Mind Health Before and After Total Knee Arthroplasty.

Objective  To assess the preoperative and postoperative outcomes of patients diagnosed with severe knee osteoarthritis who underwent a total knee arthroplasty (TKA) using a mobile-bearing implant with a rotating platform and removing the posterior cruciate ligament. The present study focused on the outcomes relative to depression, pain, functional limitations, and fall episodes. Methods  The Lequesne questionnaire was used to assess pain and functional limitations before and after TKA. In addition, the geriatric depression scale (GDS) was also used. Episodes of falls before and after the surgery were estimated. Results  The mean Lequesne score before the surgery was 15.95, and that after surgery was 6.5. This finding was statistically significant ( p  < 0.001). The mean GDS score before the surgery was 7.43, and that after TKA was 2.22 ( p  < 0.001). The mean number of fall occurrences before the procedure, over a 1-year period, was 1.22, and that after TKA was 0.27 ( p  = 0.004). A direct relationship was found between the Lequesne scores before the surgery and the GDS scores ( p  = 0.004). Conclusions  Total knee arthroplasty resulted in the improvement of pain and functional limitation, decrease or disappearance of the depressive condition, and decrease of fall rates in the evaluated patients. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

There is strong evidence showing an association between severe osteoarthritis and psychiatric disorders, such as anxiety and depression. Depression is mentioned in several studies as a very frequent disorder usually caused by chronic pain, functional limitations, history of falls, and impairment of social functions. 1 2

Total knee arthroplasty (TKA) has been increasingly used in orthopedics. As more modern and resistant anatomical implants are developed, better results are expected. 3 4 The increased life expectancy of the world population correlates with a higher incidence of degenerative diseases. Therefore, the number of TKAs is expected to increase in the coming decades. 5 6 In the United States, a 69% increase in the incidence of this surgery is expected in 2050 in relation to 2012. 7

Osteoarthritis (OA) progresses with pain and functional limitations, impairing the performance of simple daily activities. Some studies also show an increased incidence of depression and falls in OA patients. 8 9 10

The objective of the present study was to evaluate the rates of depression, pain, and functional limitations as well as the frequency of falls in OA patients before and after TKA. The hypothesis was that patients undergoing TKA would have less pain, functional limitations, falls, and depression after surgery.

Materials and Methods

This is a retrospective study that included patients diagnosed with knee OA who were older than 55 and willing to sign the Informed Consent Form (ICF). The inclusion criteria were to have a complete medical record containing information that could be analyzed by the researchers and an orthopedic recommendation for TKA with a rotating-platform knee prosthesis after physical and imaging examination. The indication of surgical treatment was based on the severity of pain and functional limitations confirmed by physical examination or refractoriness to clinical treatment. These patients had OA grade 3 or higher according to the Ahlbäck classification. Patients under 55 years of age, those not willing to sign the ICF, those with incomplete medical records, and patients not diagnosed with knee OA or not indicated for surgery with rotating-platform knee prosthesis were excluded.

A total of 37 patients with Lequesne scores equal or greater than 8 were included, and 32 patients were excluded. All patients underwent treatment and surgery in a tertiary philanthropic hospital in the country of the study between January 2015 and January 2016. All 37 patients received a rotating-platform knee prosthesis following a technique based on the mechanical alignment theory with spatial equalization.

The data were collected from January 2015 to January 2017 and filed in February 2017. The Lequesne questionnaire was used before surgery and 5 months after the procedure, along with the geriatric depression scale (GDS). In addition, researchers were trained to ask patients the same questions about falls before and after the surgery. Falls before and after surgery had to be related to pain, functional limitations, or knee instability, occurring within a year before or after the surgery. All researchers were trained to apply the Lequesne and GDS questionnaires for consistency. The researchers decided that orthopedists and radiologists would not have access to the Lequesne score results until the study was completed.

The questionnaire by Lequesne et al. 11 was introduced in 1987 to evaluate pain and functional limitations and was reviewed by Faucher et al. 12 in 2003. This evaluation tool consists of a self-administered questionnaire containing 11 questions about pain, discomfort, and function. Depending on the score, the patient is classified as having mild (1–4 points), moderate (5–7 points), severe (8–10 points), very severe (11–13 points), or extremely severe (greater than or equal to 14 points) handicap. The GDS version used in this study had 15 questions, in which a score greater than or equal to 6 indicated depression. 13

The IBM SPSS Statistics for Windows, version 20.0 software (IBM Corp., Armonk, NY, USA) was used for the statistical analysis. The Chi-squared hypothesis test was used to investigate the association among categorical variables and sample distribution. The Wilcoxon test was used for the number of falls before and after TKA. A p -value < 0.05 was considered statistically significant.

This study followed basic principles of ethics in human research, such as autonomy, justice, beneficence and nonmaleficence, guided by resolution 466/12 of the National Health Council. The study was submitted to the Human Research Ethics Committee (HREC) using the platform of the country of study, sent to the university center and accepted according to protocol no. 44595315.1.0000.5049.

Results

Before surgery, 70.3% of the patients were classified as having extremely severe handicap, 21.6% very severe, and 8.1% severe. After surgery, 13.5% were classified as having extremely severe handicap, 2.7% very severe, 21.6% severe, 13.5% moderate, and 48.6% mild, as described in the Lequesne questionnaire ( Fig. 1 ). The mean score before surgery was 15.95, and after surgery it was 6.5. The score reduction in each patient after surgery was statistically significant ( p  < 0.001) ( Fig. 1 ).

Fig. 1

Lequesne scores before and after surgery (source: the author).

The analysis of these scores allowed the identification of certain characteristics of the patients' pain: 63.2% of the patients had pain during nighttime sleep, even without any movement; 75% had morning pain of up to 15 minutes; and 68.4% said they had pain when they started walking that worsened with continuous walking.

As for frequency of falls, the mean number of occurrences before surgery in a 1-year period was 1.22. The mean number of falls after TKA in a 1-year period was 0.27 ( Table 1 ). A decreased number of falls was observed after TKA in 73.68% of the patients ( p  = 0.004). The Wilcoxon test was also applied for this variable, with a significance level of p  = 0.003.

Table 1

Episodes of falls and geriatric depression scale

	Mean before surgery	Mean after surgery	P-value
Episodes of falls	1.22	0.27	p  = 0.004
GDS	7.43	2.22	p  < 0.001

Abbreviation: GDS, geriatric depression scale.

As for the GDS, the mean score before surgery was 7.43, decreasing to 2.22 after TKA ( Table 1 ). This reduction was also statistically significant ( p  < 0.001). In addition, the higher the Lequesne score of a patient before surgery, the higher the GDS score ( p  = 0.004).

Discussion

The Lequesne questionnaire was developed in France in the 1970s and is widely used in Europe to evaluate OA patients. It contains several questions about pain, discomfort, and function that should be answered by patients. The severity of symptoms and physical ability limitations can be evaluated in OA patients from any country or culture. 14

As for the scores before and after surgery, a French study reported that the mean score of its patients before and after arthroplasty were 14.5 and 7.9, respectively. 15 In the present study, the mean score before TKA was higher, 15.95, and the mean score after TKA was lower, 6.5 ( p  < 0.001).

Falls can be common in knee OA patients due to the pain, functional limitations, and muscle atrophy caused by the disease. The expected number of falls should be lower 16 after a successful TKA, with a significant difference in Lequesne scores before and after surgery. In this present study, the number of falls after the surgery was significantly lower ( p  < 0.05).

A total of 80% of the patients prone to falling did not fall again after TKA, and it is very close to the data provided by another study that showed a total of 76%. 16 In a British study, the scholars presented a total of 54,2% of patients prone to falling who did not fall again. 8 Some older patients may have forgetfulness, and this may cause a limitation for this study. Weekly or monthly fall data checks should probably be more accurate.

Some studies reported a high prevalence of depression in OA patients. 8 17 18 The GDS is widely used to track depression in the elderly. 13 It is considered a reliable and important scale that can be also used to estimate the risk of suicide. 19 The GDS was used in the present study to track depression and to evaluate if depressive symptoms improved after surgery. Thus, similarly to some international studies, this study showed a statistically significant ( p  < 0.05) decrease in patient depression. 17 18 In addition, the higher the Lequesne score of a patient before surgery, the higher the GDS score ( p  = 0.004). We have no knowledge of other studies correlating the Lequesne score to the GDS questionnaire.

The number of patients selected for this study may be considered a limitation. Inclusion requirements, questionnaires with missing information, and patients who did not answer one of the questionnaires reduced the number of patients in the sample.

Due to the importance of depression and its consequences during treatment and for patient satisfaction before and after surgery, further studies are necessary to verify the importance and efficiency of a psychological and/or psychiatric follow-up before and after TKA.

Conclusion

Total knee arthroplasty can decrease pain, functional limitations, the number of falls, and depression. In addition, in the present study, we observed that the higher the Lequesne score of a patient, the higher the GDS score. This suggests the presence of an association between pain and functional limitations, and the occurrence of a depressive disorder.

Introdução

Existem fortes evidências mostrando uma associação entre osteoartrite grave e distúrbios psiquiátricos, como ansiedade e depressão. A depressão é mencionada em vários estudos como um distúrbio muito frequente geralmente causado por dor crônica, limitações funcionais, histórico de quedas e comprometimento das funções sociais. 1 2

A artroplastia total do joelho (ATJ) tem sido cada vez mais utilizada em ortopedia. À medida que implantes anatômicos mais modernos e resistentes são desenvolvidos, melhores resultados são esperados. 3 4 O aumento da expectativa de vida da população mundial se correlaciona com uma maior incidência de doenças degenerativas. Portanto, o número de ATJs deverá aumentar nas próximas décadas. 5 6 Nos Estados Unidos, espera-se um aumento de 69% na incidência desta cirurgia em 2050, em relação ao ano de 2012. 7

A osteoartrite (OA) progride com dor e limitações funcionais, prejudicando o desempenho das atividades diárias simples. Alguns estudos também mostram um aumento da incidência de depressão e quedas em pacientes com OA. 8 9 10

O objetivo do presente estudo foi avaliar as taxas de depressão, dor e limitações funcionais e a frequência de quedas em pacientes com OA antes e após a ATJ. A hipótese era que os pacientes submetidos à ATJ apresentariam menos dor, limitações funcionais, quedas e depressão após a cirurgia.

Materiais e Métodos

Este é um estudo retrospectivo que incluiu pacientes com diagnóstico de OA de joelho, com mais de 55 anos de idade, e dispostos a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os critérios de inclusão foram ter um prontuário completo contendo informações que pudessem ser analisadas pelos pesquisadores e uma recomendação ortopédica para ATJ com prótese de joelho de plataforma rotativa após exame físico e de imagem. A indicação do tratamento cirúrgico foi baseada na gravidade da dor e nas limitações funcionais confirmadas pelo exame físico ou pela refratariedade ao tratamento clínico. Esses pacientes apresentavam OA grau 3 ou superior, de acordo com a classificação de Ahlbäck. Foram excluídos os pacientes com menos de 55 anos de idade, os que não desejavam assinar a TCLE, aqueles com prontuários incompletos, e pacientes sem diagnóstico de OA do joelho ou não indicados para cirurgia com prótese de plataforma rotativa.

Foram incluídos 37 pacientes com escore de Lequesne igual ou superior a 8, e 32 pacientes foram excluídos. Todos os pacientes foram submetidos a tratamento e cirurgia em um hospital filantrópico terciário, no país do estudo, entre janeiro de 2015 e janeiro de 2016. Todos os 37 pacientes receberam uma prótese de plataforma rotativa no joelho, seguindo uma técnica baseada na teoria do alinhamento mecânico com equalização espacial.

Os dados foram coletados de janeiro de 2015 a janeiro de 2017 e arquivados em fevereiro de 2017. O questionário de Lequesne foi utilizado antes da cirurgia e 5 meses após o procedimento, juntamente com a escala de depressão geriátrica (EDG). Além disso, os pesquisadores foram treinados para fazer aos pacientes as mesmas perguntas sobre quedas antes e após a cirurgia. As quedas antes e após a cirurgia deviam estar relacionadas à dor, limitações funcionais, ou instabilidade do joelho, ocorrendo dentro de um ano antes ou após a cirurgia. Todos os pesquisadores foram treinados para aplicar os questionários de Lequesne e EDG para obter consistência. Os pesquisadores decidiram que ortopedistas e radiologistas não teriam acesso aos resultados da pontuação de Lequesne até que o estudo fosse concluído.

O questionário de Lequesne et al. 11 foi introduzido em 1987 para avaliar a dor e as limitações funcionais e foi revisado por Faucher et al. 12 em 2003. Esta ferramenta de avaliação consiste em um questionário autoaplicável contendo 11 perguntas sobre dor, desconforto e função. Dependendo da pontuação, o paciente é classificado como tendo uma deficiência leve (1–4 pontos), moderada (5–7 pontos), severa (8–10 pontos), muito severa (11–13 pontos), ou extremamente severa (maior ou igual a 14 pontos). A versão da EDG utilizada neste estudo teve 15 questões, nas quais uma pontuação com soma maior ou igual a 6 pontos indicava depressão. 13

O software IBM SPSS Statistics para Windows, versão 20.0 (IBM Corp., Armonk, EUA) foi utilizado para a análise estatística. O teste da hipótese do Qui-quadrado foi utilizado para investigar a associação entre variáveis categóricas e distribuição da amostra. O teste de Wilcoxon foi utilizado para o número de quedas antes e depois da ATJ. Um valor de p  < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Este estudo seguiu princípios básicos de ética em pesquisa em seres humanos, como autonomia, justiça, beneficência e não maleficência, norteados pelaresolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEP), utilizando a plataforma do país de estudo, enviado ao Centro Universitário e aceito de acordo com o protocolo no. 44595315.1.0000.5049.

Resultados

Antes da cirurgia, 70,3% dos pacientes foram classificados como portadores de deficiências extremamente graves, 21,6% muito graves, e 8,1% graves. Após a cirurgia, 13,5% foram classificados como portadores de deficiência extremamente grave, 2,7% muito grave, 21,6% grave, 13,5% moderada, e 48,6% leve, conforme descrito no questionário de Lequesne ( Fig. 1 ). A pontuação média antes da cirurgia foi de 15,95 e após a cirurgia foi de 6,5. A redução do escore em cada paciente após a cirurgia foi estatisticamente significativa ( p  < 0,001) ( Fig. 1 ).

Fig. 1

Escores de Lequesne antes e após a cirurgia (fonte: autor).

A análise desses escores permitiu a identificação de certas características da dor dos pacientes: 63,2% dos pacientes apresentaram dor durante o sono noturno, mesmo sem movimento, 75% apresentaram dor matinal de até 15 minutos, e 68,4% afirmaram ter dor quando começaram a andar, que piorou com a caminhada contínua.

Quanto à frequência de quedas, o número médio de ocorrências antes da cirurgia no período de um ano foi de 1,22. O número médio de quedas após ATJ no período de um ano foi de 0,27 ( Tabela 1 ). Foi observado um número reduzido de quedas após ATJ em 73,68% dos pacientes ( p  = 0,004). O teste de Wilcoxon também foi aplicado a essa variável, com nível de significância de p  = 0,003.

Tabela 1

Episódios de quedas e escala de depressão geriátrica

	Média antes da cirurgia	Média depois da cirurgia	Valor de p
Episódios de quedas	1,22	0,27	p  = 0,004
EDG	7,43	2,22	p  < 0,001

Abreviatura: Escala de depressão geriátrica.

Quanto à EDG, o escore médio antes da cirurgia foi de 7,43, diminuindo para 2,22 após a ATJ ( Tabela 1 ). Essa redução também foi estatisticamente significativa ( p  < 0,001). Além disso, quanto maior a pontuação de Lequesne de um paciente antes da cirurgia, maior a pontuação da EDG ( p  = 0,004).

Discussão

O questionário Lequesne foi desenvolvido na França na década de 1970 e é amplamente utilizado na Europa para avaliar pacientes com OA. Ele contém várias perguntas sobre dor, desconforto e função que devem ser respondidas pelos pacientes. A gravidade dos sintomas e as limitações da capacidade física podem ser avaliadas em pacientes com OA de qualquer país ou cultura. 14

Quanto aos escores antes e após a cirurgia, um estudo francês relatou que o escore médio de seus pacientes antes e após a artroplastia foi de 14,5 e 7,9, respectivamente. 15 No presente estudo, o escore médio antes da ATJ foi maior, 15,95, e a média após a ATJ foi menor, 6,5 ( p  < 0,001).

As quedas podem ser comuns em pacientes com OA do joelho devido à dor, limitações funcionais e atrofia muscular causada pela doença. O número esperado de quedas deve ser menor 16 após uma ATJ bem-sucedida, com uma diferença significativa nos escores de Lequesne antes e após a cirurgia. Neste estudo, o número de quedas após a cirurgia foi significativamente menor ( p  < 0,05).

Um total de 80% dos pacientes que sofriam quedas não caiu novamente após a ATJ, o que está muito próximo dos dados fornecidos por outro estudo que mostrou um total de 76%. 16 Em um estudo britânico, os estudiosos apresentaram um total de 54,2% dos pacientes que sofriam quedas que não caíram novamente. 8 Alguns pacientes mais velhos podem ter esquecimento e isso pode ser uma limitação para este estudo. As verificações de dados de queda semanais ou mensais provavelmente devem ser mais precisas.

Alguns estudos relataram alta prevalência de depressão em pacientes com OA. 8 17 18 A EDG é amplamente utilizada para rastrear depressão em idosos. 13 É considerada uma escala confiável e importante que também pode ser usada para estimar o risco de suicídio. 19 A EDG foi utilizada no presente estudo para rastrear a depressão e avaliar se os sintomas depressivos melhoraram após a cirurgia. Dessa forma, assim como alguns estudos internacionais, este estudo mostrou uma diminuição estatisticamente significativa ( p  < 0,05) na depressão do paciente. 17 18 Além disso, quanto maior a pontuação de Lequesne de um paciente antes da cirurgia, maior a pontuação da EDG ( p  = 0,004). Não temos conhecimento de outros estudos correlacionando o escore de Lequesne ao questionário da EDG.

O número de pacientes selecionados para este estudo pode ser considerado uma limitação. Requisitos de inclusão, questionários com informações ausentes e pacientes que não responderam a um dos questionários reduziram o número de pacientes na amostra.

Devido à importância da depressão e suas consequências durante o tratamento e para a satisfação do paciente antes e após a cirurgia, são necessários mais estudos para verificar a importância e a eficiência de um acompanhamento psicológico e/ou psiquiátrico antes e após a ATJ.

Conclusão

A ATJ pode diminuir a dor, as limitações funcionais, o número de quedas e a depressão. Além disso, no presente estudo, observamos que quanto maior o escore de Lequesne de um paciente, maior o escore da EDG. Isso sugere a presença de uma associação entre dor e limitações funcionais e a ocorrência de transtorno depressivo.