagnosticada com síndrome de Sheehan associada à miocardiopatia dilatada, revertida em 06 meses após a reposição hormonal.

Concluiu-se que a síndrome de Sheehan associada à miocardiopatia dilatada é rara e não há abordagem terapêutica descrita na literatura. A reposição hormonal para as deficiências apresentadas é o principal recurso disponível conhecido, uma vez que a melhora dos casos clínicos descritos independe da terapia específica para ICC com fração de ejeção reduzida. As principais síndromes tratadas envolvem a reposição do hormônio tireoidiano e corticoterapia, não havendo consenso sobre o benefício da reposição de GH.

Introduction

Sheehan's syndrome, discovered in 1937 by Harold Leeming Sheehan is described as pan-hypopituitarism secondary to pituitary necrosis after post-partum hemorrhage. The clinical condition presentation depends on the hormonal shortfall presented, and may involve changes in serum cortisol levels, thyroid function, growth hormones, breastfeeding and sex hormones. Although poorly described in the literature, there are reports of dilated cardiomyopathy associated with Sheehan's syndrome, some with reversibility of cardiopathy after hormone replacement therapy. This paper reports a clinical case of Sheehan's syndrome associated to dilated cardiomyopathy that displayed cardiac function improvement after hormone replacement therapy.

Case Report

The subject reported on this paper is about a 36-year-old female, married, housekeeper, from Inhambupe/BA, which had been admitted to a tertiary medical service with progressive dyspnea for 2 months that evolved to resting dyspnea at 02 days from admission. In addition, she reported lower limb edema and periorbital edema. Also complained about postprandial nausea and vomiting for 01 week with food remains, without mucus or blood, afebrile. Also referred asthenia, somnolence and mental confusion, with difficulty in the chronological organization of the facts. Thus, the patient had been treated with diuretic therapy in emergency, with partial improvement of dyspnea and pulmonary edema. She also reported previous hospitalization at age 18 due to complications caused by preeclampsia and post-partum hemorrhage, having no blood transfusions. She claimed post-partum agalactia and amenorrhea 18 years ago. The patient has an active sexual life with a single partner and doesn't use any contraceptive method. At physical examination, regular general state, with confused speech, hypoactivity and hypotension (∆PAS 100-80 mmHg x ∆PAD 70-50 mmHg). Skin with reduced turgor and elasticity, presence of periorbital edema. The cardiovascular system displayed calm precordium, non-palpable and non-visible apical impulse, hypophonetic heart sounds, no blows, no extra heart sound. Perfused extremities with depressible edema + 1/4 +, cold, painless. Other follow-ups without changes.

Initial laboratory tests showed inadequately normal TSH in 4.93 µUI/mL (0.38-5.3) with free T4 under 0.4 ng/dL (0.5-1.2), normovolemic hyponatremia (sodium 133mEq/L - VR 136-144). Additional admission exams: hemoglobin 12 mg/dL, hematocrit 35.9%, leukogram 12,880: 89% segmented, 4% lymphocytes, 1% eosinophils and 6% monocytes; platelets 165,000/mm³ and normal renal function.

The replacement of hydrocortisone 500 mg bolus was followed by low doses of levothyroxine (50 mcg/day). After introduction of hormonal therapy, the patient presented improvement of hypoactivity and asthenia presented on admission.

The clinical status and response to hormone therapy confirmed the diagnostic suspicion of hypopituitarism secondary to pituitary necrosis after post-partum hemorrhage; confirmed by the following tests: GH 0.1 ng/mL (0.5-3.6), beta-estradiol 20 pg/mL (<40 post-menopausal), FSH 4.5 mUI/mL (16 – 113: post-menopausal), LH 2.96 mIU/mL (10.8 – 58.6: postmenopausal), prolactin 3.36 ng/mL (2-15), ACTH 35.8 pg/mL (VR 7.2-63.3) and morning serum cortisol 1.5 mcg/dL (5.4-25). Brain's magnetic nuclear resonance revealed partial empty sella turcica with herniation of the suppressing cistern into the saddle, identifying a thin layer of the pituitary gland in the sealing floor, with homogeneous enhancement to the medium contrast (Figure 1).

Figure 1

Magnetic resonance of the partial empty sella turcica.

Aware of dyspnea and cardiac sounds hypophonese status associated with edemigenic syndrome, a chest X-ray (Figure 2.A) and transthoracic echocardiography were requested. The radiograph pointed to cardiomegaly. The echocardiogram displayed dilated cardiomyopathy with significant left ventricular systolic dysfunction, at the expense of diffuse hypokinesia ventricular ejection fraction (LVEF) of 27%, and mild mitral regurgitation.

Figure 2

A) Chest radiography of hospital admission. B) Chest radiography after hormone therapy.

Once adjustments of the hormone therapy instituted were accomplished with levothyroxine 100 mcg/day and prednisone 10 mg/day, significant clinical and radiological (Figure 2B) improvement had been revealed. The serial echocardiogram after 2 weeks of treatment showed a 12% improvement in ejection fraction and reduction of global systolic dysfunction even without specific therapy for congestive heart failure (CHF).

Heart failure therapy with reduced ejection fraction was only introduced a week before hospital discharge, as to date, the patient had borderline blood pressure levels. She was referred to the cardiology outpatient clinic with guidance on the use of cardioselective beta-blockers, in addition to spironolactone.

Discussion

Sheehan's syndrome incidence, secondary to peripartum hemorrhage, is directly related to quality of medical care during pregnancy. Maternal mortality is an important marker of population's health status. One of the main causes of maternal mortality is post-partum hemorrhage with may have as a consequence the occurrence of pituitary necrosis.

The clinical presentation of Sheehan's syndrome depends on the level of ischemia of pituitary's gland. About 75% of pituitary's cells should be compromised to cause secondary hormone deficiency. Signs and symptoms are divided into acute and chronic illnesses. The acute ones consisted of hypotension, shock, tachycardia, hypoglycemia, hyponatremia, extreme fatigue, nausea and vomiting, classically represented by acute adrenal insufficiency. Chronically, patients may present asthenia, fatigue, muscle strength decrease, constipation, cold intolerance related to central hypothyroidism; reduction of libido, agalactia, amenorrhea and infertility, due to gonadotrophic stimulus reduction; including psychiatric disorders.

According to literature, the search for medical care is motivated by hydroelectrolytic disturbances, especially hyponatremia. During the first care given to the patient of the case, nausea, vomiting and hyponatremia directed the diagnostic and therapeutic approach. It was only possible to know patient's obstetric history after confusional status was solved. However, in the emergency context, the patient was admitted with edemigenic syndrome of cardiac etiology.

The presentation of Sheehan's Syndrome as CHF is atypical and cardiac involvement was considered the rarest among those described. By 2013, Doshi et al. had already mentioned the hypo-polyglandular entity associated to cardiac function reversibility. The cardiopathy of the patient with hypothyroidism is mainly associated with the pericardial effusion, when the ventricular filling time is reduced, sometimes resulting in cardiac tamponade. When related to adrenal insufficiency, it is reported to patients with hypocortisolism as part of type 1 autoimmune polyglandular syndromes, also reversible after hormonal correction. However, etiology of the dilated cardiomyopathy related to Sheehan's syndrome remains unknown.

The improvement of ventricular function demonstrated in the clinical status during the short period of two weeks was curious. There was an ejection fraction increase from 27% to 39% after two weeks of admission despite the use of formal heart failure's therapy. Other cases described in the literature expose the reversibility of dilated cardiomyopathy when associated with Sheehan's syndrome, however, most of them associating hormone replacement and CHF with LVEF's therapy.,–

Doshi et al. approached the clinical case of a 42-year-old female patient with an emergency presentation of secondary cardiogenic shock to pan-hypopituitarism due to Sheehan's syndrome. Amenorrheic 14 years ago (date of the last gestation), she was managed with glucocorticoids, levothyroxine and 48 hours of inotropic use. Six months after the therapy started, the patient had a 100% increase of LVEF (initial: 20%, follow-up: 40%), radiological parameters improvement and became asymptomatic. In 2014, in Saudi Arabia, the case of a young patient who was admitted to the emergency room presenting dyspnea and edemigenic syndrome for 6 months with a peripartum dilated cardiomyopathy diagnosis was studied. However, after extensive investigation, the initial diagnosis was reconsidered, since the patient had a history of peripartum hemorrhage, adrenal and thyroid insufficiency, as well as empty sella turcica. Thus, she was diagnosed with Sheehan's syndrome associated with dilated cardiomyopathy, reversed in 06 months after hormone replacement.

It was concluded that Sheehan's syndrome associated with dilated cardiomyopathy is rare and there is no therapeutic approach described by literature. The hormone replacement for the deficiencies presented is the main known available resource, since the improvement of the clinical cases described is independent of the specific therapy for CHF with reduced ejection fraction. The main syndromes treated involve the replacement of thyroid hormone and corticoid therapy, and there is not a consensus about the benefit of GH replacement.