Scapulothoracic dissociation and blunt vertebral vascular injury: case report.

CASE DESCRIPTION: A 24-year-old male suffers from a motor vehicle accident with penetrating neck trauma and concomitant closed left cervicothoracic trauma. CLINICAL
FINDINGS: High impact trauma causing hypovolemic shock, left zone I penetrating neck trauma, ischemia due to blunt trauma to the axillary vessels, and brachial plexus injury. Transection of the vertebral artery on angiotomography. Diagnosed with scapulothoracic dissociation and vertebral artery trauma. TREATMENT AND OUTCOME: Axillary arteriovenous reconstruction, fasciotomies, non-surgical approach of the vertebral artery trauma, and deferred treatment of the brachial plexus trauma were performed. Survival of the patient and his limb, with major neurologic sequelae. CLINICAL RELEVANCE: The case presented here is an example of scapulothoracic dissociation with associated trauma to the vertebral artery, injuries that are uncommon and associated with high morbidity and mortality. Early recognition of the injuries and a multidisciplinary approach for this complex case by surgical board reviews at various levels within the course of care were key determinants in the patient's improved prognosis. This case report presents an analysis of the diagnostics, treatment, and course; considering in-hospital care and the decision-making process as determinants for the prognosis in a polytrauma patient.

Introduction

Scapulothoracic dissociation is a traumatic injury of the shoulder. The scapulothoracic joint is made up of the acromio-clavicular joint, glenohumeral joint, clavicle, scapula, and sternoclavicular joint. This type of injury can cause subclavian and axillary vascular injuries, partial or complete avulsion of the brachial plexus, and edema to the surrounding soft tissues . It is an uncommon injury with a mortality rate up to 10% and caused by motor vehicle accidents in 44% of cases. Above the elbow amputation has been noted to be in around 20% of cases due to low potential for neurological recovery - .

The mechanism of injury is explained by the application of high energy traumatic forces, usually caused by high velocity mechanisms. Its management is challenging in all phases of care for the compromised patient .

Blunt trauma to the vertebral artery is a rare entity with an incidence of 0.24% to 2.0% in cervical , trauma cases and a mortality rate between 20-40%, which has decreased due to early diagnosis and identification of lesion characteristics .

This case report presents an unusual case of a patient where these two entities converge. We analyze the main points of intervention and decision-making that were effective in the management of the patient .

Case presentation

A 24-year-old male with no comorbidities presents due to a motorcycle accident that occured 20 minutes ago. At presentation, his vital signs are as follows: Glasgow 14/15 (confusion), BP: 85/45 mm Hg; MAP: 58 mm Hg; RR:22 respirations/minute, HR:130 beats/minute. Physical exam findings of a left transverse penetrating cervical trauma to zone I, left cervicothoracic edema and ecchymosis, left clavicle deformity, left upper extremity deformity with associated pulselessness, anesthesia, paralysis, and areflexia throughout. (Figure 1A).

Figure 1

Scapulothoracic dissociation and associated blunt trauma of the vertebral artery. A. Inspection of the patient upon initiating resuscitation B. Identification of the left zone I cervical injury C. CT angiography of the neck, white arrow, thrombosis of segment V2 of the left vertebral artery. D. CT angiography of the neck, abdomen, and chest, red arrow, complete transection of the left axillary artery, increased soft tissue density in the axillary region.

The initial diagnosis was hypovolemic shock due to left zone I penetrating neck trauma, blunt trauma to the left axillary and subclavian vessels, and secondary neurovascular injury. Resuscitation was initiated with lactated ringers and oxygen therapy; packed red blood cells were reserved for the patient. Angiotomography was performed and reported a complete transection of the left axillary artery and vein in the distal third portion, ipsilateral scapular fracture, C4-C7 completely displaced transverse process fractures with compromise to the vertebral foramen and injury to the left vertebral artery. (Figure 1C and D)

The patient was taken into the operating room for surgical exploration of the penetrating neck injury where the left external jugular vein was localized and ligated in the setting of a partial transection. Infra-clavicular approach was used to drain 2,000 mL from a contained hematoma between the pectoralis and deltoid muscles, a complete transection of the axillary artery and vein were identified at its first segments, and avulsion of the humeral veins and secondary trunks of the brachial plexus were identified (Figure 2E ). At the intraoperative medical board with orthopedics, it was decided to continue with conservative management for the brachial plexus injury and a possible deferred neurological reconstruction was evaluated. For the time being, we performed an arterio-venous vascular reconstruction of the axillary vessels with internal saphenous vein grafting. The graft patency was confirmed with distal flow present on echo-Doppler intraoperatively and arteriography after surgery (Figure 2F). A concomitant bicompartmental fasciotomy of the forearm and Velpeau-type immobilization of the scapular fracture were also performed.

Figure 2

Scapulothoracic dissociation E. Yellow arrow, arterial reconstruction of the axillary vessels. White and black arrow, avulsed secondary trunks of the brachial plexus. F. Intraoperative arteriography with adequate contrast flow to the radial artery after vascular reconstruction.

Post-operatively the patient was transferred to the intensive care unit. Cervical spine and spinal cord MRI angiography and head CT showed a lesion in segments V1 and V2 of the left vertebral artery without signs of dissection, a spinal hematoma, and cerebral edema without ischemic lesions. A medical board of neurosurgery and interventional neuroradiology decided for conservative management to limit distal thrombosis of the vertebral artery using anticoagulation of unfractionated heparin at a dose of 18 units/kg/hour IV and use of thromboplastin time to perform dose adjustment. An MRI of the brachial plexus detected preganglionic lesions in the left C5 and C6 roots, with associated pseudomeningocele. Conservative management was initiated with deferred evaluation for the possibility of nerve reconstruction.

During the postoperative period, the patient experienced bleeding from the fasciotomy sites of the left upper limb that warranted a surgical revision with intraoperative findings of transection to the basilic vein. Ligation and exhaustive hemostasis were performed with subsequent control of bleeding.

The repeat CT scan revealed a localized thrombosis in the vertebral artery, which at that time had no major impact on postoperative course. Late secondary closure of the fasciotomies was performed.

The patient was discharged after 22 days of hospitalization managed by intensive care services, general surgery, plastic surgery, orthopedics, neurosurgery, and physical therapy. He demonstrated overall clinical improvement, even when there were minor cognitive memory deficits and the expected left brachial plexus injury. The patient was started on subcutaneous low molecular weight heparin 1 mg/kg every 12 hours for three months and subsequent anti-platelet therapy with 100 mg of oral acetylsalicylic acid every 24 hours and 100 mg of clopidogrel orally every 24 hours for six months.

Outpatient management was performed by general surgery, orthopedics, hand surgery, and physical therapy. Six months after the trauma, reconstruction of the C5-T1 left brachial plexus was performed, which resulted in a partial recovery of functionality up to the proximal third of the arm. After one year, the patient still has not considered amputation and continues with rehabilitation and follow up with hand surgery.

Discussion

The case presented combines two injuries of high morbidity and mortality, including scapulo-thoracic dissociation and blunt trauma to the vertebral artery. It highlights a scenario of high complexity, uncertainty, and with generally low consensus on diagnostic approaches, operative treatments, and prognosis, among others . The factors associated with high morbidity and mortality in this patient and described in cases of scapulo-thoracic dissociation include: hypovolemic shock, compromise to multiple vascular structures within the cervico-thoracic region including the vertebral artery, differing management options, the magnitude of these injuries, and the potential complications of the trauma and its management , .

In regards to the complex vascular reconstructive procedure in this patient with the intention of preserving the affected limb, it could be considered a futile task due to the severity of the brachial plexus injuries, unfavorable functional prognosis for the limb, and the uncertainty in the effectiveness of the treatments.

The discussion focuses on the points of controversy regarding the management of the two entities in a highly complex scenario.

Preoperative diagnostic approach vs immediate surgery

A medical board was held with the two attending surgeons, the emergency medicine doctor, and the radiologist present at the institution at the time of admission. Their analysis is described in Table 1.

Table 1

Considerations for the diagnostic and therapeutic approach to scapulo-thoracic dissociation and concomitant closed vertebral artery trauma

	Pro’s	Cons
Immediate surgery	Control of bleeding	Uncertainty of injury severity upon admission
	Prompt revascularization of ischemic limb.	Possibility of exsanguination and
	Theoretical increase in the probability of survival	Intraoperative death due to irreparable vascular approach.
Preoperative radiological evaluation	Available resource of the institutional	Loss of time in the unstable patient
	Anatomical and characterization imaging of the injury and evaluation for need of initial thoracotomy placement	Established indications for surgery according to trauma management protocols
	Establish an option for endovascular management	Complementary imaging studies are part of the secondary surgery of the polytrauma patient.
	Initial (balloon occlusion)

The blunt trauma to the vertebral artery shown on imaging did not change the surgeon’s perspectives on the initial approach for the case, although it did darken the patient’s prognosis at the time.

CT angiography in patients with axillo-subclavian trauma is considered within the diagnostic approach of patients with injuries secondary to blunt trauma and in scenarios of hemodynamic stability. A multicenter evaluation carried out in the USA in patients with axillo-subclavian lesions documented a mechanism of penetrating trauma in 57% of the cases and the use of CT angiography in 50% of the patients as the initial diagnostic method. In regards to treatment, 17% of the cases received endovascular therapy regardless of the mechanism of the trauma, avoiding more complex surgical procedures (7-9). The authors conclude that its benefit lay in the possibility of offering concomitant endovascular management during the diagnostic procedure and thus represented an alternative to be considered in this group of patients (10).

The evaluation of the case as far as the surgical board in the emergency service is concerned determines that despite the presence of indications for surgery such as traumatic cervicotomy and signs of vascular trauma to the left upper limb in this patient, the performance of a radiological evaluation by means of CT angiography prior to surgical intervention helped to determine the order and operative approach according to the location of the lesions, thus contributing to the favorable outcome of the patient.

Immediate amputation vs preservation of limb

The preservation of the left upper limb in the setting of the brachial plexus injury is a topic to analyze in this case. According to the score on the MESS scale (Mangled Extremity Severity Score) , which assesses the prognosis of an injured limb, initial amputation would be considered in this case with 8/14 points (Table 2) - . The intraoperative medical board discussion between surgery and orthopedics evaluated the situation and is described in Table 3.

Table 2

Modified from the Mangled Extremity Severity scale (MESS) .

Mangled Extremity Severity	Points
Skeletal / Soft tissue injury
Low energy (stab wound, simple fracture, low energy gunshot wound)	1
Medium energy (open or multiple fractures, dislocation)	2
High energy (high speed motor vehicle collision or rifle bullet wound, crush injury)	3
Very high energy (the above plus large contamination, soft tissue avulsion)	4
Limb ischemia*
Reduced or absent pulse but normal perfusion	1
No pulse paresthesia, decreased capillary filling	2
Cold, paralyzed, senseless, rigid	3
Shock
Systolic blood pressure >90 mmHg constant	0
Systolic blood pressure <90 mmHg transient	1
Systolic blood pressure <90 mmHg persistent	2
Age (years)
Under 30	0
Between 30-50	1
Over 50	2

* Doubled score for ischemia time >6 hours

Scores less than or equal to 6 are associated with preservation of the limb. A MESS greater than or equal to 6 is associated with a higher rate of amputation

Table 3

Considerations for left upper limb amputation as an initial approach in scapulo-thoracic dissociation

	Pro’s	Con’s
Immediate amputation	Control of bleeding in patients with shock and complex injuries	Technical capabilities of the professionals involved
	Possibility of reperfusion syndrome	High-level institutional therapeutic support
	High MESS score indicating poor limb prognosis	Possibility of partial recovery from neurological injury, with a decrease in the level of a future amputation
	Highly complex surgery in a critical patient	Psychological impact on the patient

The prognosis of a limb after a proximal neurologic injury has improved by the development of microsurgical techniques. Recent studies support conservative management even in cases of radical brachial plexus avulsion, with an early amputation rate close to 21% , . These injuries have unpredictable responses and treatment options, including amputation which must be individualized according to the type of injury. Post-ganglionic injuries are associated with a greater regenerative capacity when compared to pre-ganglionic injuries, which have a poor prognosis , , , . Compromise to the brachial plexus in a scapulo-thoracic dissociation has a negative influence in limb prognosis . However, the partial effective response after reconstructive surgery and its rehabilitation, determined in this case report and according to the patient’s course presented thus far, warrants consideration of a more distal level of amputation in the patient's arm.

Similarly, the psychological impact derived from the process of acceptance and possible "programmed grief" after the exhaustion of therapeutic options, suggests better rehabilitation of an amputated limb .

Blunt trauma to the vertebral artery

Blunt cerebrovascular trauma includes traumas of the internal carotid artery and vertebral artery, both being entities that are difficult to diagnose in a polytrauma patient and are considered determinants of late mortality , . Angiography technique in patients with a high risk for blunt cerebrovascular trauma (cervical hematoma, neurological deficit, high-energy trauma mechanism, subluxations or fractures of the cervical vertebrae) found an incidence of 34% of closed vertebral artery trauma . Therefore, a possible underreporting of cases exists due to the low index of suspicion of such injuries and the care of multiple injuries in a polytrauma patient . The importance of early detection along with early management has an impact on prognosis , , , . For this reason, in 2017 the ATLS (Advaced Trauma Life Support) incorporated diagnostic strategies for recognition of such traumas in potential candidates . The diagnostic operative characteristics of CT angiography (sensitivity 97.7%, specificity 100%, positive predictive value 100% and negative predictive value 99.3%), although comparable to MRI angiography, make it the study of choice due to its greater availability .

A classification suggested by angiographic patterns, of blunt cerebrovascular trauma (trauma to the internal carotid artery and vertebral artery) considers their neurological prognosis and survival, , is presented in Table 4. In the present case, it corresponded to a grade IV/V, therapeutic anticoagulation was initiated in the immediate postoperative period after evaluating the risk/benefit in a complex vascular surgery with fasciotomies. The state of the art in the treatment of blunt trauma to the vertebral artery indicates use of this therapy in grade I-IV injuries, to procure control of distal thrombosis and prevention of late embolism, considering endovascular management, on a case-by-case basis.

Table 4

Classification of cerebrovascular blunt trauma (blunt trauma to the vertebral artery and blunt internal carotid artery trauma). Modified from .

Grade of Injury	Characteristics	Rate of cerebrovascular event	Rate of mortality (%)
Grade I	Light compromise <25%	3	11
Grade II	Light compromise >25%	11	11
	Intraluminal thrombus
	Intimal tear
Grade III	Pseudoaneurysm	33	11
Grade IV	Arterial occlusion	44	22
Grade IV	Transection with extravasation	100	100

The blunt trauma of the vertebral artery generates an additive interaction with respect to the scapulo-thoracic dissociation and the patient's prognosis , which contributes to a greater deleterious effect on the organic presentation, use of resources, concomitant therapies, and limits the possibilities of success. Its presence did not affect the final cerebral and neurological recovery of the patient, which is possibly attributed to a compensation from the circulation of the circle of Willis.

It is pertinent to note that during the course of the patient’s care, a permanent communication was established with the patient and his family, who expressed a feeling of gratitude and an attitude of collaboration with the medical and paramedical personnel involved in the case. Similarly, he illustrated the need to continue functional rehabilitation of the limb and about the possibility of a late amputation.

Conclusion

The case presented shows a context of high uncertainty and low probability of consensus, where decision-making must be carried out at a different level from that contemplated in daily clinical practice. Medical boards with various specialties are useful tools, in these complex scenarios, generate actions of shared responsibility, add experiences and knowledge in pursuit of a common final goal and implements teamwork as a determining factor in the outcome.

The generation of multidisciplinary cooperation in various phases of the patient's treatment contributed to the success of the case and reinforces the idea of its permanent execution for the benefit of patients, institutions, and health professionals.

Consent

Written informed consent was obtained from the patient for the publication of this case report and accompanying images.

Introducción

La disociación escápulo-torácica es una interrupción traumática del hombro. Compromete la articulación acromio-clavicular, la escapulo-humeral, la clavícula, la escapula y/o la articulación esterno-clavicular. Causa una lesión vascular de los vasos subclavios o axilares, una avulsión parcial o completa del plexo braquial y un edema de los tejidos blandos en la cintura escapular . Es una condición infrecuente, con una mortalidad de hasta un 10% de los casos y es producto de accidentes de tránsito en un 44% de las veces. Se describe una probabilidad de amputación por encima del codo, alrededor del 20%, debido al bajo potencial de recuperación neurológico resultante -.

El mecanismo del trauma es explicado por la aplicación de fuerzas de distracción de alta energía, usualmente en traumatismos causado por una alta velocidad y su manejo es desafiante en todas las fases de atención del paciente comprometido .

El trauma cerrado de la arteria vertebral es una entidad rara, con una incidencia de 0.24% a 2.0% de los casos de trauma cervical , y una mortalidad entre el 20-40%, que ha disminuido, al efectuarse un diagnóstico temprano y caracterizarse su lesión .

Presentamos un caso inusual de un paciente donde convergen estas dos entidades, se analizaron los principales puntos de intervención y las consideraciones en las decisiones efectuadas como parte del manejo .

Presentación del caso

Paciente masculino de 24 años sin comorbilidades de base, ingresa por un accidente de tránsito 20 minutos antes al conducir una motocicleta. Al ingreso, se encuentran los siguientes signos vitales: Glasgow 14/15 (confusión), TA: 85/45 mm Hg; TAM: 58 mm Hg; FR:22 respiraciones/minuto, FC:130 latidos/minuto. En el examen físico se detecta una lesión cervical transversa penetrante en la zona I izquierda, deformidad de la clavícula y miembro superior izquierdo, edema y equimosis cervico-torácica izquierda, con ausencia de pulsos y cianosis en toda la extremidad; anestesia, parálisis total de la musculatura y arreflexia global de la extremidad superior izquierda (Figura 1A).

Figura 1

Disociación escápulo-torácica y el trauma cerrado de la arteria vertebral concomitante. A. Inspección del paciente al ingreso en reanimación B. identificación de lesión cervical en zona I izquierda. C. Angio TAC de cuello, flecha de color blanco, trombosis del segmento V2 de arteria vertebral izquierda. D. Angio TAC de cuello, abdomen y tórax, flecha de color rojo, sección completa de arteria axilar izquierda, aumento de la densidad de tejidos blandos en región axilar.

El diagnóstico inicial fue shock hipovolémico por una herida penetrante en el cuello zona I izquierda, trauma cerrado axilo-subclavio izquierdo, con una lesión neuro-vascular secundaria. Se inició reanimación con lactado de ringer y oxigenoterapia, y se efectuó una reserva de glóbulos rojos empaquetados. Se realizó angiotomografía que reportó una sección completa de la arteria y la vena axilar izquierda en su tercera porción; se observó una fractura de escápula ipsilateral, y una fractura completa desplazada de las apófisis transversas de las vértebras C4 a C7 con compromiso del foramen vertebral y lesión de la arteria vertebral izquierda. (Figura 1C y D ).

Se trasladó a cirugía para explorar la herida cervical penetrante, se localizó y se ligó la vena yugular externa izquierda ante una sección parcial. Por abordaje infra clavicular se drenaron 2,000 cc de un hematoma contenido entre los músculos pectorales y deltoides, se localizó la sección completa de la arteria y de la vena axilar en el primer segmento, la avulsión de venas humerales y de los troncos secundarios del plexo braquial (Figura 2E). En la junta médica intra-operatoria con ortopedia, se determinó seguir un manejo conservador de la lesión del plexo braquial y se evaluó una posible reconstrucción neurológica posterior. Por lo tanto, se realizó una reconstrucción vascular arterio-venosa de vasos axilares, con la vena safena interna invertida. Con eco-Doppler vascular intra operatorio y arteriografía de salida de cirugía (Figura 2F ) se confirmó la permeabilidad del injerto con flujo distal presente. Se realizó una fasciotomía bicompartimental concomitante del antebrazo e inmovilización tipo Velpeau de la fractura escapular.

Figura 2

Disociación escápulo-torácica E. Flecha amarilla, reconstrucción arterial de vasos axilares. Flecha blanca y negra, troncos secundarios de plexo braquial avulsionados. F. arteriografía intra operatoria con adecuado paso de contraste a arteria radial después de la reconstrucción vascular.

Se trasladó en el post-operatorio a la unidad de cuidados intensivos. Se realizó angio resonancia cervical y medular y TAC de cráneo que mostraron una lesión en los segmentos V1 y V2 de la arteria vertebral izquierda sin signos de disección, un hematoma medular y un edema cerebral sin lesiones isquémicas. Una Junta médica de neurocirugía y neuroradiología intervencionista definió un manejo conservador con anticoagulación con heparina no fraccionada a dosis de 18 unidades/kg/hora, intravenoso y controles con tiempo de tromboplastina para realizar un ajuste de las dosis, para limitar la trombosis distal de la arteria vertebral. Se realizó una resonancia magnética del plexo braquial que detectó lesiones preganglionares en las raíces C5 y C6 izquierdas, con pseudomeningocele asociado. Se indicó un manejo conservador con una posterior evaluación de la posibilidad de reconstrucción nerviosa.

Durante el postoperatorio presentó sangrado en las fasciotomías del miembro superior izquierdo que ameritó una revisión quirúrgica con hallazgos intraoperatorios de una sección de la vena basílica, por lo que se realizó una ligadura y hemostasia exhaustiva con control del sangrado.

La TAC de control documentó una trombosis localizada de la arteria vertebral, que en ese momento no tenía mayor impacto en la evolución postoperatoria. Se efectuó el cierre secundario tardío de las fasciotomias.

El egreso hospitalario se dio tras 22 días de manejo por los servicios de cuidado intensivo, cirugía general, cirugía plástica, ortopedia, neurocirugía y fisioterapia; con evolución clínica hacia la mejoría, aun cuando existían alteraciones cognitivas menores de la memoria y la lesión esperada del plexo braquial izquierdo. Se instauró una terapia farmacológica de anticoagulación heparina de bajo molecular subcutánea 1 mg/kg cada 12 horas por tres meses y una terapia posterior anti plaquetaria con 100 mg de ácido acetil salicílico vía oral cada 24 horas y 100 mg de clopidogrel vía oral cada 24 horas por seis meses.

Se realizó un manejo ambulatorio por cirugía general, ortopedia, cirugía de mano y terapia física. Al cumplir seis meses del trauma, se realizó una reconstrucción del plexo braquial izquierdo C5-T1 que obtuvo una recuperación parcial de la funcionalidad hasta el tercio proximal del brazo. Transcurrido un año, el paciente aún no ha considerado la amputación, continua en rehabilitación y en controles por cirugía de mano.

Discusión

El caso expuesto, combina dos lesiones de alta morbi-mortalidad como son la disociación escápulo-torácica y el trauma cerrado de la arteria vertebral. Se constituye un ejemplo de un escenario de alta complejidad e incertidumbre y baja generación de consensos, en términos de abordaje diagnóstico, tratamiento operatorio y pronóstico, entre otros . Los factores asociados a la alta morbimortalidad en este paciente y descritos en casos de disociación escápulo-torácica comprenden: el shock hipovolémico, el compromiso de múltiples estructuras vasculares en la región cérvico-torácica, incluyendo la arteria vertebral, con diferentes opciones de manejo para cada una de ellas, la magnitud de sus lesiones y las potenciales complicaciones del trauma y de su manejo -.

Con respecto al procedimiento de reconstrucción vascular compleja con la intención de preservar la extremidad afectada en este paciente, se podría considerar como una conducta fútil debido a la gravedad de las lesiones en el plexo braquial, el pronóstico funcional desfavorable para la extremidad y la incertidumbre en la efectividad de los tratamientos.

La discusión se centra en los puntos de controversia con respecto al manejo de las dos entidades en un escenario de alta complejidad.

Abordaje diagnóstico preoperatorio vs cirugía inmediata

Se efectuó una junta médica con los dos cirujanos tratantes, el especialista en medicina de urgencias y el radiólogo presente en la institución al momento del ingreso. Su análisis se describe en la Tabla 1.

Tabla 1

Consideraciones del abordaje diagnóstico y terapéutico de la disociación escápulo-torácica y el trauma cerrado de la arteria vertebral concomitante

	A favor	En contra
Cirugía Inmediata	Control del sangrado	Incertidumbre de la gravedad de las lesiones a su ingreso
	Revascularización pronta de la extremidad isquémica	Posibilidad de exanguinación y muerte intraoperatoria, tras abordaje vascular no pertinente
	Aumento teórico de la probabilidad de sobrevida
Evaluación radiológica preoperatoria	Disponibilidad del recurso institucional	Pérdida de tiempo en paciente inestable
	Caracterización anatómica imagenológica de la lesión y necesidad de toracotomía inicial	Indicaciones de cirugía establecidas según protocolos de manejo del trauma.
	Establecer opción de manejo endovascular	Estudios imagenológicos complementarios hacen parte de la evaluación secundaria del paciente politraumatizado
	Inicial (oclusión con balón)

El trauma cerrado de la arteria vertebral documentado con las imágenes diagnósticas, no cambió la perspectiva de los cirujanos en el abordaje inicial del caso, aunque ensombreció el pronóstico del paciente en ese momento.

La angiotomografía en pacientes con trauma axilo-subclavio, se considera dentro del abordaje diagnóstico de los pacientes con lesiones secundarias a trauma cerrado y en condiciones de estabilidad hemodinámica. Una evaluación multicéntrica efectuada en EEUU, en paciente con lesiones axilo-subclavias, documentó un mecanismo del trauma penetrante en el 57% de los casos y la realización de angiotomografía en el 50% de los pacientes del estudio como método diagnóstico inicial. En cuanto al tratamiento, el 17% de los casos recibió terapia endovascular, independiente al mecanismo del trauma, evitando procedimientos quirúrgicos de mayor complejidad (7-9). Los autores concluyen que su beneficio radicó en la posibilidad de ofrecer un manejo endovascular concomitante durante el procedimiento diagnóstico y de esta manera, representó una alternativa a considerar en este grupo de pacientes (10).

La evaluación del caso, de acuerdo a la junta quirúrgica en el servicio de urgencias consideró, -no obstante la indicación de cirugía por la cervicotomía traumática y los signos de trauma vascular del miembro superior izquierdo en este paciente- la realización de una evaluación radiológica mediante angiotomografía, previo a la intervención quirúrgica para determinar el orden y abordaje operatorio acorde a la localización de sus lesiones, lo cual contribuyó en el desenlace favorable del paciente.

Amputación inmediata vs preservación de la extremidad

La preservación del miembro superior izquierdo producto de la lesión del plexo braquial en este paciente, es un tema para analizar. De acuerdo con la puntuación en la escala MESS (Mangled Extremity Severity Score) , que evalúa el pronóstico de una extremidad traumatizada, se consideraría una eventual amputación inicial, con 8/14 puntos (Tabla 2) ,, La junta médica intraoperatoria entre cirugía y ortopedia, evaluó la situación que se describe en la Tabla 3.

Tabla 2

Modificada de la escala Mangled Extremity Severity (MESS) .

Escala de la extremidad severamente lesionada (Mangled Extremity Severity)	Puntuación
Lesión esquelética / de tejidos blandos
Baja energía (herida de arma blanca, fractura simple, herida de bala de baja energía)	1
Energía media (fracturas abiertas o múltiples, dislocación)	2
Alta energía (colisión de vehículos de motor de alta velocidad o herida de bala de rifle, lesión por aplastamiento)	3
Energía muy alta (lo anterior más gran contaminación, avulsión de tejidos blandos)	4
Isquemia de extremidades*
Pulso reducido o ausente, pero perfusión normal	1
Sin pulso parestesia, llenado capilar disminuido	2
Frío, paralizado, insensato, entumecido	3
Shock
Presión arterial sistólica > 90 mmHg constante	0
Presión arterial sistólica transitoria <90 mmHg	1
Presión arterial sistólica persistente <90 mmHg	2
Edad (años)
Mayores de 30	0
Entre 30-50	1
Mayores de 50	2

* Puntaje duplicado para tiempo de isquemia> 6 horas

Las puntuaciones menores o iguales a 6 se asocian a preservación de la extremidad. Un MESS mayor o igual a 6 se asocia a mayor tasa de amputación.

Tabla 3

Consideraciones de la amputación de miembro superior izquierdo como abordaje inicial en la disociación escápulo-torácica

	A favor	En contra
Amputación inmediata	Control del sangrado en paciente en shock y lesiones complejas	Capacidades técnicas de los profesionales involucrados
	Posibilidad de Síndrome de reperfusión	Apoyo terapéutico institucional de alto nivel
	Puntaje MESS elevado indicando mal pronóstico de la extremidad	Posibilidad de recuperación parcial de lesión neurológica, con disminución del nivel de una amputación futura
	Cirugía de alta complejidad en paciente crítico	Impacto psicológico para el paciente

El pronóstico de la extremidad tras una lesión neurológica proximal se ha favorecido por el desarrollo de técnicas microquirúrgicas. Estudios recientes apoyan un manejo conservador, aun en casos de avulsión radical del plexo braquial, con una tasa de amputación temprana cercanas al 21% ,. Estas lesiones tienen una respuesta impredecible y las opciones en el tratamiento deben individualizarse según el tipo de lesión, incluyendo la amputación . Las lesiones post-ganglionares se asocian a una mayor capacidad regenerativa al compararse con las lesiones pre-ganglionares, que tienen un mal pronóstico ,,,. El compromiso del plexo braquial en una disociación escápulo-torácica, influye negativamente en el pronóstico de la extremidad . Sin embargo, la respuesta efectiva parcial tras la cirugía reconstructiva y su rehabilitación, condicionarían en el caso actual, acorde a la evolución presentada hasta el momento, un nivel más distal de amputación en el brazo del paciente.

De igual manera, el impacto psicológico derivado de un proceso de aceptación y posible “duelo programado” tras el agotamiento de las opciones terapéuticas, hacen suponer una mejor rehabilitación de una extremidad amputada .

Trauma cerrado de artéria vertebral

El trauma cerrado cerebrovascular incluye los traumas de la arteria carótida interna y el trauma cerrado de la arteria vertebral, siendo entidades de difícil diagnóstico en un paciente politraumatizado y son consideradas determinantes de la mortalidad tardía ,. Una evaluación con angiografía, de pacientes con alto riesgo para trauma cerrado cerebrovascular (hematoma cervical, déficit neurológico, mecanismo de trauma de alta energía, subluxaciones o fracturas de las vértebras cervicales) encontró una incidencia de un 34% del trauma cerrado de la arteria vertebral . Por lo tanto, se estima un posible subregistro de casos por el bajo índice de sospecha de la entidad y la atención de lesiones múltiples en un paciente politraumatizado . La importancia de una detección oportuna radica en el impacto del pronóstico de acuerdo con el manejo precoz ,,,. Por ello, el ATLS (Advaced Trauma Life Support) incorporó estrategias diagnósticas para su reconocimiento en posibles candidatos en el 2017 . Las características operativas diagnósticas de la angiotomografía (sensibilidad 97.7%, especificidad 100%, valor predictivo positivo 100% y valor predictivo negativo 99.3%), aunque comparables a la angioresonancia, la convierten en el estudio de elección, debido a su mayor disponibilidad .

Una clasificación según patrones angiográficos, del trauma cerrado cerebrovascular (traumas de la arteria carótida interna y trauma cerrado de la arteria vertebral) considera su pronóstico neurológico y de sobrevida , se presenta en la Tabla 4. Para el presente caso correspondió a un grado IV/V, se inició anticoagulación terapéutica en el postoperatorio inmediato, tras evaluar el riesgo/beneficio en una cirugía vascular compleja con fasciotomías. El estado del arte del tratamiento del trauma cerrado de la arteria vertebral indica esta conducta en lesiones I-IV, al procurar control de la trombosis distal y la prevención de la embolia tardía, considerando el manejo endovascular, de acuerdo con cada caso particular.

Tabla 4

Clasificación del trauma cerrado cerebrovascular (trauma cerrado de la arteria vertebral y trauma cerrado de arteria carótida interna). Modificado de .

Grado de la lesión	Características	Tasa de evento cerebro-vascular (%)	Tasa de mortalidad (%)
Grado I	Compromiso de la luz <25%	3	11
Grado II	Compromiso de la luz >25%	11	11
	Trombo intraluminal
	Desgarro intima
Grado III	Pseudoaneurisma	33	11
Grado IV	Oclusión arterial	44	22
Grado IV	Sección con extravasación	100	100

El trauma cerrado de la arteria vertebral genera una interacción aditiva con respecto a la disociación escápulo-torácica y el pronóstico del paciente , que contribuye a un mayor efecto deletéreo en la afectación orgánica, utilización de recursos, terapias concomitantes y limita las posibilidades de éxito. Su presencia no afectó la recuperación neurológica cerebral final del paciente, lo cual se atribuye posiblemente, a una compensación de la circulación del polígono de Willis.

Es pertinente anotar que durante el proceso de atención se estableció una comunicación permanente con el paciente y su familia, quienes expresaron un sentimiento de gratitud y una actitud de colaboración con el personal médico y paramédico involucrado en el caso. De igual manera, se ilustro acerca de la necesidad de continuar la rehabilitación funcional de la extremidad y sobre la posibilidad de una amputación tardía.

Conclusiones

El caso expuesto evidencia un contexto de alta incertidumbre y baja probabilidad de consenso, donde la toma de decisiones debe ser efectuada en un nivel diferente a lo contemplado en el ejercicio clínico diario. Las juntas médicas con varias especialidades son herramientas útiles, en estos escenarios de complejidad, genera acciones de responsabilidad compartida, suma experiencias y saberes en pos de un fin común y contempla el trabajo en equipo como determinante en el desenlace.

La generación de un concurso multidisciplinar en varias fases de tratamiento del paciente contribuyo al éxito del caso, y refuerza la idea de su ejecución permanente en beneficio de los pacientes, las instituciones y los profesionales en salud.

Consentimiento

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este informe del caso y las imágenes que lo acompañan.