Achilles Tendon Lesions - Part 1: Tendinopathies.

Calcaneal tendon injuries are extremely common in the general population and in orthopedics routine care. Its increasing incidence, which is motivated by an aging population, improved access to the health care system, increased prescription of continuous-use medication, erratic participation in sports and other factors, has had a direct impact on society. Consolidated treatment options for tendinopathies lack quality scientific support for many modalities. New therapies have emerged to enhance nonsurgical approach outcomes and to reduce the number of patients requiring surgery. Although these operative procedures provide good pain relief and functional outcomes, they are costly and may lead to complications. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Achilles Tendinopathies

The calcaneal tendon is the strongest and thickest tendon in the human body. 1 2 It originates from the confluence of the soleus and gastrocnemius muscles (which has two bellies); the whole unit is referred to as triceps surae. 3 These bellies form the tendon about six centimeters (proximal) from its attachment into the calcaneal bone posterior tuberosity. In its path, this structure rotates about 180 degrees, and the soleus fibers form the medial portion and the lateral gastrocnemius fibers form the distal portion of the tendon. This rotation provides greater tendinous strength and resistance by decreasing the friction between the fibers and their distortions. However, it may compromise local vascularization. 4

The area two to six centimeters proximal to the insertion is designated the non-insertional region. It has low vascularization due to its distance from the myotendinous and bony portions, which account for additional nutritional support. These anatomical features predispose this region to degenerative diseases and ruptures. Distally, the tendon has a particular anatomy, which also favors tendinopathies. The insertional region refers to the two distal centimeters of the tendon until its attachment in the os calci . In this location, the Achilles tendon has an adjoinig anterior (retrocalcaneal) bursa and an also adjoinig posterior (pre-Achillean or subcutaneous) bursa. Its insertion into the tuberosity is specialized, spread out as a fan, with fibers extending to the lateral, medial, and distal planes. 1

This enthesis is extremely particular, and some authors consider it a particular organ. It is formed by the osteotendinous junction, covered by a sesamoid fibrocartilage adjacent to the tendon, the dorsal periosteum of the tuberosity, and the apex of the Kager fat pad. The bursas are distal in this topography. 2 5 The calcaneal tendon microanatomy respects the organization of other human tendons. Up to 95% of its cellular component is formed by tenocytes and tenoblasts. These cells have different sizes and shapes and dispose themselves in long, parallel chains. Ninety percent of the extracellular element is composed of collagen tissue, predominantly type I (95%), organized in parallel bands bound by small proteoglycan molecules. About 2% of this element is formed by elastin, which accounts for the tendon deformation capacity of up to 200% before failure. Aging and the inability to provide optimal tissue healing modify this configuration, promoting the accumulation of mucin, fibrin, and types III and VII collagen. 2 6

Calcaneal tendinopathy is classified according to its anatomical site as insertional and non-insertional. Achilles insertional tendinopathy (AIT) occurs when the disease occurs from the insertion up to two centimeters proximally. It is usually associated with traction enthesophytes (upper spurs), Haglund deformity (pump bump) and pre- and retro-Achillean bursopathies. The differentiation between the two injury sites is not merely topographic, and this is consensual in the literature. The epidemiology of the two conditions is different, and there are disparate etiological theories, although with some similarities. Although they can coexist both asymptomatically and symptomatically (mixed calcaneal tendinopathy), they are considered distinct disorders regarding clinical presentation and treatment. 7 8

Pathophysiology

Calcaneal tendinopathy is characterized by intratendinous degenerations secondary to low-grade inflammatory responses and poor biological healing. There are multiple hypotheses for the etiology of this disease, including overuse, muscle imbalance, misalignment and aging-related blood supply and tensile strength decrease. Currently, the etiology is believed to be multifactorial, with mechanical, vascular, neural, and genetic factors playing different roles in the disease process. Systemic diseases and some medications also influence the development of this condition. 9

Overload is the extrinsic factor most traditionally associated with tendinopathies, particularly in the Achilles tendinopathy. Activity-induced microlesions that exceed the tissue regenerative capacity explain the bimodal incidence of these diseases. Young patients practicing high-demand physical activities and middle-aged people with compromised healing potential are the populations most affected by this condition. 4 9 10 11

Pes cavus, flatfoot, ankle instability, gender, and overweight are also related to intratendinous degeneration. Some authors consider them risk factors for the disease, despite the mechanical overload inherent to them. In the non-insertional form of the disease, the presence of a plantaris tendon in close contact with the Achilles tendon, with a different kinematics, was indicated as a disease inducer. Genetic inheritance, in addition to the clear relationship with some collagen metabolism diseases, plays a relevant part in tendinopathy as the condition is identified in relatives and in studied populations with combined polymorphisms and genotypes. 12 13

In the last decades, comorbidities, including rheumatoid arthritis, reactive arthritis, spondyloarthropathies, lupus, deposition disorders (gout and pseudogout), diabetes mellitus, amyloidosis, hypercholesterolemia, nephropathies, Marfan syndrome, Ehlers-Danlos disease, hemochromatosis and osteogenesis imperfecta, have been related to tendinopathies. Quinolone, statins, steroids (including anabolic steroids) and non-hormonal antiinflammatory drugs have also been reported as tendinopathy promoters due to the inhibition of natural collagen synthesis. However, a recent systematic review pointed only to alcohol abuse and the use of ciprofloxacin as systemic risk factors with strong evidence for the development of Achilles tendinopathies. 14 15

Non-insertional Achilles Tendinopathy

Epidemiology

Achilles non insertional tendinopathy (ANIT) have an incidence of about 1.85 per 1,000 inhabitants, accounting for 6 to 17% of injuries in runners. 4 16 The prevalence of this condition is estimated at 0.2% in sedentary individuals and 9% in athletes, with an incrasing aspect in recent decades. The treatment costs average around € 2,500 per patient for conservative treatment, with a 6-fold increase when surgical resolution is considered. 17 18

Clinical Presentation

Patients commonly seek care complaining of tendon-related body pain (2–6 cm proximal to the insertion) after activities; over time, pain may occur during sports or work. Regional stiffness is not uncommon, and it may even precede pain onset. Swelling is mainly noted in individuals with more chronic conditions. 4 19

Physical examination must include alignment assessment for deformities (pes cavus, flat foot, congenital diseases). The diagnosis is clinical and established by a painful tendon body palpation; tendon may also be hypertrophic. Medial tendon pain is highly suggestive of a plantaris tendon presence. Some patients also demonstrate pain on Kager fat pad palpation. Tests such as the Painful Arch Test (moving edema on ankle mobilization) and the Royal London Hospital test (painful edema at dorsiflexion) are described, but they are not required for diagnosis or therapeutic planning. 19

Subsidiary Exams

Ancillary tests are not required for diagnosis but may be useful for therapeutic planning and prognosis. Plain radiographs may show intratendinous calcifications suggestive of long-standing disease. Intrasubstantial signs alterations at the ultrasound confirm the disease. Elastography has shown promising results in the potential identification of disease-susceptible populations and negative outcomes. 4 20

Nuclear magnetic resonance (MRi) completely characterizes tendinopathy and the presence or absence of a plantaris tendon. Lower limb MRi has been studied in patients with this disease. Changes in the bipenation angle of the triceps surae muscle and fatty infiltration occur in patients with chronic Achilles conditions. Since these changes are irreversible, advanced conditions result in functional muscular unit disability. Muscles with grade 0 and grade 1 fatty infiltration per the Goutallier classification can receive salvage procedures. Grade 2, 3 or 4 degenerations reflect muscles with high biological and mechanical impairment, and any attempt to reconstruct its tendon will be innocuous. 21 22

Nonsurgical Treatment

Conservative treatment for non-insertional Achilles tendinopathies had disappointing results until the end of the last century. The unsatisfactory results (29–52%) of numerous strategies endured for decades until Alfredson et al 23 established a protocol for calcaneal tendon eccentric exercises (EE) for the non-insertional disease. This protocol consists of sets of exercises with 180 repetitions per day, performed on the edge of a step, every day of the week for 3 months ( Figure 1 ). These authors obtained up to 82% of good outcomes. Therefore, corroborated by clinical and imaging studies, they were able to demonstrate a direct effect on tendon neovascularization and its macroscopic structure. In the beginning of the 21 st century, the Alfredson protocol of eccentric strengthening was considered the gold standard for non-insertional Achilles tendinopathy treatment. This protocol still holds an a grade of recommendation “A” (good evidence based on level I studies with consistent results) for initial treatment of the condition. 24 25

Fig. 1

Exemple of an original eccentric exercise for non-insertional Achilles tendinopathy treatment, as described by Alfredson.

Some articles compared the original protocol with modifications (once a day, three times a week), with concentric strengthening and with resistance training. The results, although similar, were supported by very few moderate-quality studies. 24 26

The correction of associated etiologic factors, such as sporting gesture, overload, and tendon-toxic drug use, must be implemented, if possible. Infiltrations with platelet-rich plasma (PRP), autologous blood or sclerosing agents are not supported by the current literature, according to moderate-quality studies. 27 28 Steroid use remains contraindicated due to the risk of Achilles tendon rupture. 29

Shockwave therapy (SWT) holds a a grade of recommendation “B“ (reasonable evidence based on level II and III studies) for non-insertional Achilles tendinopathy. Recent systematic reviews have shown good results with radial shockwaves, presenting it as a viable alternative when strenghtening fails. 30 31

Surgical Treatment

Approximately 25 to 30% of patients with non-insertional Achilles tendinopathy progress to surgical treatment due to conservative therapy failure, which is commonly established after at least 6 months of good non-operatory approach. All proposed techniques have, at most, a grade of recommendation “C” (poor or conflicting evidence based on level IV and V studies) and support positive (self-reported) results in about 83% of cases. However, they are not immune from potential complications, rates that approach an average of 6.3% and might reach 42% in some case series. Patients with severe comorbidities and diseases that compromises the local vasculature have clear contraindications to surgery. 18 32

Like many non-surgical modalities, surgery attempts to induce an organized healing response in result of local tissue manipulation. In addition, it removes new vessels and nerves established in the anterior portion of the tendon that contribute to pain and degeneration. Open tenoplasty is the classical procedure, as it allows intratendinous stricken tissue resection. Success rates from 36 to 100% (average of 78.9%) have been reported. 33

Excessive removal of degenerated tissue can weaken the tendon and increase its susceptibility to rupture. The traditional recommendation to reinforce, rebuild, or transfer tendons in case of Achilles degeneration superior of 50% or removal of more than 50% is extremely empirical and not supported by the literature. 34 35 The subjective presence of a large portion of tendinopathy must be managed with tendon salvage procedures depending on the quality of the triceps surae muscle. Grade-0 and grade-1 fatty infiltrations allow the Achilles to be reconstructed with a free graft, such as the semitendinosus tendon. Goutallier grade 2, 3, or 4 muscles (or tendons with extreme proximal stump adherence) should be abandoned, and a tendon transfer, such as from the flexor hallucis longus (in an open or endoscopic procedure), must be performed. 21 22 36

Less invasive procedures are indicated in earlier stages and mild conditions. Achilles tenoscopy with anterior tendon debridement has been reported successful, though the limited published papers. 37 Plantaris tenotomy, whether or not associated with a tenoscopic procedure ( Figure 2 ), has also shown encouraging results despite the lack of good studies to support it .38 Proximal gastrocnemius stretching, intends to alleviate posterior calf tightness and presents with 92% of positive outcomes according to few specific studies. 39 Percutaneous Achilles tenotomies in diseased areas focus in stimulating local healing and have shown a success rate of up to 75%. 40 Minimally invasive anterior tendon detachment using a large suture line was reported as both short- and long-term effective. 41 The indicated treatment modalities based on currently available scientific evidence are summarized in Table 1 .

Fig. 2

An Achilles tenoscopy for anterior Achilles debridement and a plantaris tenotomy tenotomy.

Table 1

Recommendation grade for non-insertional Achilles tendinopathy treatments

Modality	Recommendation grade
Eccentric exercises	A
Shockwave therapy	B
Platelet-rich plasma	I
Open tenoplasty	B
Endoscopic tenoplasty	I
Tendon transfer	I
Percutaneous procedures	I
Gastrocnemius recession	I

Insertional Achilles Tendinopathy

The populational incidence of insertional tendinopathy is 3.7%; this condition accounts for 25% of all diseases of the Achilles. Its prevalence in athletic runners ranges between 5 and 18%. Insertional tendinopathy occurs in sedentary patients, profoundly impacting their functions and quality of life, as it does for professional sportsmen (women), resulting in loss of performance. It is estimated that 50% of runners will have at least one episode of insertional tendinopathy during their lifetime. Treatment-related costs may be around £ 14,000 per patient, considering only the non-surgical management. However, this value may increase sevenfold when the operative outcome is included in the analysis. 42 43 44

Clinical Presentations

Patients often seek care complaining of pain, swelling, loss of strength, and local stiffness. They refer to progressive difficulties in athletic training, simple walks and even daily activities. This local hypersensitivity is exacerbated by the use of shoes with tight buttresses (which directly compress the diseased region) or by increased physical demand. Diagnosis is essentially clinical, so ancillary tests, including radiography (RX), ultrasound (US) and MRi are performed only to confirm the lesion, exclude differential diagnoses and possibly aid in operative planning. 45

The diagnosis of Achilles insertional tendinopathy (AIT) is established by pain during palpation of the tendon attachment region in the calcaneal bone (and up to two centimeters proximal to it). The presence of local edema, which may be associated with low-grade inflammation of the pre-Achillean bursa, supports the hypothesis. The two-fingers test evaluates the occurrence of retrocalcaneal bursitis and Haglund deformity. It is deemed positive when the patient reports pain after compression of the anterior tendon region, just proximal to the attachment site. The Silfverskiöld test evaluates the structure(s) responsible for posterior calf tightness, a condition often associated with Achilles tendinopathy. It is performed with the patient in prone position, by observing the improvement or not of the ankle extension (and muscles tightness) during passive knee flexion. Although these last two tests are not required for insertional Achilles tendinopathy diagnosis, they may be helpful when choosing the treatment. 9 45 46

Subsidiary exams may provide some information for prognosis and therapeutic planning of patients with AIT. Radiographs may demonstrate the increased local soft-tissue volume, a traction enthesophyte (upper spur) and Haglund disease (pump bump), a bone neoformation on the upper surface of the calcaneal bone tuberosity, anterior to the retrocalcaneal bursa. Eventually, intratendinous calcifications are observed. Ultrasound can identify areas of degeneration, calcium and bone tissue formation through their respective acoustic shadows. MRi best defines the so-called “insertional tendinopathy pentad” as it clearly shows both bursopathies, the degenerative tendon disease, Haglund deformity, and the traction enthesophyte. All these findings usually persist after the natural course of the disease or even after a successful treatment; as such, they are not considered criteria for discharge or success in the AIT approach. Some asymptomatic patients may present such findings in a routine examination. 47 48

Non-surgical Treatment

The traditional initial therapeutic approach is non-surgical. The search for a better outcome in patients with insertional tendinopathy led several authors to establish the same Alfredson eccentric protocol for this group. 23 However, even with the modifications described by Jonsson et al. 49 (exercises performed at ground level, without the negative ankle dorsiflexion phase on the step that may be painful for insertional Achilles tendinopathy patients), the good outcomes associated with the non-insertional disease were not replicated in this population. Studies have reported positive outcomes in only 32 to 67% of the patients. In addition, several conservative treatment modalities have been disappointing in recent decades, with results even lower than the eccentric exercises (EE). As such, even under these negative circumstances, the modified Alfredson protocol was considered the standard for the non-operative approach to the insertional condition, currently holding a grade a grade B (reasonable evidence based on level II and III studies) for therapeutic recommendation. 9 49 50 51

Shockwave therapy uses energy waves ( Figure 3 ) that propagates in three dimensions to induce an abrupt increase (in nanoseconds) in intrasubstantial pressure. 52 Its use is directed to the induction of interstitial and extracellular responses that may lead to tissue regeneration. Studies show that SWT direct effects the stimulation of healing factors. 53 54 For Achilles tendinopathies, moderate-quality studies showed that this procedure has reliable results and very low risks. Clinical trials from Costa et al., 30 Furia, 55 Rompe et al. 56 and Rasmussen et al. 57 presented good results (80–88 points) and superiority over traditional therapies (stretching, manipulation, ultrasound), eccentric strengthening and placebo. Shockwave therapy holds a grade “B” recommendation … for AIT. More recently, new studies tried to exacerbate the positive response to non-surgical treatment by combining modalities or introducing new alternatives. However, their outcomes are premature and have no external validity. 30 56 58

Fig. 3

Positioning and application of radial shockwave therapy for Achilles insertional tendinopathy.

Systematic reviews and review articles published in recent decades displayed the harsh scenario regarding current Achilles insertion tendinopathy treatments. Traditional non-surgical therapies (physical therapy, infiltrations) have inconsistent and discouraging results. There is a clear recommendation for eccentric exercises in the initial management of the disease, even though studies supporting them are poorly designed. Kearney and Costa 46 found a single article 55 showing the effectiveness of SWT in insertional Achilles tendinopathy, but with several criticisms to its methodology and outcome assessments. Al-Abbad and Simon 59 stated that, despite the paucity of studies, EE must be used as conservative treatment, and SWT must fail before surgery is indicated. 10 46 60

The unfavorable results drove many patients with AIT for surgical intervention, with studies reporting this approach in 53 to 89% of the cases. Different techniques have been described for this condition, from the simplest ones, such as percutaneous ablation, gastrocnemius recession and arthroscopic debridement, to more traditional procedures, such as open resection of degenerated tissue, free-graft tendon reconstruction and tendon transfers. The satisfactory outcome rate of these approaches, although supported by low-level evidence, ranges from 75 to 95%. However, there were complications, with rates reaching 21% in some studies and with a considerable proportion (about 5%) evolving to new interventions and continued treatments. In addition, the high cost of surgery for insertional Achilles tendinopathy, including hospitalization and medical fees, consumables and implants costs, must be considered. 61 62

Among the surgical treatment modalities, only open resection with tendon reinsertion holds a a grade “B” recommendation (based on case series), with up to showing up to 96% of good outcomes. 35 Tendon transfers, percutaneous ablation, endoscopic debridement, and gastrocnemius lengthening still hold an grade “I” recommendation grade (insufficient studies for any recommendation). 10

Open resection is commonly performed through a wide longitudinal incision, bursal resection, tendon opening, Haglund removal, enthesophyte resection, and reinsertion with bones anchors ( Figure 4 ). The analysis of the tendon amount that can be resected remains empirical, although the 50% rule is usually ignored by many authors. In advanced tendinopathies, a free graft or local tendon transfers can be used according to the quality of the triceps surae muscle, as discussed for non-insertional tendinopathies. The semitendinosus and flexor hallucis longus are, respectively, preferred donors due proximity and biomechanical characteristics. 8 21

Fig. 4

Open calcaneal insertional tenoplasty with resection of enthesophyte, Haglund and bursae for subsequent reinsertion with a double-row anchor system.

An attempt to reduce morbidity and complications resulting from traditional procedures has led to the development of less invasive and aggressive techniques. The endoscopic or percutaneous debridement of Haglund deformity, pre-Achillean bursa and anterior tendon has emerged as an option, despite its inability in accessing a potential enthesophyte or intratendinous calcification. Proximal gastrocnemius recession also had incipient results in the treatment of insertional Achilles tendinopathy. Other approaches, such as percutaneous ablation and percutaneous calcaneal osteotomy (Zadek) are supported only by small case series. 63 The summary of treatment indications based on current scientific evidence is summarized in Table 2 .

Table 2

Recommendation grade for insertional Achilles tendinopathy treatments

Modality	Recommendation grade
Eccentric exercises	B
Shockwave therapy	B
Stretching	I
Platelet-rich plasma	I
Sclerotic agents	I
Open tenoplasty	B
Endoscopic tenoplasty	I
Tendon transfer	I
Gastrocnemius recession	I

Final Considerations

Achilles tendinopathies are challenging for patients and for the entire health care system since treatments are long, costly, and often ineffective. The non-insertional form of the disease is best supported by good-quality studies showing that eccentric exercises are an excellent modality in the initial approach, with a grade “A” recommendation. Failure of this non-operative treatment is backed by SWT and open tenoplasty, both holding a grade “B” recommendation. Infiltration techniques have no scientific substrate for their use and least invasive methods are still incipient, despite the good outcomes reported.

Treatment for the insertional form of the disorder is still surrounded by controversies, ranging from conservative to surgical. The modified eccentric strengthening protocol did not achieve the same results as in non-insertional tendinopathy, receiving a grade “B” recommendation. This same grade is held by extracorporeal SWT and open tendon debridment. Modalities attempting to enhance the positive outcomes of nonoperative treatment and less aggressive surgeries have been proposed to increase success rates and decrease complications. However, there are few studies, most lacking validation. This scenario of uncertainty has received attention from the scientific community, which has been trying to produce quality data that may help with treatment choices for this condition.

Tendinopatias do Aquiles

O tendão calcâneo é o tendão mais forte e espesso do corpo humano. 1 2 Origina-se da confluência dos músculos sóleo e gastrocnêmio (possuidor de dois ventres) e toda a unidade é denominada tríceps sural. 3 A cerca de seis centímetros (proximais) de sua inserção na tuberosidade posterior do osso calcâneo, esses ventres formam o tendão. Nesse trajeto, ele apresenta uma rotação de cerca de 180 graus de sua estrutura, determinando que as fibras provenientes do sóleo estejam mediais e as do gastrocnêmio laterais na sua porção distal. Essa rotação confere maior força e resistência ao tendão ao diminuir a fricção entre as fibras e suas distorções. No entanto, pode comprometer a vascularização local. 4

A topografia de dois a seis centímetros proximais da inserção é designada região não-insercional. Apresenta baixa vascularização por conta da longitude em relação às porções miotendínea e óssea, conferidoras de aporte nutricional adicional. Essas particularidades anatômicas a predispõem à ocorrência de doenças degenerativas e rupturas. Distalmente, o tendão tem uma anatomia particular, também favorecedora do desenvolvimento de tendinopatias. A alcunha de região insercional pressupõe os dois centímetros distais do tendão até a sua implantação no os calci . Nessa localização, o Aquiles é balizado por uma bursa anterior (retrocalcaneana) e uma bursa posterior (pré-aquileana ou subcutânea) no plano sagital. Sua inserção na tuberosidade é especializada, espraiada, tipo leque, com fibras que se estendem tanto no plano lateral, quanto medial e distal. 1

Essa êntese é extremamente singular e considerada por alguns autores como um órgão particular. É formada pela junção osteotendínea, coberta por uma fibrocartilagem sesamoide adjacente ao tendão, pelo periósteo dorsal da tuberosidade e pelo ápice da gordura de Kager. As bursas estão distais nessa topografia. 2 5 A microanatomia do tendão calcâneo respeita a organização de outros tendões do corpo humano. O componente celular é formado por tenócitos e tenoblastos em até 95% dos seus elementos. Essas células têm diferentes tamanhos e formas, sendo dispostas em cadeias longas e paralelas. O elemento extracelular é composto em 90% por tecido colágeno, com predominância do tipo I (95%), organizado em bandas paralelas mantidas por pequenas moléculas proteoglicanas. Cerca de 2% do elemento é composto de elastina, que confere até 200% de capacidade de deformação antes da falha. O envelhecimento e a incapacidade corpórea em prover cicatrização ideal a esses tecidos modificam essa configuração, promovendo o acúmulo de mucina, fibrina, e colágeno dos tipos III e VII. 2 6

A tendinopatia do calcâneo é classificada de acordo com seu sítio anatômico em insercional e não-insercional. A tendinopatia insercional do Aquiles (TIA) ocorre na implantação do tendão na tuberosidade do osso calcâneo a até dois centímetros proximais a essa. Está geralmente associada ao entesófito de tração (esporão superior), à deformidade de Haglund ( pump bump ) e às bursopatias pré e retroaquileana. A diferenciação entre os dois sítios da doença não é meramente topográfica, sendo consensual na literatura. Existem diferenças na epidemiologia das duas condições, assim como teorias etiológicas díspares com algumas similaridades. Apesar de poderem coexistir tanto de modo assintomático quanto sintomático (tendinopatia mista do calcâneo), são consideradas enfermidades distintas na apresentação clínica e no tratamento. 7 8

Fisiopatogenia

Degenerações intratendíneas secundárias a quadros inflamatórios de baixo grau e pobre cicatrização biológica caracterizam a tendinopatia do calcâneo. Múltiplas hipóteses foram levantadas para a etiologia dessa doença, dentre elas a sobrecarga ( overuse ), o desequilíbrio muscular, o mau alinhamento, e o decréscimo no aporte sanguíneo e na forca tênsil com o decorrer do envelhecimento. Atualmente, acredita-se que a origem seja multifatorial, com fatores mecânicos, vasculares, neurais e genéticos desempenhando diferentes papéis nesse processo. A ocorrência de doenças sistêmicas e a utilização de certas drogas também exercem influência adjuvante no desenvolvimento dessa condição. 9

O fator extrínseco mais tradicionalmente associado às tendinopatias, em particular a do Aquiles, é a sobrecarga. Microlesões, induzidas pela atividade, que ultrapassam a capacidade regenerativa do tecido, explicam a incidência bimodal dessas doenças. Pacientes jovens praticantes de atividades físicas de alta demanda e pessoas de meia idade que já apresentam um potencial de cicatrização comprometido são as populações mais acometidas por essa afecção. 4 9 10 11

Pé cavo, pé plano, instabilidade do tornozelo, sexo e sobrepeso também são relacionados ao desenvolvimento da degeneração intratendínea. Alguns autores citam esses fatores como risco para a doença, em que pese a sobrecarga mecânica inerente a essas condições. Na forma não-insercional da doença, a presença do tendão plantar delgado em íntimo contato com o tendão e com uma cinemática diferente do Aquiles, foi apontada como um indutor da doença. A herança genética, além da clara relação com algumas doenças do metabolismo do colágeno, tem papel relevante na tendinopatia à medida que se identifica a presença da degeneração do Aquiles em familiares, assim como a ocorrência de polimorfismos combinados e genótipos nas populações estudas. 12 13

Comorbidades, como artrite reumatoide, artrite reativa, espondiloartropatias, lúpus, doenças de depósito (gota e pseudogota), diabetes mellitus, amiloidose, hipercolesterolemia, nefropatias, síndrome de Marfan, doença de Ehlers-Danlos, hemocromatose e osteogênese imperfecta foram secundariamente relacionadas às doenças dos tendões nas últimas décadas. Drogas das classes das quinolonas, estatinas, corticoides, esteroides anabolizantes e anti-inflamatórios não hormonais também têm sido apontadas em estudos como promotoras de tendinopatias em decorrência da sua inibição da síntese natural de colágeno. Entretanto, uma revisão sistemática recente apontou apenas o abuso de álcool e o uso de ciprofloxacinas como fatores de risco sistêmico com evidência forte para o desenvolvimento de tendinopatias do Aquiles. 14 15

Epidemiologia

A forma não-insercional da doença tem uma incidência de cerca de 1,85 para cada 1.000 habitantes e é responsável por 6 a 17% das lesões de corredores. 4 16 A prevalência dessa afecção é estimada em 0,2% de pacientes sedentários e 9% de atletas, apresentando característica crescente nas últimas décadas. Os custos do tratamento giram em torno dos €2.500,00 por paciente no tratamento conservador, valores esses que podem ser multiplicados por seis quando a resolução operatória é considerada. 17 18

Clínica

Os pacientes comumente procuram atendimento com queixa de dor na região do tendão (2 a 6 cm proximais da inserção) após as atividades e que, com o tempo, podem acontecer durante a prática esportiva ou laboral. Não é incomum a ocorrência de rigidez na região, o que até pode anteceder o aparecimento da dor. O aumento de volume é principalmente notado nos indivíduos com condições mais crônicas. 4 19

O exame físico deve contemplar a avaliação do alinhamento do paciente na procura de deformidades (pé cavo, pé plano, doenças congênitas). O diagnóstico é clínico e estabelecido pela existência de dor à palpação do corpo do tendão, que pode também se demonstrar hipertrofiado. A ocorrência de dor medial no tendão é altamente sugestiva da presença do tendão plantar delgado. Alguns pacientes também podem exibir dor na palpação da gordura de Kager. Testes como o do arco doloroso (edema que se movimenta na mobilização do tornozelo) e o Royal London Hospital (edema mais doloroso na extensão) foram descritos, entretanto não são necessários para o diagnóstico e não modificam o planejamento. 19

Propedêutica Armada

Os exames subsidiários não são necessários para o diagnóstico, contudo podem ser lançados para o planejamento e prognóstico de tratamento dos pacientes. Radiografias simples podem mostrar calcificações intratendíneas, sugestivas de doença de longa data. Alterações de sinais intrasubstanciais na ultrassonografia confirmam a doença. A elastografia tem se mostrado promissora na possível identificação de populações suscetíveis à doença e desfechos negativos. 4 20

A ressonância nuclear magnética (RNM) caracteriza de modo completo a tendinopatia e a presença ou não do tendão plantar delgado. A RNM da perna tem sido estudada em pacientes com essa doença. Mudanças no ângulo de bipenação da musculatura do tríceps sural e lipossubstituição ocorrem em pacientes com condições crônicas do Aquiles. Por essas alterações serem de caráter irreversível, quadros avançados geram incapacidade funcional da unidade muscular. Utilizando a classificação de Goutalier, músculos com substituições gordurosas grau 0 e grau 1 podem receber procedimentos de salvamento. Degenerações grau 2, 3 ou 4 traduzem musculaturas com elevado comprometimento biológico e mecânico, sendo qualquer tentativa de reconstrução do seu tendão inócua. 21 22

Tratamento Não-Cirúrgico

O tratamento conservador para as tendinopatias não-insercionais do Aquiles apresentava resultados desanimadores até o final do século passado. Os resultados insatisfatórios (29–52%) de inúmeras estratégias perduraram por décadas passadas até que Alfredson et al. 23 estabelecerem um protocolo de fortalecimento excêntrico (FE) do tendão do Aquiles para a forma não-insercional da doença. Esse protocolo consiste em séries de exercícios com 180 repetições por dia, realizados na borda de um degrau, todos os dias da semana por 3 meses ( Figura 1 ). Os autores obtiveram uma taxa de 82% de bons resultados. Por conseguinte, corroborados por estudos clínicos e de imagem, conseguiram demonstrar efeito direto na neovascularização do tendão e na sua estrutura macroscópica. Já no início deste século, o protocolo Alfredson de FE era considerado o padrão-ouro no tratamento da TNIA. Ainda hoje, apresenta grau de recomendação A (boa evidência baseada em estudos nível I com resultados consistentes) para o tratamento inicial dessa condição. 24 25

Fig. 1

Exemplo de exercício excêntrico original para tratamento da tendinopatia não-insercional do Aquiles como descrito por Alfredson et al. 23

Alguns artigos confrontaram o protocolo original com modificações (uma vez ao dia, três vezes na semana) , com o fortalecimento concêntrico e com o treinamento resistido. Os resultados, ainda que similares, foram amparados por pouquíssimos estudos de qualidade moderada. 24 26

A correção de fatores etiológicos associados, tais como o gesto esportivo, a sobrecarga, e a utilização de drogas tenotóxicas, deve ser estabelecida quando possível. Infiltrações com plasma rico em plaquetas (PRP), sangue autólogo ou agentes esclerosantes não encontram respaldo na literatura atual de acordo com estudos de moderada qualidade realizados. 27 28 A utilização de corticoesteroides persiste contra-indicada pelo risco de rupturas do Aquiles. 29

O tratamento com terapia por ondas de choque (TOC) oferta grau de recomendação B (evidência razoável baseada em trabalhos nível II e III) para tratamento da TNIA. Revisões sistemáticas recentes têm mostrado bons resultados com as ondas de choque radiais, apresentando uma alternativa viável na falha do fortalecimento. 30 31

Tratamento Cirúrgico

Cerca de 25 a 30% dos pacientes com TNIA evoluem para o tratamento operatório em decorrência da falha das abordagens conservadoras, o que comumente é decretado após pelo menos 6 meses de boa aboradgem não-operatória. Todas as técnicas aventadas apresentam, no máximo, grau de recomendação C (evidência pobre ou conflituosa baseada em trabalhos nível IV e V) e sustentam resultados positivos (auto relatados) em cerca de 83% dos casos. Entretanto não são isentas de possíveis complicações, taxas essas de 6,3% em média, podendo chegar a 42% em algumas séries de casos. Pacientes com comorbidades graves e doenças que comprometem a vasculatura local apresentam contraindicações claras às operações. 18 32

A cirurgia busca, como muitas das modalidades não cirúrgicas, a indução de uma reposta cicatricial organizada em consequência da manipulação dos tecidos locais. Além disso, procura remover os neovasos e neonervos que se estabelecem na porção anterior do tendão e contribuem para a gênese da dor e da degeneração. A tenoplastia aberta é o procedimento classicamente utilizado, à medida que permite ao cirurgião ressecar o tecido intratendíneo doente. Taxas de sucesso que variam entre 36 e 100% (média 78,9%) foram reportadas. 33

A retirada exagerada de tecido degenerado pode enfraquecer o tendão e aumentar sua susceptibilidade a rupturas. A tradicional recomendação de se reforçar, reconstruir ou transferir tendões quando o Aquiles apresenta degeneração superior a 50% ou é ressecado em volume acima a 50% é extremamente empírica e não encontra respaldo na literatura. 34 35 A presença subjetiva de uma grande parcela de tendinopatia deve ser manejada com procedimentos de salvamento do tendão a depender da qualidade da musculatura do tríceps sural. Lipossubstituições grau 0 ou 1 permitem que o Aquiles seja reconstruído com um enxerto livre, como por exemplo o tendão semitendíneo. Músculos em grau 2, 3 ou 4 de Goutalier (ou tendões com aderência extrema do coto proximal) devem ser abandonados, e uma transferência tendínea, como por exemplo a do flexor longo do hálux (aberta ou endoscópica), deve ser efetuada. 21 22 36

Procedimentos com menor invasividade estão indicados em quadros iniciais e mais frustros da doença. A tenoscopia do Aquiles com desbridamento anterior do tendão foi relatada como portadora de bons resultados, apesar das pequenas séries publicadas. 37 A tenotomia do plantar delgado, associada ou não ao procedimento tenoscópico ( Figura 2 ), também tem demonstrado resultados animadores não obstante a ausência de bons estudos que a suportem. 38 O alongamento proximal do gastrocnêmio, procura aliviar o encurtamento da cadeia muscular posterior e apresenta até 92% de acordo com poucos estudos específicos. 39 Tenotomias percutâneas do Aquiles nas áreas doentes, com objetivo de se estimular cicatrização local, mostraram até 75% de sucesso segundo algumas séries pequenas de casos. 40 O descolamento anterior do tendão de modo minimamente invasivo, utilizando um fio de sutura calibroso, foi relatado como eficaz a curto e longo prazo. 41 O resumo das indicações das modalidades de tratamento baseado nas evidências científicas atuais encontra-se na Tabela 1 .

Fig. 2

Tenoscopia do Aquiles para desbridamento da sua região anterior e tenotomia do plantar delgado.

Tabela 1

Grau de recomendação dos tratamentos para a tendinopatia não insercional do Aquiles

Modalidade	Grau de recomendação
Fortalecimento excêntrico	A
Terapia por ondas de choque	B
Plasma rico em plaquetas	I
Tenoplastia aberta	B
Tenoplastia endoscópica	I
Transferência tendínea	I
Procedimentos percutâneos	I
Alongamento do gastrocnêmio	I

As tendinopatias insercionais apresentam uma incidência populacional de 3,7% e correspondem a 25% de todas as doenças do Aquiles. A prevalência em atletas corredores está entre 5 a 18%. Ocorrem tanto em pacientes sedentários, impactando profundamente suas funções e qualidade de vida, como em esportistas profissionais, causando perda de desempenho e rendimento. Estima-se que 50% dos corredores terão pelo menos um episódio de tendinopatia insercional durante a vida. Os custos relacionados ao tratamento podem girar em torno das £14.000,00 por paciente, considerando-se apenas o manejo não-cirúrgico. No entanto, esse valor pode setuplicar quando o desfecho operatório é incluído na análise. 42 43 44

Com frequência, os pacientes procuram atendimento com queixa de dor, inchaço, perda de força e rigidez local. Referem dificuldades progressivas para o treinamento atlético, simples caminhadas e até atividades do cotidiano. Essa hipersensibilidade local é exacerbada pela utilização de calçados com contraforte justo (que aplicam compressão direta na região da doença) ou pelo aumento da demanda física. O diagnóstico é essencialmente clínico; logo, exames subsidiários, como radiografia (RX), ultrassonografia (US) e ressonância nuclear magnética (RNM), são realizados apenas para confirmação da lesão, exclusão de diagnósticos diferenciais, e possível planejamento operatório. 45

O diagnóstico da TIA é estabelecido por meio da dor à palpação da região de inserção tendínea no osso calcâneo (e até dois centímetros proximais). A presença de edema local, que pode estar associado à flogose baixa, secundária ao processo inflamatório da bursa pré-aquileana, sustenta a hipótese. O teste dos dois dedos ( two-fingers test ) é descrito para a avaliação da ocorrência da bursite retrocalcaneana e da deformidade de Haglund, sendo positivo quando o paciente relata dor após a compressão da região anterior do tendão, justa proximal ao sítio insercional. O teste de Silfverskiöld avalia a(s) estrutura(s) responsável(is) pelo encurtamento da cadeia posterior, condição frequentemente adjunta à tendinopatia do Aquiles. É realizado com o paciente em posição prona, ao observar ou não a melhora da extensão do tornozelo (e do encurtamento dos músculos) na flexão passiva do joelho do paciente. Esses dois últimos testes não são necessários para o diagnóstico da TIA, entretanto, floreiam o cenário e podem ser úteis na escolha do tratamento. 9 45 46

A propedêutica armada pode trazer algumas informações para o prognóstico e planejamento terapêutico dos pacientes com TIA. As radiografias são capazes de demonstrar o aumento de volume de partes moles no local, a ocorrência de um entesófito de tração (esporão superior) e a presença da moléstia de Haglund ( pump bump ), uma neoformação óssea na superfície superior da tuberosidade do osso calcâneo, anterior à bursa retrocalcaneana. Eventualmente, é possível observar calcificações intratendíneas. A US consegue identificar áreas de degeneração, formação de cálcio e tecido ósseo por meio das suas respectivas sombras acústicas. A RNM é a que melhor define a chamada “pêntade da tendinopatia insercional” pelos radiologistas, pois evidencia de modo claro as duas bursopatias, a doença degenerativa do tendão, o Haglund e o entesófito de tração. Todos esses achados costumam persistir após a evolução natural da doença ou mesmo do tratamento bem-sucedido, não sendo critérios para alta ou sucesso na abordagem da TIA. Alguns pacientes assintomáticos podem exibir esses comemorativos num exame de rotina. 47 48

Tradicionalmente, a abordagem terapêutica inicial é baseada no tratamento não-cirúrgico. A busca por uma melhor resposta nos pacientes com tendinopatia insercional levou diversos autores a estabelecerem o mesmo protocolo excêntrico de Alfredson 23 para esse grupo. Contudo, mesmo com as modificações descritas por Jonsson et al. 49 (exercícios realizados no nível do solo, sem a fase de extensão do tornozelo negativa no degrau que pode ser dolorosa para pacientes com TIA), os bons números da TNIA não foram replicados nessa população. Estudos relataram resultados positivos em apenas 32 a 67% dos pacientes. Ademais, diversas modalidades de tratamento conservador também se mostraram desapontadoras nas últimas décadas, provendo resultados inclusive inferiores aos do fortalecimento excêntrico (FE). Isso permitiu que, mesmo sob essas circunstâncias negativas, o protocolo Alfredson modificado fosse considerado a referência para a abordagem não-operatória da TIA, apresentando hoje grau B (evidência razoável baseada em trabalhos nível II e III) de recomendação. 9 49 50 51

A terapia por ondas de choque (TOC) utiliza ondas de energia ( Figura 3 ) que se propagam em três dimensões e induzem um aumento abrupto da pressão intrassubstancial em nanossegundos. 52 Seu uso busca a indução de respostas intersticiais e extracelulares que levem à regeneração tecidual. Estudos demonstram efeitos diretos dessa terapia na estimulação de fatores cicatriciais. 53 54 Para as tendinopatias do Aquiles, trabalhos de moderada qualidade apresentaram o procedimento como portador de resultados confiáveis e de riscos muito baixos. Os ensaios clínicos de Costa et al., 30 Furia, 55 Rompe et al. 56 e Rasmussen et al. 57 Demonstraram bons resultados (80 a 88 pontos) e superioridade na comparação com terapias tradicionais (alongamento, manipulação, ultrassonografia), FE, e placebo. A TOC apresenta grau de recomendação B para as TIA. Mais recentemente, novos estudos têm procurado exacerbar a resposta positiva ao tratamento não-cirúrgico pela conjunção de terapêuticas ou introdução de novas alternativas. No entanto, ainda apresentam resultados prematuros e sem validade externa. 30 56 58

Fig. 3

Posicionamento e aplicação da terapia por ondas de choque radial para tendinopatia insercional do Aquiles.

Revisões sistemáticas e artigos de revisão publicados nas últimas décadas escancaram a atual conjuntura em que os tratamentos das tendinopatias insercionais do Aquiles se encontram. As terapêuticas tradicionais não-cirúrgicas (fisioterapia, infiltrações) apresentam resultados inconsistentes e desanimadores. Existe clara recomendação pela prescrição dos exercícios excêntricos no manejo inicial da doença em detrimento da baixa qualidade dos estudos que os suportam. Kearney e Costa 46 encontraram apenas um artigo 55 mostrando a efetividade da TOC na TIA, ainda assim com diversas críticas à sua metodologia e avaliações dos desfechos. Al-Abbad e Simon 59 afirmaram que, apesar da paucidade de trabalhos, o FE deveria ser utilizado como tratamento conservador, e a TOC na sua falha, antes de se indicar uma cirurgia. 10 46 60

Os desfechos não muito favoráveis conduziram inúmeros pacientes com TIA à intervenção cirúrgica, com trabalhos relatando essa conduta em 53 a 89% dos casos. Diferentes técnicas foram descritas para essa condição, desde as mais simples, como a ablação percutânea, o alongamento do gastrocnêmio e o desbridamento artroscópico, até cirurgias mais tradicionais, como a ressecção aberta do tecido degenerado, a reconstrução do tendão com enxerto livre e o uso de transferências tendíneas. O índice de resultados satisfatórios dessas abordagens, apesar de apoiadas em estudos com nível de evidência baixo, encontra-se na faixa dos 75 a 95%. Todavia, não se demonstraram isentas de complicações, chegando aos 21% em alguns trabalhos e com uma considerável parcela (cerca de 5%) evoluindo para novas intervenções e tratamentos continuados. Há de se considerar também o custo elevado de uma cirurgia para TIA, no que concerne os valores relacionados à internação, aos honorários, ao consumo, e aos implantes. 61 62

Das modalidades de tratamento cirúrgico, apenas a ressecção aberta com reinserção provê grau de recomendação B (baseado em séries de casos), com até até 96% de bons resultados. 35 As transferências tendíneas, as ablações percutâneas, o desbridamento endoscópico e as liberações do gastrocnêmio ainda sustentam grau de recomendação I (estudos insuficientes para qualquer recomendação). 10

A ressecção aberta é corriqueiramente realizada por uma incisão longitudinal ampla, ressecção das bursas, abertura do tendão, retirada do Haglund, remoção dos entesófitos e reinserção com âncoras ( Figura 4 ). A análise da quantidade de tendão que pode ser ressecada persiste sendo empírica, apesar da regra dos 50% ser costumeiramente ignorada por muitos autores. Na presença de tendinopatias avançadas, enxerto livres ou transferências de tendões locais podem ser utilizados de acordo com a qualidade da musculatura do tríceps sural, como discutido no capítulo das tendinopatias não-insercionais. O semitendíneo e o flexor longo do halux são, respectivamente, os doadores de escolha pela proximidade e caracetrísticas biomecânicas. 8 21

Fig. 4

Exemplo de tenoplastia aberta da inserção do Aquiles com ressecção do entesófito, Haglund e bursas para subsequente reinserção com sistema de ancoras de dupla fileira.

A tentativa de diminuir a morbidade e as complicações decorrentes dos procedimentos tradicionais levou ao desenvolvimento de técnicas de menor invasividade e agressão. O debridamento endoscópico ou percutâneo da deformidade de Haglund, da bursa pré-aquileana e da região anterior do tendão surgiu como opção, apesar da sua incapacidade em acessar um possível entesófito ou calcificação intratendínea. O alongamento do gastrocnêmio proximal também apresenta resultados incipientes no tratamento da TIA. Outras abordagens, como a ablação percutânea e a osteotomia percutânea do calcâneo (Zadek) apenas contam com séries de casos pequenas para suporte. 63 O resumo das indicações das modalidades de tratamento baseado nas evidências científicas atuais encontra-se na Tabela 2 .

Tabela 2

Grau de recomendação dos tratamentos para a tendinopatia insercional do Aquiles

Modalidade	Grau de Recomendação
Fortalecimento Excêntrico	B
Terapia por Ondas de Choque	B
Alongamentos	I
Plasma Rico em Plaquetas	I
Agentes Esclerosantes	I
Tenoplastia Aberta com Reinserção	B
Tenoplastia Endoscópica	I
Transferência Tendínea	I
Alongamento Cirúrgico do Gastrocnêmio	I

Considerações Finais

As tendinopatias do Aquiles são entidades desafiadoras para os pacientes e para toda a cadeia assistencial à medida que leva os agentes envolvidos a longos, custosos e, muitas vezes, ineficazes tratamentos. A forma não-insercional da doença está mais bem amparada por estudos de boa qualidade, que colocam os exercícios excêntricos como excelente modalidade na abordagem inicial desses pacientes, com grau A de recomendação. A falha desse tratamento não-operatório encontra respaldo com grau B para TOCs e novamente grau B para tenoplastia aberta. As infiltrações com substâncias não têm substrato científico de qualidade para seus usos, e as técnicas de menor invasidade ainda se encontram em fase incipiente, apesar dos bons resultados relatados.

A afecção insercional ainda está cercada de controvérsias, que se estendem desde o tratamento conservador até o cirúrgico. A modificação do protocolo de FE não atingiu os mesmos resultados da TNIA, recebendo grau B de recomendação para a sua prática. Grau esse que se repete para as ondas de choque extracorpóreas e a tenoplastia aberta com reinserção do Aquiles. Modalidades que procuram potencializar os desfechos positivos do tratamento não operatório e cirurgias de menor agressão têm sido propostas a fim de se elevar as taxas de sucesso e diminuir complicações. Porém, ainda apresentam uma paucidade de estudos, e estes são carentes de validação. Esse cenário de incertezas tem recebido atenção da comunidade científica que vem procurando produzir ciência de qualidade que auxilie na seleção do tratamento adequado para essa condição.