Cost analysis in a Traditional, Complementary and Integrative Medicine unit in Brazil.

OBJECTIVE: To analyze the costs of a specialized service in Traditional Complementary and Integrative Medicines (TCIM) in Northeast Brazil to provide data on the cost linked to the implementation and maintenance of services of this nature and to identify the average cost per user for the Unified Health System.
METHODS: This is a partial, descriptive, quantitative economic assessment, which used secondary data, later grouped in Microsoft Excel spreadsheets. The method used to analyze such costs was absorption costing, from which the service was divided into three costing centers: productive, administrative and auxiliary.
RESULTS: After analyzing the data, the total cost of the service in 2014 was estimated at R$ 1,270,015.70, with a proportion of 79.69% of direct costs. The average cost per user in this period was R$ 36.79, considering the total of 34,521 users in individual and collective practices.
CONCLUSIONS: The service has a cost per user compatible with a specialized service; however, TCIM offers a comprehensive and holistic approach, which can have a positive impact on quality of life.

INTRODUCTION

The increasing insertion of Traditional, Complementary and Integrative Medicines (TCIM)[1] in various health systems in the world has broadened the discussion about their costs and the possibility of integration. The social, institutional and academic recognition of MTCI reinforces the idea that the biomedical model coexists with other forms of care, in a cultural context characterized by pluralistic therapy[2,3].

TCIM focuses on the integral approach of the human being, bringing together the physical, psychological, cultural and social systems[4]. In Brazil, they are called in the Unified Health System (SUS) of Integrative and Complementary Practices in Health (ICPH)[1], coming from different rationalities in health. The supply of ICPH in SUS has recently expanded, totaling 29 practices from complex systems or therapeutic resources, being: homeopathy, phytotherapy/medicinal plants, acupuncture/traditional Chinese medicine, anthroposophical medicine, social thermalism/crenotherapy, art therapy, ayurveda, biodance, circular dance, meditation, music therapy, naturopathy, osteopathy, chiropractic, reflexotherapy, reiki, shantala, integrative community therapy, yoga, aromatherapy, apitherapy, bioenergetics, family constellation, chromotherapy, geotherapy, hypnotherapy, laying on of hands, ozone therapy and flower therapy[5].

Such expansion of supply deserves more in-depth analyses and studies in the field of economic evaluation that support decision-making in SUS on this topic.

This reality provides subsidies for the emergence of new services within SUS that respond to the wishes of users, health professionals and managers, as well as the scientific community. However, TCIM are weakly institutionalized and distributed heterogeneously in the country[1]. This occurs due to several factors, such as: absence of trained professionals, lack or insufficiency of financial resources to implement and maintain the services and low knowledge about the costs and effectiveness of these services[6].

Public administration has shown a trend towards more professional management, with cost assessment. This view of managerial efficiency has been implemented in public health institutions[7]. Given its limits, this assessment can subsidize investment in the quality of care as it allows reallocating and optimizing resources. Regarding TCIM services, this parallel with cost accounting is poorly documented, which generates administrative distortions and difficulties in estimating the value of the service and/or TCMI procedures for SUS. Considering the lack of scientific production that focuses on TCIM costs, our study aimed to estimate the costs of a specialized TCIM service in Northeast Brazil.

METHODS

It is a cost analysis[8] from the perspective of public management, using absorption costing from a public unit specialized in TCIM, offering differentiated individual and collective practices and the production of therapeutic supplies, located in João Pessoa (Paraíba). The absorption costing method aims to identify costs as direct, since it groups them into centers that depend on them to carry out their core activities. Only items that cannot be exclusively allocated to the respective cost centers will be classified as indirect costs and, subsequently, apportioned among all cost centers[9].

The cost was estimated in relation to the user and the service. Regarding the user, the estimate was made by dividing the total cost (direct and indirect) by the total number of users served in the year. Regarding the service, the estimate considered individual and collective practices. In the first ones, the service of a user by a therapist is considered, that is, a 1:1 ratio. In the second ones, each therapeutic group was estimated at 10 users per service, with 1 therapist for 10 users. This estimate was made according to the direct observation of the researchers and through the reports of the professionals of the unit, which was built exclusively to offer TCIM, meeting the specificities of these practices.

The individual practices include: acupuncture; auriculotherapy; homeopathy; phytotherapy; art therapy; floral therapy; chiropractic; reiki; aromatherapy; massage therapy; Ayurvedic therapy and massage; foot reflexology and naturology, which also includes iridology and geotherapy. As for the collective ones, they are summarized in: biodance; circular dances; Tai Chi Chuan; community therapy; yoga; taking care of the caregiver; preventive self-massage; art therapy; healing through self-expression (plastic arts); meditation; corporal conscience; family constellation; dance of the sacred feminine and circle of pregnant women.

Data were collected between 2015 and 2016, referring to 2014, as it is the last complete year at the beginning of the research. Data were obtained through the analysis of documents and other electronic cost records, in addition to direct observation of the physical area of the service, resources, activities developed and interviews with professionals and managers of the unit (Chart).

The data collected were grouped into three costing centers: productive, administrative and auxiliary. This definition was based on the purpose of each sector and its relationship with services produced and offered to SUS users.

The productive costing center consisted of 8 offices, a compounding pharmacy, 5 rooms for collective practices, a toy library and the auditorium. The administrative costing center consisted of a warehouse, reception room, administration room, board and meeting room. The auxiliary costing center was defined by sectors that served as support for the operational operation: 2 break rooms, bathrooms, Medical and Statistical Archive Service (MSAS), service area, kitchen, pantry, storage of cleaning material.

The reception/security service was not allocated in the cost centers, being identified as an indirect cost. The utility room, the internal garden and building expenses also fell into this category.

TCIM services are characterized by the low use of equipment with high technological density. In this sense, professionals have an important share of costs. At the unit, 47 employees are responsible for the operation of the service, 31 of which are allocated to the productive costing center, 8 to the administrative and 4 to the auxiliary. The reception/security service is represented by three professionals. The greatest concentration of the employees is in the productive sector, with emphasis on holistic therapists, with 11 representatives, who offer individual and collective assistance in various specialties.

This study is part of the project Apuração dos custos das medicinas/práticas integrativas e complementares na saúde mental em Pernambuco (ApuraSMPIC – Determination of the costs of medicines/integrative and complementary practices in mental health in Pernambuco), Called MTCI/CNPq/MS-SCTIE-Decit no. 07/2013, approved by the CAAE Ethics Committee: 07270212.4. 0000.5208.

RESULTS

In the assessment of the production in 2014, there was an increase of 48.82% in the opening of medical records in relation to the previous year. Collective service also grew by 102.96%, totaling 26,479 users in the year. In individual practices, there was a reduction of 184 appointments compared with 2013, with 8,042, totaling 34,521 users treated in the year.

Among individual practices, acupuncture was the most used, with 3,122 visits, followed by flower therapy, with 1,114, and chiropractic, with 638.

When considering unit costs, with their due depreciation, the unit cost amount was estimated at R$ 1,270,015.70 in 2014. According to the classification adopted in this study, direct costs were responsible for R$ 1,012,140.45 (79.7%) of the total expenses of the health unit; and indirect costs, for R$ 257,875.24 (20.3%). Direct costs were subdivided into: human resources – (R$ 934,173.33; 92.30%), representing the salaries of professionals, added to all labor obligations (thirteenth salary, FGTS, vacation, INSS); depreciation of machinery, equipment and furniture (R$ 13,797.22; 1.36%) and consumables (R$ 64,169.90; 6.34%) (Table 1).

Table 1

Cost categories, with annual value of the indirect and direct costs of the cost centers (in reais) and percentage representation over the total cost of the unit specialized in TCIM in 2014.

	Human Resources	Furniture, machinery and equipment (depreciation)	Consumables	Building costs (depreciation, water and electricity)	Subtotal (R$)
Direct cost of administrative costing center	166,379.00	2,451.12	11,428.42	-	180,258.54 (14.19%)
Direct cost of the auxiliary costing center	86,881.12	1,280.15	5,967.78	-	94,129.05 (7.41%)
Direct cost of the productive costing center	680,913.21	10,065.95	46,773.70	-	737,752.86 (58.09%)
Indirect Costs	31,520.00	711.93	1.896,00	223,747.32	257,875.24 (20,30%)
Total costs	965,693.33	14,509.15	66,065.90	223,747.32	1,270,015.70 (100%)

Of the estimated consumption material, the largest portion refers to break room, cleaning and hygiene supplies. The inputs used within the productive costing center had less contribution. The provision of services in the unit is characterized by the user/therapist relationship, without the need for many inputs besides essential oils, acupuncture needles, essences, procedure gloves and medicinal plants.

Indirect costs totaled R$ 257,875.25. Of this amount, 86.76% (R$ 223,747.32) comprise building costs, in which the greatest impact is related to the depreciation of the property. The building had an estimated value of R$ 2,738,190.00; considering the depreciation rate for this type of investment at 4%[10], the cost of the property was R$ 109,527.60 in the period studied. Building costs are also represented by expenses with water/sewage and electricity, estimated at R$ 114,221.76 in 2014. Expenses related to the Urban Property Tax (IPTU) and garbage collection are also part of the building costs; however, this study disregarded them, since the unit is exempt from these taxes for being a public institution. The professional activities that are part of the indirect costs are related to the safety of the health unit. Expenses related to these workers comprise 12.22% (R$ 31,520.00) of indirect costs (Table 1) and relate to wages and all labor obligations.

The unit’s total cost for providing services was R$ 1,270,015.70 in 2014, with a monthly average of R$ 105,834.64. Collective practices accounted for 76.70% of the total attendances and, consequently, individual practices accounted for 23.30%.

The distribution of direct costs by costing center was made based on the allocation of human resources in the respective centers, since personnel expenses represented the greatest impact in this category. The productive costing center gathers most professionals (31), which is why it had a greater impact on the unit’s costs (57.75%) (Table 1).

The criterion chosen to apportion the indirect costs between the costing centers was the number of rooms (spaces) in the TCIM service, considering that the indirect costs are related to the acquisition and maintenance of the building infrastructure, such as property depreciation, expenses with water supply and electricity. The service in question has 29 spaces, including offices, auditoriums, bathrooms, meeting room, among others. As for the distribution of spaces, the productive costing center is responsible for the largest number of rooms, with 14 of them, followed by the auxiliary center, with 10, and the administrative center, with 5. Considering this, 48.27% of the unit’s indirect costs were allocated to the productive costing center (Table 2).

Table 2

Direct cost and respective apportionments of indirect costs by costing center (in reais) of the unit specialized in TCIM in 2014.

Costing center	Direct cost (R$)	Apportionment of indirect costs (R$)	Total cost of the costing center (R$)
Administrative costing center	180,259.12	44,457.69 (17.24%)	224,716.69
Costing center auxiliary	94,129.06	88,915.38 (34.48%)	183,044.12
Costing center productive	737,752.87	124,476.37 (48.27%)	862,229.24

The distinction between individual and collective practices was considered to estimate the cost of care in this service. The average cost of user service was R$ 36.79. This allowed us to identify that the service in collective practices represents about 13% of the estimated average value per user of individual practices (Table 3).

Table 3

Cost of service per user of individual and collective practices in the specialized unit, considering 10 users per collective practice.

Service Types	Quantity of appointments	Costs by category (R$)	Service costs (R$)
Individual Practices	8,042	888,629.98	110.49
Collective Practices	26,470	381,385.71	14.40
Total	34,512	1,270,015.70	36.79 (Mean Cost)

DISCUSSION

The unit analyzed was structured exclusively to offer TCIM and, thus, portrayed all the costs involved in individual and collective care in TCIM in SUS. The planning and implementation process for this service was carried out by the municipal management, despite the existence of a gap in Brazilian municipalities regarding public policies on financing, implementation and sustainability of these units and their role in the Health Care Network[11]. The few services with these characteristics have a “provisional” character and low institutionality[12], which directly interferes with their financing. The Ministry of Health estimate is that 25% of Brazilian municipalities have services that offer TCIM, mainly inserted in Primary Health Care (PHC) (78%), specifically in the Family Health Strategy (FHS), and only 18% are insert into specialized care[13]. Despite this scenario, no studies that specifically addressed the costs of TCIM in SUS were found, a fact that may discourage managers from implementing such services in the public network.

The most relevant costs for the operation of the service were employees’ salaries and their respective employer’s charges, reflecting the reality of most health services[16]. This characteristic can be strategic, as it is effective without being directly connected to the use of high technologies and, therefore, has more potential to reduce costs. The training of professionals in the field of TCIM is an important gap for the development of other health rationales in SUS. Despite this reality, it is essential that studies on the effectiveness of TCIM address the costs of inputs and their economic results[17].

The unit value of R$ 36.79 per service is considered compatible with biomedical services of medium complexity; however, the service provided in TCIM is also characterized by being resolutive and does not generate extra demands, such as specialized exams and other invasive procedures, in addition to those performed during the service. Despite this, this field is also part of a scenario marked by lack of resources and unlimited demand, requiring sustainable financing and management mechanisms. With a similar methodology (absorption costing), the cost of an outpatient appointment was estimated at R$ 36.24, in a state maternity hospital in Santa Catarina. The costs are compatible with those of the service at the TCIM unit, even considering peculiarities inherent to both studies, such as complexity of equipment, supplies, apportionment criteria and purpose of services[16].

The cost-effectiveness of TCIM is documented only in the international literature. A Dutch study showed that users had fewer hospitalizations and prescription drugs and lower expenses with general practitioners who perform homeopathy, acupuncture and anthroposophy[18]. The Chinese traditional medicine has been cost-effective for health systems and insurances[19]. We found that acupuncture reduces referrals to physical therapy and rheumatology in the primary health care services where it was introduced[22].

To establish stages of opening, maintenance and dimensioning health units specialized in TCIM, it is essential to analyze the costs in order to identify the investment necessary to offer these services. Cost management is part of the efficient management of any entity that offers services or products, whether in the private or public sphere[23].

The service is characterized by low technological density, with raw material that requires little expenditure of financial resources. The data were verified with the analysis of the investment and consumption materials of the productive costing center, in which the greatest financial impact is caused by human resources.

The result of the cost assessment needs to consider the integral and holistic approach adopted in the TCIM. Studies on cost-effectiveness can contribute to expand and contextualize the characteristics of health care in this field. Economic assessments are recommended, such as cost-effectiveness, which aims to assess the relationship between what is spent and the effectiveness of TCIM for SUS users.

The consolidation of innovative policies, such as the TCIM offer, is directly influenced by the disclosure of the indications and effectiveness of these practices. The aim is to increase the number of users and professionals who know its benefits, either through direct access or through professional referral to services of this nature. Initiatives like these can dilute the cost per user of TCIM, since units aimed at such services have a high fixed cost.

The organizational structure experienced in some countries, such as the USA, which host TCIM and biomedical services in the same physical space, can be a strategy in Brazil according to each local context, given the lack of resources in many municipalities to implement an exclusive unit[24]. In fact, this has occurred in the provision of TCIM in PHC, but it needs a back-up network to receive due support. According to the study by Sousa & Tesser[11], the type 3 insertion model (PHC with matrix support) is one of the potential ways of expanding MTCI in SUS. In the national and international literature, the discussion is scarce about the costs of implantation and maintenance of health units specialized in TCIM, given they have financing through outpatient production. Recent research found three exclusive units in TCIM in Brazil, two in Recife (Pernambuco) and another in João Pessoa (Paraíba)[1]. These are important cases for professionals and managers to understand aspects of their implementation and financial sustainability.

At the time of the study, different individual and collective practices offered were not part of the scope of institutionalized care in SUS, which changed with the publication of two ordinances, which may alter the registered production. But since financing has not been guaranteed, this fact is unlikely to change revenue collection. Therefore, TCIM continues in Brazil without specific investment or inducing resources.

The arbitrariness during the appropriation and apportionment of indirect costs is another factor that makes it difficult to compare studies, being common in cost management. This happens, most of the time, due to the lack of knowledge of managers or the lack of apportionment parameters, especially when it comes to services that provide different services[9]. A study carried out with private hospitals in João Pessoa (Paraíba) found that only 10% of the sample’s managers shared all the indirect costs[25].

This fact is ratified by this study, which has as a limitation the impossibility of accurately apportioning indirect costs, due to the lack of available data. Another limitation is the estimate of 10 users per group of collective practice, since this number was estimated empirically, not statistically.

TCIM is an emerging and complex field, with varying acceptance within society and the scientific community. Although public policies and studies subsidize their use in a formal way, the implementation of these practices remains irregular and little disseminated in SUS, with important gaps to be filled in the health economy. This study can support further deepening and analysis in this regard.

INTRODUÇÃO

A crescente inserção das Medicinas Tradicionais, Complementares e Integrativas (MTCI)[1] em vários sistemas de saúde do mundo tem ampliado a discussão acerca dos seus custos e possibilidade de integração. O reconhecimento social, institucional e acadêmico das MTCI reforça a ideia de que o modelo biomédico convive com outras formas de cuidado, em um contexto cultural caracterizado pelo pluralismo terapêutico[2,3].

As MTCI enfocam a abordagem integral do ser humano, reunindo os sistemas físico, psicológico, cultural e social[4]. No Brasil, são chamadas no Sistema Único de Saúde (SUS) de Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS)[1], provenientes de diferentes racionalidades em saúde. A oferta das PICS no SUS tem se ampliado recentemente, totalizando 29 práticas provenientes de sistemas complexos ou recursos terapêuticos, sendo: homeopatia, fitoterapia/plantas medicinais, acupuntura/medicina tradicional chinesa, medicina antroposófica, termalismo social/crenoterapia, arteterapia, ayurveda, biodança, dança circular, meditação, musicoterapia, naturopatia, osteopatia, quiropraxia, reflexoterapia, reiki, shantala, terapia comunitária integrativa, yoga, aromaterapia, apiterapia, bioenergética, constelação familiar, cromoterapia, geoterapia, hipnoterapia, imposição de mãos, ozonioterapia e terapia de florais[5].

Tal ampliação de oferta merece análises mais aprofundadas e estudos no campo da avaliação econômica que subsidiem a tomada de decisão no SUS acerca deste tema.

Essa realidade proporciona subsídios para o surgimento de novos serviços dentro do SUS que respondam aos anseios dos usuários, dos profissionais e gestores de saúde, bem como da comunidade científica. No entanto, as MTCI são fragilmente institucionalizadas e distribuídas de forma heterogênea no país[1]. Isso ocorre devido a vários fatores, tais como: ausência de profissionais capacitados, falta ou insuficiência de recursos financeiros indutores para implantar e manter os serviços e baixo conhecimento acerca dos custos e da efetividade desses serviços[6].

A administração pública tem demonstrado tendência para uma gestão mais profissionalizada, com avaliação de custos. Essa visão de eficiência gerencial tem sido implantada nas instituições públicas de saúde[7]. Dados os seus limites, essa avaliação pode subsidiar o investimento na qualidade da assistência à medida que permite realocar e otimizar recursos. No que se refere aos serviços de MTCI, esse paralelo com a contabilidade de custos é pouco documentado, o que gera distorções administrativas e dificuldade de estimar o valor do serviço e/ou procedimentos de MTCI para o SUS. Considerando o cenário de ausência de produção científica que enfoque os custos em MTCI, o estudo que gerou este manuscrito teve por objetivo estimar os custos de um serviço especializado em MTCI no Nordeste brasileiro.

MÉTODOS

Trata-se de uma análise de custos[8] a partir da perspectiva da gestão pública, utilizando o custeio por absorção de uma unidade pública especializada em MTCI, com oferta de práticas individuais e coletivas diferenciadas e produção de insumos terapêuticos, localizada em João Pessoa (PB). O método de custeio por abrsorção visa identificar os custos como diretos, uma vez que os agrupa em centros que dependem destes para realizar suas atividades-fim. Apenas itens que não podem ser exclusivamente alocados nos respectivos centros de custo serão classificados como custos indiretos e, posteriormente, rateados entre todos os centros de custo[9].

O custo foi calculado em relação ao usuário e ao atendimento. No que tange ao usuário, o cálculo foi feito dividindo o custo total (direto e indireto) pelo total de usuários atendidos no ano. Em relação ao atendimento, o cálculo considerou práticas individuais e coletivas. Nas primeiras, considera-se o atendimento de um usuário por terapeuta, ou seja, a relação é de 1 para 1. Nas segundas, cada grupo terapêutico foi estimado em 10 usuários por atendimento, sendo 1 terapeuta para 10 usuários. Essa estimativa foi realizada de acordo com a observação direta dos pesquisadores e por meio dos relatos dos profissionais da unidade, a qual foi construída exclusivamente para oferecer MTCI, atendendo às especificidades dessas práticas.

Dentre as práticas individuais ofertadas estão: acupuntura; auriculoterapia; homeopatia; fitoterapia; arteterapia; terapia floral; quiropraxia; reiki; aromaterapia; massoterapia; terapia e massagem ayurvédica; reflexologia podal e naturologia, que também inclui iridologia e geoterapia. Quanto às coletivas, resumem-se em: biodança; danças circulares; tai chi chuan; terapia comunitária; yoga; cuidando do cuidador; automassagem preventiva; arteterapia; cura em expressão (artes plásticas); meditação; consciência corporal; constelação familiar; dança do sagrado feminino e círculo de gestantes.

A coleta de dados foi realizada entre 2015 e 2016, referente ao ano de 2014, por se tratar do último ano completo no início da pesquisa. Os dados foram obtidos por meio da análise de documentos e outros registros eletrônicos de custos, além da observação direta da área física do serviço, dos recursos, das atividades desenvolvidas e entrevista com os profissionais e gestores da unidade (Quadro).

Quadro

Identificação dos itens de despesas, sua fonte e seus respectivos métodos de cálculo em 2014.

Tipo de Dado	Fonte dos Dados	Cálculo
Insumos de copa, escritório e produtos de higiene	Relatório de saída de insumos. Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa (PB)	Soma do valor dos itens utilizados no período e distribuição de acordo com o centro de custeio.
Insumos para atividades fins	Relatório de saída de insumos. Secretaria Municipal de Saúde João Pessoa (PB)	Soma do valor de todos os itens utilizados durante o atendimento ao usuário e alocação no centro de custeio produtivo.
Recursos Humanos	Relatório Anual de Gestão (RAG). Secretaria Municipal de Saúde João Pessoa (PB)	Soma de todos os salários dos profissionais com os respectivos encargos sociais (INSS, FGTS, férias, décimo terceiro) e distribuição de acordo com a finalidade dentro do serviço.
Materiais de investimento (máquinas, mobílias e equipamentos)	Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa (PB)	O valor de compra foi utilizado para calcular a depreciação dos materiais de investimento, a fim de identificar seu custo no período estudado. Posteriormente os custos dos materiais foram distribuídos de acordo com sua finalidade no serviço.
Equipamentos para estruturação da farmácia com manipulação pública	Gerência de Atenção Especializada. Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa (PB)	O valor de compra foi utilizado para calcular a depreciação dos materiais de investimento, a fim de identificar o seu custo no período estudado. Esse conjunto de equipamentos é utilizado para atividades-fim do serviço.
Dados prediais	Direção da Unidade de Saúde em MTCI. Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa (PB)	Foi estimado o valor do imóvel e, posteriormente, calculada a sua depreciação para estimar seu custo no período estudado. Além disso, calcularam-se as outras despesas com sua manutenção. Todos os custos estimados foram rateados uniformemente entre os centros de custeio.
Energia elétrica, água e esgoto	Direção da Unidade de Saúde em MTCI. Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa (PB)	Somaram-se todas as contas de água/esgoto e energia elétrica durante o período estudado, e o valor foi rateado uniformemente entre os centros de custeio.
Telefonia	Coordenação Central Telefônica. Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa (PB)	Somaram-se todas as contas do período estudado, e os valores apurados foram alocados ao centro de custeio administrativo.
Quantitativo de atendimento	Relatório Anual de Gestão (RAG). Secretaria Municipal de Saúde. João Pessoa (PB)	Soma de todos os atendimentos informados no BPA e posterior classificação em individual ou coletivo.

BPA: Boletim de Procedimentos Ambulatoriais.

Os dados coletados foram agrupados em três centros de custeio: produtivo, administrativo e auxiliar. Essa definição teve por base a finalidade de cada setor e sua relação com serviços produzidos e oferecidos aos usuários do SUS.

O centro de custeio produtivo era composto por 8 consultórios, farmácia de manipulação, 5 salas de práticas coletivas, brinquedoteca e o auditório. O centro de custeio administrativo era constituído por almoxarifado, sala de recepção, sala de administração, diretoria e sala de reuniões. O centro de custeio auxiliar foi definido por setores que serviam como suporte para o funcionamento operacional: 2 copas, banheiros, Serviço de Arquivo Médico e Estatístico (Same), área de serviço, cozinha, despensa, depósito de material de limpeza.

O serviço de portaria/segurança não foi alocado nos centros de custos, sendo identificado como custo indireto. A sala de utilidade, o jardim interno e as despesas prediais também se enquadraram nessa categoria.

Os serviços de MTCI têm como característica o baixo uso de equipamentos com alta densidade tecnológica. Nesse sentido, os profissionais têm importante participação nos custos. Na unidade, 47 funcionários são responsáveis pelo funcionamento do serviço, sendo 31 alocados no centro de custeio produtivo, 8 no administrativo e 4 no auxiliar. O serviço de portaria/segurança é representado por 3 profissionais. A maior concentração dos funcionários da unidade está no setor produtivo, com destaque para os terapeutas holísticos, com 11 representantes, que oferecem atendimentos individuais e coletivos em diversas especialidades.

Este estudo faz parte do projeto “Apuração dos custos das medicinas/práticas integrativas e complementares na saúde mental em Pernambuco – ApuraSMPIC”, Chamada MTCI/CNPq/MS-SCTIE-Decit nº 07/2013, aprovado no Comitê de Ética CAAE: 07270212.4.0000.5208.

RESULTADOS

Na avaliação da produção no ano de 2014, observou-se acréscimo de 48,82% na abertura de prontuários em relação ao ano anterior. Os atendimentos coletivos também cresceram, em 102,96%, totalizando 26.479 usuários no ano. Nas práticas individuais, houve redução de 184 atendimentos em relação a 2013, com 8.042, totalizando 34.521 usuários atendidos no ano.

Dentre as práticas individuais, a acupuntura foi a mais utilizada, com 3.122 atendimentos, seguida pela terapia floral, com 1.114, e pela quiropraxia, com 638.

Ao considerar os custos unitários, com suas devidas depreciações, o montante dos custos da unidade foi estimado em R$ 1.270.015,70 no ano de 2014. De acordo com a classificação adotada neste estudo, os custos diretos foram responsáveis por R$ 1.012.140,45 (79,7%) do total de despesas da unidade de saúde; e os indiretos, por R$ 257.875,24 (20,3%). Os custos diretos foram subdivididos em: recursos humanos – (R$ 934.173,33;92,30%), representando os salários dos profissionais, somados a todas as obrigações trabalhistas (décimo terceiro, FGTS, férias, INSS); depreciação de máquinas, equipamentos e móveis (R$ 13.797,22; 1,36%) e materiais de consumo (R$ 64.169,90; 6,34%) (Tabela 1).

Tabela 1

Categorias de custos, com valor anual dos custos indiretos e diretos dos centros de custo (em reais) e representatividade percentual sobre o custo total da unidade especializada em MTCI em 2014.

	Recursos Humanos	Móveis, máquinas e equipamentos (depreciação)	Material de consumo	Custos prediais (depreciação, água e luz)	Subtotal (R$)
Custo direto do centro de custeio administrativo	166.379,00	2.451,12	11.428,42	-	180.258,54 (14,19%)
Custo direto do centro de custeio auxiliar	86.881,12	1.280,15	5.967,78	-	94.129,05 (7,41%)
Custo direto do centro de custeio produtivo	680.913,21	10.065,95	46.773,70	-	737.752,86 (58,09%)
Custos indiretos	31.520,00	711,93	1.896,00	223.747,32	257.875,24 (20,30%)
Total de custos	965.693,33	14.509,15	66.065,90	223.747,32	1.270.015,70 (100%)

Do material de consumo estimado, a maior parcela é referente a insumos da copa, limpeza e higiene. Os insumos utilizados dentro do centro de custeio produtivo tiveram contribuição menor. A prestação de serviços na unidade é caracterizada pela relação usuário/terapeuta, sem a necessidade de muitos insumos além de óleos essenciais, agulhas de acupuntura, essências, luvas de procedimento e plantas medicinais.

Os custos indiretos totalizaram R$ 257.875,25. Desse montante, 86,76% (R$ 223.747,32) compreendem os custos prediais, nos quais o maior impacto está relacionado à depreciação do imóvel. O prédio teve o valor estimado em R$ 2.738.190,00; levando em consideração a taxa de depreciação para esse tipo de investimento em 4%[10], o custo do imóvel foi de R$ 109.527,60 no período estudado. Os custos prediais também são representados por despesas com água/esgoto e energia elétrica, estimadas em R$ 114.221,76 em 2014. Despesas relacionadas ao Imposto Predial e Territorial Urbano (IPTU) e à coleta de lixo também fazem parte dos custos prediais, entretanto, esse estudo os desconsiderou, visto que a unidade é isenta desses impostos por se tratar de uma instituição pública. As atividades profissionais que fazem parte dos custos indiretos estão relacionadas à segurança da unidade de saúde. As despesas referentes a esses trabalhadores englobam 12,22% (R$ 31.520,00) dos custos indiretos (Tabela 1) e dizem respeito aos salários e a todas as obrigações trabalhistas.

O custo total de prestação de serviços da unidade foi de R$ 1.270.015,70 no ano de 2014, com média mensal de R$ 105.834,64. As práticas coletivas representaram 76,70% do total de atendimentos e, consequentemente, as práticas individuais representaram 23,30%.

A distribuição dos custos diretos por centro de custeio foi realizada a partir da alocação dos recursos humanos nos respectivos centros, visto que os gastos com pessoal representaram o maior impacto nessa categoria. Constatou-se que o centro de custeio produtivo reúne a maior parte dos profissionais (31), por isso teve maior impacto nos custos da unidade (57,75%) (Tabela 1).

O critério escolhido para ratear os custos indiretos entre os centros de custeio foi a quantidade de salas (espaços) no serviço de MTCI, tendo em vista que os custos indiretos estão relacionados à aquisição e manutenção da infraestrutura predial, tais como depreciação do imóvel, gastos com abastecimento hídrico e energia elétrica. O serviço em questão possui 29 espaços, incluindo consultórios, auditórios, banheiros, sala de reunião, entre outros. Quanto à distribuição de espaços, o centro de custeio produtivo é responsável pela maior quantidade de salas, com 14 delas, seguido pelo centro auxiliar, com 10, e pelo administrativo com 5. Diante disto, 48,27% dos custos indiretos da unidade foram alocados ao centro de custeio produtivo (Tabela 2).

Tabela 2

Custo direto e respectivos rateios dos custos indiretos por centro de custeio (em reais) da unidade especializada em MTCI em 2014.

Centro de custeio	Custo direto (R$)	Rateio dos custos indiretos (R$)	Custo total do centro de custeio (R$)
Centro de custeio administrativo	180.259,12	44.457,69 (17,24%)	224.716,69
Centro de custeio auxiliar	94.129,06	88.915,38 (34,48%)	183.044,12
Centro de custeio produtivo	737.752,87	124.476,37 (48,27%)	862.229,24

Considerou-se a distinção entre práticas individuais e coletivas para estimar o custo do atendimento neste serviço. O custo médio do atendimento ao usuário foi de R$ 36,79. Isso permitiu identificar que o atendimento em práticas coletivas representa cerca de 13% do valor médio estimado por usuário de prática individual (Tabela 3).

Tabela 3

Custo do atendimento por usuário de práticas individuais e coletivas na unidade especializada, considerando 10 usuários por prática coletiva.

Tipos de Atendimento	Quantidade de atendimentos	Custos por categoria (R$)	Custos por atendimento (R$)
Práticas Individuais	8.042	888.629,98	110,49
Práticas Coletivas	26.470	381.385,71	14,40
Total	34.512	1.270.015,70	36,79 (Custo médio)

DISCUSSÃO

A unidade analisada estruturou-se exclusivamente para ofertar MTCI e, desta forma, retratou todos os custos envolvidos no atendimento individual e coletivo em MTCI no SUS. O processo de planejamento e implantação desse serviço foi executado pela gestão municipal, apesar de existir uma lacuna nos municípios brasileiros quanto às políticas públicas que versam sobre financiamento, implantação e sustentabilidade dessas unidades e a sua função na Rede de Atenção à Saúde[11]. Os poucos serviços com estas características possuem caráter “provisório” e de baixa institucionalidade[12], o que interfere diretamente no seu financiamento. A estimativa do Ministério da Saúde é que 25% dos municípios brasileiros possuem serviços que ofertam MTCI, principalmente inseridos na Atenção Primária à Saúde (APS) (78%), especificamente na Estratégia de Saúde da Família (ESF), e apenas 18% se inserem na atenção especializada[13]. Mesmo diante desse cenário, não foram encontrados estudos que tratassem especificamente dos custos das MTCI no SUS no Brasil, fato que pode desencorajar gestores a implantar tais atendimentos na rede pública.

Os custos mais relevantes para o funcionamento do serviço foram com salários dos funcionários e seus respectivos encargos patronais, refletindo a realidade da maioria dos serviços de saúde[16]. Essa característica pode ser estratégica, pois produz efetividade sem estar diretamente conectada com o uso de altas tecnologias e, portanto, tem mais potencial de reduzir custos. A formação de profissionais no campo da MTCI constitui uma importante lacuna para o desenvolvimento de outras racionalidades em saúde no SUS. Apesar dessa realidade, é essencial que os estudos que versam sobre a efetividade da MTCI tratem dos custos dos insumos e dos seus resultados econômicos[17].

O valor unitário de R$ 36,79 por atendimento é considerado compatível com serviços biomédicos de média complexidade, entretanto, o atendimento efetuado em MTCI também é caracterizado por ser resolutivo e não gerar demandas extras, como exames especializados e outros procedimentos invasivos, além dos realizados no ato do atendimento. Apesar disso, esse campo também faz parte de um cenário marcado por escassez de recursos e demanda ilimitada, necessitando de mecanismos sustentáveis de financiamento e gestão. Com metodologia semelhante (custeio por absorção), estimou-se o custo de uma consulta ambulatorial em R$ 36,24, em uma maternidade estadual de Santa Catarina. Os custos são compatíveis com os do atendimento na unidade de MTCI, mesmo considerando peculiaridades inerentes aos dois estudos, como complexidade de equipamentos, insumos, critérios de rateio e finalidade dos serviços[16].

O custo-efetividade da MTCI é documentado apenas na literatura internacional. Um estudo holandês evidenciou que usuários tiveram menos internações e prescrição de drogas e menores despesas com médicos generalistas que realizam homeopatia, acupuntura e antroposófia[18]. A medicina tradicional chinesa tem sido custo-efetiva para os sistemas e seguros de saúde[19]. Constatou-se que a acupuntura diminui os encaminhamentos para fisioterapia e reumatologia nos serviços de atenção primária em saúde em que foi introduzida[22].

Para estabelecer etapas de abertura, manutenção e dimensionamento de unidades de saúde especializadas em MTCI é imprescindível analisar os custos, a fim de identificar o investimento necessário para ofertar esses serviços. O gerenciamento dos custos faz parte da gestão eficiente de qualquer entidade que ofereça serviços ou produtos, seja no âmbito privado ou público[23].

O serviço tem como característica a baixa densidade tecnológica, com matéria-prima que requer pouco dispêndio de recursos financeiros. Esse dado foi constatado com a análise dos materiais de investimento e de consumo do centro de custeio produtivo, no qual o impacto financeiro maior é causado pelos recursos humanos.

O resultado da avaliação do custo precisa considerar a abordagem integral e holística adotada nas MTCI. Estudos sobre custo-efetividade podem contribuir para ampliar e contextualizar as características do cuidado em saúde nesse campo. Recomendam-se avaliações econômicas como a de custo-efetividade, que tem o intuito de aferir a relação entre o que se gasta e a efetividade das MTCI para o usuário do SUS.

A consolidação de políticas inovadoras, como a oferta de MTCI, é influenciada diretamente pela divulgação das indicações e efetividade dessas práticas. O intuito é ampliar o número de usuários e profissionais que conhecem seus benefícios, seja pelo acesso direto ou por meio de encaminhamento profissional para serviços dessa natureza. Iniciativas como essas podem diluir o custo por usuário de MTCI, visto que unidades voltadas a tais atendimentos apresentam um custo fixo alto.

A estrutura organizacional vivenciada em alguns países, como os EUA, que abrigam os serviços de MTCI e biomédicos no mesmo espaço físico, pode ser uma estratégia no Brasil de acordo com cada contexto local, haja vista a falta de recursos em muitos municípios para implantar uma unidade exclusiva[24]. De fato, isso tem ocorrido na oferta de MTCI na APS, mas esta necessita de uma rede de retaguarda para receber o devido apoio. Conforme o estudo de Sousa e Tesser[11], o modelo de inserção tipo 3 (APS com matriciamento) é uma das formas potenciais de expansão da MTCI no SUS. Na literatura nacional e internacional a discussão é escassa sobre os custos de implantação e manutenção de unidades de saúde especializadas em MTCI, haja vista o fato de terem financiamento via produção ambulatorial. Pesquisa recente encontrou três unidades exclusivas em MTCI no Brasil, duas em Recife (PE) e outra em João Pessoa (PB)[1]. Trata-se de casos importantes para profissionais e gestores compreenderem aspectos de sua implantação e sustentabilidade financeira.

Na época do estudo, diferentes práticas individuais e coletivas ofertadas não faziam parte do escopo de atendimentos institucionalizados no SUS, o que se modificou com a publicação de duas portarias, as quais poderão alterar a produção registrada. Mas como não foi garantido financiamento, este fato provavelmente não vai alterar a captação de receitas. Portanto, as MTCI seguem no Brasil sem investimento específico ou recurso indutor.

A arbitrariedade durante a apropriação e o rateio dos custos indiretos é outro fator que dificulta a comparação entre estudos, sendo recorrente na gestão de custos. Isso acontece, na maioria das vezes, por desconhecimento dos gestores ou por falta de parâmetros de rateio, principalmente quando se trata de serviços que prestam atendimentos distintos[9]. Estudo realizado com hospitais privados em João Pessoa (PB) verificou que apenas 10% dos gestores da amostra rateava a totalidade dos custos indiretos[25].

Tal fato é ratificado por este estudo, que apresenta como limitação a impossibilidade de ratear de forma precisa os custos indiretos, devido à escassez de dados disponíveis. Outra limitação identificada refere-se à estimativa de 10 usuários por grupo de prática coletiva, uma vez que este número foi estimado de forma empírica, não estatística.

A MTCI constitui um campo emergente e complexo, com aceitação variada dentro da sociedade e da comunidade científica. Apesar de políticas públicas e estudos subsidiarem sua utilização de maneira formal, a implantação dessas práticas permanece irregular e pouca difundida no SUS, com importantes lacunas a serem preenchidas na economia da saúde. Acredita-se que este estudo pode subsidiar novos aprofundamentos e análises nesse sentido.

Box

Identification of expense items, their source and their respective estimation methods in 2014.

Type of Data	Data Source	Estimation
Break room, office and hygiene supplies	Input output report. Municipal Health Secretariat of João Pessoa (Paraíba)	Sum of the value of items used in the period and distribution according to the costing center.
Inputs for final activities	Input output report. Municipal Health Secretariat of João Pessoa (Paraíba)	Sum of the value of all items used during customer service and allocation in the productive costing center.
Human Resources	Management Annual Report (MAR). Municipal Health Secretariat of João Pessoa (Paraíba)	Sum of all professionals’ salaries with respective social charges (INSS, FGTS, vacation, thirteenth salary) and distribution according to the purpose within the service.
Investment materials (machinery, furniture and equipment)	Municipal Health Secretariat of João Pessoa (Paraíba)	The purchase value was used to estimate the depreciation of investment materials, in order to identify its cost in the study period. The costs of the materials were then distributed according to their purpose in the service.
Equipment for structuring the public compounding pharmacy	Specialized Care Management. Municipal Health Secretariat of João Pessoa (Paraíba)	The purchase value was used to estimate the depreciation of investment materials, in order to identify its cost in the study period. This set of equipment is used for end-of-service activities.
Building data	Board of the TCIM Health Unit. Municipal Health Secretariat of João Pessoa (Paraíba)	The value of the property and its depreciation was estimated to find its cost in the study period. In addition, other maintenance costs were estimated. All estimated costs were apportioned uniformly between the costing centers.
Electricity, water and sewage	Board of the TCIM Health Unit. Municipal Health Secretariat of João Pessoa (Paraíba)	All water/sewage and electricity bills were added during the study period, and the amount was evenly distributed among the costing centers.
Telephony	Central Telephone Coordination. Municipal Health Secretariat of João Pessoa (Paraíba)	All accounts for the study period were added up, and the amounts estimated were allocated to the administrative costing center.
Service quantitative	Management Annual Report (MAR). Municipal Health Secretariat. João Pessoa (Paraíba)	Sum of all services reported in the BAP and subsequent classification in individual or collective.

Source: Authors.

BPA: Bulletin of Ambulatory Procedures.