When pneumonia is not COVID-19.

During the COVID-19 epidemic, the prevalence of the disease means that practically any lung opacity on an X-ray could represent pneumonia due to infection with SARS-CoV-2. Nevertheless, atypical radiologic findings add weight to negative microbiological or serological tests. Likewise, outside the epidemic wave and with the return of other respiratory diseases, radiologists can play an important role in decision making about diagnoses, treatment, or preventive measures (isolation), provided they know the key findings for entities that can simulate COVID-19 pneumonia. Unifocal opacities or opacities located in upper lung fields and predominant airway involvement, in addition to other key radiologic and clinical findings detailed in this paper, make it necessary to widen the spectrum of possible diagnoses.

Introducción

Como se ha discutido en esta revista1, 2, durante la fase epidémica de la COVID-19 numerosos estudios han otorgado un papel clave a las técnicas de imagen en el manejo inicial diagnóstico de la enfermedad, bien en primera línea con la radiografía de tórax como técnica para confirmar de entrada un diagnóstico de neumonía, o en un segundo escalón con la tomografía computarizada (TC), considerada como prueba diagnóstica “definitiva” por su alta sensibilidad y especificidad. No obstante, las características de la enfermedad hacen que, en algunos hospitales, la COVID-19 haya borrado por completo a la mayor parte de las enfermedades respiratorias y otras urgencias médicas2, 3. Esta situación, junto con la variable gravedad de los cuadros clínicos y el tiempo de evolución, supone un sesgo importante a la hora de valorar la rentabilidad de una prueba diagnóstica. Sin restar importancia a la TC para detectar enfermedad pulmonar, graduar su gravedad o sugerir su etiología viral en fase epidémica o de escasez de pruebas diagnósticas microbiológicas, algunas revisiones hablan de una ventaja menor en valores de sensibilidad y especificidad de la otorgada inicialmente respecto a detectar el virus mediante la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

En esta actualización haremos un repaso de las situaciones en las que el radiólogo debe sugerir alternativas diagnósticas diferentes a la COVID-19 en pacientes en los que existe sospecha de esta enfermedad, bien desde el punto de vista clínico, por la analítica, por la radiología o por una combinación de ellas, centrándonos en la fase aguda de la enfermedad. Hay que recordar que, en radiología torácica, los patrones de enfermedad pulmonar raramente son patognomónicos, por lo que a menudo es esencial la correlación clínica y analítica (fig. 1 ). Algunos datos en la presentación de las diferentes entidades tanto infecciosas como no infecciosas pueden ser claves para diferenciarlas de la COVID-19, mientras que otros son inespecíficos. Entre otros destacan:

Figura 1

Imágenes de tomografía computarizada (TC) correspondientes a 2 pacientes con lesiones de apariencia radiológica similar: A) Mujer de 40 años con esclerosis sistémica limitada y tos, con consolidación pulmonar persistente en lóbulo inferior izquierdo durante más de 9 meses y diagnóstico anatomopatológico concordante con seudotumor inflamatorio. B) Varón de 52 años que acude durante las fechas de la pandemia de COVID-19 con fiebre elevada persistente y disnea de 4 días de evolución. Debido a la persistencia de los síntomas tras una PCR negativa, se realiza una TC que mostró una consolidación de apariencia similar a imagen A, finalmente diagnosticada de neumonía por SARS-CoV-2 tras confirmación por una nueva PCR.

Cronología. A diferencia del cuadro de horas o días de evolución de la COVID-19, el inicio súbito (p.ej., una hemorragia alveolar) o el progresivo durante semanas (p.ej., la enfermedad intersticial) sugieren otros procesos no infecciosos u otras infecciones como la tuberculosis o la neumonía por Pneumocystis jirovecii.

La fiebre caracteriza a las infecciones pulmonares, pero está presente en procesos agudos como la hemorragia alveolar, e incluso en algunas enfermedades intersticiales. Por tanto, no permite excluir otras entidades, aunque su ausencia será infrecuente en la COVID-19.

Muchas de las alteraciones analíticas (elevación de la proteína C reactiva, lactato deshidogrenasa, dímero D, etc.) presentes en casos graves de COVID-19 son consecuencia del proceso inflamatorio agudo común también a cuadros infecciosos y de otro origen.

Conocer los antecedentes personales y el cuadro clínico del paciente nos permitirá identificar factores precipitantes de determinadas complicaciones que constituyen alternativas clínico-radiológicas a la infección por SARS-CoV-2, aunque no podamos descartarla (fig. 2 ).

Figura 2

Procesos pulmonares con confirmación clínica y patológica que ocurren en contextos clínicos característicos, pero de apariencia similar a la neumonía COVID-19. A) Síndrome de diferenciación secundario al tratamiento con ácido transretinoico en un paciente con leucemia promielocítica aguda que muestra consolidaciones bilaterales asociadas a algunas zonas de atenuación “en vidrio deslustrado” y opacidades nodulares. B) Neumonía lipoidea exógena que se manifiesta como áreas de atenuación “en vidrio deslustrado” denso en ambas bases pulmonares. C) Paciente con sospecha de COVID-19, pero finalmente diagnosticado de tromboembolismo pulmonar con infarto pulmonar, que mostraba un halo invertido y un defecto de repleción en rama del lóbulo inferior izquierdo, mostrado en la reconstrucción sagital (flechas).

Para abordar las posibles situaciones sistemáticamente plantearemos dos escenarios:

Enfermos con sospecha de infección respiratoria, pero con patrón radiológico alternativo diferente a la COVID-19.

Enfermos con disnea y opacidades pulmonares con diagnóstico diferente a una infección.

Enfermos con sospecha de infección respiratoria con patrón radiológico alternativo diferente a la COVID-19

La presentación clínica típica de la COVID-19, con tos, disnea y fiebre es un cuadro inespecífico, común a la mayoría de los procesos infecciosos de las vías respiratorias. Para establecer un diagnóstico de neumonía de cualquier etiología, además de esos síntomas, se requiere la presencia de alteraciones radiológicas. A excepción de los patrones más característicos de la enfermedad, descritos en esta misma revista por Martínez et al., fuera de la fase epidémica, la presentación radiológica de la COVID-19 puede ser completamente inespecífica e indistinguible de procesos no infecciosos e infecciosos de otra etiología. La negatividad de las pruebas de PCR en un porcentaje significativo de pacientes con COVID-191, 10 hace que, junto con los datos epidemiológicos, clínicos y analíticos, las pruebas de imagen puedan tener un papel importante para tomar decisiones de aislamiento o terapéuticas. Para ayudar al manejo de la enfermedad, los radiólogos debemos alertar ante manifestaciones que, aun sugiriendo una naturaleza infecciosa, obligan a considerar un diagnóstico alternativo a la COVID-19 así como una coinfección o sobreinfección bacteriana1, 11. Para ello, al valorar la imagen ante la sospecha de neumonía por SARS-CoV-2 debemos considerar dos aspectos: los hallazgos propiamente dichos y su distribución, cuya frecuencia relativa en TC aparece reflejada en la tabla 1 .

Tabla 1

Frecuencia relativa de las diferentes características de imagen en tomografía computarizada de la infección aguda por SARS-CoV-2

Característica radiológica	Frecuencia
Distribución predominante
Unilateral	+
Bilateral	+++
Superior	+
Basal	+++
Periférica	+++
Central	+
Difusa	+
Lobar	+
Posterior	+++
Hallazgos
Consolidación	++
“En vidrio deslustrado”	+++
Reticulación	+
Patrón “en empedrado”	++
Opacidades nodulares	++
Línea subpleural	++
Engrosamiento de septos interlobulillares	++
Nódulos acinares	+
Engrosamiento de paredes bronquiales	+
Árbol en brote	+
Halo invertido	+
Cavitación	+
Derrame pleural	+
Adenopatías	+

+: raramente (<10%); ++: con frecuencia (10-50%); +++: característico (>50%).

Basada en la frecuencia en la descripción y presencia de los hallazgos obtenida de la bibliografía que aparece en material suplementario.

Presentación en la radiografía de tórax

Las manifestaciones en la radiografía de tórax de la COVID-19 siguen fielmente los patrones vistos en la TC1, 12, 13, siendo la distribución bilateral y periférica, con tendencia al predominio basal, la más característica, en forma de franca consolidación, de opacidades más tenues (que podemos etiquetar como “en vidrio deslustrado” en similitud a la semiología en la TC) o de lesiones más lineales o reticulares1, 12, 14, 15, 16. No obstante, debemos tener siempre presente que en fase epidémica casi cualquier opacidad pulmonar podría corresponder a una neumonía por SARS-CoV-2.

La presencia de lesiones pulmonares solitarias (nódulos, masas, lesiones cavitadas, etc.), derrame pleural, lesiones hiliares o mediastínicas como hallazgos dominantes es excepcional en la COVID-19, y exceden el objetivo de esta revisión.

En enfermos con infección respiratoria, la presencia de una o varias opacidades pulmonares sugiere el diagnóstico de neumonía y, como se ha dicho, su distribución y características serán claves para sugerir un diagnóstico alternativo a la COVID-19. La distribución bilateral característica de la COVID-19 puede verse influenciada por el tiempo de evolución. En una serie, solo el 25% se presentaron como lesiones bilaterales o múltiples, por lo que la unilateralidad o la presencia de una lesión única no descartan la enfermedad. Además, en muchas de estas lesiones aparentemente únicas, la TC desvela otras lesiones no identificadas en la radiografía.

En fase epidémica, la presentación clínico-radiológica de un paciente con disnea y lesiones difusas bilaterales obliga a descartar una neumonía grave por SARS-CoV-2. No obstante, si la distribución de las alteraciones predomina en los lóbulos superiores o las áreas centrales del pulmón (Figura 3, Figura 4 ), no características de la COVID-19, puede sugerirnos alternativas. En pacientes con enfermedad grave y hallazgos radiológicos dudosos, una TC realizada precozmente ayudará a caracterizar la distribución como se muestra en esas figuras.

Figura 3

Varón de 39 años que acude durante la pandemia por astenia, mialgias y odinofagia, con diagnóstico final de tuberculosis pulmonar. La radiografía de tórax (A) muestra consolidaciones bilaterales extensas de predominio superior y central en el lado derecho y en campos superior y medio en el lado izquierdo, con posibles cavitaciones que se confirman en la reconstrucción coronal de la TC (B). Son visibles también opacidades con morfología de árbol en brote y alguna lesión con apariencia de halo invertido, cuyos bordes micronodulares son una característica distintiva de la enfermedad (flechas en C).

Figura 4

Varón de 42 años, sin antecedentes de interés, que acude durante la pandemia por fiebre y disnea de 3 semanas de evolución acompañadas de hipoxemia, linfopenia y elevación de dímero D y LDH. La radiografía de tórax (A) muestra opacidades pulmonares de predominio perihiliar y en los dos tercios superiores de los pulmones, con pequeñas imágenes quísticas en el lado izquierdo. Una angio-TC para descartar tromboembolismo pulmonar (B y C) mostró la presencia de opacidades de atenuación “en vidrio deslustrado” con discreto predominio superior y tendencia a respetar la periferia pulmonar, acompañadas de lesiones quísticas aéreas de paredes finas. Se sospechó que se trataba de una neumonía por Pneumocystis jirovecii, que fue confirmada por lavado broncoalveolar y posteriormente se confirmó positividad para el virus de la inmunodeficiencia humana.

La afectación lobar en forma de consolidación densa, de extensión segmentaria o lobar, en ocasiones afectando a varios lóbulos, es característica de la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad (fig. 5 A). Aunque ocurra en fase epidémica, estos hallazgos, junto a algunas características como la presencia de esputos purulentos o diferentes cuadros analíticos, permitirán orientar el diagnóstico desde el inicio9, 17. En nuestra experiencia, la presencia de broncograma aéreo en la radiografía no es frecuente en la COVID-19; es más frecuente por TC12, 13, 18, aunque menor del 20% en alguna serie17, 18. En cuanto a la presentación de la COVID-19 en forma de afectación intersticial o como patrón reticular, el diagnóstico diferencial debe establecerse con neumonías atípicas6, 15 y causas no infecciosas (edema intersticial, fibrosis, etc.).

Figura 5

Hallazgos radiológicos en neumonías con etiología diferente a la COVID-19. A) Consolidación lobar en neumonía por Streptococcus pneumoniae. B) Opacidades “arracimadas” peribroncovasculares por el virus sincitial respiratorio. C) Opacidades ramificadas y con morfología de árbol “en brote” en una infección por el virus de la influenza A. D) Consolidación peribroncovascular en una neumonía bilateral por el virus de la influenza A. E) Patrón en empedrado en una neumonía por Streptococcus pneumoniae.

Presentación en la tomografía computarizada

La TC permite definir y caracterizar mejor las alteraciones y su distribución, y en ese sentido su especificidad para sugerir diagnósticos alternativos es mayor19, 20. Los estudios que valoran la rentabilidad diagnóstica de la TC en series que incluyen un número similar de neumonías de otra etiología y por SARS-CoV-221, 22 muestran algunas limitaciones de la TC para definir el germen dado el solapamiento de hallazgos. Estos estudios obtienen resultados muy dispares, y presentan limitaciones en cuanto a la población analizada e importante variabilidad entre radiólogos4, 21, 22. La presentación epidemiológica tan intensa de esta pandemia impide tener datos reales acerca de cuál sería la eficacia de la TC en la práctica clínica habitual, cuando el SARS-CoV-2 solo causara parte de las neumonías adquiridas en la comunidad, conviviendo con otros microrganismos al mismo tiempo. En esas circunstancias, quizá solo sea realmente útil una presentación muy típica por TC o una combinación de un cuadro clínico característico con determinados hallazgos de la TC.

La COVID-19 produce principalmente daño alveolar, tanto en las fases iniciales como en la evolución, en la que predomina el patrón de daño alveolar difuso24, 25 y alteraciones vasculares. Esta afectación puramente alveolar explicaría la manifestación en forma de opacidades “en vidrio deslustrado” y áreas de consolidación periféricas como hallazgos predominantes. Ambos tipos de lesiones por sí solas tienen poca especificidad, ya que traducen una ocupación de los espacios aéreos que es común a muchos procesos patológicos pulmonares. Sin embargo, a diferencia de otras neumonías bacterianas y víricas, en las que los cambios patológicos se centran en la vía aérea17, 28, 29, 30, los hallazgos radiológicos que traducen patología en la vía aérea o peribronquiolar (el engrosamiento de las paredes bronquiales o el patrón en árbol en brote) (fig. 5) no son esperables como manifestaciones radiológicas dominantes de la COVID-19, y de hecho no aparecen en las descripciones de los hallazgos por TC de la enfermedad (tabla 1), o lo hacen en un pequeño porcentaje, por lo que deberían sugerir un diagnóstico alternativo.

Hay otros hallazgos secundarios que aparecen con menos frecuencia en la COVID-19, pero que han despertado interés en la literatura científica, como el engrosamiento del intersticio intralobulillar e interlobulillar, el patrón en empedrado o la presencia de halo invertido. Estos signos carecen de especificidad. Así, por ejemplo, el patrón “en empedrado” aparece en muchos procesos infecciosos pulmonares de etiología variada, habiéndose descrito por Pneumocystis jirovecii 31, 32, 33, pero también en otras neumonías víricas y bacterianas33, 34 (fig. 5E). Del mismo modo, el halo invertido inicialmente se consideró característico de la neumonía organizada, la cual puede tener etiología infecciosa; sin embargo, también fue considerado típico de la mucormicosis en pacientes inmunodeprimidos, se ha asociado a infecciones por otros hongos y bacterianas en ese tipo de pacientes, embolias sépticas y tuberculosis, entre otros diagnósticos.

Un importante elemento diferenciador es evaluar la distribución de las alteraciones, tanto a lo largo del eje longitudinal del pulmón como, sobre todo, en el plano axial.

Como se ha comentado, la distribución predominante en los lóbulos superiores debe sugerir otros diagnósticos (Figura 3, Figura 4)12, 13.

Una consolidación lobar o segmentaria desde la periferia a la vertiente hiliar, y con broncograma aéreo, sugiere un origen bacteriano17, 30. Las lesiones agrupadas arracimadas sugieren enfermedad de extensión por la vía aérea, bien aspirativas38, 39, de origen tuberculoso, o por virus diferentes al SARS-CoV-2 como los de la gripe (fig. 5C y D), si bien en fases iniciales de la COVID-19 pueden presentarse lesiones con esta distribución, como corresponde a una diseminación aérea de la enfermedad. Igualmente, el predominio central de las lesiones también debe alertar sobre otros diagnósticos (fig. 5D), aunque las lesiones neumónicas de distribución peribroncovascular que no alcanzan la periferia tampoco son excepcionales en la COVID-19.

Salvo en casos graves de COVID-19, la consolidación o atenuación en vidrio deslustrado de forma difusa debe sugerir un diagnóstico alternativo. Por ejemplo, en pacientes con linfopenia, la neumonía por Pneumocystis jirovecii puede tener una presentación clínica y analítica idéntica (fig. 4), aunque variarán el contexto clínico y los hallazgos radiológicos con vidrio deslustrado puro difuso y extenso, ocasionalmente de predominio superior y con quistes aéreos31, 32.

Por último, se abordarán algunos procesos infecciosos específicos que pueden plantear el diagnóstico diferencial con la COVID-19 en nuestro medio, como son la aspiración y la tuberculosis. Los cuadros aspirativos y la neumonía aspirativa son una causa relativamente frecuente de neumonía adquirida en la comunidad e intrahospitalaria, y debe considerarse en el diagnóstico diferencial de lesiones pulmonares bilaterales, fiebre y disnea en pacientes con factores de riesgo, especialmente ancianos44, 45. Radiológicamente se caracterizan por lesiones del espacio aéreo y consolidaciones predominantes en regiones posteriores de ambos pulmones38, 39, 43, 44. La distribución de las alteraciones, junto con la presencia de factores de riesgo o una aspiración presenciada permiten el diagnóstico (fig. 6 ). La tuberculosis pulmonar posprimaria es otra causa frecuente de infección pulmonar con afectación bilateral que podría plantear dudas con la COVID-19. Sin embargo, tanto por la radiografía de tórax como por la TC, la distribución característica, predominante en regiones posteriores de los lóbulos superiores y segmentos apicales de los inferiores, y manifestaciones radiológicas, como la cavitación, dilataciones de bronquios de mediano calibre y opacidades centrolobulillares densas con morfología de árbol en brote, y ocasionalmente el derrame pleural o lesiones extrapulmonares, permitirán diferenciarla de la infección por SARS-CoV-2 (fig. 3). La tuberculosis miliar, caracterizada por nódulos densos milimétricos difusos distribuidos de forma aleatoria, también puede diferenciarse de la COVID-19.

Figura 6

Tomografía computarizada, realizada durante la pandemia a un anciano con fiebre y nivel de conciencia fluctuante, que muestra consolidaciones posterobasales bilaterales con respeto subpleural. Se sospechó aspiración. El cuadro clínico y radiológico se resolvió con antibióticos y se descartó COVID-19 durante el ingreso.

Enfermos con disnea y opacidades pulmonares con diagnósticos diferentes a una infección

Desde el punto de vista clínico y radiológico, numerosas entidades no infecciosas pueden manifestarse como procesos respiratorios agudos y solaparse tanto con la COVID-19 como con otros cuadros infecciosos.

Por limitaciones de espacio, nos centraremos en el diagnóstico diferencial con las entidades con afectación pulmonar bilateral y curso subagudo, o agudo, más frecuentes o con más similitud con la presentación radiológica típica de la COVID-19. En la tabla 2 se muestran algunas de ellas y sus claves diagnósticas.

Tabla 2

Algunas entidades que pueden plantear diagnóstico diferencial de opacidades pulmonares múltiples en pacientes con disnea aguda/subaguda diferentes a la COVID-19

Entidad	Claves diagnósticas clínicas	Claves diagnósticas radiológicas
Infecciones
Neumonía bacteriana	Leucocitosis marcada, elevación de la procalcitonina, esputos purulentos	Consolidación segmentaria, lobar o multilobar con broncograma aéreo
Aspiración	Enfermedades predisponentes o aspiración presenciada	Consolidación multifocal en regiones posteriores, nódulos acinares, secreciones endobronquiales
Tuberculosis pulmonar	Evolución subaguda o crónica	Nódulos, cavitaciones, bronquiectasias, árbol en brote, patrón miliar, derrame
Neumonía por Pneumocystis Jirovecii	Inmunodepresión, evolución subaguda, pero analítica muy similar a COVID-19 (fig. 4)	Vidrio deslustrado difuso, discreto predominio superior, quistes
Infección fúngica	Inmunodepresión y otras enfermedades predisponentes	Nódulo o consolidación con halo, halo invertido, oclusión vascular en angio-TC
Embolismos sépticos	ADVP, catéter central, prótesis valvular	Nódulos, nódulos con halo, halo invertido, cavitación, derrame pleural
Otras infecciones víricas y bacterianas	Variable dependiendo del germen, solapamiento importante	Opacidades nodulares agrupadas, nódulos acinares, árbol en brote, engrosamiento de paredes bronquiales, engrosamiento septal
Enfermedades intersticiales
Neumonía organizada	Infecciones, enfermedades del colágeno, fármacos	Consolidación predominante, patrón perilobulillar, halo invertido. Vidrio deslustrado puro infrecuente
Neumonía intersticial no específica	Enfermedades del colágeno, fármacos, curso crónico (meses)	Vidrio deslustrado y reticulación basal, bronquiectasias por tracción, pérdida de volumen
Exacerbación de neumonía intersticial usual	Habitualmente NIU conocida, raramente inicio	Reticulación, bronquiectasias por tracción y panal junto al vidrio deslustrado
Neumonitis por hipersensibilidad (forma “subaguda”)	Exposición, habitualmente curso subagudo o crónico	Difusa, nódulos centrolobulillares de atenuación en vidrio deslustrado, atrapamiento aéreo, patrón “en cabeza de jabalí”
Neumonía intersticial descamativa	Tabaquismo, no fiebre	Vidrio deslustrado puro basal, enfisema y datos de bronquiolitis respiratoria
Sarcoidosis	Antecedente de la enfermedad, manifestaciones extrapulmonares	Adenopatías hiliares y mediastínicas, micronódulos perilinfáticos, patrón “en cabeza de jabalí”
Neumonía intersticial linfocítica	Sjögren y otras enfermedades autoinmunes y del colágeno, SIDA	Variable, puede presentar vidrio deslustrado, nódulos y engrosamiento broncovascular, quistes
Neumonía eosinófila crónica	Eosinofilia con frecuencia, curso crónico (meses)	Consolidación periférica, respeta subpleural, predominio lóbulos superiores
Neumonía eosinófila aguda	Eosinofilia rara pero marcada en lavado broncoalveolar	Vidrio deslustrado y engrosamiento de septos
Toxicidad farmacológica	Tratamientos más frecuentes: oncológicos, amiodarona, nitrofurantoínaPresentación variable aguda/subaguda	Patrón radiológico variable: NINE, NO, DAD, NHS
Miscelánea
Edema pulmonar por insuficiencia cardiaca	Antecedentes de cardiopatía, ortopnea, aumento pro-BNP	Cardiomegalia, engrosamiento septal prominente, patrón alveolar central, derrame pleural
Edema pulmonar no hidrostático/daño alveolar difuso	Procesos clínicos asociados (cirugía, pancreatitis, traumatismo, exposición a drogas, transfusión, tratamiento oncológico, etc.)	Vidrio deslustrado, patrón “en empedrado” y consolidación difusa, gradiente anterior-posterior, no cardiomegalia ni derrame pleural
Hemorragia alveolar difusa	Enfermedades predisponentes, hemoptisis y anemia. Afectación renal	Patrón alveolar parcheado bilateral, tamaño cardiaco normal y no derrame pleural
Infarto pulmonar	Factores predisponentes de TEP, dolor pleurítico	Trombos en arterias que se dirigen a la lesión, consolidación subpleural, halo invertido, basal, derrame pleural
Neumonitis por radioterapia	Antecedente de radioterapia semanas o meses antes	Vidrio deslustrado, consolidación y bronquiectasias de tracción en portal de radiación o su margen
Neumonía lipoidea	Antecedente de exposición, curso subagudo/crónico	Vidrio deslustrado y consolidación basal, a veces atenuación grasa
Neumonía por “vapeo”	Uso de cigarrillo electrónico	Más frecuente afectación pulmonar difusa de predominio basal que respeta subpleural. Patrones variables (DAD, HAD, NHS, NO, neumonía lipoidea, NEA)
Daño agudo por inhalación de tóxicos	Exposición laboral, doméstica o accidental a tóxicos	Variable, manifestaciones laringotraqueales, edema pulmonar, nódulos centrolobulillares
Proteinosis alveolar	Curso subagudo/crónico. Pocos síntomas (disociación clínico-radiológica)	Vidrio deslustrado y patrón “en empedrado” geográfico

ADVP: adicción a drogas por vía parenteral; DAD: daño alveolar difuso; HAD: hemorragia alveolar difusa; NEA: neumonía esoinófila aguda; NIU: neumonía intersticial usual; NHS: neumonitis por hipersensibilidad; NINE: neumonía intersticial no específica; NO: neumonía organizada; SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Las referencias bibliográficas de esta tabla aparecen en el material suplementario.

Entre las causas frecuentes de afectación radiológica bilateral con disnea está el edema pulmonar hidrostático de origen cardíaco . El diagnóstico se puede establecer por el predominio central de las opacidades, su carácter algodonoso, la asociación con líneas B de Kerley, cardiomegalia, derrame pleural y aumento y borrosidad de los hilios, hallazgos más evidentes en la TC. Apoyarán el diagnóstico datos clínicos característicos como la instauración aguda, ortopnea o la elevación del péptido natriurético tipo B. No obstante, ambas entidades pueden ser radiológicamente indistinguibles al asociarse edema pulmonar con atelectasia pasiva y consolidación en las regiones pulmonares posteriores adyacentes al derrame pleural acompañante. Por otra parte, la neumonía aparece como comorbilidad en alrededor del 15% de los pacientes que ingresan por fallo cardiaco en fase no epidémica. La coexistencia de la afectación infecciosa pulmonar COVID-19 con el fallo cardíaco es frecuente, combinación que es altamente letal, especialmente en ancianos con factores de riesgo cardiovascular50, 51.

El edema pulmonar no cardiogénico es un tipo de edema pulmonar no hidrostático menos frecuente, con vínculos etiopatogénicos con los procesos neumónicos y con la COVID-19, a la que se puede asociar24, 25. La forma más característica de edema pulmonar no cardiogénico es el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), que es, de hecho, la evolución más frecuente en los casos más graves de la neumonía COVID-19. Se caracteriza por daño pulmonar inflamatorio agudo difuso, con aumento de la permeabilidad capilar y pérdida del espacio aéreo. Sin embargo, el SDRA es un síndrome heterogéneo con mecanismos variados y complejos, cuya definición ha variado en el tiempo. Subyace un patrón histológico de daño alveolar difuso, común a muchos procesos patológicos. Numerosos desencadenantes pulmonares y extrapulmonares (como la sepsis, pancreatitis, transfusión, drogas o traumatismos) pueden causar cuadros de edema pulmonar que cumplen de forma variable los criterios de SDRA (fig. 7 ). Su presentación característica en la radiografía de tórax, con opacidades pulmonares bilaterales, constituye un criterio diagnóstico de SDRA, aunque la concordancia interobservador para detectarla es solo moderada. En la TC, la fase aguda se manifiesta como opacidades con atenuación en vidrio deslustrado, consolidación o patrón en empedrado de distribución bilateral y difusa. En los SDRA de origen extrapulmonar, estas manifestaciones tienen tendencia a presentar un gradiente anteroposterior, con preservación o menor afectación de la región anterior del pulmón y mayor atenuación progresiva, con consolidación en regiones posteriores. Esta distribución puede ser muy similar a algunos casos de neumonía por SARS-CoV2.

Figura 7

Mujer de 34 años, politoxicómana, que acude durante la pandemia por fiebre, disnea e hipoxemia, con elevación de dímero D. La radiografía de tórax portátil (A) mostró consolidación extensa bilateral. Se realizó angio-TC pulmonar (reconstrucción coronal en B, e imagen axial en C) que mostró un patrón en empedrado difuso, de predominio central sin derrame pleural. Ante la sospecha de edema pulmonar no cardiogénico por drogas, la paciente fue tratada con corticoides, con rápida resolución completa del cuadro clínico y radiológico a las 24 horas (D), lo que es característico de la enfermedad. La paciente había presentado un cuadro clínico similar 1 mes antes con idéntica evolución.

La hemorragia alveolar difusa (HAD) es otra causa de afectación pulmonar bilateral y difusa en pacientes con disnea. El signo cardinal que permitiría diferenciarla de la COVID-19 sería la hemoptisis. Sin embargo, puede estar ausente en un porcentaje significativo de pacientes6, 57, y signos como la fiebre y marcadores séricos de inflamación pueden estar presentes, lo que dificulta su diferenciación. La anemia de instauración reciente u otros datos clínicos de enfermedades asociadas con la HAD pueden ayudar, ya que raramente es idiopática. Desde el punto de vista radiológico, suelen asociarse opacidades “en vidrio deslustrado”, consolidación o patrón “en empedrado”, con distribución predominantemente central o difusa, siendo rara, a diferencia de la COVID-19, la afectación únicamente periférica. Los nódulos centrolobulillares mal definidos también pueden estar presentes en la HAD.

Los infartos pulmonares en la enfermedad tromboembólica venosa se manifiestan como lesiones periféricas subpleurales con atenuación “en vidrio deslustrado”, consolidación o, característicamente, con un área central de menor atenuación o signo del halo invertido. Con frecuencia están en los lóbulos inferiores y se asocian a derrame pleural58, 59. Estos hallazgos, junto con la fiebre a menudo asociada, pueden plantear la sospecha de neumonía por SARS-CoV-2 (fig. 2C). Ayudan al diagnóstico la presencia de trombos en las arterias que se dirigen a la lesión, el dolor pleurítico frecuente y la hemoptisis. Los fenómenos trombóticos complican frecuentemente otros procesos médicos, entre ellos la COVID-19.

Algunas enfermedades intersticiales difusas idiopáticas o secundarias (enfermedad del colágeno, toxicidad farmacológica, etc.) pueden tener una presentación clínica aguda o subaguda o sufrir exacerbaciones, lo que puede plantear el diagnóstico diferencial con la COVID-19. Describirlas detalladamente sobrepasa los objetivos de esta revisión. Las entidades con más similitud clínica y radiológica con la COVID-19 por su apariencia y distribución son la neumonía organizada (NO), la neumonía intersticial no específica (NINE), la neumonía intersticial descamativa (NID) y la exacerbación de la neumonía intersticial usual (NIU). La NO puede ocurrir de forma idiopática o ser secundaria a múltiples procesos, como las infecciones. Diferenciar la forma idiopática de la asociada a una neumonía vírica puede ser imposible en algunos casos13, 62, especialmente cuando predomina la distribución subpleural (fig. 8 A), que ocurre en alrededor del 40%. No debe extrañar que algunos signos radiológicos descritos en la NO, como el signo del halo invertido o el patrón perilobulillar, aparezcan también en la neumonía COVID-19. El predominio de las consolidaciones de distribución peribroncovascular podría ser un rasgo distintivo de una NO. La NINE tiene muchas similitudes radiológicas con la afectación pulmonar por SARS-CoV-2; sin embargo, su presentación clínica, generalmente asociada a enfermedades del colágeno o por toxicidad permitirá su diagnóstico. La banda subpleural respetada puede aparecer en ambas entidades, si bien suele estar peor delimitada en el caso de la NINE (fig. 8B y C). La pérdida de volumen de los lóbulos inferiores y las bronquiectasias en el seno de las opacidades “en vidrio deslustrado” son hallazgos radiológicos clave para diagnosticar la NINE, aunque en la evolución de la neumonía COVID-19 también pueden aparecer, por lo que es muy difícil su diferenciación. La NID se caracteriza por la presencia de opacidades “en vidrio deslustrado” puro extensas y de predominio basal (fig. 8D); en estos casos, la presencia de datos de bronquiolitis respiratoria y enfisema en lóbulos superiores en un paciente fumador ayudan a establecer la sospecha. La exacerbación aguda de la NIU, aunque también de otras enfermedades intersticiales, puede tener una presentación similar a la COVID-19. En estos casos, el conocimiento de los antecedentes o la identificación de reticulación, bronquiectasias por tracción y panalización asociadas a las opacidades de atenuación “en vidrio deslustrado” y consolidaciones centrales, características de la exacerbación aguda, puede ayudar al diagnóstico. Aunque en el momento de escribir estas líneas no hay datos de la asociación del SARS-CoV-2 con mayor incidencia de exacerbación aguda, se acepta que las infecciones víricas pueden desencadenarla, y por tanto sería esperable su asociación con la COVID-19.

Figura 8

Enfermedades intersticiales con apariencia similar a la COVID-19 que pueden manifestarse con disnea y ocasionalmente fiebre. A) Neumonía organizada criptogenética con consolidación periférica y broncograma aéreo. B y C) Neumonía intersticial no específica que muestra áreas de atenuación “en vidrio deslustrado” y consolidación periféricas con banda respetada subpleural. D) Neumonía intersticial descamativa en paciente fumador, que muestra extensas áreas de atenuación en vidrio deslustrado y pequeños quistes aéreos. E) Neumonía eosinófila crónica que muestra consolidación periférica que respeta parcialmente la región subpleural y afecta característicamente a los lóbulos superiores.

La neumonitis por hipersensibilidad muestra manifestaciones clínicas y radiológicas variables. En su presentación aguda/subaguda, los nódulos centrolobulillares de atenuación “en vidrio deslustrado” y los patrones en mosaico y “en cabeza de jabalí” son los hallazgos que caracterizan la enfermedad. De ellos, este último, con lobulillos pulmonares normales alternando con otros de menor atenuación por atrapamiento aéreo y con áreas de mayor atenuación “en vidrio deslustrado”, es el que con mayor frecuencia podría simular una neumonía por SARS-CoV-2. No obstante, en la neumonitis por hipersensibilidad y otras enfermedades asociadas a este patrón, como la sarcoidosis o, en nuestra experiencia, algunas enfermedades del colágeno o toxicidad por drogas, la afectación suele ser difusa, sin predominio por la periferia pulmonar como en la COVID-19.

Las enfermedades eosinófilas del pulmón constituyen un grupo variado de enfermedades que pueden simular la COVID-19, especialmente la neumonía eosinófila aguda (NEA) desde el punto de vista clínico y la crónica, desde el radiológico. La eosinofilia periférica presente en todas ellas salvo en la NEA, ayudará a sospecharlas. La NEA es una entidad rara, su presentación característicamente aguda con fiebre e hipoxemia, opacidades en vidrio deslustrado difusas y engrosamiento de septos extenso como hallazgos fundamentales dificulta diferenciarla de muchas entidades comentadas anteriormente. La consolidación periférica de la forma crónica puede ser similar a la COVID-19, excepto por su predominio superior (fig. 8E).

En los pacientes oncológicos se debe tener presente siempre la posibilidad de una toxicidad farmacológica como causa de un cuadro clínico-radiológico con opacidades pulmonares bilaterales, fiebre y disnea. Los patrones de afectación pulmonar como NO, NINE, “cabeza de jabalí” o un daño alveolar difuso pueden obligar a considerar a la COVID-19 en el diagnóstico diferencial en fases epidémicas (fig. 9 ).

Figura 9

Neumonitis secundaria a toxicidad farmacológica, cuya presentación clínica y alteraciones parenquimatosas pueden simular la neumonía COVID-19. A) Paciente con carcinoma de colon en tratamiento con el esquema FOLFOX (ácido folínico, fluorouracilo y oxaliplatino). B) Carcinoma de células renales en tratamiento con everolimus. C) Paciente con neoplasia pulmonar con mutación ALK tratada con alectinib, que acudió durante la pandemia por disnea, descartándose COVID-19 y otras causas para las lesiones.

Por último, las manifestaciones o complicaciones pulmonares de algunas enfermedades (como por ejemplo algunas enfermedades y terapias hematológicas) podrían plantear dudas con la COVID-19 en una fase epidémica, por lo que es imprescindible conocer los antecedentes para incluir esas entidades raras en el diagnóstico diferencial (fig. 2A), aunque su discusión excede los objetivos de esta revisión.

Conclusión

En este capítulo hemos recopilado las claves diferenciadoras de las entidades que pueden simular neumonía por SARS-CoV-2, bien porque su presentación clínica sea similar o porque sus características radiológicas se parezcan.

Autoría

Responsable de la integridad del estudio: JJAJ.

Concepción del estudio: JJAJ, JMPM, EGG.

Diseño del estudio: JJAJ, JMPM, EGG.

Obtención de los datos: JJAJ, JMPM, EGG.

Análisis e interpretación de los datos: JJAJ, JMPM, EGG.

Tratamiento estadístico: N/A.

Búsqueda bibliográfica: JJAJ, JMPM, EGG.

Redacción del trabajo: JJAJ, JMPM, EGG.

Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: JJAJ, JMPM, EGG.

Aprobación de la versión final: JJAJ, JMPM, EGG.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.