Mitral Valve Mass in a Patient Suspected of Systemic Lupus: Tumor, Endocarditis or Both?

We present a case report of a patient with an infected mitral valve myxoma and a literature review on the subject. A 33-year-old female presented with a history of fever and dyspnea evolving over a few days. On admission, she had a lupus-like syndrome with positive blood cultures for Haemophilus species . Echocardiogram revealed a giant mass involving both mitral leaflets causing severe regurgitation, requiring biological mitral valve replacement. Microscopy showed an infected myxoma and the patient was discharged asymptomatic upon completion of antibiotics. She did well on follow-up. This is the sixth case of an infected mitral valve myxoma reported in the literature and the third case of a cardiac myxoma infected by the HACEK group. Exceedingly high incidence of embolic events makes prompt imaging, antibiotic therapy and surgery crucial for better outcomes. Time to diagnosis was much briefer than usually reported in other cases of HACEK endocarditis. Valve replacement was the most common surgical procedure and all patients from previous reports did well on follow-up.

Introdução

Os mixomas de válvula cardíaca são extremamente raros.[1] A tríade de sintomas constitucionais, obstrutivos e embólicos torna o diagnóstico diferencial com endocardite desafiador. Excepcionalmente, os próprios mixomas podem estar infectados.

Métodos

É relatado o caso de uma paciente com mixoma valvar mitral infectado por Haemophilus spp . Uma busca nas bases de dados Medline e Lilacs foi realizada desde a primeira publicação sobre o tema até 2019 para fins epidemiológicos.

Resultados

Mulher de 33 anos, previamente hígida, apresentou em dezembro de 2017 dispneia progressiva, febre alta, sudorese noturna e perda de peso. Após um mês de evolução, ela foi internada em um hospital geral em franca insuficiência respiratória e choque séptico com infiltrados alveolares difusos, icterícia, hemoptoicos e petéquias nos membros inferiores. Ela foi intubada e precisou de suporte hemodinâmico. Um leve sopro sistólico mitral foi identificado à ausculta do precórdio. Havia leucocitose acentuada com desvio à esquerda, plaquetopenia, disfunção hepática e renal associada à proteinúria subnefrótica e consumo de complemento. O resultado dos anticorpos antinucleares foi de 1/80, apesar dos níveis normais de anti-DNA de fita dupla, anti-SM e anti-PR3. Após a administração de ceftriaxona, ela melhorou clinicamente. Febre amarela, dengue, Chikungunya, leptospirose, HIV e hepatites virais foram descartados. As hemoculturas foram positivas para Haemophilus spp. em todas as seis amostras coletadas. O ecocardiograma transtorácico (ETT) demonstrou uma massa ecogênica amorfa com superfície irregular e alguns elementos móveis que envolviam ambos os folhetos da válvula mitral, medindo 20x17 mm no folheto anterior e 19 mm em seu maior diâmetro nos folhetos posteriores, resultando em regurgitação grave por flail mitral e perfuração ( Figura 1 ). A ressonância magnética mostrou pequenos abscessos esplênicos, tratados de maneira conservadora. Um aneurisma micótico não-complicado da artéria cerebral média esquerda foi tratado por embolização percutânea. Trinta dias após a hospitalização, ela foi submetida à substituição da válvula mitral com sucesso por uma prótese valvar biológica Sorin® tamanho 29mm e após extensa ressecção do tumor. Foi evidenciada regurgitação aórtica moderada devido a lesão da fibrosa intervalvar mitroaórtica e retração da cúspide não coronariana, tratada de maneira conservadora. O exame patológico confirmou a presença de um mixoma valvar mitral infectado ( Figura 1 ). A paciente completou 28 dias de ceftriaxona e gentamicina, recebendo alta hospitalar assintomática. No seguimento de um ano, não havia evidência de recorrência e constatava-se somente regurgitação aórtica leve. Mixomas infectados apresentam maior risco de eventos embólicos, embora as manifestações clínicas sejam indistinguíveis de tumores não infectados.[2] O presente caso parece ser o sexto de mixoma valvar mitral infectado relatado na literatura, preenchendo critérios definitivos para o diagnóstico, e o terceiro causado por um microrganismo do grupo HACEK ( Tabela 1 ).[3 - 8] Dos 64 mixomas valvares mitrais publicados de 2006 a 2012, os sintomas eram cardiovasculares em 36,7%; 9,5 a 21,6% dos mixomas da válvula mitral foram submetidos à troca valvar e o tempo do diagnóstico até a cirurgia variou de algumas horas a 42 dias.[2 , 9] A mortalidade operatória e geral foi relatada como sendo, respectivamente, 2,6 a 3% e 5,1 a 21%.[2 , 10] Na presente série, a maioria dos pacientes apresentou insuficiência cardíaca sintomática, foram submetidos à troca valvar mitral e todos apresentaram bons resultados no seguimento.

Figura 1

– A) Ecocardiografia com corte apical de quatro câmaras demonstrando insuficiência mitral grave. B) Ecocardiografia com corte apical de quatro câmaras. C) Coloração com hematoxilina-eosina 40x, o mixoma é visto na área azul formada por células estreladas em um estroma mixóide (seta), com infiltração de neutrófilos e necrose (ponta de seta).

Tabela 1

– Mixomas valvares mitrais infectados descritos nas bases de dados MEDLINE e LILACS

Ref.	Autor	Ano/ País	Sexo/ Idade (anos)	Micro-organismo	Diagnóstico	Apresentação	Localização/Cirurgia	Complicações pós-operatórias	Desfecho
PR	Coutinho	2020 Brasil	F/33	Haemophilus spp.	Eco Critérios definitivos	Sintomas constitucionais Choque séptico e insuficiência respiratória Regurgitação mitral grave Abscesso esplênico Aneurisma micótico	Folheto anterior Tumor 20x17mm Ressecção do tumor e troca valvar mitral biológica	Flutter atrial (imediata) Regurgitação aórtica moderada a grave (tardia)	Sobreviveu NYHA I Sem recorrência Seguimento de 1 ano
(8)	Ghazi	1988 Reino Unido	F/17	Haemophilus parainfluenzae	Eco Critérios definitivos	Sintomas constitucionais Vômito, diarreia e dor abdominal Sepse Insuficiência mitral	Folheto posterior Tumor de 10mm Ressecção do tumor e anuloplastia	Sem intercorrências	Sobreviveu NYHA I Sem recorrência Seguimento de 9 meses
(7)	Mrozinski	1997 Polônia	F/4	Staphylococcus aureus	Eco Critérios definitivos	Sintomas constitucionais Insuficiência cardíaca aguda Regurgitação mitral grave	Ambos os folhetos Tumor 30mm Ressecção do tumor e substituição por válvula mitral mecânica	Sem intercorrências	Sobreviveu NYHA I Sem recorrência Tempo de seguimento não está claro
(6)	Toda	1999 Japão	M/20	Hemoculturas negativas Bactérias observadas na patologia	Eco Critérios definitivos	Sintomas constitucionais Síncope Oclusão arterial aguda de membro Regurgitação mitral moderada	Folheto posterior Tumor 20mm Ressecção de tumor e cordas, troca valvar mitral mecânica	Sem intercorrências	Sobreviveu NYHA I Sem recorrência Seguimento de 2 anos
(5)	Liu	2005 China	F/12	Neisseria lactamica	Eco Critérios definitivos	Sintomas constitucionais Insuficiência cardíaca aguda Regurgitação mitral grave	Folheto anterior Tumor de 35x25mm Ressecção do tumor e músculo papilar, troca valvar mitral mecânica e cirurgia de revascularização do miocárdio	Sem intercorrências	Sobreviveu Sem dados sobre a classe funcional Sem recorrência Seguimento de 6 anos
(4)	Guler	2007 Turquia	F/12	Staphylococcus aureus	Eco Critérios definitivos	Início agudo de febre, suor e fadiga Sepse Regurgitação mitral leve	Folheto anterior Tumor 29x18mm Ressecção de tumor	Rotura de aneurisma sacular de aorta abdominal e infarto renal bilateral (tardio)	Sobreviveu Sem dados sobre a classe funcional Sem recorrência Seguimento de 6 meses

PR: presente relato; F: feminino; M: masculino; Eco: ecocardiograma; NYHA: classe funcional segundo a New York Heart Association.

Conclusão

Relatamos um inusitado caso de mixoma de válvula mitral infectado pelo grupo HACEK e complicado por êmbolos sépticos e manifestações imunomediadas. Ao revisar a literatura, descobrimos que a válvula mitral foi mais gravemente danificada pelo tumor infectado comparado aos tumores não-infectados e outros casos de endocardite por HACEK, levando a uma taxa maior de sintomas cardiovasculares e menor tempo para o diagnóstico. Apesar da cirurgia extensa com maior incidência de substituição da válvula em um ambiente de urgência, os pacientes apresentaram bons resultados no seguimento.

Introduction

Heart valve myxomas are exceedingly rare.[1]The triad of constitutional, obstructive and embolic symptoms make its differential diagnosis with endocarditis challenging. In the most exceptional scenario, myxomas themselves may be infected.

Methods

The case of a female patient with an infected mitral valve myxoma by Haemophilus species is reported. A search on Medline and Lilacs was conducted from inception to 2019 for epidemiological purposes.

Results

A previously healthy 33-year-old female presented in December , 2017, with progressive shortness of breath, high-grade fever, night sweats and weight loss. Within a month she was admitted to a general hospital in overt respiratory distress and septic shock with diffuse alveolar infiltrates. Jaundice, bloody sputum and petechiae in the lower limbs ensued. She was intubated and needed hemodynamic support. A soft systolic mitral murmur was heard. There was marked leukocytosis with a left shift, low platelet count, abnormal liver and kidney function tests with near nephrotic proteinuria and complement depletion. Antinuclear antibodies were 1/80 despite normal anti-double stranded-DNA, anti-SM and anti-PR3 levels. After ceftriaxone she improved clinically. Yellow fever, dengue, Chikungunya, leptospirosis, HIV and viral hepatitis were ruled out. Blood cultures were positive for Haemophilus species in all six samples collected. Transthoracic echocardiogram demonstrated an amorphous echogenic mass with an irregular surface and a few mobile elements that involved both leaflets of the mitral valve measuring 20x17mm on the anterior leaflet and 19 mm in its greatest diameter on the posterior leaflets, resulting in severe regurgitation by flail and perforation ( Figure 1 ). MRI showed small splenic abscesses, treated conservatively. An uncomplicated mycotic aneurysm of the left middle cerebral artery was managed by percutaneous embolization. Thirty days from admission she underwent successful mitral valve replacement with a biological prosthetic valve Sorin® size 29mm and extensive tumor resection. Moderate aortic regurgitation due to a lesion to the mitroaortic intervalvular fibrosa and retraction of the non-coronary cusp was treated conservatively. Pathology confirmed an infected mitral valve myxoma ( Figure 1 ). The patient completed 28 days of ceftriaxone and gentamicin, being discharged asymptomatic. At one-year follow-up she had no evidence of recurrence and only mild aortic regurgitation. Infected myxomas present a greater risk of embolic events, though clinical features may be indistinguishable from uninfected tumors.[2]The present case appears to be the sixth reported infected mitral valve myxoma by fulfilling previously published definitive criteria and the third caused by a microorganism from the HACEK group ( table 1 ).[3 - 8]Of 64 mitral valve myxomas published from 2006 to 2012, symptoms were cardiovascular in 36,7%; 9.5 to 21.6% of mitral valve myxomas underwent valve replacement and the timing until surgery varied from a few hours to 42 days.[2 , 9]Operative and overall mortality was reported to be respectively 2.6 to 3% and 5.1 to 21%.[2 , 10]In the present series most patients had overt heart failure, underwent mitral valve replacement and all of them did well on follow-up.

Figure 1

– A) Apical four-chamber echocardiographic view demonstrating severe mitral regurgitation. B) Apical four-chamber echocardiographic view. C) Hematoxylin eosin staining 40x, myxoma is seen on the blue area formed by stellate cells in a myxoid stroma (arrow), with neutrophil infiltration and necrosis (arrowhead).

Table 1

– Infected mitral valve myxomas described in MEDLINE and LILACS

Ref.	Author	Year/ Country	Sex/ Age(y/o)	Organism	Diagnosis	Presentation	Location/Surgery	Postoperative complications	Outcome
PR	Coutinho	2020 Brazil	F/33	Haemophilus spp.	Echo Definitive criteria	Constitutional symptoms Septic shock and respiratory distress Severe mitral regurgitation Splenic abscess Mycotic aneurism	Anterior leaflet 20x17mm tumor Tumor resection and biological mitral valve replacement	Atrial flutter (immediate) Moderate to severe aortic regurgitation (late)	Survived NYHA I No recurrence 1-year follow-up
(8)	Ghazi	1988 UK	F/17	Haemophilus parainfluenzae	Echo Definitive criteria	Constitutional symptoms Vomiting, diarrhea and abdominal pain Sepsis Mitral regurgitation	Posterior leaflet 10mm tumor Tumor resection and annuloplasty	Uneventful	Survived NYHA I No recurrence 9-month follow-up
(7)	Mrozinski	1997 Poland	F/4	Staphylococcus aureus	Echo Definitive criteria	Constitutional symptoms Acute heart failure Severe mitral regurgitation	Both leaflets 30mm tumor Tumor resection and mechanical mitral valve replacement	Uneventful	Survived NYHA I No recurrence Unclear follow-up time
(6)	Toda	1999 Japan	M/20	Negative blood cultures Bacteria seen on pathology	Echo Definitive criteria	Constitutional symptoms Syncope Acute limb arterial occlusion Moderate mitral regurgitation	Posterior leaflet 20mm tumor Tumor and chordae resection, mechanical mitral valve replacement	Uneventful	Survived NYHA I No recurrence 2-year follow-up
(5)	Liu	2005 China	F/12	Neisseria lactamica	Echo Definitive criteria	Constitutional symptoms Acute heart failure Severe mitral regurgitation	Anterior leaflet 35x25mm tumor Tumor and papillary muscle resection, mechanical mitral valve replacement and urgent bypass graft surgery	Uneventful	Survived No data on functional status No recurrence 6-year follow-up
(4)	Guler	2007 Turkey	F/12	Staphylococcus aureus	Echo Definitive criteria	Acute onset of fever, sweating and fatigue Sepsis Mild mitral regurgitation	Anterior leaflet 29x18mm tumor Tumor resection	Ruptured saccular abdominal aortic aneurysm and bilateral renal infarction (late)	Survived No data on functional status No recurrence 6-moth follow-up

PR: present report; F: female; M: male; N/D: no data; Echo: echocardiogram; NYHA: New York Heart Association functional class.

Conclusion

This case of a mitral valve myxoma infected by the HACEK group and further complicated by septic emboli and immune-mediated manifestations is most interesting. On literature review, we found that the mitral valve was more severely damaged by the infected tumor compared to uninfected tumors and to other cases of HACEK endocarditis, leading to a higher rate of cardiovascular symptoms and shorter time to diagnosis. Despite extensive surgery with greater incidence of valve replacement in an urgent setting, patients did well on follow-up.