Horizontal Intraarticular Dislocation of the Patella: Case Report.

Intraarticular dislocation of the patella is an uncommon condition, with displacement in the horizontal or vertical plane, which may be associated with total or partial lesion/rupture of the quadriceps tendon, with osteochondral or collateral ligament injury. Risk factors are ligament laxity, patellar hypermobility, high patella, and trochlear dysplasia. This condition is more common in young people and may require blood reduction. Cases of intraarticular dislocation of the patella are rare events, requiring diagnostic suspicion and differentiated management. The aim of the present study is to report a rare case of intraarticular dislocation of the patella, as well as its clinical condition, diagnosis, management and literature review. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Patellar dislocation is an emergency with an annual incidence of 5.8 per 100,000 individuals. It most commonly affects adolescents aged between 10 and 17 years who play sports. 1 The most common type of dislocation is lateral, with rare cases of dislocation of the intraarticular patella. In horizontal dislocation, which is the most common, the patella rotates on its horizontal axis, leaving its articular surface facing upwards or downwards, and in vertical dislocation, the patella rotates and the articular surface faces medial or lateral. 2 We describe an unusual case of horizontal intraarticular dislocation of the patella in an elderly patient.

Case Report

A 68-year-old woman sought assistance due to a right knee trauma after falling from the same level. At the time of the accident, the patient reported to have performed a hyperflexion of the right lower limb, and hyperextension of the left lower limb. When trying to get up, she noticed a deformity in her right knee with limited flexion-extension, in addition to pain and functional limitation to walk.

On admission, she had pain and swelling in her right knee, as well as a gap in the supra-patellar region, keeping the joint flexed at 40°. ( Fig. 1 ). The active and passive extensions were limited, and it was possible to palpate the intercondylar region of the right femur, with difficulty in palpation of the upper pole of the patella.

Fig. 1

Clinical examination of admission.

Anteroposterior and lateral radiographs of the right knee showed a low patella, with the articular surface in contact with the intercondylar space of the femur, suggesting an intraarticular dislocation with an articular to distal/inferior face ( Fig. 2 ). As a complementary investigation, a computed tomography was performed with 3D bone and soft-tissue reconstruction that did not show fractures, and initially ruled out injuries to the extensor mechanism, with only one image showing a suspected partial injury to the fibers of the lateral retinaculum ( Fig. 3 ). A magnetic resonance imaging (MRI) of the right knee also confirmed the integrity of the patellar and quadriceps tendons ( Fig. 4 ).

Fig. 2

Initial radiographs of the right knee.

Fig. 3

Bone and soft tissue reconstruction - right knee.

Fig. 4

Post-reduction control radiographs.

The attempted manipulation to reduce dislocation in the emergency room failed, even after analgesia with 5 mg of intravenous morphine. It was decided to take the patient to the operating room to perform a reduction under sedation, which was easily performed with a progressive extension mechanism with manipulation of the lower pole of the patella. In the sequence, the stability of the joint was tested through dynamic flexion-extension, which proved to be stable, but with bumps and crackles during the extension. The patient was maintained with an inguinal-malleolar plaster cast immobilization. The postreduction radiography showed a topical view, with signs suggestive of advanced osteoarthritis of the patellofemoral compartment and osteochondral lesion ( Fig. 5 ).

Fig. 5

Control radiographs and range of motion after 2 years of evolution.

The postreduction physical examination showed a preserved right knee extensor mechanism. We opted for MRI of the right knee as a means of further investigation and registration of the case, which did not show rupture of the quadriceps tendon.

The treatment was maintained with immobilization with an inguinal-malleolar orthosis, with limb weight-bearing restriction, analgesia, cryotherapy and outpatient follow-up for rehabilitation.

Discussion

Intraarticular dislocation of the patella is an uncommon condition, and displacement may occur in the horizontal or vertical plane. 3 The first occurs after right trauma with rotation of the patella around its horizontal axis, with the articular surface facing upwards or downwards, there is an internal rotation of the femur in relation to the tibia, with a fast flexion movement and external rotation of the femur, and a constant force on the upper pole of the patella which causes it to move to the intercondylar fossa. 4 It can be associated with injury/rupture of the quadriceps tendon, which can be total or partial, with osteochondral or collateral ligament injury, requiring a complementary imaging test, such as an MRI, for diagnostic confirmation. 4 5

The second type is more unusual, with few cases described in the literature. The most common trauma mechanism is major valgus stress with the knee in extension associated with internal tibial rotation. 2 The articular surface of the patella may be facing medial or lateral. 5 The lesion with deviation from the upper pole of the patella to the intraarticular region is six times more frequent than the deviation from the lower region. 6

The literature shows that this type of dislocation occurs more frequently in adolescents up to 16 years old, being uncommon in the elderly. 7 8 9 Other associated risk factors are ligament laxity, patellar hypermobility, high patella, and trochlear dysplasia. Elderly people who have degenerative changes due to comorbidities, such as rheumatoid arthritis, diabetes mellitus, chronic kidney disease, and chronic use of corticosteroids, which are associated with weakening or rupture of the quadriceps, are also more susceptible to this pathology. 1

Most of these cases may require open reduction, with rare cases described with closed reduction, or bloodless, under anesthesia. 5 Choudhary and Tice 6 suggested that if the rotation of the patella is of less than 90 degrees, a closed reduction may be performed. Alioto and Kates 1 described the need for surgical treatment with a Schanz pin after failure of closed reduction, and McHugh et al 2 performed an open reduction through the longitudinal incision of the quadriceps tendon, followed by traction in an elderly patient with chronic dislocation of the patella.

Immobilization was performed for about 2 weeks, followed by early rehabilitation with strength recovery and preinjury mobility. Due to the possibility of associated injuries, such as ligament, osteochondral, or tendinous ones, the long-term outcome may not be as favorable, requiring outpatient follow-up for a longer time, in cases of conservative treatment. 7

It is important to know, to be aware, and to raise the diagnostic suspicion of unusual injuries like the one reported in the present study, thus optimizing the treatment and rehabilitation of the patient. The prognosis is usually good, with a satisfactory recovery of mobility level.

Introdução

Luxação da patela é uma emergência com incidência anual de 5.8 por cada 100.000 indivíduos. Acomete mais comumente os adolescentes entre 10 e 17 anos que praticam esportes. 1 O tipo mais comum de luxação é a lateral, sendo raros os casos de luxação da patela intra-articular. Na luxação horizontal, que é a mais comum, a patela gira sobre seu eixo horizontal, deixando sua superfície articular voltada para superior ou inferior, e na luxação vertical, a patela gira e a superfície articular fica voltada para medial ou lateral. 2 Descrevemos um caso pouco comum de luxação intra-articular horizontal da patela em um paciente idoso.

Relato de caso

Uma mulher de 68 anos de idade procurou atendimento devido a um trauma no joelho direito após queda do mesmo nível. No momento do acidente, a paciente referiu ter realizado uma hiperflexão do membro inferior direito e uma hiperextensão de membro inferior esquerdo. Ao tentar se levantar, notou uma deformidade no joelho direito com limitação da sua flexo-extensão, além de dor e limitação funcional para deambular.

No exame da admissão, a paciente apresentava dor e aumento de volume no joelho direito, além de um gap na região supra-patelar, mantendo a articulação fletida em 40° ( Fig. 1 ). As extensões ativa e passiva apresentavam-se limitadas e era possível realizar a palpação da região intercondilar do fêmur direito, com dificuldade da palpação o polo superior da patela.

Fig. 1

Exame clínico de admissão.

As radiografias ântero-posterior e perfil do joelho direito evidenciaram uma patela baixa, com a superfície articular em contato com o espaço intercondilar do fêmur, sugerindo uma luxação intra-articular com face articular para distal/inferior ( Fig. 2 ). Como investigação complementar foi realizada uma tomografia computadorizada com reconstrução 3D óssea e de partes moles, que não evidenciou fraturas e descartou inicialmente lesões do mecanismo extensor, com apenas uma imagem mostrando uma suspeita de lesão parcial das fibras do retináculo lateral ( Fig. 3 ), uma ressonância magnética do joelho direito também confirmou a integridade dos tendões patelar e quadricipital ( Fig. 4 ).

Fig. 2

Radiografias iniciais joelho direito.

Fig. 3

Reconstrução óssea e de partes moles joelho direito.

Fig. 4

Radiografias de controle pós-redução.

Houve falha na tentativa de manipulação para redução da luxação na sala de emergência, mesmo após a realização de analgesia com 5 mg de morfina intravenosa. Foi optado por levar a paciente ao centro cirúrgico para realizar redução sob sedação, que foi facilmente realizada com um mecanismo de extensão progressiva com manipulação do polo inferior da patela. Na sequência, foi testada a estabilidade da articulação através da flexo-extensão dinâmica, a qual demonstrou-se estável porém com ressaltos e crepitação durante a extensão. A paciente foi mantida com uma imobilização gessada inguinomaleolar. A radiografia pós-redução mostou uma vista tópica, com sinais sugestivos de osteoartrose avançada do compartimento patelo-femoral e lesão osteocondral ( Fig. 5 ).

Fig. 5

Radiografias de controle e amplitude de movimento após 2 anos de evolução.

O exame físico pós-redução demonstrou mecanismo extensor de joelho direito preservado. A escolha da realização de ressonância nuclear magnética do joelho direito foi feita como meio de investigação complementar e registro do caso, e não evidenciou ruptura do tendão do quadríceps.

O tratamento foi mantido com imobilização com uma órtese inguinomaleolar, com restrição de carga no membro, analgesia, crioterapia e acompanhamento ambulatorial para reabilitação.

Discussão

Luxação intra-articular da patela é uma afecção incomum, podendo ocorrer deslocamento no plano horizontal ou vertical. 3 A primeira ocorre após trauma direito com rotação da patela em torno de seu eixo horizontal, podendo a face articular estar voltada para superior ou inferior, há uma rotação interna do fêmur em relação a tíbia, com um rápido movimento de flexão e rotação externa do fêmur e uma força constante no polo superior da patela o que faz com que ela se desloque para a fossa intercondilar. 4 Pode se associar com lesão/ruptura do tendão do quadríceps, podendo ser total ou parcial, com lesão osteocondral ou dos ligamentos colaterais, necessitando de um exame complementar de imagem, como uma ressonância magnética, para confirmação diagnóstica. 4 5

O segundo tipo é mais raro, com poucos casos descritos na literatura. O mecanismo de trauma mais comum é um estresse em valgo importante. com o joelho em extensão associado a rotação interna da tíbia. 2 A face articular da patela pode estar voltada para medial ou lateral. 5 A lesão com desvio do polo superior da patela para a região intra-articular é seis vezes mais frequente que o desvio da região inferior. 6

A literatura nos traz que este tipo de luxação ocorre mais frequentemente em adolescentes de até 16 anos, sendo incomun em idosos. 7 8 9 Outros fatores de risco associados são frouxidão ligamentar, hipermobilidade patelar, patela alta e displasia troclear. Idosos que apresentam alterações degenerativas devido a comorbidades, tais como artrite reumatoide, diabetes mellitus, doença renal crônica e uso crônico de corticoides, que se associam ao enfraquecimento ou ruptura do quadríceps, também são mais susceptíveis a esta patologia. 1

A maioria desses casos pode requerer redução aberta, sendo raros os casos descritos com redução fechada, ou incruenta, sob anestesia. 5 Choudhary e Tice 6 sugeriram que se a rotação da patela for menor que 90 graus, uma redução fechada é passível de ser realizada. Alioto e Kates 1 descreveram necessidade de tratamento cirúrgico com pino de Schanz após falha de redução fechada e McHugh et al. 2 realizaram redução aberta por meio da incisão longitudinal do tendão do quadríceps seguida de tração em um paciente idoso com luxação crônica da patela.

Foi realizada imobilização por cerca de 2 semanas, seguida de reabilitação precoce com a recuperação da força e mobilidade pré-lesão. Devido a possibilidade de lesões associadas como, ligamentar, osteocondral ou tendinosa, o desfecho a longo prazo pode não ser tão favorável, necessitando de acompanhamento ambulatorial por tempo mais prolongado, em casos de tratamento conservador. 7

É importante conhecer, estar atento e levantar a suspeita diagnóstica de lesões incomuns como essa, otimizando assim o tratamento e a reabilitação do paciente. O prognóstico costuma ser bom, com recuperação do nível de mobilidade satisfatória.