Pulmonary Thromboembolism in a Young Patient with Asymptomatic COVID-19.

Apresentação de Caso

Paciente do sexo masculino, 22 anos, sem comorbidades prévias e uso de medicamentos, foi encaminhado ao nosso hospital em 24/06/2020. Sem sintomas, em 12/06/2020 foi diagnosticado com COVID-19 após um teste de triagem por PCR exigido em sua empresa, e permaneceu em repouso no leito durante a maior parte de seu isolamento. Permaneceu assintomático por 11 dias, porém, em 24/06/2020, deu entrada no pronto-socorro com dor ventilatório-dependente em hemitórax direito. Os sinais vitais revelaram hipertensão (132/78 mmHg), taquicardia (127 bpm), hipóxia (SpO2 de 90% em ar ambiente) e febre (38,7°C). Ao exame físico, chamou a atenção a diminuição dos sons respiratórios em hemitórax direito durante a ausculta pulmonar. Os escores de estratificação de risco de Pádua e Wells foram aplicados, e os critérios indicaram um risco baixo (3 pontos) e um risco moderado (6 pontos), respectivamente. D-dímero (6,652 μg/L), Proteína C-Reativa (94 mg/L) e Troponina (119 pg/mL) estavam entre os testes laboratoriais realizados. Foi solicitada uma tomografia computadorizada (TC) de tórax ( Figura 1 ), que demonstrou a Corcova de Humpton. uma opacificação de base pleural no pulmão, mais comumente decorrente de embolia pulmonar. Além disso, também foram encontradas opacidades pulmonares em consolidação e áreas de opacidade em vidro fosco periféricas, multifocal e bilateral, associadas a espessamento septal, com pequena área de consolidação entre elas, mais acentuada no lobo inferior direito e com envolvimento pulmonar moderado (25-50%).

Figura 1

Tomografia computadorizada realizada na hospitalização, mostrando a Corcova de Humpton. Uma opacidade pulmonar bem definida com base na pleura que representa hemorragia e tecido pulmonar necrótico em uma região de infarto pulmonar causado por embolia pulmonar aguda.

Em 25/06/2020, foi solicitada uma tomoangiografia pulmonar (angioTC) ( Figura 2 ), que evidenciou defeitos de enchimento nas artérias pulmonares bilateralmente, com extensão para seus ramos superior, médio e lingual, compatível com quadro agudo maciço condição de tromboembolismo pulmonar. O paciente foi encaminhado em 25/06/2020 para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI), hemodinamicamente estável, sendo solicitada a coleta do material de swab nasal e de orofaringe para SARS-CoV-2, o qual apresentou diagnóstico positivo em 26/06/2020. O tratamento foi iniciado com Ceftriaxona (2g ao dia), Azitromicina (500mg ao dia), Dexametasona (6mg ao dia) e Oseltamivir (75mg ao dia), associado à Enoxaparina (80mg ao dia) para profilaxia da trombose venosa. O paciente evoluiu com melhora progressiva. Ele teve alta da UTI para a enfermaria em 28/06/2020 e alta hospitalar definitiva em 29/06/2020, em uso de rivaroxabana (15mg BID), sendo encaminhado para futura reavaliação ambulatorial.

Figura 2

AngioTC pulmonar realizada no segundo dia, demonstrando defeitos de enchimento nas artérias pulmonares bilateralmente, reforçando o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo maciço.

Após a alta, foram solicitados exames para investigação de trombofilia, incluindo: Proteína S funcional, Proteína C funcional, Homocisteína, Fator V de Leiden, Mutação do gene da protrombina, Antitrombina III, Anticoagulante Lúpico e Anticardiolipina IgM. Destacam-se o aumento da Antitrombina III (999%), a fraca presença do Anticoagulante Lúpico (1,43) e os níveis indeterminados de Anticardiolipina IgM. Além disso, foram solicitadas ecocardiografia e ultrassonografia Doppler de membros inferiores, ambas dentro dos padrões de normalidade, afastando possíveis sinais de trombose, recente ou tardia.

Discussão

Muitos pacientes com COVID-19 têm anormalidades de coagulação que mimetizam outras coagulopatias sistêmicas associadas a infecções graves, como coagulação intravascular disseminada ou microangiopatia trombótica.[1]A coagulopatia resultante da COVID-19 pode ocorrer tanto na circulação venosa quanto arterial e está associada à liberação de citocinas pró-inflamatórias, como (IL-2, IL6, IL-7, IL-10).[2] Os achados dos estudos mais recentes são consistentes com a estreita ligação entre trombose e inflamação, dois processos que reforçam um ao outro, pois durante a infecção por SARS-CoV-2, o endotélio é capaz de mudar para um fenótipo inflamatório responsivo após sua ativação, expressando citocinas e moléculas de adesão vascular, o que pode agravar ainda mais a tempestade de citocinas.

Essas citocinas, por sua vez, podem causar disfunções do glicocálice presente nas células endoteliais, responsáveis por criar uma barreira contra a agregação de plaquetas e células sanguíneas, contribuindo para o desenvolvimento de eventos trombóticos e endoteliais. Além disso, o estado inflamatório sistêmico também resulta em disfunção endotelial, induzindo as células afetadas a um processo de morte celular denominado piroptose.[3] Todas essas alterações na resposta pró-inflamatória do hospedeiro, além da disfunção endotelial, também implicam em um amplo desarranjo em diversos parâmetros de hemostasia, entre os quais D-dímero,[4] que é um potencial marcador de prognóstico e / ou mortalidade em pacientes acometidos pela doença.[5]

Apesar de não apresentar fatores de risco para complicações, o paciente deste relato desenvolveu TEP agudo maciço. Isso poderia ser explicado a partir da teoria da Tríade de Virchow, onde a disfunção endotelial, estase e hipercoagulabilidade sanguínea convergem para o desenvolvimento de processos trombóticos, entre eles, destaca-se o tromboembolismo pulmonar. O estado de hipercoagulabilidade e disfunção endotelial pode ser justificado devido à infecção viral que se refletiu em uma alteração importante no nível sérico de D-dímero (6652 µg / L), que está associado a uma maior gravidade da COVID-19; além disso, o paciente relatou que, após o diagnóstico de COVID-19, permaneceu deitado, em repouso no leito em sua residência, o que corrobora a presença de estase sanguínea pulmonar. As recomendações de isolamento pós-diagnóstico também devem ter como objetivo evitar situações que influenciem a estase sanguínea.

Case presentation

A male patient, 22 years old, with no previous comorbidities and medication use was referred to our hospital on 06/24/2020. Without symptoms, on 06/12/2020 he was diagnosed with COVID-19 after a PCR screening test required at his company and remained in bed rest during most of his isolation. He continued asymptomatic for 11 days; however, on 06/24/2020, he was admitted to the emergency department with ventilatory-dependent pain in the right hemithorax. Vital signs revealed hypertension (132/78 mmHg), tachycardia (127 bpm), hypoxia (SpO2of 90% at ambient air), and fever (38.7 °C). On physical examination, attention was drawn to the decrease in breath sounds in the right hemithorax during pulmonary auscultation. Padua and Wells risk stratification scores were applied, and the criteria indicated a low risk (3 points) and a moderated risk (6 points), respectively. D-dimer (6.652 μg/L), C-Reactive Protein (94 mg/L) and Troponin (119 pg/mL) were among the laboratory tests performed. A computed tomography (CT) scan of the chest was requested ( Figure 1 ), which demonstrated the presence of Hampton’s hump, a pleural-based opacification in the lung most commonly due to pulmonary embolism. Moreover, consolidative pulmonary opacities and peripheral ground-glass areas, both multifocal and bilateral, associated with septal thickening, with a small area of consolidation in between, more accentuated in the right lower lobe and with moderate pulmonary involvement (25-50%) were also found. On 06/25/2020, a computed tomography pulmonary angiogram (CTPA) was also requested ( Figure 2 ), which demonstrated filling defects in the pulmonary arteries bilaterally, extending to its upper, middle and lingual branches, compatible with massive acute pulmonary thromboembolism. The patient was transferred on 06/25/2020 to the Intensive Care Unit (ICU), hemodynamically stable, and then nasal swab and oropharynx material collection for SARS-CoV-2 was requested, which came back with a positive diagnosis on 06/26/2020. Therapy was started with Ceftriaxone (2g daily), Azithromycin (500mg daily), Dexamethasone (6mg daily) and Oseltamivir (75mg daily), associated with Enoxaparin (80mg full dose) as prophylaxis for venous thrombosis. The patient showed progressive improvement. He was discharged from the ICU to the infirmary on 06/28/2020 and on 06/29/2020 he was discharged from the hospital, using Rivaroxaban (15mg BID), being referred for future outpatient reassessment. After the discharge, tests were requested to investigate thrombophilia, including: Functional Protein S, Functional Protein C, Homocysteine, Leiden Factor V, Prothrombin gene mutation, Antithrombin III, Lupus Anticoagulant and Anticardiolipin IgM. The increase in Antithrombin III (999%), the weak presence of Lupus Anticoagulant (1.43) and undetermined IgM Anticardiolipin levels stand out. In addition, echocardiography and Doppler ultrasonography of the lower limbs were requested, which were both within normal standards, ruling out possible signs of thrombosis, either recent or late.

Figure 1

CT scan performed at admission, showing Hampton’s hump, a well-defined pulmonary pleural-based opacity representing hemorrhage and necrotic lung tissue in a region of pulmonary infarction caused by acute pulmonary embolism.

Figure 2

CTPA performed on day two, demonstrating filling defects in the pulmonary arteries bilaterally, reinforcing the diagnosis of massive acute pulmonary thromboembolism.

Discussion

Many patients with COVID-19 have coagulation abnormalities that mimic other systemic coagulopathies associated with severe infections, such as disseminated intravascular coagulation or thrombotic microangiopathy.[1]Coagulopathy resulting from COVID-19, can occur in both venous and arterial circulation, and is associated with the release of pro-inflammatory cytokines, such as (IL-2, IL6, IL-7, IL-10).[2]The findings of the most recent studies are consistent with the close association between thrombosis and inflammation, two processes that reinforce each other since, during SARS-CoV-2 infection, the endothelium is capable of switching to a responsive inflammatory phenotype after its activation, expressing cytokines and vascular adhesion molecules, which can further aggravate the cytokine storm.

These cytokines, in turn, can cause dysfunctions of the glycocalyx present in endothelial cells, which are responsible for creating a barrier against the aggregation of platelets and blood cells, thus contributing to the development of thrombotic and endothelial events. Additionally, the systemic inflammatory state also results in endothelial dysfunction, inducing the affected cells to a cell death process called pyroptosis.[3]All these changes in the pro-inflammatory response of the host, in addition to endothelial dysfunction, also imply a wide disarray in several hemostasis parameters, among which D-dimer,[4]which is a potential marker of prognosis and/or mortality of patients affected by the disease.[5]

Despite not having risk factors for complications, the patient in this report developed massive acute PTE. This could be explained from the Virchow’s Triad theory, in which endothelial dysfunction, stasis and blood hypercoagulability converge for the development of thrombotic processes, and among them, pulmonary thromboembolism stands out. The state of hypercoagulability and endothelial dysfunction can be justified due to the viral infection that reflected in an important change in serum D-dimer level (6652 µg/L), which is associated with greater COVID-19 severity; moreover, the patient reported that after being diagnosed with COVID-19, he remained in bed rest in his residence, which corroborates the presence of pulmonary blood stasis. Post-diagnosis isolation recommendations should also aim to prevent situations that influence blood stasis.