[Use of masks by children to prevent infection with SARS-CoV-2].

After initial reluctance masks have emerged as an important means of restricting the spread of SARS-CoV‑2, the new coronavirus causing COVID-19. Other simple measures are keeping a distance of at least 1 ½ m from other persons and observing hygiene recommendations, including washing or even disinfecting the hands, coughing into the crook of the arm and remaining at home when sick. Combining the initial letters of the German words for the three measures (Abstand-Hygiene-Alltagsmaske, distance-hygiene-face mask) the acronym AHA was formed, a colloquial German word meaning that the speaker understood the information presented. This acronym was later extended by the letter "L", initial letter of "Lüften" meaning air ventilation for indoor rooms and arriving at AHA‑L, recommended by the federal German Health Institute the Robert Koch Institute. In fact, masks including surgical masks and face coverings can form an effective barrier against the spread of the virus: protecting other people from droplets expelled from the throat of the speaker wearing a mask and even in part protecting the wearer from inhaling droplets emanating from other peoples' throats. Studies to find out if wearing masks might impose risks did not find essential problems: alterations of respiratory parameters due to an increased airway resistance remained within normal limits in healthy adults and even in asthmatics whose disease was well controlled; however, many adults expressed their unease with masks describing them as cumbersome and inconvenient. Emotional resistance against masks made it increasingly more difficult for them to use a mask. Efficient application of masks requires, in addition to a logical explanation of its effect, the evocation of empathy for vulnerable people who can be protected from catching a possibly deadly disease. In children there are very few data on adverse effects of wearing a mask although there is ample experience in children with serious diseases compromising defense against infectious agents acquired via respiratory mucus membranes; however, when using masks appropriately in children relevant adverse effects have not been reported and are not to be expected. Masks should only be used in children when they are healthy and awake and can remove the masks themselves anytime they like. Children 10 years or older can use masks efficiently when they have been informed beforehand appropriate to their age. Under these conditions they can also be obliged to wear masks in certain situations, for example while walking through the school building to their desk in class. To limit the period of wearing a mask normally they will be allowed to remove the mask when sitting in class and keeping their distance. Children in primary schools may use masks, but they should not be obliged to wear them and children in kindergartens should not use masks. This exemption of younger children does not expose school and kindergarten teachers to additional risks since the infectivity with SARS-CoV‑2 is age-dependent and increases with age reaching adult values only after 12 years of age. © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2020.

Beteiligung der Fachgesellschaften am Konsensusprozess

Für den Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI):

Prof. Dr. med. Hans-Iko Huppertz

Prof. Dr. med. Johannes Hübner

Prof. Dr. med. Arne Simon

Für den Berufsverband der Kinder und Jugendärzte (bvkj e. V.):

Dr. med. Thomas Fischbach

Für die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ):

PD Dr. med. Burkhard Rodeck

Prof. Dr. med. Reinhard Berner

Für die Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie (GPP):

Prof. Dr. med. Matthias Kopp

Für die Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin (DGSPJ):

Dr. Andreas Oberle

Für die Süddeutsche Gesellschaft für Kinder und Jugendmedizin (SGKJ):

Prof. Dr. med. Markus Knuf

Prof. Dr. med. Matthias Keller

Für die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP):

Prof. Dr. med. Renate Schepker

Da das Tragen von Masken die Ausbreitung von SARS-CoV‑2 vermindern oder verhindern kann [7, 9], empfiehlt das Robert Koch-Institut das Tragen von medizinischen Masken oder Mund-Nasen-Bedeckungen im öffentlichen Raum [18] neben der Isolierung Erkrankter, der Quarantäne Exponierter, der Abstandswahrung, dem Waschen oder Desinfizieren der Hände und dem Lüften geschlossener Räume. Medizinische Masken sind die sogenannten chirurgischen Masken und die filtrierenden Masken FFP2 (filtering face piece) oder FFP3, die für den Einsatz im medizinischen Bereich zugelassen sind; Mund-Nasen-Bedeckungen (Alltagsmasken) sind nicht standardisiert und aus unterschiedlichen Geweben hergestellt [19]. Im Weiteren verstehen wir unter „Masken“ chirurgische Masken oder Alltagsmasken. Masken stellen eine Barriere dar, die die Verbreitung oder die Aufnahme virushaltiger Tröpfchen verhindern kann [1]. Die Verwendung einer Maske ist sinnvoll, wenn sie sich gut an das Gesicht des Trägers anpasst und bei Ein- und Ausatmen unter der Maske eine möglichst geringe Leckage zeigt [11].

Das Tragen von Masken führt in Abhängigkeit von ihrer Qualität bei gesunden Erwachsenen zu einer leichten Erhöhung des Atemwegswiderstandes und der Atemarbeit, einer geringen Verminderung der Sauerstoffsättigung und einer geringfügigen Erhöhung der Konzentration von Kohlendioxid im Blut (Review bei [12, 13]). Alle diese Veränderungen liegen im Bereich der Normalwerte sind also ohne objektivierbare Relevanz für Gesundheit und Leistungsfähigkeit der Betroffenen. Maskenträger berichten unter anderem über Unbehagen nach mehrstündigem Gebrauch, einschließlich Missempfindungen der Gesichtshaut und Kopfschmerzen, wenn schon früher in anderen Situationen Kopfschmerzen aufgetreten waren. Unter starker körperlicher Anstrengung bis zur Belastungsgrenze sank die Leistungsfähigkeit, wenn eine Maske getragen wurde [2]. Mitarbeiter in Gesundheitsberufen berichteten nach langfristigem Tragen von Masken über Rhinitis: Als Ursache konnten eine Allergie oder Kontaktallergie ausgeschlossen werden, es fand sich aber eine Irritans-Rhinitis durch freigesetzte Polypropylen-Fasern aus dem Filtermaterial der Maske [5]. Bei Patienten unter Hämodialyse wurde von Sauerstoffuntersättigung berichtet, nicht aber bei Patienten mit gut eingestelltem Asthma, wenn sie eine Maske tragen [4].

Emotionaler Widerstand kann hervorgerufen werden, wenn Menschen zum Tragen einer Maske gezwungen werden. Dies kann bedingt sein durch den empfundenen Eingriff in die Autonomie, durch das Gefühl, damit gegebenenfalls etwas anderes zu tun als die soziale Bezugsgruppe, und durch die Empfindung, diejenigen, die diesen Zwang ausüben, seien dafür nicht kompetent [13]. Um das Tragen einer Maske für zweifelnde Menschen akzeptabel zu machen, reicht die sachliche Information oft nicht aus: Vielmehr muss dies mit Empathie verbunden werden, gegenüber vulnerablen Mitmenschen, die besonders vom Schutz vor Ansteckung profitieren [8].

Obwohl Kinder unter 10 Jahren wenig an der Verbreitung des Virus beteiligt sind [3, 20], haben einzelne Bundesländer die Nutzung von Masken auch bei diesen empfohlen oder vorgeschrieben. Dies hat zum Teil zu Sorgen bei Eltern und Erziehern geführt, ob diese Maßnahme auch Risiken beinhalten könnte. Die amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) empfehlen das Tragen von Masken auch bei Kindern unter bestimmten Umständen und konzedieren, dass dies nicht immer durchsetzbar sei [21]: Eine Maske sollte nur bei wachen Kindern verwandt werden, und nicht bei Kindern unter 2 Jahren, nicht bei schweren Atemproblemen, wenn die Kinder die Maske nicht ohne Hilfe entfernen können oder wenn sie aufgrund einer geistigen oder körperlichen Behinderung, ihrer intellektuellen Reife oder wegen Verhaltensauffälligkeiten diese nicht bestimmungsgemäß einsetzen können. Seit den ersten deutschen Empfehlungen zu Masken bei Kindern und denen der Weltgesundheitsorganisation haben die praktischen Erfahrungen zugenommen [22-24]. Bei hoher 7‑Tage-Inzidenz von SARS-CoV‑2 in der Region oder im Kreis empfiehlt die Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene das Tragen von Masken bereits bei Grundschülern; wenn diese an ihrem Platz sitzen, können sie unter Einhaltung der Abstandsregel die Maske wieder abnehmen [20].

Für Kinder gibt es kaum Daten zu möglichen unerwünschten Wirkungen von Masken. In einer Studie mit 8‑ bis 11-jährigen Kindern zur Frage des Schutzes vor Luftverschmutzung zogen die Probanden Masken vor, durch die leichter zu atmen war, unter denen die Gesichtshaut nicht zu heiß wurde und deren Aussehen altersgemäß ansprechend war [16]. Das Tragen von Masken führt auch bei Kindern nicht zu einer relevanten Erhöhung der Kohlendioxidkonzentration. Auch für Kinder mit kontrolliertem Asthma über 6 Jahren stellt die Maske keine Gefahr und keine zusätzliche Belastung dar. Umfangreiche Erfahrungen bei Kindern mit akuten oder chronischen Erkrankungen in Kinderkliniken und Spezialambulanzen zeigen, dass diese nach einer altersgemäßen Erklärung zu Funktion und Sinn des Tragens einer Maske keine Probleme damit haben. Das trifft sowohl für das Kind als Maskenträger als auch für das Kind als Gesprächspartner eines Maske tragenden Arztes zu. Allerdings kann sich die Verständigung mit Kind und Eltern verschlechtern, weil die Maske als Filter besonders für hohe Frequenzen der Sprache wirkt, Lippenlesen unmöglich wird und der Gesichtsausdruck des Sprechenden weniger gut sichtbar ist [6]. Entsprechend muss der Arzt mehr Zeit und Ruhe für die Kommunikation aufwenden. Kinderärzte, die vor der Pandemie nicht gewohnt waren, Kindern und ihren Eltern mit Maske entgegenzutreten, berichteten, dass das Tragen einer Maske ihnen die Kommunikation erschwerte, umso mehr, je jünger die Kinder waren und je weniger Erfahrung die Ärzte hatten [14].

Die SARS-CoV-2-Pandemie hat das Leben von Kindern in Deutschland vielfältig ungünstig beeinflusst [10], und bei Kindern in schwierigen psychosozialen Bedingungen steigen Belastungen, Kindeswohlgefährdungen und daher auch vermutlich psychische Langzeitfolgen. Unbestritten ist, dass Kinder unterschiedlicher Altersgruppen das Tragen der Maske als unangenehm, störend und subjektiv das Wohlbefinden und die Leistungsfähigkeit einschränkend erleben können. Das Tragen der Maske z. B. auch im Unterricht ist eine Belastung, die respektiert und anerkannt werden muss [17]. Die Verwendung einer Maske durch Kinder erfordert deren Verständnis und Mitarbeit. Deshalb ist eine pädagogisch gute Einführung in Hintergrund und Handhabung essenziell. Personen, die die Kinder zur Anwendung von Masken motivieren, sollten selbst von der Bedeutung des Maskentragens überzeugt sein. Weiter könnte eine fehlerhafte Verwendung von Masken der Verbreitung des Virus eher Vorschub leisten, durch zusätzliche Kontamination oder fälschlich angenommene Sicherheit. Auch sollten die Kinder nicht durch altersabhängig überlange Tragzeiten überfordert werden. In einer bundesweiten Studie zur psychischen Belastung von Kindern und Jugendlichen durch die SARS-CoV-2-Pandemie konnten keine Hinweise darauf gefunden werden, dass das Tragen von Masken die Kinder in ihrer seelischen Gesundheit beeinträchtigt [10]. Im Gegenteil mehren sich Hinweise auf ein positives Empowerment junger Leute und kreative Initiativen durch die Herausforderungen der Pandemie [15].

Empfehlung

Masken sind wichtige Mittel zur Verhinderung der Ausbreitung des Pandemieerregers SARS-CoV‑2, der COVID-19 auslöst. In der Güterabwägung von individuellen und gemeinschaftlichen Risiken und dem gegebenen Nutzen kann es in der konkreten infektionsepidemiologischen Situation erforderlich, vertretbar und zumutbar sein, dass auch Kinder Masken unter den genannten Bedingungen tragen. Kinder können asymptomatische Träger von SARS-CoV‑2 sein. Gesunde Kinder ab etwa 10 Jahre können lernen, sicher und effektiv selbstständig mit einer Maske umzugehen. Sie sollten wissen, wie und wann sie die Maske wieder abnehmen können, auch um die Tragezeit zu begrenzen. Kinder ab 6 Jahren können optional eine Maske tragen, aber sie sollten nicht dazu gezwungen werden und sie sollten sie jederzeit abnehmen können, wenn sie dies möchten. Für Kinder ab 6 Jahren ist eine größenadaptierte chirurgische Maske (evtl. mit Bemalung) die vernünftigste Lösung. Selbst genähte Mund-Nasen-Bedeckungen können alternativ verwandt werden. Schals haben einen undefinierten Atemwegswiderstand und könnten das Gesicht bedecken und sich um den Hals wickeln (wie Masken mit langen Bändern) und sollten deshalb vermieden werden. Säuglinge, schlafende oder bewusstlose Kinder dürfen keine Maske tragen. Bei behinderten oder chronisch kranken Kindern sollte unter Mitwirkung des behandelnden Arztes eine individuelle und evtl. auch situationsabhängige Entscheidung für oder gegen eine Maske gefällt werden.

Auf die empfohlene Art und mit Empathie für Kinder und mit gesundem Menschenverstand unter Aufsicht verständnisvoller Erwachsener eingesetzt, sind unerwünschte Wirkungen von Masken bei gesunden und wachen Kindern, die die Maske jederzeit abnehmen können und dürfen, mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen. Befürchtungen, Masken könnten bei gesunden Kindern die Atmung beeinträchtigen, die Versorgung mit Sauerstoff gefährden oder zu einer gefährlichen Anreicherung von Kohlendioxid führen, sind unbegründet. Auch führen Masken bei entsprechender Aufklärung von Eltern und Kindern anhand der bisher vorliegenden Daten nicht zu seelischen Problemen oder gar Schäden. Vielmehr schützen sie das tragende Kind und evtl. auch seine Umgebung. Die subjektiven Probleme und das Störempfinden beim Tragen der Maske werden dennoch uneingeschränkt anerkannt; die entscheidende gesellschaftliche Aufgabe ist es umso mehr, die in der Nutzen-Risiko-Abwägung gebotene Notwendigkeit alters-, d. h. kindgerecht zu vermitteln.