Evaluation of the Feasibility of a Telemedical Examination of the Hip and Pelvis - Early Lessons from the COVID-19 Pandemic.

INTRODUCTION: Due to the current COVID-19 pandemic, the German Health Ministry has issued restrictions applying to the field of orthopaedics and trauma surgery. Besides postponement of elective surgeries, outpatient consultations have been drastically reduced. Parallel to these developments, an increase in telemedical consultations has reflected efforts to provide sufficient patient care. This study aims to evaluate the feasibility of a clinical examination of the hip joint and pelvis by way of a telemedical consultation.
MATERIALS AND METHODS: Twenty-nine patients of a German university clinic were recruited and assessed in both telemedical and conventional examinations. Agreement between the two examinations was then assessed, and connections between the observed agreement and patient-specific factors such as age, BMI and ASA classification were investigated.
RESULTS: The inspections agreed closely with a mean Cohen's kappa of 0.76 ± 0.37. Palpation showed adequate agreement with a mean Cohen's kappa of 0.38 ± 0.19. Function showed good agreement with a mean Cohen's kappa of 0.61 ± 0.26 and range of motion showed adequate agreement with a mean Cohen's kappa of 0.36 ± 0.19. A significant positive correlation was observed between the number of deviations in the different examinations and age (p = 0.05), and a significant positive correlation was shown between the number of non-feasible examinations and age (p < 0.01), BMI (p < 0.01) and ASA classification score (p < 0.01). DISCUSSION: Inspection and function can be reliably evaluated, whereas the significance of palpation, provocation and measurement of range of motion is limited. The small sample size puts limitations on the significance of a statistically relevant correlation between patient-specific factors such as age, BMI and ASA classification score and valid and successful implementation of a telemedical examination. The authors recommend targeted patient selection. If, however, patients are being evaluated who are very old (> 75 years), obese (BMI > 30) or with multiple comorbidities (ASA 3 and above), caution is advised. Large, prospective studies are needed in the future to fully validate telemedical consultations in the fields of orthopaedics and trauma surgery.
CONCLUSION: A telemedical examination of the hip joint and pelvis can be performed with certain limitations. Patient-specific factors such as age, BMI, and extent of comorbidities appear to have a relevant impact on validity and execution of the examination. Patients with multiple comorbidities (ASA 3 and above), advanced age (> 75 years) or obesity (BMI > 30) should, whenever possible, be examined in a conventional outpatient setting. Thieme. All rights reserved.

Introduction

In December of 2019, a previously unknown pathogen was identified in the city of Wuhan, Hubei Province, China, that causes a severe viral pneumonia. This novel disease pathogen, designated Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2), has since spread globally at a rate never before seen 1 ,  2 .

On 11 March 2020, this disease was declared a pandemic by the World Health Organization (WHO) 3 ,  4 . To keep the national healthcare system from being overwhelmed as in Italy and Spain, the German government enacted multiple infection prevention measures in March. These measures included both postponement of elective surgeries and a drastic reduction in numbers of face-to-face patient consultations 5 .

A rapid response is now necessary to ensure further comprehensive care of orthopaedic and trauma surgery patients. Telemedical consultations, also known as video appointments or video consultations, are one way of maintaining direct patient contact. Telemedical approaches have since seen greatly increased use in both Germany and the U. S. 6 .

Use of telemedical consultations in orthopaedic and trauma surgery cases has been fairly limited in Germany to date due to the inherent restrictions of palpation and dynamic testing. As a result, experiential data and literature-based validation are limited. To our knowledge, no detailed investigations have been published to date with sufficient assessments of the feasibility of clinical hip joint and pelvic examination using this approach. Since urgent action is now required of orthopaedic and trauma surgery clinicians, validation and structuring of clinical telemedical examinations have become an inescapable necessity.

The COVID-19 pandemic is not the first “natural catastrophe” that has led to increased use of telemedical methods. Increased use of these methods was also observed in the aftermath of Hurricane Maria in Puerto Rico in 2017 7 .

Until the COVID-19 pandemic struck, the development of telemedical methods focused mainly on rural areas with limited medical resources 8 . Another area that saw a significant expansion of use of telemedicine was medical care of military troops in hard-to-reach zones and at the front lines of conflicts 9 .

The metaphoric front line is now closer to home due to the organizational restrictions presented by the COVID-19 pandemic. Even areas with ubiquitous medical care, such as large German cities, are now in a situation characterized by limits to patient care. Creativity in implementing and further expansion of the knowledge already gained in this field is now needed if we are to ensure patient care beyond an emergency framework.

Relevant experience has been gained in other medical fields. Maia et al. published an investigation of the paediatric telecardiological program, which has been used to examine a total of 32,685 patients over the past 20 years. They reported improved healthcare in Portugal and Africa based on a large volume of experiential data 10 . In a large-scale meta-analysis of telemedical diabetes mellitus therapy, the telemedical follow-up regimen even proved superior to the conventional approach 11 .

In Norway, initial investigations in the field of orthopaedics showed that telemedical consultation within a defined patient cohort is safe and reliable and can operate cost-effectively in both social services and healthcare 8 ,  12 .

If we are to be prepared to meet the challenges facing us, we must now investigate the use of telemedical methods in orthopaedics and trauma surgery.

This paper aims to investigate the feasibility of a clinical orthopaedic examination of the hip and pelvis using telemedical methods in video consultations. To this end, the reliability of the (virtual) clinical examination methods are assessed in comparison with a conventional physical presence examination by a physician. Further, the impact of individual patient factors are assessed for agreement between the examination methods.

Material and Methods

Patient collective and data collection

For this assessment, hospitalized patients in a German university clinic without prior known hip joint pathologies were recruited and, after informed consent was obtained, examined in a video consultation.

Exclusion criteria included significant cognitive impairments (e.g. dementia or mental retardation), recent hip joint and/or pelvic surgeries, prescribed partial loading/bedrest, refusal of consent, patient age under 18 years, language barriers and administration/intake of analgesics > WHO II. 29 patients were included in the study following the selection process. Age, sex, height, weight, BMI and ASA classification were documented in addition to the examination results.

A total of 29 test subjects were evaluated for the present study, 14 female and 15 male. Average age was 61.9 ± 17.1 years. Average height was 1.72 ± 0.10 m, average body weight was 79.55 ± 18.36 kg. The resulting average BMI was 26.9 ± 6.6. The average ASA score was 2 ± 0.7.

The Ethics Committee of our institution assessed and approved the study prior to the start of data collection (Ethics Board Registration No. 163/2020).

Organization of the examinations

The test subject examinations were done in two segments, separated as to time and place. In the first step, a complete telemedical examination was performed by a single examiner. This procedure was based on the technical and organizational structure of the telemedical consultation as practised in our own clinic. The examiner used a standard clinical desktop computer (model Elitedesk, Hewlett-Packard, Wilmington, Delaware, USA) equipped with a webcam (model C270, Logitech, Newark, California, USA) and a headset (model H390, Logitech, Newark, California, USA). To simulate a mobile terminal, the patient was provided with a tablet computer (model iPad Pro, Apple, Cupertino, California, USA) with an integrated camera and microphone. Both the test subject and the examiner were able to follow the audio and video transmission, and to communicate, in real time on screen. The examiner could also pause the video transmission to draw in lines for angular and length measurements using a drawing tool. Audio transmission was not interrupted during this image evaluation procedure.

Following completion of the video examination, a conventional physical presence clinical examination by a physician was performed to validate the telemedical findings. This presence examination was also performed by the initial examiner to avoid any potential examiner-related interfering factors.

Clinical examination

A standardized examination form (see Annex) was used to structure the examination procedure. The examination form was developed within the framework of this study and has not yet been validated. It was used in both examination procedures to ensure uniformity the examination procedure.

The examination form intentionally omits patient health history since the aim of this study was to evaluate the feasibility of a clinical examination using telemedical methods.

The examination was structured based on 5 main categories (Inspection, Palpation, Function, Range of Motion and Provocation). The individual examination techniques involved were explained in detail to the patient before each procedure, in some cases with demonstration by the examiner. The patient was not supported by third persons (e.g. family members or medical staff) for the telemedical examination. To ensure the efficiency of the telemedical examination, if the explanation of a specific examination procedure was not understood the explanation was interrupted after 3 minutes if it proved non-feasible. The corresponding part of the examination was subsequently evaluated as non-assessable.

The examination form in the Annex lists the clinical examinations performed. The individual examination techniques were performed analogously to everyday clinical practice as far as possible. However, further adaptations were necessary for the following examination methods: For determination of the range of motion, active range of motion was measured for both examination procedures as per feasibility in the telemedical examination. The Drehmann sign procedure was performed actively by the patient, in a deviation from standard practice, in both examination procedures. Muscle strength evaluation was restricted to the categories: full range, against gravity, paralysis and non-assessable. Axial compression pain was demonstrated by having the patient exert compression on the affected leg while standing. The Thomas test was also actively performed by the patient, who was instructed to maintain contact between lower back and treatment table surface.

Statistical analysis

Statistical analysis and graphics were done using SPSS Statistics Version 23 (IBM, Armonk, New York, USA). Significance was defined at p < 0.05. Checking of the collected data for normal distribution was done using the Kolmogorov-Smirnov test. The Pearson coefficient of correlation was then calculated to check for a potential correlation of normally distributed metric data. The Spearman coefficient of correlation was used as a non-parametric correlation test. Nominally-scaled data were evaluated using the chi-squared test. In a cohort n < 30, a bootstrap sample was also derived to ensure correct determination of significance. To assess agreement of the two examination procedures beyond chance correlation, Cohenʼs kappa was determined. The Landis and Koch scale was used to evaluate agreement 13 . Therefore, kappa values above 0.80 were designated as excellent agreement, 0.61 – 0.80 as good agreement, 0.41 – 0.60 as moderate agreement, 0.21 – 0.40 as adequate agreement and below 0.20 as poor agreement.

Results

The individual examinations were separately evaluated, then combined to obtain an average for the respective superordinate category (Inspection, Palpation, Function, Range of Motion and Provocation). The inspections agreed closely with a mean Cohenʼs kappa of 0.76 ± 0.37 (swelling κ = 0.818; redness κ = 1.0; atrophy κ = 0.220; scar/wound anomalies κ = 1.0). Palpation showed adequate agreement with a mean Cohenʼs kappa of 0.38 ± 0.19 (symphysis κ = 0.588; trochanter major κ = 0.223; groin κ = 0.209; gluteal κ = 0.482).

Function showed good agreement with a mean Cohenʼs kappa of 0.61 ± 0.26 and thus good agreement of the examinations (muscle strength hip flexion κ = 0.473; muscle strength hip extension κ = 1.0; muscle strength hip abduction κ = 0.482; muscle strength hip adduction κ = 0.482; gait κ = 1.0; feasibility of one-legged stand κ = 1.0; feasibility of knee bend κ = 1.0). Evaluation of the clinical examination of range of motion showed adequate agreement with a mean Cohenʼs kappa of 0.36 ± 0.19 (extension/flexion κ = 0.380; outer rotation/inner rotation κ = 0.486; abduction/adduction κ = 0.265). Analysis of the various provocation tests also revealed merely adequate agreement of the different examination procedures with a Cohenʼs kappa of 0.33 ± 0.13 (Apley test κ = 0.181; Drehmann sign κ = 0.386; Patrickʼs test κ = 0.291; Trendelenburg sign κ = 0.475; axial compression pain κ = 0.1; Thomas test κ = 0.370; posterior impingement test κ = 0.146; ventral impingement test κ = 0.147; foveal impingement test κ = 0.045). Fig. 1 shows an overview of the Cohenʼs kappa values grouped according to the examination categories. The individual Cohenʼs kappa values are also listed in Table 1 .

Fig. 1

 Agreement between modalities grouped according to examination categories.

Table 1  Cohenʼs kappa values grouped according to the different examination methods.

Examination	Cohenʼs κ
Inspection	0.76 ± 0.37
Swelling	0.818
Redness	1.0
Atrophy	0.220
Scar/wound anomalies	1.0
Palpation	0.38 ± 0.19
Symphysis	0.588
Trochanter major	0.223
Groin	0.209
Gluteal	0.482
Function	0.61 ± 0.26
Muscle strength hip flexion	0.473
Muscle strength hip extension	1.0
Muscle strength hip abduction	0.482
Muscle strength hip adduction	0.482
Gait	1.0
Feasibility of one-legged stand	1.0
Feasibility of knee bend	1.0
Range of motion	0.36 ± 0.19
Extension/flexion	0.380
Outer rotation/inner rotation	0.486
Abduction/adduction	0.265
Provocation tests	0.33 ± 0.13
Apley test	0.181
Drehmann sign	0.386
Trendelenburg sign	0.281
Axial compression pain	0.475
Thomas test	0.370
Posterior impingement test	0.146
Ventral impingement test	0.147
Foveal impingement test	0.045

The correlation analysis revealed a significant positive correlation between age and number of deviations among the different examinations (r = 0.588 p < 0.01). Test subject sex showed neither a significant effect on the number of deviations among the different examinations (p = 0.55) nor on the number of examinations that proved telemedically non-assessable (p = 0.52). Both BMI (r = 0.389 p < 0.05) and ASA (r = 0.396 p < 0.05) correlate significantly with an increasing number of deviations between telemedical and conventional examinations. A significant positive correlation of telemedically non-assessable examination results was also observed with the ASA classification score (r = 0.509 p < 0.01), BMI (r = 0.485 p < 0.01) and age (r = 0.579 p < 0.01). The correlations of BMI and age with the rate of non-assessable examination methods are illustrated by way of example in Fig. 2 .

Fig. 2

 Scatter diagram of correlation between age in years and BMI with the number of non-feasible examinations.

Discussion

This study evaluated the feasibility of telemedical examination of the hip joint and pelvis. Good agreement of results with a conventional clinical examination was observed for the categories Inspection and Function. The evaluation of Range of Motion revealed only moderate agreement. Palpation and Provocation showed only adequate correlations between the examination results. The correlation analysis with patient-specific factors showed a significant positive correlation between age, BMI and ASA classification score and the rate of deviations between the two examinations as well as the number of non-assessable tests.

Inspection was shown in this study to be readily feasible in a telemedical consultation. Good agreement was seen between telemedical and conventional findings. This finding opens up possibilities for a number of diagnoses and follow-up examinations, e.g. wound monitoring. Caution is advised in evaluation of atrophies and in highly adipose patients. Evaluation of coarse pelvic and hip function based on telemedical examination is valid.

However, specification of pelvic and hip joint function, for example by exact determination of ranges of motion, showed only moderate agreement. This may have to do with the active character of the motions. Patients experiencing pain tend to avoid positions that elicit further pain. Further, even assuming proper execution by the patients, there are many influencing factors that can reduce measurement accuracy. Investigations already published in the literature differ, for instance claiming only moderate results for the wrist and good agreement for elbow evaluations 14 ,  15 .

Provocation testing was determined to be not reliably assessable in our study design. Agreement with a conventional clinical examination were minimal at best. These results are supported by a physiotherapeutic meta-analysis by Mani et al. 16 . Here as well, it may be that the underlying mechanism is conscious or unconscious pain avoidance by the test subjects. To avoid influencing the examiner, this assessment intentionally omitted structured health history reports, whereas recording of a thorough health history is an absolute necessity in conventional clinical examination practice. A structured health history assumes a special significance in telemedical evaluation of the hip joint and pelvis. Particularly in view of the limited information value of specific function and provocation tests, detailed information provided by the patient can provide essential diagnostic information. It could be concluded that the limited information value of telemedical provocation test assessment could be improved by a specific health history. However, since the present study did not evaluate this connection, further studies would be required to reach a conclusive assessment.

Patient selection represents an essential aspect of setup and optimization of a telemedical consultation. As far as the authors are aware, no current studies have been published that cover this aspect adequately. Various recommendations have been published, but validation has not been established 17 ,  18 ,  19 .

This assessment revealed a statistically relevant connection between patient-specific factors such as age, BMI and ASA classification score and the valid and successful performance of a telemedical examination. However, since the number of test subjects is small, a differentiated view of the value of the statistical evaluation and its interpretation is necessary. Even though the limited collective in this study cannot provide definitive conclusions regarding significance and causality, the results do highlight the importance of adequate patient selection. This study cannot provide definitive conclusions regarding inclusion and exclusion criteria, but results for patients with the following characteristics must be interpreted cautiously: The present assessment, supported by the subjective perception of the examiner, tends to the view that a telemedical examination has limited validity for older, adipose and multimorbid patients. In such cases, the examiner must be aware that the significance of the results of a telemedical examination may be limited and that an additional conventional face-to-face consultation should be arranged if the doubts appear well-founded.

In the end, patient and physician acceptance of a telemedical examination must be the goal. Here as well, pitfalls abound. In the literature, it appears that the patients who willingly undergo a telemedical consultation are those without major health problems, whereas patients with relevant symptoms tend to be sceptical of the new methods 20 . Generally speaking, patients appear to view the notion of telemedical consultation critically 21 .

Telemedicine, not a novel invention, is increasingly important in the COVID-19 crisis. The suitability of telemedical consultations in specific fields of application has already been shown. In telemedical consultations in Denmark, improved fast-track capacities were demonstrated, resulting in earlier patient discharges without any relevant risk to patient satisfaction 22 . Good results were also achieved in a telemedical rehabilitation programme with patients with lower extremity injuries 23 . Time will tell whether these results can be extrapolated to larger patient collectives and broader contexts. One possible task of a telemedical consultation service could be targeted triage with the aim of determining whether a conventional consultation is necessary and how urgent such an appointment is. Telemedical preselection and assignment to conventional consultation appointments is also conceivable. These applications would open a channel of communication that would demand relatively little patient effort.

The relatively small test subject collective is one of the main limitations of this study. In future, additional large-scale prospective studies will be required to achieve adequate validation of telemedical examinations in orthopaedics and trauma surgery. Given the many different hip pathologies one sees in a conventional consultation practice, large case numbers with sufficient test subjects for each clinical picture will be necessary if the assessment of diagnostic sensitivity and specificity for defined pathologies is to be of sufficient quality. The present study cannot draw conclusions of this scope due to the limited number of test subjects. It can therefore serve as a pilot study considering the possibility, in principle, of examining the hip joint telemedically. We therefore decided to limit the recruited patient collective to patients with no hip joint pathologies. More extensive follow-up studies can now be designed on this basis. The current state of scientific knowledge is still insufficient to support a definitive assessment of the sufficiency of telemedical examination. Statistical evaluations determine only correlations that do not necessarily reflect causality. Here as well, future studies with much larger collectives will provide important and interesting results. Further, the clinical examinations in this study were performed without prior training of the test subjects. Additional studies must determine whether a structured patient information sheet would improve agreement. It must also be noted that little experiential data has been collected on clinical telemedical examination. In time and with increasing establishment of the method, data from experience, as well as increased structuring and optimization of the examination procedure, could also impact future results. This study also did not collect information on previous patient experience with clinical hip joint and pelvis examinations. The patients in this case were hospitalized orthopaedic patients classified as having healthy hip joints when the data were collected. Nonetheless, the possibility of previous experience and clinical examination of the hip joint and pelvis in an inpatient context cannot be excluded and could result in bias accordingly.

The patients in our study were provided with a high-quality terminal device to prevent any impact of technical equipment quality. Everyday clinical practice will however of course involve contacts with patients whose equipment is older or whose internet connection is poor. As far as the authors are aware, no definitions have been arrived at regarding minimum quality standards in this respect, although this could potentially have a considerable negative impact on an examination.

Conclusion

It was shown in this study that a telemedical examination is possible within limits. Patient-specific factors such as age, BMI and levels of prior morbidities would appear to have a relevant impact on validity and execution.

As the matter currently stands, targeted patient selection is a must, whereby patients should meet the technical, physical and cognitive preconditions required to ensure a reliable examination. Patients with severe prior morbidities, advanced age and/or adiposity may predispose the telemedical examination to limited significance of the results obtained. We recommend considering the findings in this cohort with caution, with arrangement of an additional conventional examination appointment as indicated.

It is the assumption of the authors that the near future will see the existing results significantly augmented by experience, telemedically adapted examination techniques and technical innovations such as augmented reality and artificial intelligence. Whether telemedical assessment of patients currently considered poorly suited for this approach will then be acceptably valid remains to be seen. Possible applications of telemedicine within the framework of an orthopaedic and trauma surgery hip and pelvic consultation include triaging and assignment of patients to conventional appointments and performance of clinical follow-up monitoring, e.g. of wounds and swellings. This study establishes a starting point for scientific work on the theme of telemedical hip and pelvis examinations. It can serve as a reference for future work and will hopefully provide motivation for further investigations of this interesting and relevant thematic complex. Telemedical applications are being developed apace, with the current COVID-19 pandemic providing the impetus to anchor them in standard clinical practice.

Einleitung

Im Dezember 2019 wurde in der Stadt Wuhan, der Hubei Provinz in China ein bisher unbekanntes Pathogen entdeckt, das zu einer schwerwiegenden viralen Pneumonie führt. Diese neue Erkrankung wurde als Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) bezeichnet und breitet sich in einer bislang beispiellosen Geschwindigkeit über den Erdball aus 1 ,  2 .

Am 11. März 2020 wurde es durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur einer Pandemie erklärt 3 ,  4 . Um eine Überforderung des Gesundheitssystems, ähnlich wie in Italien und Spanien, zu verhindern, stellte die deutsche Regierung im März zahlreiche Maßnahmen im Rahmen des Infektionsschutzes vor. Hierzu gehörten neben der Verlegung von elektiven operativen Eingriffen auch die drastische Reduktion der Sprechstunden 5 .

Um weiterhin eine flächendeckende Versorgung von orthopädischen und unfallchirurgischen Patienten zu gewährleisten, ist nun schnelles Handeln gefragt. Eine Möglichkeit, den direkten Kontakt zum Patienten zu halten, ist eine telemedizinische Vorstellung, auch bezeichnet als Videosprechstunde oder Videokonsultation. Nicht nur in Deutschland, sondern auch in den USA, kam es zu einem großen Anstieg der Benutzung von telemedizinischen Verfahren 6 .

Bis jetzt wurde die Möglichkeit einer Videosprechstunde in der Orthopädie und Unfallchirurgie aufgrund der eingeschränkten Möglichkeiten für Palpation und dynamische Tests in Deutschland eher restriktiv eingesetzt. Dies führte zu einem geringen Erfahrungsschatz und einer eingeschränkten Validierung in der Literatur. Nach unserem Wissen existieren aktuell keine detaillierten Untersuchungen, welche die Umsetzbarkeit einer klinischen Untersuchung des Hüftgelenks und des Beckens suffizient beurteilen. Da der klinisch tätige Orthopäde und Unfallchirurg aufgrund der aktuellen Situation jedoch im Zugzwang steht, sind Validierung und Strukturierung einer telemedizinischen, klinischen Untersuchung dringend notwendig.

Die COVID-19-Pandemie ist nicht die erste „Naturkatastrophe“, die zu einem vermehrten Einsatz von telemedizinischen Verfahren geführt hat. So wurde im Rahmen von Hurricane Maria, der Puerto Rico 2017 betraf, ebenfalls ein vermehrter Einsatz von telemedizinischen Methoden verzeichnet 7 .

Bis zur COVID-19-Pandemie hat sich die Entwicklung der Telemedizin besonders auf ländliche Regionen mit eingeschränkter medizinischer Versorgung fokussiert 8 . Zusätzlich erfolgte auch im militärischen Bereich zur medizinischen Beratung von Truppen in schwer erreichbaren Zonen und an der Frontlinie ein weitreichender Ausbau der telemedizinischen Verfahren 9 .

Durch die organisatorischen Einschränkungen im Rahmen der COVID-19-Pandemie rückt die metaphorische Frontlinie nun deutlich näher und auch medizinisch gut versorgte Bereiche, wie deutsche Großstädte, erleben eine eingeschränkte Patientenversorgung. In dieser Zeit bedarf es Kreativität in der Umsetzung und Weiterentwicklung von bereits gewonnenen Erfahrungen, um eine ausreichende Patientenversorgung über das Notfallprogramm hinaus zu gewährleisten.

Hierfür existieren in anderen Fachrichtungen bereits einschlägige Erfahrungen. Die Kollegen um Maia publizierten eine Untersuchung des pädiatrischen telekardiologischen Programms, in dem in den letzten 20 Jahren insgesamt 32 685 Patienten untersucht wurden. Sie berichten aus einem großen Erfahrungsschatz von einer verbesserten Versorgung in Portugal und Afrika 10 . Im Rahmen einer großangelegten Metaanalyse über die telemedizinische Behandlung von Diabetes mellitus konnte sogar eine Überlegenheit des telemedizinischen Nachuntersuchungsregimes gegenüber der konventionellen Behandlung nachgewiesen werden 11 .

Auch aus ersten Untersuchungen in Norwegen im Fachgebiet der Orthopädie konnte gezeigt werden, dass eine telemedizinische Sprechstunde in einer definierten Patientenkohorte sicher ist und sowohl im sozialen als auch im gesundheitlichen Sektor kosteneffektiv sein kann 8 ,  12 .

Um den neuen Herausforderungen dieser Zeit gut vorbereitet entgegenzutreten, müssen jetzt telemedizinische Anwendungen in der Orthopädie und Unfallchirurgie untersucht werden.

Die Zielsetzung dieser Arbeit ist, die Umsetzbarkeit einer klinisch-orthopädischen Untersuchung der Hüfte und des Beckens durch telemedizinische Verfahren im Rahmen einer Videosprechstunde zu untersuchen. Hierzu wird die Verlässlichkeit der klinischen Untersuchungsmethoden im Vergleich mit einer konventionellen Untersuchung mit direkten Arztkontakt evaluiert und der Einfluss patientenindividueller Faktoren auf die Übereinstimmung der Untersuchungen geprüft.

Patientenkollektiv und Datenerfassung

Im Rahmen der vorliegenden Auswertung wurden stationäre Patienten (ohne vorbekannte Hüftgelenkspathologien) eines deutschen Universitätsklinikums rekrutiert und im Rahmen einer Videosprechstunde nach Aufklärung und Einwilligung untersucht.

Als Ausschlusskriterien wurden hochgradige kognitive Einschränkungen (z. B. im Rahmen einer Demenz oder geistigen Retardierung), kurz zurückliegende operative Eingriffe am Hüftgelenk und/oder Becken, verordnete Teilbelastung/Bettruhe, fehlendes Einverständnis, Patientenalter unter 18 Jahre, eine sprachliche Barriere sowie Analgetikagabe/-einnahme > WHO II gewählt. Nach Selektion wurden 29 Patienten in die Studie eingeschlossen. Zusätzlich zu den Untersuchungsergebnissen wurden Alter, Geschlecht, Körpergröße, Gewicht, BMI und ASA-Klassifikation erfasst und dokumentiert.

Im Rahmen der vorliegenden Studie wurden insgesamt 29 Probanden evaluiert. Hierunter waren 14 Probanden weiblich und 15 Probanden männlich. Das durchschnittliche Alter lag bei 61,9 ± 17,1 Jahren. Die durchschnittliche Körpergröße lag bei 1,72 ± 0,10 m, das durchschnittliche Körpergewicht bei 79,55 ± 18,36 kg. Hieraus ergab sich ein durchschnittlicher BMI von 26,9 ± 6,6. Der durchschnittliche ASA-Klassifikationswert betrug 2 ± 0,7.

Vor Beginn der Datenerfassung erfolgte die Prüfung und die Genehmigung der Ethikkommission unseres Instituts (Ethikantragsnummer 163/2020).

Untersuchungsorganisation

Die Untersuchung der Probanden erfolgte in 2 zeitlich und räumlich getrennten Abschnitten. Im 1. Schritt wurde eine vollständige Videountersuchung durch einen einzelnen Untersucher durchgeführt. Hierzu wurde der technische und organisatorische Aufbau der bereits etablierten Videosprechstunde der eigenen Klinik verwendet. In Benutzung durch den Untersucher waren ein kliniküblicher Desktop-Computer (Modell Elitedesk, Firma Hewlett-Packard, Wilmington, Delaware, USA) mit einer Webcam (Modell C270, Firma Logitech, Newark, Kalifornien, USA) und einem Headset (Modell H390, Firma Logitech, Newark, Kalifornien, USA). Dem Patienten wurden zur Simulation eines mobilen Endgeräts ein Tablet-Computer (Modell iPad Pro, Firma Apple, Cupertino, Kalifornien, USA) mit integrierter Kamera und Mikrofon zur Verfügung gestellt. Sowohl Proband als auch Untersucher hatten die Möglichkeit, über einen Bildschirm die Übertragung von Ton- und Videosignalen in Echtzeit zu verfolgen und darüber zu kommunizieren. Zusätzlich bot sich für den Untersucher die Möglichkeit, das Video zu pausieren, um über ein Zeichentool Hilfslinien zur Winkel- und Längenbestimmung einzuzeichnen. Die Tonübertragung wurde während dieser Bildauswertung nicht unterbrochen.

Nach Abschluss der Videountersuchung erfolgte eine konventionelle klinische Untersuchung mit direktem Arztkontakt als Validierung der erhobenen telemedizinischen Befunde. Zur Vermeidung eines möglichen Einflusses der Untersucherabhängigkeit als Störfaktor wurde die Folgeuntersuchung ebenfalls durch den Erstuntersucher durchgeführt.

Klinische Untersuchung

Zur Strukturierung des Untersuchungsvorgangs wurde ein standardisierter Untersuchungsbogen genutzt, der im Anhang beigefügt ist (siehe Zusatzmaterial). Der Untersuchungsbogen wurde im Rahmen dieser Studie erstellt und ist bisher nicht validiert. Er wurde für beide Untersuchungsverfahren genutzt, sodass der Untersuchungsablauf gleich war.

Im Rahmen des Untersuchungsbogens wurde bewusst auf die Erfassung einer Anamnese verzichtet, da die Zielsetzung dieser Arbeit die Evaluation der Umsetzbarkeit einer klinischen Untersuchung durch telemedizinische Verfahren ist.

Die Untersuchung wurde in 5 Hauptkategorien strukturiert (Inspektion, Palpation, Funktion, Bewegungsausmaß und Provokation). Die einzelnen Untersuchungstechniken wurden dem Patienten jeweils vor Durchführung ausführlich erläutert und teilweise durch den Untersucher demonstriert. Der Patient erhielt im Rahmen der telemedizinischen Untersuchung keine Unterstützung durch Dritte (z. B. Angehörige, medizinisches Personal). Um eine Effizienz der telemedizinischen Untersuchung zu gewährleisten wurde bei Nichtverstehen der Erklärungsversuch für einen spezifischen Untersuchungsvorgang nach 3 min abgebrochen, sofern dieser nicht umgesetzt werden konnte. Dieser Teil der Untersuchung wurde anschließend als nicht beurteilbar gewertet.

Die durchgeführten klinischen Untersuchungen können dem im Anhang beigefügten Untersuchungsbogen entnommen werden. Die einzelnen Untersuchungstechniken wurden, wenn möglich, analog zum klinischen Alltag durchgeführt. Bei den folgenden Untersuchungsmethoden mussten jedoch Anpassungen erfolgen: Im Rahmen der Bestimmung des Bewegungsausmaßes wurde, der Durchführbarkeit der telemedizinischen Untersuchung entsprechend, in beiden Untersuchungsgängen das aktive Bewegungsausmaß bestimmt. Das Drehmann-Zeichen wurde im Gegensatz zur allgemein gebräuchlichen Umsetzung in beiden Untersuchungsgängen aktiv durch den Patienten durchgeführt. Die Evaluation der Kraftgrade wurde beschränkt auf die Kategorien: „voll“, „gegen die Schwerkraft“, „Lähmung“ und „nicht beurteilbar“. Der axiale Stauchungsschmerz wurde demonstriert, indem der Patient stehend eine Stauchung auf das betroffene Bein ausführte. Der Thomas-Test wurde ebenfalls aktiv durch den Patienten durchgeführt mit der Aufforderung, den Kontakt des unteren Rückens auf der Behandlungsunterlage zu bewahren.

Statistische Analyse

Die statistische Auswertung und Erstellung der Grafiken erfolgte mit SPSS Statistics Version 23 (Firma IBM, Armonk, New York, USA). Das Signifikanz-Level wurde auf p < 0,05 festgelegt. Die Überprüfung der gesammelten Daten auf Normalverteilung erfolgte mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test. Zur Überprüfung einer möglichen Korrelation für normal verteilte, metrische Daten wurde anschließend der Pearson-Korrelationskoeffizient errechnet. Als nicht parametrischer Korrelationstest wurde der Spearman-Korrelationskoeffizient herangezogen. Nominal skalierte Daten wurden über den Chi-Quadrat-Test evaluiert. Bei einer Kohorte n < 30 wurde zusätzlich ein Boot-Strapping-Sample durchgeführt, um eine korrekte Signifikanzbestimmung sicherzustellen. Für die Übereinstimmung der beiden Untersuchungsvorgänge über das Maß des Zufalls hinaus wurde Cohens Kappa bestimmt. Zur Evaluation der Übereinstimmung wurde die Skala nach Landis und Koch verwendet 13 . Daher werden Kappa-Werte von über 0,80 als exzellente Übereinstimmung, 0,61 – 0,80 als gute Übereinstimmung, 0,41 – 0,60 als moderate Übereinstimmung, 0,21 – 0,40 als angemessene Übereinstimmung und unter 0,20 als schlechte Übereinstimmung gewertet.

Ergebnisse

Die einzelnen Untersuchungen wurden separat ausgewertet und anschließend zu einem Durchschnittswert für die übergeordnete Kategorie (Inspektion, Palpation, Funktion, Bewegungsausmaß und Provokation) kombiniert. Hierbei zeigte sich eine gute Übereinstimmung der Untersuchungen für die Inspektion mit einem durchschnittlichen Cohens Kappa von 0,76 ± 0,37 (Schwellung κ = 0,818; Rötung κ = 1,0; Atrophie κ = 0,220; Auffälligkeiten der Narbe/Wunde κ = 1,0). In der Auswertung der Palpation zeigte sich eine angemessene Übereinstimmung mit einem durchschnittlichen Cohens Kappa von 0,38 ± 0,19 (Symphyse κ = 0,588; Trochanter major κ = 0,223; Leiste κ = 0,209; gluteal κ = 0,482).

Die Auswertung der klinischen Untersuchung der Funktion ergab ein Cohens Kappa von 0,61 ± 0,26 und damit eine gute Übereinstimmung der Untersuchungen (Kraftwert Hüftbeugung κ = 0,473; Kraftwert Hüftstreckung κ = 1,0; Kraftwert Hüftabduktion κ = 0,482; Kraftwert Hüftadduktion κ = 0,482; Gangbild κ = 1,0; Möglichkeit des Einbeinstands κ = 1,0; Möglichkeit einer Kniebeuge κ = 1,0). Die Untersuchung der Bewegungsausmaße zeigte eine angemessene Übereinstimmung mit einem Cohens Kappa von 0,36 ± 0,19 (Extension/Flexion κ = 0,380; Außenrotation/Innenrotation κ = 0,486; Abduktion/Adduktion κ = 0,265). In der Analyse der verschiedenen Provokationstests zeigte sich ebenfalls nur eine angemessene Übereinstimmung der verschiedenen Untersuchungsvorgänge mit einem Cohens Kappa von 0,33 ± 0,13 (Apley-Test κ = 0,181; Drehmann-Zeichen κ = 0,386; Vierer-Zeichen κ = 0,291; Trendelenburg-Zeichen κ = 0,475; axialer Stauchungsschmerz κ = 0,1; Thomas-Test κ = 0,370; posteriorer Impingement-Test κ = 0,146; ventraler Impingement-Test κ = 0,147; fovealer Impingement-Test κ = 0,045). Abb. 1 zeigt eine Übersicht der Cohens-Kappa-Werte gruppiert nach Untersuchungskategorien. Die einzelnen Cohens-Kappa-Werte sind zusätzlich in Tab. 1 aufgelistet.

Abb. 1

 Übereinstimmung gruppiert nach Untersuchungskategorien.

Tab. 1  Cohens-Kappa-Werte aufgeteilt nach den unterschiedlichen Untersuchungsmethoden

Untersuchung	Cohens κ
Inspektion	0,76 ± 0,37
Schwellung	0,818
Rötung	1,0
Atrophie	0,220
Auffälligkeiten Narbe/Wunde	1,0
Palpation	0,38 ± 0,19
Symphyse	0,588
Trochanter major	0,223
Leiste	0,209
gluteal	0,482
Funktion	0,61 ± 0,26
Kraftwert Hüftbeugung	0,473
Kraftwert Hüftstreckung	1,0
Kraftwert Hüftabduktion	0,482
Kraftwert Hüftadduktion	0,482
Gangbild	1,0
Möglichkeit Einbeinstand	1,0
Möglichkeit Kniebeuge	1,0
Bewegungsausmaße	0,36 ± 0,19
Extension/Flexion	0,380
Außenrotation/Innenrotation	0,486
Abduktion/Adduktion	0,265
Provokationstests	0,33 ± 0,13
Apley-Test	0,181
Drehmann-Zeichen	0,386
Trendelenburg-Zeichen	0,281
axialer Stauchungsschmerz	0,475
Thomas-Test	0,370
posteriorer Impingement-Test	0,146
ventraler Impingement-Test	0,147
fovealer Impingement-Test	0,045

In der Korrelationsanalyse zeigte sich ein signifikanter, positiver Zusammenhang zwischen Alter und Anzahl der Abweichung zwischen den verschiedenen Untersuchungen (r = 0,588; p < 0,01). Das Geschlecht zeigte weder einen signifikanten Einfluss auf die Anzahl der Abweichungen der verschiedenen Untersuchungen (p = 0,55) noch auf die Anzahl der telemedizinisch nicht beurteilbaren Untersuchungen (p = 0,52). Sowohl BMI (r = 0,389; p < 0,05) als auch ASA (r = 0,396; p < 0,05) korrelieren signifikant mit einer steigenden Anzahl an Abweichungen zwischen der telemedizinischen und konventionellen klinischen Untersuchung. Bezogen auf die Anzahl der telemedizinisch nicht beurteilbaren Untersuchungsergebnisse zeigte sich ebenfalls ein signifikanter, positiver Zusammenhang mit dem ASA-Klassifikationswert (r = 0,509; p < 0,01), BMI (r = 0,485; p < 0,01) und Alter (r = 0,579; p < 0,01). Die Korrelationen für BMI und Alter mit der Rate an nicht beurteilbaren Untersuchungsmethoden sind exemplarisch in Abb. 2 dargestellt.

Abb. 2

 Im Streudiagramm aufgetragene Korrelation zwischen Lebensalter in Jahren und BMI mit der Anzahl der nicht beurteilbaren Untersuchungen.

Diskussion

Im Rahmen der vorliegenden Studie wurde die Durchführbarkeit einer telemedizinischen, klinischen Untersuchung des Hüftgelenks und Beckens evaluiert. Hierbei zeigte sich eine gute Übereinstimmung der Ergebnisse mit einer konventionellen klinischen Untersuchung für die Inspektion und die Funktion. Die Evaluation der Bewegungsausmaße gelang nur mit einer moderaten Übereinstimmung. Die Palpation und Provokation zeigten nur angemessene Zusammenhänge der Untersuchungsergebnisse. In der Korrelationsanalyse mit patientenspezifischen Faktoren zeigte sich ein signifikanter positiver Zusammenhang zwischen Alter, BMI und ASA-Klassifikationswert und der Rate an Abweichung zwischen den beiden Untersuchungen sowie der Anzahl nicht beurteilbarer Tests.

Die Inspektion im Rahmen einer Videosprechstunde ist bezogen auf diese Studie gut durchführbar. Es zeigte sich eine gute Übereinstimmung zwischen telemedizinischem und konventionellem Befund. Dies eröffnet bereits eine Vielzahl von Diagnosen und Nachuntersuchungsmöglichkeiten, wie z. B. Wundkontrollen. Vorsicht ist geboten bei der Evaluation von Atrophien und bei stark adipösen Patienten. Auch die grobe Funktion von Becken und Hüftgelenk kann durch eine telemedizinische Untersuchung valide evaluiert werden.

Sobald die Funktion von Becken und Hüftgelenk jedoch spezifiziert werden soll, z. B. durch die exakte Bestimmung der Bewegungsausmaße, zeigte sich nur eine moderate Übereinstimmung. Dies kann mitunter am aktiven Charakter der Bewegung liegen. Patienten mit Schmerzen vermeiden i. d. R., sich in Positionen zu begeben, die ihnen weitere Schmerzen bereiten. Doch auch bei guter Ausführung durch den Patienten gibt es viele Einflussfaktoren, welche die Messgenauigkeit einschränken können. Bereits vorliegende Untersuchungen in der Literatur unterscheiden sich mit z. B. ebenfalls mittelmäßigen Ergebnissen am Handgelenk und guter Übereinstimmung am Ellenbogen 14 ,  15 .

Provokationstests konnten im Rahmen unserer Ausarbeitung nicht sicher evaluiert werden. Hier zeigten sich nur geringfügige Übereinstimmungen mit einer konventionellen klinischen Untersuchung. Diese Ergebnisse werden im Rahmen einer physiotherapeutischen Metaanalyse von Mani und Kollegen unterstützt 16 . Ein möglicher Mechanismus ist auch hier die bewusste oder unterbewusste Vermeidung von Schmerzen durch den Probanden. Im Rahmen dieser Auswertung wurde zur Vermeidung einer Beeinflussung des Untersuchers bewusst auf eine strukturierte Anamneseerhebung verzichtet. Im klinischen Alltag ist eine ausführliche Anamnese bereits in der konventionellen Untersuchung unersetzlich. In der telemedizinischen Evaluation des Hüftgelenks und Beckens kommt einer strukturierten Anamneseerhebung ein besonderer Stellenwert zu. Besonders in Bezug auf die eingeschränkte Aussagekraft von spezifischen Funktions- und Provokationstests können detaillierte Ausführungen der Patienten entscheidende Hinweise zur Diagnosestellung liefern. Denkbar wäre, dass die limitierte Aussagekraft der telemedizinischen Beurteilung von Provokationstests in Ergänzung mit einer spezifischen Anamneseerhebung verbessert werden könnte. Da die vorliegende Studie diesen Zusammenhang jedoch nicht evaluiert hat, bedarf es für eine abschließende Beurteilung weiterer Studien mit dieser gezielten Fragestellung.

Ein wesentlicher Punkt in der Einrichtung und Optimierung einer telemedizinischen Sprechstunde ist die Patientenselektion. Nach Wissen der Autoren existieren aktuell keine Studien, die diesen Aspekt hinreichend untersucht haben. Zwar wurden verschiedene Empfehlungen veröffentlicht, eine Validierung bleibt jedoch aktuell abzuwarten 17 ,  18 ,  19 .

Im Rahmen dieser Auswertung zeigt sich ein statistisch relevanter Zusammenhang zwischen patientenspezifischen Faktoren wie Alter, BMI und ASA-Klassifikationswert und der validen und erfolgreichen Durchführung einer telemedizinischen Untersuchung. Bei jedoch begrenzter Anzahl der Probanden muss sowohl die statistische Auswertung als auch deren Interpretation differenziert betrachtet werden. Auch wenn aus dem begrenzten Kollektiv dieser Studie keine Signifikanz und Kausalität mit letzter Sicherheit abgeleitet werden können, werfen die Ergebnisse doch ein interessantes Licht auf die Wichtigkeit einer adäquaten Patientenselektion. Auch wenn die vorliegende Studie keine abschließende Aussage über definierte Ein- und Ausschlusskriterien zu geben vermag, ist bei Patienten mit den folgenden Merkmalen Vorsicht in der Interpretation der Ergebnisse geboten: In der vorliegenden Auswertung und gestützt durch das subjektive Empfinden des Untersuchers ergeben sich besonders bei älteren, adipösen und stark vorerkrankten Patienten Einschränkungen der Validität einer telemedizinischen Untersuchung. Der Untersucher sollte sich in diesem Fall bewusst sein, dass die Aussagekraft seiner telemedizinischen Untersuchung eingeschränkt sein kann und bei begründeten Zweifeln zusätzlich eine konventionelle Vorstellung vereinbart werden sollte.

Letztendlich kommt es auch auf die Akzeptanz der Patienten und Ärzte für eine telemedizinische Untersuchung an. Auch hier bestehen bereits bekannte Fallstricke. So scheinen in der Literatur vor allem Patienten ohne große Probleme einer telemedizinischen Sprechstunde positiv gegenüber eingestellt zu sein, während Patienten mit relevanten Beschwerden dem neuen Verfahren eher skeptisch gegenüberstehen 20 . Generell scheinen Patienten Videokonsultationen gegenüber eher kritisch eingestellt zu sein 21 .

Telemedizin ist keine neue Erfindung, jedoch wird sie in der Corona-Krise wichtiger. Die Eignung von telemedizinischen Konsultationen für spezielle Aufgabenfelder konnte bereits z. T. dargestellt werden. In telemedizinischen Sprechstunden in Dänemark konnte eine Verbesserung der Fast-Track-Kapazitäten gezeigt werden, indem die Patienten früher entlassen werden konnten ohne eine relevante Gefährdung oder negative Beeinflussung der Patientenzufriedenheit 22 . Auch im Rahmen von telemedizinischen Rehabilitationsprogrammen von Patienten mit Verletzungen der unteren Extremität konnten gute Ergebnisse erzielt werden 23 . Ob das nun auf größere Patientenkollektive und weitgefächerte Fragestellungen ausgeweitet werden kann, muss die Zukunft zeigen. Eine mögliche Aufgabe einer telemedizinischen Sprechstunde könnte auch die gezielte Triage zur Bestimmung der Notwendigkeit einer konventionellen Vorstellung und Bestimmung von deren Dringlichkeit sein. Zusätzlich sind eine telemedizinische Vorauswahl und Aufteilung in spezialisierte konventionelle Sprechstunden denkbar. Hierbei stellt sich eine Kommunikationsmöglichkeit und ein relativ geringer Aufwand für die Patienten als vorteilhaft dar.

Eine der größten Limitationen dieser Arbeit ist die verhältnismäßig kleine Probandenzahl. Es bedarf in der Zukunft weiterer großangelegter prospektiver Studien, um eine ausreichende Validierung einer telemedizinischen Untersuchung in der Orthopädie und Unfallchirurgie zu erreichen. Bei einer Vielzahl von Hüftpathologien, die einem im Rahmen einer konventionellen Sprechstunde begegnen können, bedarf es einer hohen Fallzahl mit ausreichend Probanden für jedes Krankheitsbild, um eine suffiziente Beurteilung der Sensitivität und Spezifizität der Erkennung definierter Pathologien zu ermöglichen. Die vorgestellte Studie vermag mit der limitierten Probandenzahl keine Aussage in diesem Rahmen zu treffen. Sie dient daher als Pilotstudie, um die prinzipielle Möglichkeit einer telemedizinischen Untersuchung des Hüftgelenks zu überprüfen. Daher erfolgte der Entschluss zur Limitation des rekrutierten Patientengutes auf hüftgelenksgesunde Patienten. Auf dieser Basis können nun ausgedehntere Folgestudien aufgebaut werden. Für eine abschließenden Beurteilung der Suffizienz einer telemedizinischen Untersuchung ist es bei dem derzeitigen Stand der Wissenschaft noch zu früh. Im Rahmen der statistischen Auswertung wurden nur Korrelationen bestimmt, die nicht zwangsweise eine Kausalität bedingen. Auch hier wären zukünftige Studien mit wesentlich größeren Kollektiven wichtig und interessant. Des Weiteren sind die klinischen Untersuchungen ohne eine vorherige Schulung der Probanden durchgeführt worden. Ob ein strukturiertes Patienteninformationsblatt eine Verbesserung der Übereinstimmung erlaubt, bleibt weiteren Studien vorbehalten. Zusätzlich ist der Erfahrungsschatz der telemedizinischen, klinischen Untersuchung gering. Im weiteren Verlauf und mit zunehmender Etablierung des Verfahrens können Erfahrungswerte und zunehmende Strukturierung und Optimierung des Untersuchungsablaufs zukünftige Resultate ggf. verändern. Ebenfalls wurde im Rahmen dieser Studie die Vorerfahrung der Patienten mit klinischen Untersuchungen des Hüftgelenks und des Beckens nicht erhoben. Es handelt sich um stationäre, orthopädische Patienten, die zum Zeitpunkt der Datenerhebung als hüftgelenksgesund eingestuft wurden. Dennoch sind mögliche Vorerfahrungen und klinische Untersuchungen des Hüftgelenks und Beckens im stationären Rahmen nicht auszuschließen und können daher zu einem Bias führen.

Im Rahmen unserer Studie wurde dem Patienten ein hochwertiges Endgerät zur Verfügung gestellt, um eine mögliche Beeinflussung durch die Qualität der Technik zu vermeiden. Im klinischen Alltag wird es jedoch vorkommen, dass Patienten den Kontakt auch mit älteren Endgeräten oder schlechten Internetverbindungen suchen. Hierzu existiert nach Wissen der Autoren keine dezidierte Festlegung der minimal notwendigen Qualität, obgleich diese das Potenzial hat die Untersuchung deutlich negativ zu beeinflussen.

Schlussfolgerung

Im Rahmen dieser Studie konnte gezeigt werden, dass eine telemedizinische Untersuchung mit Einschränkungen möglich ist. Patientenspezifische Faktoren wie Alter, BMI und Grad der Vorerkrankungen scheinen einen relevanten Einfluss auf die Validität und die Durchführung zu haben.

Zum aktuellen Stand ist eine gezielte Patientenselektion zu wählen. Hierbei ist darauf zu achten, dass die Patienten die technischen, körperlichen und kognitiven Voraussetzungen aufweisen, um eine verlässliche Untersuchung zu gewährleisten. Bei Patienten, die stark vorerkrankt sind, ein hohes Lebensalter haben und/oder adipös sind, besteht die Möglichkeit einer eingeschränkten Aussagekraft der telemedizinischen Untersuchung. Bei diesem Patientengut empfehlen wir, die erhobenen Befunde vorsichtig zu hinterfragen und ggf. eine zusätzliche Vorstellung in einer herkömmlichen Sprechstunde zu vereinbaren.

Die Autoren gehen davon aus, dass die bestehenden Ergebnisse durch den wachsenden Erfahrungsschatz, telemedizinisch abgestimmte Untersuchungstechniken und neue technische Errungenschaften wie Augmented Reality und Künstliche Intelligenz in der nahen Zukunft deutlich verbessert werden können. Ob dann auch aktuell schlecht geeignete Patienten valide beurteilt werden können, bleibt abzuwarten. Mögliche Applikationen der Telemedizin im Zusammenhang mit einer orthopädisch-unfallchirurgischen Sprechstunde bezogen auf das Hüftgelenk und auf das Becken sind zum einen Triagierung und Zuordnung der Patienten vor konventioneller Vorstellung sowie die Durchführung von klinischen Verlaufskontrollen z. B. im Rahmen von Wund- und Schwellungskontrollen. Im Rahmen dieser Studie wurde ein Ausgangspunkt einer wissenschaftlichen Auseinandersetzung mit der Thematik telemedizinischer Untersuchungen im Bereich des Hüftgelenks und Beckens gelegt. Sie kann als Referenz für zukünftige Arbeiten genutzt werden und motiviert hoffentlich zur weiterführenden Aufarbeitung dieses interessanten und relevanten Themenkomplexes. Die Applikationen für Telemedizin entwickeln sich und bekommen durch die aktuelle COVID-19-Pandemie den notwendigen Antrieb, um sich fest im klinischen Alltag zu integrieren.