[Control of SARS-CoV-2 in prisons].

OBJECTIVE: Review of control and management of SARS-CoV-2 infection in penitentiary institutions in Spain and other countries.
MATERIAL AND METHODS: A systematic review a comprehensive literature search in Global Health, SCOPUS, Medline and EMBASE was performed using relevant keywords and medical descriptors (MeSH) related to the coronavirus disease (COVID-19) and prisons. National and international recommendations and guides were examined as well as documents published by some countries.
RESULTS: The key points of the guides are discussed. The vast majority of recommendations coincide with respect to the measures and procedures that should be used, except for some discrepancy regarding the population screening. Until now, most industrialized countries (except the US and some specific scenarios) have controlled successfully the epidemic in prisons. Less data is found as regards to socioeconomically more disadvantaged countries.
CONCLUSIONS: Prisons are prone to a high risk of SARS-CoV-2 transmission due to their space limitations and sometimes poor environmental and hygienic conditions. The recommendations of the control and management of SARS-CoV-2 infection must be the same as those outside the prison, but must be adapted to the peculiarities of the prison. The recommendations must be issued by the health administration in coordination with the prison administration. Finally, must be abide by the Mandela Rules or by the Standard Minimum Rules for the treatment of United Nations prisoners.

Introducción

La cifra de presos ha aumentado mundialmente en los últimos años. Se calcula que cada día hay en torno a 11 millones de personas internadas en prisión, aunque la tasa de encarcelamiento varía mucho entre países: desde 698 encarcelados por 100.000 habitantes en Estados Unidos hasta tan solo 16 por 100.000 en la República Centroafricana. En Europa hay 1,5 millones de reclusos, y España ocupa el séptimo lugar de los países europeos en cuanto a tasa de presos por habitante, aun cuando la población reclusa se ha reducido en nuestro país cerca del 20% desde 2008 y el número de presos es actualmente inferior a 60.000. De estos, 8.300 están internados en Cataluña, única comunidad autónoma con competencias en materia penitenciaria. Las tasas más altas de encarcelamiento y de reincidencia ocurren en el denominado «cuarto mundo», que está formado por bolsas de marginación y de pobreza que proceden en gran medida de movimientos migratorios situados en todos los continentes y especialmente en la periferia de las grandes ciudades5, 6.

Las prisiones son instalaciones destinadas a rehabilitar a los internos y a velar por la seguridad de la sociedad, aunque puedan disponer de otro tipo de servicios o prestaciones. Básicamente son espacios cerrados que pueden aumentar la transmisión de infecciones en presos, trabajadores y visitantes, ya sea por transferencias con el exterior (entradas y salidas de la prisión) o dentro de la propia institución. Hay muchas evidencias, algunas históricas, de la importancia de este tipo de establecimientos en la transmisión de infecciones respiratorias. Por ejemplo, en la prisión estatal de San Quintín, en California, hubo en 1918 tres brotes epidémicos de la llamada «gripe española»: el primero en abril, el segundo en octubre y el tercero en noviembre de ese mismo año7, 8.

Además, en las cárceles, especialmente en las de los países pobres, puede haber otras condiciones, como la sobreocupación, el saneamiento insuficiente o la ventilación deficiente, que pueden favorecer la transmisión de enfermedades infecciosas. Se ha observado que la prevalencia de síntomas respiratorios de más de 3 semanas, o los síntomas de tuberculosis pulmonar, son 39 y 35 veces más frecuentes, respectivamente, en cárceles sobreocupadas de Brasil que en la comunidad. En los países ricos no hay hacinamiento, pero puede haber sobreocupación, que no es patrimonio solo de los países pobres. En el informe SPACE de 2020, 15 países europeos reconocían tener prisiones sobreocupadas y 10 (8 de 10 Estados miembros de la Unión Europea) calificaban la sobreocupación de «grave».

En definitiva, la proximidad y el contacto interpersonal, así como la posible contaminación ambiental, son factores que pueden amplificar la transmisión de agentes infecciosos en las prisiones. Por ello, los CDC han recomendado la vigilancia estricta y la implementación de programas de salud pública en las prisiones y en otros centros de detención para reducir el riesgo de propagación de infecciones en los presos y en los trabajadores.

La pandemia por SARS-CoV-2

Los coronavirus son virus ARN que afectan a animales y al ser humano, y hasta hace poco tenían más interés veterinario que médico. Aunque posiblemente existan desde hace siglos, se aislaron por primera vez en pollos en 1937 y en las cavidades nasales del hombre en la década de los sesenta. La mayoría de los humanos han tenido contacto con algún tipo de coronavirus. En el hombre son responsables sobre todo de resfriados comunes y de gastroenteritis, ya que en nuestra especie muestran un tropismo selectivo por las células epiteliales de los aparatos respiratorio y gastrointestinal. Hasta el momento hay siete cepas de coronavirus registradas en humanos, y solo tres son capaces de ocasionar patología grave e incluso la muerte: a) el SARS-CoV, responsable del severe acute respiratory syndrome 11, 12; b) el MERS-CoV, antes conocido como coronavirus Novel 2012 y HCoV-CEM, responsable del síndrome respiratorio por el coronavirus de Oriente Medio, y c) el Wuhan Coronavirus (2019-nCoV) o SARS-CoV-2, responsable de la COVID-19.

La historia del SARS-CoV-2 es muy reciente. El 31 de diciembre de 2019 la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó de 27 casos de neumonía de etiología desconocida, que después se supo era causada por el SARS-CoV-2. El 30 de enero, un mes más tarde, la OMS declaró este brote como una emergencia sanitaria internacional. En ese momento en China había oficialmente 7.111 casos confirmados y 12.167 casos sospechosos y la infección se había extendido a 18 países, entre ellos Estados Unidos, Canadá, Australia y varios más de la Unión Europea. Siete meses después la expansión mundial es un hecho, y hasta el 1 de septiembre de 2020 se han comunicado más de 25 millones de casos y más de 850.000 defunciones en 171 países. En España, a 3 de septiembre, la incidencia acumulada en las tres últimas semanas (casos por 100.000 habitantes) era de 1,24 (IC 95: 1,22-1,25) y mostraba una tendencia creciente desde la primera semana de julio.

El riesgo de transmisión del SARS-CoV-2 en el ámbito penitenciario

La vía de transmisión entre humanos es similar a la descrita para otros coronavirus y ocurre a través de las secreciones de infectados, principalmente por contacto directo con gotas respiratorias de más de 5 micras (capaces de transmitirse a distancias de hasta 2 m) o mediante las manos o los fómites contaminados con estas secreciones seguido del contacto con la mucosa de la boca, la nariz o los ojos17, 18, 19. Hay evidencias de transmisión por fómites a través de saliva o secreciones nasales, por contacto con las manos sucias, por sedimentación de partículas virales en aerosoles o por gotas que se propagan al hablar, estornudar o toser20, 21.

La transmisión depende de la capacidad infectiva y de aspectos relacionados con las condiciones de vida, la complejidad del comportamiento y las interacciones humanas. Hay más propagación en espacios cerrados; es decir, más transmisión cuanto mayor es la densidad de ocupación y mayor el nivel de actividad y, por consiguiente, cuanto mayor es la interacción social y el contacto directo entre individuos. El riesgo de exposición debido a la alta densidad de ocupantes y al elevado contacto interpersonal se demostró con el brote de COVID-19 que ocurrió en el crucero Diamond Princess en enero de 2020, donde la transmisión fue muy elevada y la prevalencia de infección, tras 14 días de cuarentena, fue del 20,7%. Se ha calculado que en el crucero la tasa de contagio («R0»: media de personas contagiadas por una persona infectada) fue entre 5 y 14 veces mayor de la habitual, que normalmente es de 1,5-3,025, 26, porque era un espacio confinado. Algo similar puede ocurrir en las prisiones, que son espacios cerrados y a menudo sobreocupados donde los miembros de minorías raciales y étnicas, así como de otros grupos sociales, es frecuente que vivan juntos y compartan celdas, actividades e incluso ropa, material de higiene y alimentos.

Vulnerabilidad al SARS-CoV-2 de la población penitenciaria

La COVID-19 ocasiona más mortalidad en las personas de más edad y en quienes presentan inmunosupresión o enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión arterial, dislipemias, etc.). Los presos españoles están infectados por el VIH 15-20 veces más que la población no encarcelada4, 27, pero también presentan prevalencias de hipertensión arterial del 25%, de dislipemia del 18% y de diabetes mellitus del 10% en mayores de 45 años, siendo además el 20% obesos (definida la obesidad como un índice de masa corporal superior a 30 kg/m2)28, 29. Se ha documentado que la población penitenciaria, comparada por edad y sexo con la no encarcelada, tiene en general mayor posibilidad de enfermar, probablemente por su origen (muchos del tercer o cuarto mundo), sus conductas de riesgo y sus hábitos de vida. En consonancia con lo anterior, se ha objetivado en los últimos años una mayor morbimortalidad penitenciaria relacionada con patologías no transmisibles, y en particular con la esfera metabólica (fundamentalmente eventos cardiovasculares), en detrimento de la atribuida a enfermedades de causa infecciosa. También se ha observado en los últimos años un envejecimiento de la población presa, en España y en otros países como Estados Unidos31, 32, 33, donde los internos de más de 55 años han aumentado el 280% en el periodo 1999-2016. Hay, por tanto, muchos presos potencialmente vulnerables y de riesgo frente a la COVID-19.

Control de la infección por SARS-CoV-2 en prisiones

El potencial impacto que el SARS-CoV-2 y la COVID-19 podrían tener en los internados de prisión ha generado mucha preocupación social e institucional e incluso ha dado lugar a una declaración conjunta de la UNODC, la OMS, la ONUSIDA y la ACNUDH. En ese documento se insta a aplicar medidas preventivas ante posibles brotes y se resalta la necesidad de que haya una coordinación Sanidad-Justicia que garantice la información y la formación sobre el SARS-CoV-2 y que vele porque estas medidas no priven a los internados de más derechos de los necesarios para controlar la infección. Junto a estas declaraciones, de ámbito supranacional y carácter político, instituciones como la OMS, los CDC europeos, los CDC estadounidenses o el Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR) han elaborado guías y recomendaciones más específicas. También muchos países de la UE han elaborado sus propios documentos y han aplicado medidas de prevención y control en las prisiones de sus territorios. En España, en concreto, se dispone de recomendaciones elaboradas por el Ministerio de Sanidad y la Secretaria General de Instituciones Penitenciarias, aplicables en las prisiones dependientes del Ministerio del Interior39, 40, y de recomendaciones elaboradas por la Agencia de Salud Pública, el Instituto Catalán de la Salud y la Secretaría de Medidas Penales, Reinserción y Atención a la Víctima, aplicables en las prisiones gestionadas por la Generalitat de Cataluña. Es de resaltar que la labor de España en el control del SARS-CoV-2 ha sido reconocida y distinguida por la OMS. Los puntos clave de las guías y recomendaciones citadas se recogen en la tabla 1 .

Tabla 1

Puntos clave de las recomendaciones de organismos técnicos para el control del SARS-CoV-2 y COVID-19 en prisiones10, 36, 37, 38, 39, 40, 41

Recomendación 1. Planificación• Respuesta de salud pública conjunta de las administraciones sanitaria y penitenciariaCoordinación con los servicios de prevención de riesgos laborales

Recomendación 2. Minimización de riesgos• Mediante la reducción de pacientes potencialmente expuestos (alternativas a la prisión, excarcelaciones, etc.)• Mediante procedimientos que limiten la importación y la exportación de casos desde o hacia la comunidad• Mediante estrategias que eviten, o al menos minimicen, la transmisión y la difusión de la infección dentro de la prisión

Recomendación 3. Prevención y control• Mediante protocolos dirigidos a detectar la infección en ingresos y en internos que retornan tras salidas al exterior• Mediante protocolos que eviten la exportación de casos a la comunidad• Mediante campañas de formación e información a internos, a profesionales y a personal externo• Mediante protocolos que informen y regulen el uso de instrumentos de protección personal (mascarillas, equipos de protección individual, etc.)• Mediante la aplicación de medidas que favorezcan el distanciamiento social y la restricción de movimientos, incluyendo —si la situación epidemiológica lo aconseja— la limitación del acceso de personas y visitas• Mediante la implementación de medidas sobre la limpieza individual y comunitaria, la desinfección ambiental y la eliminación de residuos

Recomendación 4. Diagnóstico, ubicación y tratamiento• Mediante la protocolización del aislamiento de casos y contactos, según potenciales escenarios clínico-epidemiológicos• Mediante la protocolización del uso e indicación de pruebas diagnósticas• Mediante la protocolización de la atención clínica y la derivación a la Unidad COVID penitenciaria o a recursos hospitalarios• Mediante la protocolización farmacológica

Recomendación 5. Vigilancia epidemiológica• Tanto interna como externa, consensuada con los servicios de salud pública

A nivel internacional, la medida más utilizada ha consistido en disminuir la población expuesta a la infección. Desde mediados de marzo hasta mediados de abril, 128.000 internos de 20 países europeos fueron liberados como medida preventiva para reducir la propagación del SARS-CoV-2. Solo Suecia, de los países analizados, aumentó el porcentaje de reclusos en ese periodo. España fue el octavo país europeo que más presos excarceló (4.356 internos, el 7,4% de la población interna), más que la media europea (5,1%). Según el informe Space I, en Cataluña se excarceló al 17% (n = 1.425) y en la Administración del Ministerio del Interior al 5,8% (n = 2.931). En la figura 1 se muestra el porcentaje de reducción o aumento de presos ocurrido en los países europeos. Esta estrategia no se ha aplicado solo en Europa, sino en muchos países del mundo, y alguno, como Irán, excarceló a 70.000 presos al principio de la epidemia.

Figura 1

Porcentaje de aumento o disminución de presos en algunos países europeos como consecuencia de las medidas adoptadas para la prevención del SARS-CoV-2 y COVID-19.

Datos hasta el 15 de abril, excepto en Turquía, donde los datos comprenden hasta el 4 de mayo.

Un aspecto más controvertido, pero también muy utilizado, ha sido limitar la movilidad y los contactos interpersonales de los presos, que ha supuesto suspender o reducir actividades, comunicaciones, permisos y salidas. En España, estas restricciones fueron legalmente aprobadas mediante la Orden Ministerial INT/227/2020, de 15 de marzo, publicada en el BOE. Este tipo de medidas, a criterio del Parlamento Europeo y de la Oficina de Naciones Unidas de Derechos Humanos, están justificadas por su eficacia sanitaria ante la pandemia, pero deben aplicarse con proporcionalidad y transparencia, evitando que haya abusos. En la práctica, la restricción de estos derechos protege el derecho a la salud y a la vida de los más vulnerables, y por eso ha sido una medida también recomendada en las guías de los CDC10, 36, la OMS y el CICR. No obstante, el CICR insta a que se compense con otras disposiciones (aumento de llamadas telefónicas, comunicaciones por videoconferencia, etc.) que mitiguen su impacto negativo. Aun con todo, son polémicas, han sido cuestionadas por algunos profesionales del derecho y han generado protestas de internos10, 50, 51, 52 e incluso demandas contra la Administración.

Otras estrategias (entrega de material de protección, potenciación de la higiene, desinfección ambiental, protocolización asistencial, etc.) son comúnmente aceptadas junto a la recomendación clave: uso de pruebas de detección, aislamiento de casos y contactos estrechos, y confinamiento de contactos cercanos. En la tabla 2 se presentan los sistemas de vigilancia recomendados por la OMS en prisiones y en otro tipo de instalaciones.

Tabla 2

Sistemas de vigilancia recomendados por la OMS en prisiones y en otro tipo de instalaciones

SistemaSitio o contexto	Notificación inmediata de los casos	Rastreo de los contactos	Vigilancia virológica	Investigaciones de los conglomerados	Vigilancia de la mortalidad	Vigilancia serológica
Comunidad	X	X		X	X	X
Centros de atención primaria (no centinela de síndromes gripales/infección respiratoria aguda)
Hospitales (no centinela de síndromes gripales/infección respiratoria aguda grave)	X		X	X	X	X
Centinela de síndromes gripales/infección respiratoria aguda/infección respiratoria aguda grave	X		X
Entornos cerradosa	X	X		X	X	X
Contagio de COVID-19 asociado a la atención sanitaria	X	X		X	X	X

Incluye, entre otros, las residencias de larga estancia, las cárceles y las residencias universitarias.

El uso del cribado en sintomáticos o sospechosos de COVID-19 no genera dudas, pero hay menos consenso sobre su generalización a todos los ingresados, con y sin síntomas. Esta ampliación, que tiene el objetivo de detectar a los casos asintomáticos y reducir la entrada del SARS-CoV-2 en prisión (cribado de nuevos ingresos y de retornados post-salidas al exterior), no tiene una eficacia absoluta ni evita todas las situaciones de riesgo, pero es recomendada por los CDC estadounidenses cuando el nivel de transmisión comunitaria es moderado o sustancial, como ocurre en España, y hay disponibilidad de recursos, rapidez para obtener los resultados y capacidad de respuesta. Otra opción es el confinamiento o la cuarentena de rutina de los ingresados. Esta medida es más económica y probablemente supone una menor carga de trabajo, aunque tiene el inconveniente de no detectar los casos asintomáticos y es más limitante de los derechos de los internos, lo cual resulta controvertido una vez finalizado el «estado de alarma».

Casos de COVID-19 en reclusos

El impacto real de la epidemia en los reclusos no es bien conocido. La información técnica disponible se circunscribe a los países industrializados a través de datos institucionales y de agencias. La información de países pobres es escasa y obtenida en general de agencias de prensa o de Prison Insider , una plataforma de información. Hasta el momento los datos publicados en la literatura son muy limitados y se reducen a los graves brotes ocurridos en 5 prisiones de China56, 57. En entornos cerrados la aparición de «brotes» es un gran riesgo, obliga a extremar los controles para garantizar una detección precoz, son complicados de manejar y requieren una óptima coordinación de la administración sanitaria y penitenciaria. Se tiene constancia de la presentación de brotes de SARS-CoV-2, además de los citados, en prisiones de China56, 57, Reino Unido, Canadá y España.

En cuanto a los casos diagnosticados, los datos son alarmantes en Estados Unidos y poco trascendentes en otros países industrializados. En Estados Unidos, hasta el 1 de septiembre se habían detectado 115.106 casos y 973 habían fallecido. Saloner et al. estiman una tasa de COVID-19 en presos de Estados Unidos de 587 por 100.000, 5,5 veces mayor que la de la población general, y una tasa de mortalidad 3 veces más alta de la esperable si la distribución por edad y sexo de la población presa y no presa fueran iguales. En otros países, como ya se ha mencionado, los datos son muy diferentes. En Canadá, por ejemplo, hasta el 3 de septiembre se habían diagnosticado 360 casos en reclusos y solo 2 habían fallecido.

En cuanto a Europa, hasta el 15 de abril, 15 administraciones penitenciarias habían declarado casos de COVID-19 en reclusos y en trabajadores, 5 habían notificado casos solo en presos, 14 solo en profesionales y 11 no habían notificado casos ni en reclusos ni en trabajadores. En la tabla 3 se presenta la relación de países declarantes.

Tabla 3

Distribución de los países europeos según hayan notificado o no casos de COVID-19 en presos y/o en trabajadores de prisión hasta el 15 de abril de 2020

En presos y en trabajadores de prisión	Solo en trabajadores de prisión	Solo en presos	Ni en presos ni en trabajadores de prisión
AlbaniaAustriaDinamarcaFranciaItaliaPaíses BajosNoruegaPoloniaFederación de RusiaSerbiaEspaña (Cataluña y Administración del Estado)SueciaTurquíaEscocia (Reino Unido)	AndorraArmeniaCroaciaRepública ChecaEstoniaFinlandiaGreciaHungríaIrlandaMoldaviaMónacoPortugalRumaniaIrlanda del Norte (Reino Unido)	AzerbaiyánChipreLuxemburgoRepública de EslovaquiaEslovenia	República SerbiaBulgariaGeorgiaIslandiaLetoniaLiechtensteinLituaniaMaltaMontenegroMacedonia del NorteSan Marino

Respecto a España, la administración penitenciaria del Ministerio del Interior había declarado 278 casos en trabajadores (4 de ellos fallecidos) y 85 en internos hasta el 22 de julio. En las prisiones de la Generalitat de Cataluña, hasta el 31 de agosto, se habían diagnosticado 137 infecciones: 48 en sintomáticos o «contactos estrechos» y 89 en asintomáticos o presintomáticos. En las dos administraciones, el ingreso de presos con COVID-19 en las UCI ha sido muy infrecuente y la mortalidad muy baja (2 casos en prisiones del Ministerio del Interior y ninguno en prisiones de Cataluña).

Es de resaltar que en Cataluña la mayoría de los casos (81% en los meses de julio y agosto) han correspondido a asintomáticos o presintomáticos (fig. 2 ). Esto es muy relevante. Gandhi et al., en un reciente editorial en New England Journal of Medicine, califican a la transmisión asintomática del SARS-CoV-2 como el «talón de Aquiles» del control de la pandemia y recomiendan que el cribado de pacientes asintomáticos se extienda a las residencias de ancianos, a psiquiátricos, a prisiones, a centros para personas sin hogar y a pacientes hospitalizados como medida necesaria para mejorar ese control. El Programa de Salud Penitenciaria del Instituto Catalán de la Salud implementó esta medida en julio de este año con los resultados ya comentados.

Figura 2

Características de los casos detectados de infección por SARS-CoV-2 en las prisiones de Cataluña (14 de marzo a 31 de agosto de 2020).

Conclusión

Las prisiones suponen un riesgo elevado para la transmisión del SARS-CoV-2 en cuanto son medios cerrados, a veces con malas condiciones ambientales e higiénicas, en los que habitan colectivos que pueden ser especialmente vulnerables para la COVID-19. Hasta el momento la mayoría de países industrializados, con la excepción de Estados Unidos y de algunas situaciones puntuales, han controlado la epidemia en las prisiones moderadamente bien. Hay menos datos sobre lo que está ocurriendo en países socioeconómicamente más desfavorecidos.

La mayoría de guías editadas por agencias nacionales e internacionales para el control de la infección en prisiones coinciden básicamente en las medidas a adoptar y en los procedimientos a utilizar, salvo alguna discrepancia sobre la extensión poblacional de los cribados. De forma general, sería aconsejable que los protocolos, procedimientos y recomendaciones: a) sean siempre elaborados por la administración sanitaria en coordinación con la administración penitenciaria; b) sean similares a los utilizados extrapenitenciariamente, aunque adaptados a las peculiaridades del entorno penitenciario, y c) se atengan a las Reglas Mínimas para el Tratamiento de los Reclusos de las Naciones Unidas, conocidas como Reglas Nelson Mandela.

Responsabilidades éticas

Se trata de una «Revisión» que analiza los documentos y la bibliografía editada sobre la infección por SARS-CoV-2 en instituciones penitenciarias. Carece de intervención con pacientes y, por consiguiente, no precisa de información a participantes ni documento de consentimiento informado. No obstante, el trabajo está adaptado a la ética Internacional sobre publicaciones y a las recomendaciones de ética editorial de Elsevier (http://publicationethics.org/resources/guidelines).

Financiación

Este trabajo no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.