[Consensus of Chinese experts on the mobilization and collection of autologous hematopoietic stem cells in lymphoma (2020)].

自体造血干细胞移植（auto-HSCT）是淋巴瘤的常用治疗手段。造血干细胞的首选来源是外周血，如何将其从骨髓动员到外周血是auto-HSCT的重要组成部分。在中国，传统的干细胞动员方法主要有两种：化疗联合细胞因子和单独应用细胞因子。淋巴瘤本身即是动员不佳的危险因素，传统动员策略尽管解决了部分临床问题，但动员失败依然较为常见，导致治疗延迟、治疗成本升高和医疗资源占用。随着趋化因子受体CXCR4拮抗剂在中国的应用，既与国际实践接轨、又适应中国国情的理想动员方案仍有待明确。本共识在国际指南基础上，汇集中国医师在该领域的实践经验和主要研究成果，旨在为中国淋巴瘤患者自体造血干细胞动员和采集提供指导性意见。

一、造血干细胞动员策略

干细胞动员的首要目标是收集足够的干细胞以进行auto-HSCT。理想的动员不仅需要收集到目标干细胞数量，还应尽量减少采集次数、降低费用和避免动员相关并发症。

二、造血干细胞动员不佳及高危因素

研究显示采集前的外周血CD34+细胞计数和最终干细胞采集量之间存在线性关系[1]，因此被认为是干细胞采集不佳的最可靠预测指标。建议有条件的单位在采集前检测外周血CD34+细胞计数以识别动员不佳的患者，11～19个/µl判定为临界动员不佳，6～10个/µl为动员效果非常不佳，<5个/µl预示达到采集目标值的可能性极低[2]。

评估高危因素有助于识别动员不佳的患者。淋巴瘤患者动员不佳的常见高危因素见表1。

表1

淋巴瘤患者造血干细胞动员不佳的常见高危因素[3]–[4]

治疗相关

曾接受多线化疗（≥3线）

曾接受多个周期化疗（≥10个周期）

既往治疗中曾使用来那度胺（>4个周期）、氟达拉滨（>4个周期）、苯达莫司汀、铂类药物、烷化剂

既往接受过放疗（特别是红骨髓部位）

患者相关

高龄（>65岁）

糖尿病

骨髓相关

骨髓侵犯

血小板减少

为降低动员失败风险，建议在诱导治疗4～6个周期后进行造血干细胞动员和采集，同时尽量避免使用对造血干细胞有损伤的药物。对需要使用来那度胺、氟达拉滨的患者，应在早期（<4个周期）进行造血干细胞动员和采集，并在末次给药后至少间隔2～4周再进行动员和采集。必要时将趋化因子受体CXCR4拮抗剂普乐沙福（plerixafor）加入动员方案，可有效避免再次动员。

三、造血干细胞动员方案

目前造血干细胞动员方案主要包括：化疗联合细胞因子方案、单独应用细胞因子方案和含趋化因子受体CXCR4拮抗剂动员方案。

（一）化疗联合细胞因子动员方案

基于化疗的动员既可以是疾病特异性化疗的一部分，也可以是标准治疗以外的独立化疗周期。化疗联合细胞因子动员与单用细胞因子相比，可增加外周血干细胞采集量，但采集时间窗难预测，不良事件发生率和严重性均有增加[5]。

化疗动员的失败率在不同研究中相差较大（0％～40.0％）[3]。化疗联合粒细胞集落刺激因子（G-CSF）是我国目前使用最多的动员方案，但相关研究不多且多为单中心报道，动员失败率为10.0％～47.5％[6]–[8]。大规模研究结果显示，与单用G-CSF相比，化疗联合G-CSF可动员更多的造血干细胞，但动员失败率相近[9]。因此，有学者认为化疗动员仅在本身动员条件较好的患者中才能获得好的动员效果[3]。有证据显示化疗动员并未减少肿瘤细胞对移植物的污染[10]。与其他动员方案相比，化疗动员对无疾病进展生存或总生存并无影响[11]。

（二）单独应用细胞因子动员方案

目前中国用于造血干细胞动员的细胞因子主要是G-CSF。G-CSF的动员动力学可预测，便于有计划地安排采集时间和人员配备。但较高的动员失败率限制了其应用，中国淋巴瘤患者首次动员单用G-CSF的仅占16％[6]，非霍奇金淋巴瘤患者单用G-CSF组的动员失败率为34％[12]。聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子（PEG-rhG-CSF）用于动员的研究数据有限。G-CSF的推荐剂量为5～10µg·kg−1·d−1，单次或分两次给药。

（三）含趋化因子受体CXCR4拮抗剂动员方案

普乐沙福是一种可逆性趋化因子受体CXCR4拮抗剂，通过阻断基质衍生因子1（SDF-1）与CXCR4间的相互作用使造血干细胞从骨髓释放进入外周血[13]。与G-CSF等细胞因子不同，普乐沙福可产生快速动员效果。G-CSF和普乐沙福联合可协同促进CD34+细胞动员至外周血[13]。普乐沙福在动员中的应用策略包括一线应用、基于危险分层应用和抢先应用。

在中国进行的一项Ⅲ期临床研究中，非霍奇金淋巴瘤患者无论采集前外周血CD34+细胞计数，均一线应用G-CSF联合普乐沙福动员，中位采集1次，88％的患者CD34+细胞采集量≥2×106/kg，62％的患者CD34+细胞采集量≥5×106/kg，显著高于单用G-CSF组[12]。非随机对照研究显示，G-CSF联合普乐沙福与化疗联合G-CSF动员相比，动员失败率相似（甚至有改善），更多的患者可在1 d内完成采集，住院时间、输血量及G-CSF用量均有减少[14]–[15]。

基于危险分层的应用策略是指对有动员不佳高危因素的患者使用G-CSF联合普乐沙福进行动员。有研究评估了既往多线联合化疗（≥3线或≥10个化疗周期）的患者应用G-CSF联合普乐沙福的动员效果，最终超过90％的患者达到采集目标[16]–[17]。对≥65岁的老年非霍奇金淋巴瘤患者，G-CSF联合普乐沙福的采集达标率为84.2％，且不良事件发生率不高于<60岁组[18]。

抢先应用是指根据患者采集前的外周血CD34+细胞计数或第1天的单采干细胞数预测动员效果，对动员不佳的患者在化疗或G-CSF动员基础上抢先加用普乐沙福。该策略可有效提高动员成功率、提高采集效率并降低动员成本[19]。G-CSF和普乐沙福联合使用时，G-CSF剂量为10µg·kg−1·d−1×4 d，第5天采集前11 h（第4天夜）给予普乐沙福0.24 mg/kg。如有需要，重复G-CSF和普乐沙福动员，最多连续给药4 d。中、重度肾功能不全（肌酐清除率≤50 ml/min）的患者，普乐沙福需减量至0.16 mg/kg。

四、造血干细胞动员推荐意见

（一）首次造血干细胞动员

单用G-CSF进行稳态动员适用于动员失败风险低的患者。首次动员应用化疗联合G-CSF是合适的策略，常见方案见表2。

表2

我国淋巴瘤患者首次造血干细胞动员常用化疗方案

疾病特异性化疗动员方案

（R）-CHOP：（利妥昔单抗）+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松

（R）-CHOEP：（利妥昔单抗）+环磷酰胺+多柔比星/表柔比星+长春新碱+依托泊苷+泼尼松

（R）-DHAP：（利妥昔单抗）+顺铂+阿糖胞苷+地塞米松

（R）-ESHAP：（利妥昔单抗）+依托泊苷+甲泼尼龙+顺铂+阿糖胞苷

（R）-DA-EPOCH：（利妥昔单抗）+依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+多柔比星

（R）-ICE：（利妥昔单抗）+异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷

（R）-HyperCVAD：A方案：（利妥昔单抗）+环磷酰胺+多柔比星+地塞米松+长春新碱；B方案：（利妥昔单抗）+甲氨蝶呤+阿糖胞苷

（R）-GDP：（利妥昔单抗）+吉西他滨+顺铂+地塞米松

（R）-MINE：（利妥昔单抗）+异环磷酰胺+米托蒽醌+依托泊苷

独立化疗动员方案

环磷酰胺（2～4 g/m2）

依托泊苷（1.6 g/m2）

注：疾病特异性化疗动员的剂量和使用方法参考相应治疗方案。化疗后何时开始应用G-CSF，目前尚无定论，可在白细胞降至谷点（通常需要降至1.0×109/L）时开始用药，直至采集结束。G-CSF的常用剂量为5～10µg·kg−1·d−1

首次造血干细胞动员应用G-CSF联合普乐沙福方案适用于所有淋巴瘤患者，尤其是存在以下情况：动员目标为采集到尽可能多的CD34+细胞但无法获得实时外周血CD34+细胞计数结果，或者是优先考虑减少采集天数。在其他情况下，根据外周血CD34+细胞检测结果抢先使用普乐沙福是合理的。

对存在动员不佳高危因素的患者，使用G-CSF联合普乐沙福可有效避免再动员。推荐应用G-CSF联合普乐沙福或化疗联合G-CSF动员。化疗+G-CSF+普乐沙福是一种新型动员策略，需在临床试验中进一步评估。

（二）再次造血干细胞动员

再次动员时不推荐单独使用细胞因子。对于首次仅使用细胞因子的动员失败患者，可考虑化疗联合细胞因子作为再动员方案。对首次采用化疗动员的患者，再动员时可考虑选择另一种化疗动员方案。推荐淋巴瘤患者的再动员方案中包括普乐沙福，特别是既往未使用普乐沙福的患者[13],[20]。骨髓采集仍保留作为三线方案。

五、造血干细胞监测与采集

（一）采集目标值

流式细胞术检测CD34+细胞是评估干细胞数量的重要方法。

1. 最低目标值：输注的CD34+细胞量与auto-HSCT后中性粒细胞和血小板的植入动力学相关[21]。CD34+细胞数<（1.5～2.5）×106/kg会导致中性粒细胞和血小板恢复延迟，<1×106/kg可致植入失败[22]。目前认为CD34+细胞最低目标值为2×106/kg。

2. 理想目标值：通常细胞数越高植入时间越短，CD34+细胞数>（4～6）×106/kg与移植后100 d、6个月和12个月时的血小板恢复显著相关[21]。理想的干细胞采集目标为CD34+细胞数>5×106/kg，但也应考虑目标水平与所需采集次数之间的平衡。

（二）监测与采集时机

正确判断采集时机是获得最大采集量的重要因素，目前证实最有效且临床可行的方法是监测外周血CD34+细胞数。同时通过外周血CD34+细胞监测可提前预测采集量和采集天数，并发现动员不佳患者，尽早进行干预。

1. 启动监测的时机：单用G-CSF动员的患者，CD34+细胞峰值出现在第4～6天[23]，故外周血CD34+细胞监测通常从使用G-CSF后第4天开始。G-CSF联合普乐沙福动员通常也是从使用G-CSF后第4天开始监测。而对含化疗的动员方案，由于CD34+细胞达到峰值的时间不可预测，化疗动员启动以后建议每天检测血细胞计数，在白细胞恢复至>1×109/L后每天检测外周血CD34+细胞数（通常是在第10天左右）[24]。

2. 启动采集的时机：单用G-CSF动员的患者通常从第5天开始采集。普乐沙福可以产生快速动员效果，当与G-CSF联合使用时，给药后的10～14 h动员的CD34+细胞计数达到峰值[25]，因此需在使用普乐沙福的次日进行干细胞采集（通常是第5天）。

对含化疗的动员方案，目前认为启动单采的外周血CD34+细胞理想阈值是≥20个/µl。研究显示，超过上述阈值时，94％的患者可实现CD34+细胞采集量≥2×106/kg的目标[26]。但值得注意的是，我国仍有部分中心不具备标准的外周血CD34+细胞实时检测条件，在此情况下建议每天检测血常规，在白细胞和单个核细胞比例的峰值时间点进行采集，通常需要白细胞数恢复至>5×109/L及血小板计数恢复至>50×109/L时开始采集。

（三）采集技术

有关造血干细胞采集技术的研究数据缺乏标准化，最佳的采集策略仍待进一步确定。目前认为适合中国患者的大容量白细胞单采术（larger-volume leukapheresis，LVL）的循环血量为患者自身血容量3倍。大量研究显示提高循环血量可以在单次采集中获得更高的CD34+细胞数，同时并未影响所采集的CD34+细胞质量[27]。特别是动员不佳的患者，采用LVL可获得更好的采集效果，有研究显示采集前外周血CD34+细胞计数<20个/µl的患者使用LVL方式进行采集，干细胞数量可提高40％～100％[28]。

增大循环血量会增加抗凝剂中枸橼酸盐的暴露水平，可能增加低钙血症的发生。因此使用LVL方式进行采集的患者应严格监测电解质和凝血参数。同时循环血量较大时，可能出现显著的血小板下降。采集前后有必要按需输注红细胞和血小板以纠正贫血或血小板减少。

采集次数通常不超过4 d，如果在采集第4天仍未达标，应考虑再动员策略。建议每次采集不超过5 h。

六、造血干细胞冻存与回输

（一）干细胞冻存

auto-HSCT患者从造血干细胞采集到回输可能经历数日至数月，特别是随着提前冻存干细胞患者的增加，选择恰当的冻存方式以保持其活性变得尤为重要。目前认为使用恰当的低温保存技术，造血干细胞可以长期保存。

程控降温、−196°C液氮冻存被证明是长期保存造血干细胞的有效方法。研究显示，外周血干细胞经−196°C液氮保存后，CD34+细胞无明显减少[29]，冻存近20年的干细胞依然有活力[30]。造血干细胞也可不经程控降温而直接在−80°C冰箱中保存，保存时间最好不超过1.5年。

（二）造血干细胞回输

造血干细胞回输前需解冻复苏，这一过程同样可影响细胞活性。目前认为复苏后尽快开始回输外周血干细胞，以不超过20 min开始回输为最佳，可大幅减少二甲基亚砜（DMSO）对造血干细胞的损害。

七、总结与展望

随着普乐沙福等新型动员剂的出现，中国的造血干细胞动员临床实践也会随之改变。本共识所推荐动员策略的有效性及成本效益分析，尚需通过临床试验进一步探索和验证。本共识将根据相关研究进展和临床实践而不断更新。