[allo-CD19-CAR-T cells therapy followed with same-donor allo-HSCT to treat relapsed B-ALL: two cases report and literatures review].

嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR-T）治疗复发/耐药的B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）有效率达70%~90%[1]–[4]。但部分白血病患者因为肿瘤负荷高、淋巴细胞低等原因，不能采集到足够的自体T淋巴细胞而失去CAR-T治疗的机会。另一方面，同种异基因T细胞容易获得、无肿瘤细胞污染，初步研究发现在异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后，应用供者来源的CAR-T细胞治疗，疗效好、移植物抗宿主病（GVHD）发生率低[5]–[7]。但在移植前应用allo-CAR-T的经验尚缺乏。我们应用同一供者异基因CAR-T细胞（CD19-CAR-T）细胞输注序贯造血干细胞移植治疗2例B-ALL患者，报告如下。

病例资料

例1，女，3岁，于2011年9月因“面色苍白、下肢痛、发热”就诊。查骨髓原始幼稚淋巴细胞0.780，细胞表型：CD34（+）、CD10（−）、CD19（+）、CD38（+）。染色体核型：56, XX, 1X, dup（1）（q23q32）, +4, +6, +9, +14, +19, +21, +mar1, +mar2, +mar3[20]，诊断B-ALL，接受VDCP化疗后获得完全缓解（CR），之后巩固、维持治疗3年，一直处于完全缓解状态。维持治疗结束后，2015年1月流式细胞术检测骨髓微小残留病（MRD）为0.02%。之后接受3个疗程的再诱导治疗无效来我院。入院后查骨髓原始幼稚淋巴细胞0.650；染色体核型：46, XX, dup（1）（q21q32）[5]/46, XX[15]；KRAS基因突变（+）；未检出融合基因。患者一般状态差，合并肺感染、胃肠道出血。培养患者自体CAR-T细胞未获成功，采集患者母亲（HLA配型5/10相合）淋巴细胞，培养allo-CAR-T成功。在allo-CAR-T细胞输注前5~3 d，给予环磷酰胺400 mg·m−2·d−1+氟达拉滨30 mg·m−2·d−1预处理，0 d、+3 d、+7 d分别输注allo-CAR-T细胞0.54×106/kg、0.5×106/kg、0.9×106/kg。+1 d出现发热（38.5 °C），背部、颈部散在斑丘疹伴瘙痒。根据以前的经验[8]，给予抗TNF-α抗体（依那西普）12.5 mg及退热处理。之后几天予广谱抗生素和抗真菌治疗，体温波动于37.0 °C~38.6 °C。生化检查无明显异常，IgA和IgM下降。+27 d复查骨髓原始幼稚淋巴细胞0.020，流式细胞术检测MRD 0.42%。+50 d血细胞恢复正常，复查骨髓原始幼稚淋巴细胞0.270，流式细胞术检测MRD 6.71%，allo-CAR-T细胞消失。采集自体淋巴细胞（基因检查确认）进行二次CAR-T治疗，采集的淋巴细胞数为0.97×109/kg，CD3+ T细胞占45%。+51 d给予环磷酰胺400 mg/m2和氟达拉滨30 mg/m2，+56 d再次输注自体CAR-T细胞0.16×106/kg，+64 d检出CAR-T细胞扩增，患者因反复发热接受依那西普治疗。+66 d患者体温恢复正常。+77 d复查骨髓为完全缓解（CR）、流式细胞术MRD阴性，染色体核型为46, XX。因为未找到其他合适供者，供者特异性抗体（DSA）阴性。在自体CAR-T细胞治疗后2个月行同一供者单倍型造血干细胞移植，移植后13 d粒细胞植入，17 d血小板植入。随访至移植后57个月，未发生急性GVHD和慢性GVHD，多次复查骨髓均为CR，完全供者嵌合。

例2，男，5岁，于2016年3月因发热入院，查骨髓原始幼稚淋巴细胞0.510，细胞表型为CD10（+）、CD19（+）、CD79a（+）、CD20部分（+），伴E2A-PBX1融合基因阳性。诊断B-ALL，给予VDLD方案化疗获得CR，E2A-PBX1融合基因仍阳性，之后予巩固治疗3个疗程达CR，流式细胞术MRD阴性，E2A-PBX1融合基因转为阴性。在经过2个疗程巩固治疗后形态学仍为CR，但E2A-PBX1融合基因转为阳性。2017年2月，骨髓原始幼稚淋巴细胞0.350，细胞表型：CD10（+）、CD19（+）、CD79a（+）、CD22（+）、CD38（+）、HLA-DR（+）、CD11b（+），CD34部分（+）、CD20部分（+）；染色体核型：46, XY, add（7）（p22）, add（9）（q34）, der（19）t（1;19）（q21;p13）[2]/46, XY, add（1）（p36）, add（3）（q21）[1]/46, XY, dic（4;10）（q31;q22）, del（12）（q24）, del（19）（p13）[1]/46, XY[3]。予FLAG等方案化疗多个疗程，骨髓原始幼稚细胞0.110~0.920，多次腰穿查脑脊液未见异常，期间2次培养自体CAR-T细胞均未获成功。2017年7月6日复查骨髓原始幼稚淋巴细胞0.960，采集患者胞兄（HLA 10/10相合）淋巴细胞培养allo-CAR-T细胞获得成功。在allo-CAR-T细胞输注前5~3 d行环磷酰胺200 mg·m−2·d−1+氟达拉滨30 mg·m−2·d−1预处理，在2017年7月12日输注allo-CAR-T 3×105/kg。+4 d患者出现发热（38.0 °C~39.5 °C），+6 d出现头痛、抽搐、一过性意识不清，予甘露醇和糖皮质激素，15 min后抽搐好转，仍嗜睡，查外周血多种细胞因子明显增高（白细胞介素2、白细胞介素6、白细胞介素8、肿瘤坏死因子）并检出allo-CAR-T，考虑细胞因子释放综合征（CRS），予托珠单抗联合抗生素治疗，发热、头痛、嗜睡逐渐好转，头颅MRI、脑脊液检查均未见异常。+14 d复查骨髓形态学为CR、流式细胞术MRD阴性，E2A-PBX1融合基因阴性。流式细胞术检测CAR-T细胞占CD3+细胞比例，输注CAR-T细胞后6 d达到峰值64.2%后逐渐下降，输注后9、15、22、35、49 d分别为58.34%、2.25%、19.60%、1.66%、0.10%。

因未找到其他合适供者，未检出DSA，CAR-T治疗后2个月行同一供者allo-HSCT，移植后16 d粒细胞、血小板植入，出现Ⅰ度皮肤GVHD，免疫抑制剂加量后好转。移植后1个月复查骨髓CR，E2A-PBX1融合基因阴性，嵌合率为完全供者嵌合。移植后2个月复查骨髓CR，流式细胞术MRD阴性，E2A-PBX1融合基因0.02%，免疫抑制剂减量。2周后复查骨髓CR、流式细胞术MRD阴性，E2A-PBX1融合基因0.11%，输注冻存供者CAR-T细胞4.1×105/kg，CAR-T细胞输注后21 d复查骨髓CR，流式细胞术MRD阴性，E2A-PBX1阴性。移植后5个月出现额部包块，PET检查提示髓外复发，复查骨髓未见异常，予局部放疗。移植后8个月复查骨髓CR，E2A-PBX1融合基因0.35%，再次输注供者CAR-T细胞4.1×105/kg。移植后9个月复查腹腔淋巴结肿大，活检病理显示髓外复发，复查骨髓为CR，E2A-PBX1融合基因0.02%，予局部放疗。移植后1年骨髓复发，予吉西他滨加依托泊苷化疗后未获缓解，移植后14个月死于B-ALL复发和肺感染。

讨论及文献复习

靶向CD19的自体CAR-T治疗难治/复发B-ALL取得了很好的临床疗效[1]–[4]，但是增生明显减低、肿瘤负荷高的患者，很难采集够足够的自体T细胞，导致CAR-T培养失败。而异基因T细胞容易获得且无肿瘤细胞污染，但需要考虑安全性、有效性和GVHD情况。难治/复发的B-ALL患者，在CAR-T治疗获得CR后，一般需要桥接allo-HSCT以获得长期生存[9]。本组2例患者是同一供者allo-CAR-T输注桥接allo-HSCT的首次报告。

allo-CAR-T治疗最首要的顾虑是安全性问题，尤其是严重的GVHD、CRS、神经毒性等。以往研究显示，在allo-HSCT后输注供者来源CAR-T细胞，GVHD的发生率很低[5]–[7],[9]–[10]。Anwer等[6]的荟萃分析纳入7项研究中72例移植后输注供者来源allo-CAR-T的患者（急性淋巴细胞白血病50例、慢性淋巴细胞白血病9例、非霍奇金淋巴瘤13例），只有5例（6.9%）发生GVHD。本组2例患者也未观察到严重的急性GVHD表现。可能与CAR-T治疗前应用预处理和应用TNF-α抗体有关，另外，患者本身的免疫状态较差，可能也有一定关系。

CRS是CAR-T治疗一种常见的免疫介导反应，是由输入的T细胞激活引起大量细胞因子释放，招募和激活其他免疫细胞引起。第二代CD19-CAR-T细胞治疗B-ALL后CRS的发生率为30%~100%，3~4级CRS发生率为10%~30%，CRS一般发生于CAR-T细胞输注后1~14 d，可持续1~10 d[3],[9],[11]–[12]。CRS的危险因素包括肿瘤负荷、输注时的活动性感染、CAR-T细胞的输注量、CAR-T细胞的类型和预处理方案等[3]–[4],[13]。本组2例患者allo-CAR-T细胞输注后CRS反应均较轻且可控，提示allo-CAR-T后的CRS可接受，但例数较少，需要进一步观察。

另外，CAR-T治疗后神经系统毒性反应的发生率为12%~55%，首次出现神经系统症状的中位发生时间为CAR-T输注后6（1~34）d，症状持续时间一般为2~9 d，临床表现包括思维混乱、头痛、震颤、幻觉、异常运动甚至抽搐、视乳头水肿、昏迷等[1],[3]–[4]。本组2例患者中有1例出现头痛、抽搐、一过性意识不清，考虑与CAR-T细胞的神经毒性有关。

另外，输注CAR-T细胞前予化疗预处理可提高CAR-T细胞的植入率。目前最常用的预处理方案是氟达拉滨联合环磷酰胺，可减少肿瘤负荷并抑制宿主T淋巴细胞[3],[13]–[14]。本组2例患者输注CAR-T治疗前也采用了氟达拉滨联合环磷酰胺预处理方案，均耐受良好。

文献报告，自体CAR-T细胞输注后可持续存活1个月至数年。有研究显示，在移植后输注同一供者allo-CAR-T细胞患者的存活时间短于自体CAR-T细胞输注[15]，但也有获得长期生存的报告[4],[6]–[7]。Hu等[10]报告allo-CAR-T扩增低于自体CAR-T细胞，不同于自体CAR-T细胞只靠CAR起作用，allo-CAR-T通过CAR和T细胞受体（TCR）起作用，但两个系统可能存在相互作用而影响CAR-T细胞的扩增[10],[16]。然而，对未予强烈预处理和移植的患者，allo-CAR-T是否能跨越HLA屏障，能否在宿主体内扩增和持续存在尚不清楚。本组2例患者在氟达拉滨联合环磷酰胺预处理后输注allo-CAR-T后在患者外周血中检出allo-CAR-T，提示allo-CAR-T可跨越HLA屏障。

CAR-T治疗后，部分患者可能获得长期生存，但对难治/复发B-ALL患者，大部分仍会出现白血病复发[9],[17]。为获得长期生存，可桥接allo-HSCT。allo-CAR-T输注后桥接同一供者allo-HSCT尚未见报道。理论上，输注allo-CAR-T，可能致敏。实际上，部分患者体内可能存在DSA，当存在高滴度的DSA时，可影响造血干细胞的植入[18]。本组2例患者均未检出DSA，因为找不到合适供者，最后均行同一供者allo-HSCT。移植后造血重建顺利，GVHD很轻。初步提示在allo-CAR-T治疗后桥接同一供者allo-HSCT治疗B-ALL是可行的，值得进一步研究。