Recommendations for the Post-Mortem Management of Cardiac Implantable Electronic Devices.

The management of cardiac implantable electronic devices after death has become a source of controversy. There are no uniform recommendations for such management in Brazil; practices rely exclusively on institutional protocols and regional custom. When the cadaver is sent for cremation, it is recommended to remove the device due to the risk of explosion and damage to crematorium equipment, in addition to other precautions. Especially in the context of the SARS-CoV-2 pandemic, proper guidance and organization of hospital mortuary facilities and funeral services is essential to minimize the flow of people in contact with bodily fluids from individuals who have died with COVID-19. In this context, the Brazilian Society of Cardiac Arrhythmias has prepared this document with practical guidelines, based on international publications and a recommendation issued by the Brazilian Federal Medical Council.

O número de implantes de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI) (marcapassos, ressincronizadores cardíacos, cardioversores-desfibriladores implantáveis e monitores de eventos) tem aumentado consideravelmente nas últimas décadas devido ao grande avanço em seus recursos diagnósticos e terapêuticos, além do evidente aumento da longevidade dos pacientes (pacientes idosos podem ter maior longevidade graças aos DCEI). Dessa forma, o aumento de situações clínicas em que o uso desses dispositivos se aplica é acompanhado por aumento de complicações e outros problemas a eles relacionados.

Uma grande preocupação em relação aos DCEI, principalmente na população de idosos, em decorrência das taxas de mortalidade relacionadas à infecção pelo SARS-Cov-2 (COVID-19), é a conduta após o óbito:

- O DCEI deve ser desligado?

- O DCEI deve ser removido para o sepultamento?

- O cadáver vai ser cremado. Quais cuidados devemos tomar?

- No caso de remoção do DCEI, quem deve realizar o procedimento?

Respondendo a esses questionamentos, a Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas (SOBRAC) elaborou algumas recomendações baseadas em evidências internacionais., que julgamos ser imprescindíveis para o esclarecimento de médicos, hospitais e serviços funerários que lidam diariamente com essa situação:

Em pacientes que faleceram de morte súbita, os DCEI devem ser submetidos a avaliação eletrônica quando o médico responsável pelo paciente considerar necessário o esclarecimento da causa da morte, uma vez que os dispositivos dispõem de recursos que possibilitam a gravação e o armazenamento do ritmo cardíaco nesses casos.

Em portadores de DCEI que serão sepultados, não se faz necessária a reprogramação ou remoção do aparelho.

Portadores de DCEI que serão submetidos à cremação devem, obrigatoriamente, ter seu aparelho removido devido ao risco de explosão causada pelo superaquecimento (cerca de 1.300°C por 90 minutos) e danos ao equipamento crematório.

Os cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDI) de cadáveres que serão cremados ou que serão submetidos a autópsia devem ter as terapias desabilitadas por telemetria, a fim de prevenir o disparo de choques durante a manipulação do CDI pelo profissional que realiza o trabalho. A reprogramação por telemetria deve ser realizada por médico com área de atuação em estimulação cardíaca eletrônica implantável ou por técnico devidamente qualificado. Para a autópsia, eventualmente se pode considerar, como alternativa em casos excepcionais, a colocação do imã sobre o gerador do CDI em vez da reprogramação por telemetria. Nesse caso, o imã deve ser mantido sobre o gerador mesmo após a sua retirada, uma vez que o risco de choque persiste até que as terapias sejam desabilitadas com programação eletrônica.

De acordo com ofício expedido pelo Conselho Federal de Medicina (anexo) em 05 de maio de 2020, atendendo à solicitação da SOBRAC, sob o número 2.628/2020–DEPCO, a retirada dos DCEI post mortem deve ser realizada “preferencialmente por médico e devidamente registrado no prontuário do paciente, resguardando a segurança no momento da pandemia COVID-19, por isso, a importância do envolvimento da diretoria técnica para criar o melhor protocolo para a instituição”. A SOBRAC alerta que o profissional não médico (seja do serviço funerário ou da própria unidade hospitalar) que eventualmente seja designado para essa tarefa deve ser devidamente treinado, ainda que tal procedimento exija técnica simples e não coloque em risco a vida do profissional que executa o procedimento.

O entendimento dos aspectos relacionados ao manuseio de DCEI após o óbito, em momento de pandemia pela COVID-19, é fundamental para reduzir o risco de disseminação da doença.

Abaixo, descrevemos a técnica de remoção do DCEI:

paramentação apropriada para o procedimento, a fim de evitar a contaminação do profissional através de fluidos corporais;

utilizar lâmina de bisturi para incisar a pele profundamente em cima do gerador de pulsos;

divulsionar o tecido profundo com os dedos ou tesoura;

o gerador deve ser puxado para fora, cortando-se os eletrodos com tesoura;

fechar a incisão com gaze e esparadrapo, não sendo necessária sutura;

descartar o dispositivo de forma segura, segundo recomendações técnicas e protocolos institucionais.

The number of cardiac implantable electronic devices (CIEDs) placed, such as pacemakers, multisite devices, implantable cardioverter-defibrillators, and implantable loop recorder, has increased substantially in recent decades due to major diagnostic and therapeutic advances, as well as to the evident increases achieved in patient longevity (older adults may experience a longer life span as a result of CIED placement). The growing range of clinical situations in which these devices are used has been followed by an increase in complications and other related issues.

One major concern in relation to CIEDs—especially in the elderly population, due to the high mortality rates related to SARS-Cov-2 infection (COVID-19)—is their handling after death:

Should the CIED be turned off?

Should the CIED be removed before the patient’s burial?

If the body will be cremated, which precautions should be taken?

If the decision is made to remove the CIED, who should perform the procedure?

In response to these questions, the Brazilian Society of Cardiac Arrhythmias (SOBRAC) has developed a series of recommendations based on international evidence, which we believe to be essential guidance for physicians, hospitals, and funeral services, which are faced with this situation on a daily basis:

In cases of sudden death, the CIED should be electronically interrogated whenever the attending physician believes further elucidation of the cause of death is warranted, as the capability of these devices to record and store heart rhythm can be useful for this purpose.

In cadaver with CIEDs who will be buried rather than cremated, neither reprogramming nor device removal is necessary.

Conversely, cadaver with CIEDs whose remains will be cremated must always undergo device removal due to the risk of explosion and damage to crematorium facilities secondary to overheating (the device is exposed to a temperature of approximately 1300°C for 90 minutes).

Implantable cardioverter-defibrillators (ICDs) in cadaver who will be cremated or will undergo autopsy must be disabled by telemetry prior to the start of either of these procedures, so as to prevent inadvertent activation and delivery of a shock to forensic or mortuary professionals during manipulation. Device reprogramming via telemetry should be performed by a physician with expertise in cardiac implantable electronic devices or by a qualified technician. For autopsy, one alternative that can be considered under exceptional circumstances is magnet placement over the ICD generator instead of reprogramming via telemetry. In such cases, the magnet must be kept over the generator even after device removal, since the risk of shock persists until the ICD is disabled by reprogramming.

According to a guidance letter issued by the Federal Medical Council (see Appendix) on May 5, 2020, in response to a SOBRAC request, post-mortem removal of CIEDs should be carried out “preferably by a physician and duly noted in the patient’s medical record, as a safeguard during the time of the COVID-19 pandemic; hence, the importance of involving upper technical management so as to create the optimal protocol for each institution” (letter #2,628/2020 – DEPCO). SOBRAC warns that non-medical personnel (whether funeral directors or hospital staff) who may be assigned to this task must be properly trained to perform it, even though such a procedure is technically simple and does not endanger the life of the professional who performs it.

Understanding the aspects related to handling of CIEDs after death during the COVID-19 pandemic is essential to reducing the risk of disease spread.

The recommended CIED removal technique is as follows:

don appropriate personal protective equipment in order to avoid contamination by bodily fluids;

using a scalpel blade, deeply incise the skin overlying the pulse generator;

divide the deep tissues bluntly (with fingers) or sharply (with scissors);

pull out the generator and divide the electrodes with scissors;

close the incision with gauze and tape—there is no need for sutures;

dispose of the device safely, following the relevant technical recommendations and institutional protocols.