Changing Concepts for the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome in Powerlifting Athletes with Disabilities.

Objective  To examine the prevalence of carpal tunnel syndrome in powerlifting athletes with disabilities. Methods  The present study evaluated the presence and intensity of pain (numerical scale), nocturnal paresthesia (self-report), and nerve compression (Tinel and Phalen signs) in wheelchair- and non-wheelchair-bound powerlifting athletes with disabilities. The clinical diagnosis of carpal tunnel syndrome was confirmed by the presence of two or more signs/symptoms. Results  In total, 29 powerlifting athletes with disabilities were evaluated. None of the athletes reported the presence of pain or nocturnal paresthesia. The Tinel sign was present in 1 (3.45%) wheelchair-bound athlete. A positive Phalen test was present in 3 (10.35%) athletes (1 wheelchair-bound and 2 non-wheelchair-bound). Concurrent positive Tinel sign and Phalen sign tests were found in 2 (6.89%) athletes (1 wheelchair-bound and 1 non-wheelchair-bound). Conclusion  Carpal tunnel syndrome was clinically diagnosed in 2 (6.89%) out of 29 powerlifting athletes with disabilities. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

A review of the literature 1 regarding the most common injuries related to excessive use of the wrist in athletes demonstrated that acute carpal tunnel syndrome (CTS) is occasionally present in young athletes. Carpal tunnel syndrome is typically secondary to tenosynovitis caused by repetitive activities of the flexors of the fingers. 1 A previous systematic review 2 demonstrated the presence of CTS in a variety of athletes, including cyclists, fighters, football players, weightlifters, archers, and athletes in wheelchairs. The spine, shoulders, and knees are the most commonly affected areas in athletes that practice powerlifting, 1 and powerlifters have reported that the hand and wrist pain is worse in the supine position. 3

Although the increasing number of athletes with disabilities is a global phenomenon, there are few studies on injury patterns, risk factors, and prevention strategies in disabled athletes. Competitiveness, among other things, has led to an evolution in the process of high-performance training, 4 and pain is typically a part of life for athletes who practice adaptive sports. 11 Willik et al. 5 reported that the most common injuries of paralympic weightlifting athletes at the London Olympic Games in 2012 were in the shoulders, thorax, and elbows. While previous studies have reported the presence of CTS in athletes who practice adaptive sports, 6 7 none have focused on the sport of powerlifting. Therefore, the present study examined the prevalence of CTS in powerlifting athletes with disabilities.

Methods

The present cross-sectional observational study was approved by the Medical Ethics Committee of the University Hospital (no: 2.397.090). Written permission was obtained from all participating athletes.

The authors assessed powerlifting athletes with disabilities at local training centers; both wheelchair and non-wheelchair users were included. Athletes with intellectual disabilities that precluded the clinical evaluations used in the present study were excluded. The parameters measured were the presence and intensity of pain using a numerical pain rating scale, median nerve compression/injury symptoms by the Tinel sign, nocturnal paresthesia by self-report, and the Phalen test. Paresthesia during the Phalen and Tinel sign tests was also evaluated according to self-report. The clinical diagnosis of CTS was confirmed by the presence of two or more signs/symptoms.

Results

A total of 29 powerlifting athletes with disabilities were evaluated in the present study. The mean age ± standard deviation was of 31 ± 12.3 years (range: 14–50 years), and there were 17 (59%) males and 12 (41%) females. In total, 15 (52%) athletes were not wheelchair users and 14 (48%) were. None of the athletes reported the presence of pain (intensity score = 0) or nocturnal paresthesia. The Tinel sign was found in 1 (3.45%) athlete who was a wheelchair user. A positive Phalen test was found in 3 (10.35%) athletes (1 wheelchair user and 2 non-wheelchair users). A steady Tinel sign and positive Phalen test were found in 2 (6.89%) athletes (1 wheelchair user and 1 non-wheelchair user). No relationship was found between the presence of symptoms/signs and wheelchair use.

Discussion

Hand injuries in adaptive sports athletes are often described in the literature. 6 7 8 9 Although several studies have been conducted on CTS in adaptive sports athletes, 6 7 10 11 none have evaluated CTS in powerlifting athletes with disabilities. The clinical diagnosis of CTS is not always simple because of variations in the frequency and intensity of signs and symptoms. Furthermore, because common CTS symptoms, such as numbness and tingling, can appear sporadically in the general population, they do not necessarily indicate clinical CTS. 12

With the exception of the intense numbness that is sometimes described by patients as painful, pain is not a classical symptom of CTS. 13 According to the American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) recommendations, the diagnosis of CTS should be made based on clinical examination. While electrical studies should be performed for confirmation or to assist in a differential diagnosis, 14 the diagnosis of CTS should not be made solely by eletrical studies as previous studies have reported the occurrence of false positive results. 15 Moreover, several studies have shown that changes in electroneuromyography are more frequent than clinical symptoms. 6 16 However, we believe some studies overestimate electroneuromyography findings in relation to the clinical symptoms in athletes who practice adaptive sports. 7 17 18

Chammas et al., 19 in their studies, reported that the existence of nocturnal paresthesia is the most sensitive symptom with a sensitivity of 96%. The test with the best sensitivity is direct compression (Paley and McMurphy) with 89%, followed by the Semmes-Weinstein Phalen and monofilament tests, with 83%. The score of Katz et al. 20 has a sensitivity of 76% in its typical form with tingling, numbness, swelling or hypoesthesia with or without pain that affects at least two of the first three fingers, palm and dorsum of the excluded hand. The most specific tests are the score of Katz et al. 20 (76%) and Tine’l signal (71%). The authors reported that the diagnosis of CTS has a probability of 0.86, provided that 4 tests show an abnormal combined result (compression test, monofilaments, Katz et al. 20 score, and nocturnal symptoms). If these four tests present normal results, the probability of the patient having CTS is of 0.0068.

Fulcher et al. 21 reported the presence of compression syndrome during the palmar grasp of a club, racket, or paddle; when the hand acts against a ball, as in volleyball or handball; and when flexion and flattening of the hand is required to support body weight, as in gymnastics. Our search for symptoms of CTS in powerlifting disabled athletes was motivated by the palmar grip on bars associated with the use of wheelchairs or crutches in their daily lives. The absence of pain in the hand and lack of nocturnal paresthesia was surprising considering the intense hand and wrist use by these athletes during the practice of sports and in their daily lives.

In our study, for the diagnosis of CTS, the athletes were asked about the presence of pain in the hands along with the presence of nocturnal paresthesia and the presence of the Phalen test and the Tinel sign. Unlike some studies 5 8 17 , our sample was not composed of symptomatic patients, but of a group of athletes who could develop the symptoms. The absence of nocturnal paresthesia in our results determined that other tests were not to be performed. It was not possible to apply the Katz et al. 20 score due to the absence of symptoms. The Paley and McMurphy tests were not used because they are not the most used tests. One of the six AAOS criteria for clinical diagnosis of CTS is the finger sensibility test. We believe the sensibility test is very important for the clinical diagnosis, as well as a useful tool for the evaluation of treatment outcomes. This test was not performed because the evaluation of the athletes was made inside the training center, with no ideal conditions for an accurate sensitivity test. We believe this one of the weakness of our research.

The athletes who presented paresthesia during the Tinel sign or Phalen tests claimed that the frequency and intensity of the symptoms were not sufficient to seek medical treatment, and they were not interested in performing electrical tests for diagnostic confirmation.

Despite the numerous studies reporting CTS in athletes who practice adaptive sports, few have discussed treatment. Dozono et al. 6 reported that changes in wrist and hand position were sufficient for the remission of symptoms. Finsen 22 questioned the high prevalence of the diagnosis and the need for treatment in patients diagnosed with CTS. In the present study, the prevalence of CTS in adaptive sport athletes was lower than that reported in the literature, and the patients rarely need treatment.

Conclusion

The prevalence of CTS in powerlifting athletes with disabilities is of 2 in 29 (7%).

Key Points

Findings: The prevalence of CTS in powerlifting athletes with disabilities is only of 2 in 29 (6,89%).

Implications: CTS may not be as frequent in disabled athletes as expected.

Care: Pain and tingling do not always correspond to CTS.

Introdução

Uma revisão da literatura 1 sobre as lesões mais comuns relacionadas ao uso excessivo do punho em atletas demonstrou que a síndrome do túnel do carpo (STC) está ocasionalmente presente em atletas jovens. A STC é tipicamente secundária à tenossinovite causada por atividades repetitivas dos flexores dos dedos. 1 Uma revisão sistemática anterior 2 demonstrou a presença de STC em uma variedade de atletas, incluindo ciclistas, lutadores, jogadores de futebol, halterofilistas, arqueiros e atletas em cadeira de rodas. A coluna, ombros e joelhos são as áreas mais comumente afetadas em atletas que praticam levantamento de peso, 1 e os atletas relataram que as dores nas mãos e pulsos são piores na posição supina. 3

Embora o número crescente de atletas com deficiência seja um fenômeno global, existem poucos estudos sobre padrões de lesões, fatores de risco, e estratégias de prevenção para estes atletas. A competitividade, entre outras coisas, levou a uma evolução no processo de treinamento de alto desempenho, 4 e a dor costuma fazer parte da vida dos atletas que praticam esportes adaptados 11 . Willik et al. 5 relatam que as lesões mais comuns de atletas paralímpicos de levantamento de peso nos Jogos Olímpicos de Londres em 2012 foram nos ombros, tórax e cotovelos. Embora estudos anteriores tenham relatado a presença de STC em atletas que praticam esportes adaptados, 6 7 nenhum se concentrou no levantamento de peso. Portanto, o presente estudo examinou a prevalência de STC em atletas de levantamento de peso com deficiência.

Métodos

O presente estudo observacional transversal foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica do Hospital Universitário (No: 2.397.090). Obteve-se permissão por escrito de todos os atletas participantes.

Os autores avaliaram atletas de levantamento de peso com deficiência em centros de treinamento locais; tanto indivíduos cadeirantes quanto não cadeirantes foram incluídos. Foram excluídos atletas com deficiências intelectuais que impossibilitassem as avaliações clínicas utilizadas no presente estudo. Os parâmetros medidos foram a presença e a intensidade da dor usando uma escala numérica de classificação de dor, sintomas de compressão/lesão do nervo mediano identificados pelo sinal de Tinel, parestesia noturna por autorrelato e teste de Phalen. A parestesia durante os testes de Phalen e Tinel também foi avaliada de acordo com o autorrelato. O diagnóstico clínico da STC foi confirmado pela presença de dois ou mais sinais/sintomas.

Resultados

No total, 29 atletas de levantamento de peso com deficiência foram avaliados no presente estudo. A idade média ± desvio padrão foi de 31 ± 12,3 anos (variação de 14 a 50 anos), e havia 17 (59%) homens e 12 (41%) mulheres. Ao todo, 15 (52%) atletas não usavam cadeiras de rodas e 14 (48%) usavam. Nenhum atleta relatou presença de dor (escore de intensidade = 0) ou parestesia noturna. O sinal de Tinel foi encontrado em 1 (3,45%) atleta cadeirante. Um teste de Phalen positivo foi encontrado em 3 (10,35%) atletas (1 cadeirante e 2 não cadeirantes). Foram encontrados Sinal de Tinel e teste de Phalen positivo em 2 (6,89%) atletas (1 cadeirante e 1 não cadeirante). Não foi encontrada relação entre a presença de sintomas/sinais e o uso de cadeira de rodas.

Discussão

Lesões nas mãos em atletas do esporte adaptado são frequentemente descritas na literatura. 6 7 8 9 Embora vários estudos tenham sido realizados sobre STC em atletas dos esportes adaptados, 6 7 10 11 nenhum avaliou a STC em atletas de levantamento de peso com deficiências. O diagnóstico clínico da STC nem sempre é simples devido a variações na frequência e intensidade de sinais e sintomas. Além disso, como sintomas comuns da STC, como dormência e formigamento, podem aparecer esporadicamente na população em geral, eles não indicam necessariamente STC clínica. 12

Com exceção da dormência intensa, que às vezes é descrita pelos pacientes como dolorosa, a dor não é um sintoma clássico da STC. 13 De acordo com as recomendações da American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS, Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos), o diagnóstico de STC deve ser feito com base no exame clínico. Embora testes eletroneuromiográficos devam ser realizados para confirmação ou para auxiliar em um diagnóstico diferencial, 14 o diagnóstico de STC não deve ser feito apenas por testes eletroneuromiográficos, pois estudos anteriores relataram a ocorrência de resultados falso-positivos. 15 Além disso, vários estudos demonstraram que alterações na eletroneuromiografia são mais frequentes do que os sintomas clínicos. 6 16 Entretanto, acreditamos que alguns estudos superestimam os achados da eletroneuromiografia em relação aos sintomas clínicos em atletas que praticam esportes adaptados. 7 17 18

Chammas et al., 19 em seus estudos, relataram que a existência de parestesia noturna é o sintoma mais sensível, com sensibilidade de 96%. O teste de melhor sensibilidade é a compressão direta (Paley e McMurphy), com 89%, seguido pelo teste de Phalen e o Semmes-Weinstein de monofilamento, com 83%. O escore de Katz et al. 20 apresenta uma sensibilidade de 76% em sua forma típica, com formigamento, dormência, inchaço ou hipoestesia, com ou sem dor que afeta pelo menos dois dos três primeiros dedos, palma e dorso da mão excluída. Os testes mais específicos são o escore de Katz et al. 20 (76%) e o sinal de Tinel (71%). Os autores relataram que o diagnóstico de STC tem uma probabilidade de 0,86, desde que 4 testes apresentem resultados anormais todos combinados (teste de compressão, monofilamentos, pontuação de Katz et al. 20 , e sintomas noturnos). Se estes quatro testes apresentarem resultados normais, a probabilidade de o paciente ter STC é 0,0068.

Fulcher et al. 21 relataram a presença de síndrome de compressão durante a compressão palmar de um taco, raquete ou remo; quando a mão atua contra uma bola, como no vôlei ou handebol; e quando é necessária flexão e apoio da mão para suportar o peso corporal, como na ginástica. Nossa busca por sintomas de STC em atletas com deficiência, no levantamento de peso, foi motivada pelo aperto palmar nas barras associado ao uso de cadeiras de rodas ou muletas em suas vidas diárias. A ausência de dor na mão e a falta de parestesia noturna foram surpreendentes, considerando o intenso uso de mão e do punho por esses atletas durante a prática de esportes e no cotidiano.

Em nosso estudo, para o diagnóstico de STC, os atletas foram questionados sobre a presença de dor nas mãos, a presença de parestesia noturna, do teste de Phalen, e do sinal de Tinel. Ao contrário de alguns estudos 5 8 17 , nossa amostra não era composta por pacientes sintomáticos, mas por um grupo de atletas que poderiam desenvolver os sintomas. A ausência de parestesia noturna em nossos resultados determinou que outros testes não deveriam ser realizados. Não foi possível aplicar o escore de Katz et al. 20 devido à ausência de sintomas. Os testes de Paley e McMurphy não foram utilizados porque não são os testes mais utilizados. Um dos seis critérios da AAOS para o diagnóstico clínico da STC é o teste de sensibilidade dos dedos. Acreditamos que o teste de sensibilidade é muito importante no diagnóstico clínico, e uma ferramenta útil para avaliar os resultados do tratamento. Este teste não foi aplicado porque a avaliação dos atletas aconteceu dentro do centro de treinamento, sem condições ideais para um teste de sensibilidade preciso. Acreditamos que este é um ponto fraco de nossa pesquisa.

Atletas que apresentaram parestesia durante o sinal de Tinel ou teste de Phalen alegaram que a frequência e intensidade dos sintomas não eram suficientes para procurar tratamento médico, e não estavam interessados em realizar testes elétricos para confirmação diagnóstica.

Apesar dos inúmeros estudos que relatam STC em atletas que praticam esportes adaptados, poucos discutiram o tratamento. Dozono et al. 6 relataram que alterações no posicionamento do punho e da mão eram suficientes para a remissão dos sintomas. Finsen 22 questionou a alta prevalência de diagnóstico e a necessidade de tratamento em pacientes diagnosticados com STC. No presente estudo, a prevalência de STC em atletas do esporte adaptado foi menor do que a relatada na literatura e os pacientes raramente precisam de tratamento.

Conclusão

A prevalência de STC em atletas de levantamento de peso com deficiência é de 2 em 29 (6,89%).

Pontos-Chave

Resultados: a prevalência de STC em atletas de levantamento de peso com deficiência é de apenas 2 em 29 (6,89%).

Implicações: a STC pode não ser tão frequente quanto o esperado em atletas com deficiência.

Cautela: as dores e o formigamento nem sempre correspondem à STC.