Mortality trend due to Hepatitis B and C in the city of São Paulo, 2002-2016.

OBJECTIVE: To describe mortality due to hepatitis B and C as underlying cause in the municipality of São Paulo, verifying the trend of these rates, and to assess the association of these diseases with others, from 2002 to 2016.
METHODS: This is a time series study on mortality due to hepatitis B and C according to sex, with data from the Sistema de Informação de Mortalidade (SIM - Mortality Information Sistem). Prais Winsten regression was used in rate trend analysis.
RESULTS: The findings of this study showed a trend of decline of mortality from hepatitis B and C in recent years, particularly among males. These infections were important associated causes of liver cell carcinoma and HIV. The proportion of deaths under 70 years of age stands out.
CONCLUSIONS: The study provides a baseline for research on mortality trend and the impact of interventions, given the history of expanded detection and supply of treatments, including the most recent antivirals in Brazil, since 2015.

INTRODUCTION

Hepatitis B and C have great magnitude in the world, with estimates of about 257 million people chronically infected by the first (HBV) and 71 million by the second (HCV). In Brazil, a population survey performed in the Brazilian capitals and the Federal District in the 2010s showed prevalence of 0.37% and 7.40% for the surface antigen of virus B (HBsAg) and against its nucleus (Anti-HBc), respectively, and 1.38 for the antibody against virus C (Anti-HCV)–. This resulted in an estimate for the population inhabiting these areas of 430,658 of people with Anti-HCV reactivity, being 36.70% viremic. In 2016, the Brazilian Ministry of Health estimated a prevalence of 0.70% nationwide and of 657,000 people with the active hepatitis C virus, aiming to establish a baseline to estimate the cases to be diagnosed and treated annually, in order to meet targets and eliminate viral hepatitis by 2030. In a more recent publication, these estimates were updated to 0.53% and 632,000, respectively. This information shows the importance of these infections in Brazil and the challenge for health services in detecting and treating patients.

Chronic HBV or HCV has been associated with an increased risk of death, especially from causes related to the development of liver diseases, such as cirrhosis or hepatocellular carcinoma (HCC). In 2015, 887,000 people died as a result of HBV infection, and, in 2016, approximately 399,000 die each year with hepatitis C, mainly from cirrhosis and hepatocellular carcinoma.

Viral hepatitis is among the main causes of death worldwide, being HCC the only cancer that substantially increased between 1990 and 2013. In Brazil, the mortality rate from hepatitis B from 2000 to 2009 was 0.3/100,000 inhabitants-year.

It should be noted that studies on hepatitis C mortality are scarce. In the municipality of São Paulo, the mortality trend due to hepatitis B or C has not yet been evaluated. Thus, the objective of this study was to describe mortality due to hepatitis B and C as underlying cause in the city of São Paulo, verifying the trend of these rates, and to evaluate the participation of these infections as causes associated with others from 2002 to 2016.

METHODS

This is an ecological time series on mortality from viral hepatitis B and C, from 2002 to 2016, including deaths of residents in the city of São Paulo.

The São Paulo capital has a territorial area of 1,522,986 km2, an estimated population of 11,638,802 inhabitants in 2016, and Municipal Human Development Index of 0.805.

We used data on deaths in the municipality from 2002 to 2016, recorded in the Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM – Mortality Information System). The data source was the Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade (PRO-AIM – Mortality Information Improvement Program), municipal administrator of the SIM and responsible for feeding information, sending it to the federal base and maintaining the municipal system. PRO-AIM has methods to improve the information contained in death certificates, in order to achieve and maintain a good quality of the system, such as sending letters to certifying doctors for clarification of doubts, investigation with the Instituto Médico Legal and the Serviço de Verificação de Óbitos, among others. To estimate the rates, we used population estimates of the Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE).

Death from chronic hepatitis B was defined as those with the following codes from the International Classification of Diseases (ICD-10): B16.0 [acute hepatitis B with Delta-agent (co-infection) with hepatic coma], B16.1 [acute hepatitis B with Delta-agent (co-infection) without hepatic coma], B16.2 [acute hepatitis B without Delta-agent with hepatic coma], B16.9 [acute hepatitis B without Delta-agent and without hepatic coma], B17,0 [acute delta-super infection of hepatitis B carrier], B18.0 [chronic viral hepatitis B with Delta-agent] and B18.1 [chronic viral hepatitis B without Delta-agent] The definition of death from hepatitis C included ICD-10 codes B17.1 [acute hepatitis C] or B18.2 [chronic viral hepatitis C].

The underlying cause of death is defined by the World Health Organization as “(a) the disease or injury which initiated the train of morbid events leading directly to death, or (b) the circumstances of the accident or violence which produced the fatal injury.” Associated causes are all those described in the death certificate different from the underlying cause, that is, conditions that contributed to the death process (contributors) or that were complications of the underlying cause (consequential). All those described in the death certificate constitute multiple causes, that is, the underlying and associated causes,.

Initially, we only considered deaths with hepatitis B or C as underlying cause, to estimate the mortality rates and for trend analysis. Then, we analyzed the frequency with which hepatitis B or C were associated with deaths that had other underlying causes. For this, the associated causes for defining death were verified, that is, we considered the presence of the ICD-10 codes previously mentioned in any line of the death certificate.

The gross mortality rate was estimated as the coefficient between total of deaths attributed to hepatitis B or C and the population in the studied age group residing in the municipality of São Paulo and multiplied by 100,000. The mortality coefficients were standardized by the direct method, using as reference the population of the 2010 census of the municipality of São Paulo.

The trend analysis was performed using a linear regression model for time series with the Prais-Winsten method, in order to minimize the first-order autocorrection of residues. The dependent variables were the standardized mortality rates from hepatitis B and C, and the independent variable was the calendar year. We used the software Stata, version 15, for the statistical analysis of the data.

The project was approved by the Ethics Committee of the Municipal Health Secretariat of the city of São Paulo (Opinion No. 510.009, February 6, 2014).

RESULTS

Hepatitis B

From 2002 to 2016, 1,243 deaths were recorded in the SIM in the city of São Paulo mentioning viral hepatitis B, being 540 (43.44%) coded as underlying cause and 703 (56.55%) as associated cause.

Among the 540 deaths with hepatitis B as underlying cause, 127 (23.52%) were due to acute infection and 413 (76.48%) due to chronic infection. Among the patients, 69.60% were male and 30.40% were female. The predominant race/color was white (61.11%), and the majority (61.65%) had less than 8 years of schooling. The mean age of females was 66.00 years, higher than that of males (58.61 years). About two thirds of deaths were of people under 70 years of age, and this percentage is higher in males, with 75.83% (Table 1). No deaths of people under 15 years of age were recorded.

Table 1

Characteristics of deaths due to hepatitis B and C as underlying causes, São Paulo, SP, 2002–2016.

Variable		Hepatitis B (n = 540)		Hepatitis C (n = 3,194)
		n	%	n	%
Sex
	Female	164	30.40	1,433	44.90
	Male	376	69.60	1,761	55.10
Age group
	15–34	20	3.71	45	1.30
	35–54	164	30.43	885	27.80
	50–69	191	35.43	1,372	43.00
	≥ 70	165	30.43	892	27.90
Race/color
	White	330	61.11	2,428	76.02
	Black	33	6.11	137	4.29
	Brown	105	19.44	400	12.52
	Yellow	29	5.37	56	1.75
	Indigenous	–	–	1	0.03
	Ignored	43	7.96	172	5.39
Schooling
	None	35	6.48	169	5.29
	1–3	104	19.26	652	20.41
	4–7	115	21.30	741	23.20
	8–11	99	18.33	657	20.57
	≥ 12	59	10.93	416	13.02
	Ignored	128	23.70	559	17.50

As for the associated causes, we found 289 (53.52%) deaths with liver cirrhosis and 22 (4.07%) with hepatocellular carcinoma (data not shown in tables).

From 2002 to 2016, mortality rates from hepatitis B as underlying cause varied from 0.17 (2003 and 2006) to 0.58 (2013) per 100,000 inhabitants-year. There was an annual decline of 5.10% (95%CI: −8.26; −1.82%) in males (-4.75%; 95%CI: −7.03; −2.42%), but not in females (-6.79%; 95%CI: −14.10; 1.14%) (Figure 1 and Table 2).

Figure 1

Standardized mortality rates for hepatitis B as underlying cause, according to sex and year of death, São Paulo, SP, 2002–2016.

Table 2

Mean annual variation in mortality rates from hepatitis B and C as underlying causes, according to sex and study period, São Paulo, 2002–2016.

Type/period	Sex	Mean annual variation (%)	95% confidence interval
			-	+
Hepatitis B
2002–2016	General	-5.10	-8.26	-1.82
	Male	-4.75	-7.03	-2.42
	Female	-6.79	-14.10	1.14
Hepatitis C
2002–2009	General	5.65	2.99	8.39
	Male	4.60	2.41	6.84
	Female	6.90	3.03	10.91
2009–2016	General	-4.79	-7.44	-2.07
	Male	-4.95	-7.63	-2.19
	Female	-5.29	-10.98	0.76

Hepatitis B was mentioned in 703 deaths whose underlying cause were diseases constant in ICD-10 chapters. The highest proportion is associated with diseases from Chapter II, referring to neoplasms (C00-D48), with 42.53% of deaths (n = 299), and Chapter I, referring to infectious and parasitic diseases (A00-B99), with 30.44% (n = 214). Among neoplasms, liver cell carcinoma (C22.0) (56.18%, 169/299) and unspecified malignant liver neoplasm (C22.9) stand out, with 57 deaths (19.06%, 57/299). Among infectious diseases, those associated with HIV stand out (B20.0, B20.1, B20.3, B20.6, B20.7, B20.8, B21.0, B22.7, B24), with 172 deaths (80.37%, 172/214). Among these, 14 deaths also stand out, in which the underlying cause was hepatitis C (B17.1 and B18.2) (6.54%, 14/214). In Chapter XI – Diseases of the Digestive System, 28 deaths due to diseases related to alcohol intake are noticeable (K70.0, K70.1, K70.3, K70.4 and K70.9) (data not shown in tables).

Hepatitis C

From 2002 to 2016, 6,419 deaths were recorded with mention to hepatitis C, being 3,194 (49.76%) as underlying cause and 3,225 (50.24%) as an associated cause in residents of the city of São Paulo.

Among the 3,194 people who died with hepatitis C as underlying cause, 55.10% were males and 44.90% females. The race/color white was in 76.02% of the records, and 48,90% of the patients had less than 8 years of schooling. Mean age was 61.72 years, greater among women (65.64 years) compared with men (58.51 years). There were no records of deaths in children under 15 years of age. It was found that 72.12% of the deaths were of people under 70 years of age, being this percentage higher in males, with 81.91% (Table 1).

In addition, 1,801 deaths (56.41%) from hepatitis C also had hepatic cirrhosis as associated cause. Of these cases, women (44.50%) had a mean age of 66.22 years, and men (55.50%), 57.93 years. We identified 196 (6,14%) deaths with hepatocellular carcinoma as associated cause (data not shown in tables).

The mortality rates from hepatitis C as underlying cause showed an increase of 5.65% per year (95%CI 2.99; 8.39%) between 2002 (1.99/100,000 inhabitants-year) and 2009 (3.07/100,000 inhabitants-year), both in males (4.60%; 95%CI 2.41;6.84%) and females (6.90%; 95%CI 3.03;10.91%). From 2009 to 2016, there was an annual decrease trend of 4.79% (95%CI −7.44; −2.07), decreasing to 1.98/100,000 inhabitants in 2016. This decline was found in males (-4.95%; 95%CI −7.63; −2.19%), but not in females (-5.29%; 95%CI −10.98; 0.76%) (Figure 2 and Table 2).

Figure 2

Standardized mortality rates for hepatitis C as underlying cause, according to sex and year of death, São Paulo, SP, 2002–2016.

In relation to the 3,225 deaths mentioning hepatitis C as associated cause, the greater proportion has neoplasms as underlying cause (Chapter II of ICD-10, C00-D48, n = 1,246, 38.63%), followed by infectious and parasitic diseases (Chapter I of ICD-10, A00-B99, n = 893, 27.69%). Among the neoplasms, liver cell carcinoma (C22.0) accounted for 59.95% of deaths (747/1,246), followed by unspecified malignant liver neoplasm (C22.9) (14.77%, 184/1,246). Among infectious diseases, 78.61% of deaths (702/893) had diseases associated to HIV as underlying cause (B20.0, B20.1, B20.2, B20.3, B20.6, B20.7, B20.8, B21.0, B21.1, B21.7, B21.8, B22.0, B22.7, B23.2, B24), and 7.61% (68/893) had hepatitis B (B16.2, B16.9, B18.1). It is worth noting that 113 individuals died of liver diseases related to alcohol intake (K70.0, K70.1, K70.3, K70.4 and K70.9) (data not shown in tables).

DISCUSSION

The findings of this study showed a trend of declined mortality from hepatitis B and C in recent years in the municipality of São Paulo, particularly in males. These infections were important causes associated to liver cell carcinoma and HIV. In addition, the proportion of individuals who died under 70 years of age stands out (about 70%).

The analysis of mortality trend from hepatitis B showed reduction, particularly in men. In the USA, the mortality trend from hepatitis B between 1999 and 2007 showed that the annual age-adjusted mean was relatively constant. But, in other places, such as Taiwan, a hyper-endemic region in past decades, there has been sharp decreases,,. We suggest that the decreased mortality rates from hepatitis B in Brazil may be attributed in part to vaccination, with decreased prevalence, but also to prevention measures against infections by HIV initiated in the 1980s, as observed in other countries,,.

In relation to mortality from hepatitis C, there was a mean increase trend of 5.65% per year between 2002 and 2009, in both sexes, and reduction of 4.79% from 2009 to 2016, in males. In the US, the standardized annual mortality rate increased and exceeded AIDS mortality between 1999 and 2007. In Brazil, the percentage drop in the second period stands out, which may be, in part, due to the treatment instituted in the Country at the beginning of the previous decade, with double therapy, used until 2014, including pegylated interferon as one of its components, in addition to the increased uptake of infected people by health services–. In 2015, the Ministry of Health instituted the treatment with new direct-acting antivirals, which show efficacy of more than 90% in curing hepatitis C and lower rates of adverse effects.

Clinical care for the patient with HCV has advanced considerably, due to the evolution of diagnostic procedures and the improvement in therapy and prevention. The treatment of the infection has been proposed and improved for about 20 years, with a therapeutic arsenal of progressively better efficacy.

In many countries, the incidence of hepatitis B and C has decreased due to fewer new infections. However, the prevalence of severe liver diseases continues to increase, since there is a contingent of people infected with HBV and HCV in past decades who are unaware of their condition or who were diagnosed late, when they show signs and symptoms of severe liver disease, such as cirrhosis and HCC, which contributes to premature death,.

In the US, a cohort study, from 2006 to 2010, showed mean age of 57 years for deaths from hepatitis C. Another study conducted in the city of New York, with a casuistry from 2000 to 2011, pointed out that 64.10% of the deaths of individuals infected by HCV occurred before 65 years of age.

In this study, it was observed that at least two thirds of deaths from hepatitis B and C affected individuals under the age of 70, that is, those born between 1945 and 1965 (“baby boomers”). In the case of hepatitis C, these people became infected mainly before the incorporation of screening in blood banks and new technologies of products and processes related to the control of blood and blood products, as well as biosecurity standards in health services. This finding strengthens the recommendation for Anti-HCV testing in people born in this period, since the infection may be asymptomatic in 75% of the cases, as well as for instituting early treatment and vaccination against HBV in these carriers, according to the recommended protocol, preventing the aggravation of their condition.

The significant proportion of hepatitis B and C contributing as causes associated with HCC and HIV is consistent in other findings in literature. A systematic review of studies published in several countries showed that chronic viral hepatitis due to HBV and HCV contribute to the majority of HCC occurences. Globally, 78% of HCC infections were attributed to HBV (53%) and HCV (25%), confirming that chronic hepatitis B and C represent the main cause of primary liver cancer in the world–,. The co-infection of viral hepatitis with HIV may be explained by the common routes of infection, mainly parenteral and sexual, and is associated with a higher risk of death,. Progression from liver fibrosis to cirrhosis is accelerated in individuals with concomitant hepatitis C and HIV.

Mortality data from this study may be underestimated due to the absence of hepatitis B and C in the death certificate, either as underlying or associated cause. The associated causes of death were also studied to try to understand the effect of the under-registration of hepatitis B and C as underlying cause, especially when associated with liver cirrhosis, HCC and HIV infection.

Mortality statistics according to underlying cause no longer show the total impact of a disease or aggravation in a set of deaths. This study enabled this broader and more complete view, evidencing the presence of viral hepatitis B and C as associated causes, in order to contribute to the knowledge of the epidemiological profile of these diseases in our environment.

The data found show the importance of prevention and early diagnosis and treatment of hepatitis B and C. The contribution of this study is to provide a baseline for new studies on mortality trend and evaluation of the impact of new interventions, considering the expansion of diagnosis and treatment offer, including the most recent antivirals in Brazil, since 2015, regardless of the degree of liver fibrosis, since 2019. In addition, these results may support the achievement of predicted goals for eliminating hepatitis B and C in the city of São Paulo,.

INTRODUÇÃO

As hepatites B e C apresentam grande magnitude no mundo, com estimativas de cerca de 257 milhões de pessoas cronicamente infectadas pelo vírus da primeira (VHB) e 71 milhões pelo vírus da segunda (VHC). No Brasil, um inquérito populacional realizado nas capitais e no Distrito Federal na década de 2010, com pessoas de 10 a 69 anos, apresentou prevalência de 0,37% e 7,40% para o antígeno de superfície do vírus B (HBsAg) e contra o núcleo (Anti-HBc), respectivamente, e de 1,38% para o anticorpo contra o vírus C (Anti-HCV)–. Isso resultou em uma estimativa para população residente nessas áreas de 430.658 pessoas Anti-HCV reagentes, sendo 36,70% virêmicas. Em 2016, o Ministério da Saúde estimou prevalência de 0,70% no país todo e de 657.000 pessoas com o vírus ativo da hepatite C, visando estabelecer uma linha de base para calcular os casos a diagnosticar e tratar anualmente, a fim de cumprir metas e eliminar as hepatites virais até 2030. Em publicação mais recente essas estimativas foram atualizadas para 0,53% e 632.000, respectivamente. Essas informações mostram a importância dessas infecções no Brasil e o desafio para os serviços de saúde em detectar e tratar os portadores.

A hepatite crônica pelo VHB ou VHC tem sido associada ao aumento do risco de morte, sobretudo por causas relacionadas ao desenvolvimento de doenças hepáticas, como cirrose ou hepatocarcinoma (HCC). Em 2015, 887.000 pessoas morreram em consequência da infecção pelo VHB, e em 2016, aproximadamente 399.000 morrem a cada ano com hepatite C, principalmente por cirrose e carcinoma hepatocelular.

As hepatites virais estão entre as principais causas de morte em todo o mundo, sendo o HCC o único câncer que aumentou substancialmente entre os anos 1990 e 2013. No Brasil, a taxa de mortalidade por hepatite B no período de 2000 a 2009 foi de 0,3/100.000 habitantes-ano.

Ressalte-se que os estudos sobre mortalidade por hepatite C no país são escassos. No município de São Paulo, a tendência de mortalidade por hepatite B ou C não foi avaliada até o momento. Assim, o objetivo deste estudo é descrever a mortalidade por hepatites B e C como causa básica no município de São Paulo, verificando a tendência dessas taxas, e avaliar a participação dessas infecções como causas associadas a outras no período de 2002 a 2016.

MÉTODOS

Trata-se de estudo ecológico de séries temporais sobre a mortalidade por hepatites virais B e C, no período de 2002 a 2016, compreendendo óbitos de residentes no município de São Paulo.

A capital paulista tem área territorial de 1.522,986 km2, população estimada em 11.638.802 habitantes para 2016 e Índice de Desenvolvimento Humano Municipal de 0,805.

Utilizaram-se dados referentes aos óbitos no município ocorridos no período de 2002 a 2016, registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). A fonte de dados foi o Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade (PRO-AIM), gestor municipal do SIM e responsável por alimentar as informações, enviá-las à base federal e fazer a manutenção do sistema municipal. O PRO-AIM possui métodos para aprimorar as informações constantes nas declarações de óbito, com intuito de alcançar e manter a boa qualidade do sistema, como o envio de cartas aos médicos atestantes para o esclarecimento de dúvidas, investigação junto ao Instituto Médico Legal e ao Serviço de Verificação de Óbitos, entre outros. Para o cálculo das taxas, foram utilizadas estimativas populacionais da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (Seade).

Definiram-se como óbitos por hepatite B aqueles que apresentavam os seguintes códigos da Classificação Internacional de Doenças (CID-10): B16.0 [hepatite aguda B com agente Delta (coinfecção) com coma hepático], B16.1 [hepatite aguda B com agente Delta (coinfecção) sem coma hepático], B16.2 (hepatite aguda B sem agente Delta, com coma hepático), B16.9 (hepatite aguda B sem agente Delta, sem coma hepático), B17.0 (superinfecção Delta aguda de portador de hepatite crônica B), B18.0 (hepatite viral crônica B com agente Delta) e B18.1 (hepatite viral crônica B sem agente Delta). A definição de óbito por hepatite C compreendeu os códigos B17.1 (hepatite C aguda) ou B18.2 (hepatite C crônica) da CID-10.

A causa básica de morte é definida pela Organização Mundial da Saúde como “(a) a doença ou lesão que iniciou a sucessão de eventos patológicos que levou diretamente à morte, ou (b) as circunstâncias do acidente ou violência que produziu a lesão fatal”. Causas associadas são todas as descritas na declaração de óbito diferentes da causa básica, ou seja, condições que contribuíram no processo de falecimento (contribuintes) ou que foram complicações da causa básica (consequenciais). Constituem causas múltiplas todas aquelas descritas na declaração de óbito, ou seja, as causas básicas e as associadas,.

Inicialmente consideraram-se apenas os óbitos cuja causa básica foi a hepatite B ou C, para o cálculo das taxas de mortalidade e para a análise de tendência. Em seguida, foi analisada a frequência com que as hepatites B e C estavam associadas a óbitos que tinham outra causa básica. Para isso, verificaram-se as causas associadas para definição de morte, ou seja, considerou-se a presença dos códigos da CID-10 citados anteriormente em qualquer linha da declaração de óbito.

A taxa bruta de mortalidade foi calculada como o quociente entre o total de óbitos atribuídos à hepatite B ou C e a população na faixa etária estudada residente no município de São Paulo, em cada ano e multiplicado por 100.000. A padronização dos coeficientes de mortalidade foi realizada pelo método direto, utilizando como referência a população do censo de 2010 do município de São Paulo.

A análise de tendência foi realizada por meio de modelo de regressão linear para séries temporais com método de Prais-Winsten, a fim de minimizar a autocorrelação de primeira ordem dos resíduos. As variáveis dependentes foram as taxas padronizadas de mortalidade por hepatite B e C, e a variável independente foi o ano-calendário. Utilizou-se o software Stata versão 15 para a análise estatística dos dados.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura da Cidade de São Paulo (Parecer no 510.009, de 6 de fevereiro de 2014).

RESULTADOS

Hepatite B

No período de 2002 a 2016, foram registrados no Sistema de Informação sobre Mortalidade do município de São Paulo 1.243 óbitos com menção à hepatite viral B, sendo 540 (43,44%) codificados como causa básica e 703 (56,55%) como causa associada.

Entre os 540 óbitos com hepatite B como causa básica, 127 (23,52%) foram decorrentes de infecção aguda e 413 (76,48%), crônica. Dentre os pacientes, 69,60% eram do sexo masculino e 30,40%, do feminino. A raça/cor branca foi predominante (61,11%), e a maioria (61,65%) tinha menos de 8 anos de escolaridade. A média da idade do sexo feminino foi de 66,00 anos, maior do que a do sexo masculino (58,61 anos). Cerca de dois terços dos óbitos foram de pessoas com menos de 70 anos de idade, e esta porcentagem é maior no sexo masculino, com 75,83% (Tabela 1). Não foram registrados óbitos de pessoas abaixo de 15 anos de idade.

Tabela 1

Características dos óbitos por hepatites B e C como causas básicas, São Paulo, SP, 2002–2016.

Variável		Hepatite B (n = 540)		Hepatite C (n = 3194)
		n	%	n	%
Sexo
	Feminino	164	30,40	1433	44,90
	Masculino	376	69,60	1761	55,10
Faixa etária
	15–34	20	3,71	45	1,30
	35–54	164	30,43	885	27,80
	55–69	191	35,43	1372	43,00
	≥ 70	165	30,43	892	27,90
Raça/cor
	Branca	330	61,11	2428	76,02
	Preta	33	6,11	137	4,29
	Parda	105	19,44	400	12,52
	Amarela	29	5,37	56	1,75
	Indígena	–	–	1	0,03
	Ignorada	43	7,96	172	5,39
Escolaridade
	Nenhuma	35	6,48	169	5,29
	1–3	104	19,26	652	20,41
	4–7	115	21,30	741	23,20
	8–11	99	18,33	657	20,57
	≥ 12	59	10,93	416	13,02
	Ignorada	128	23,70	559	17,50

Quanto às causas associadas, foram encontrados 289 (53,52%) óbitos com cirrose hepática, e 22 (4,07%) com carcinoma hepatocelular (dados não apresentados em tabelas).

No período de 2002 a 2016, as taxas de mortalidade por hepatite B como causa básica variaram de 0,17 (2003 e 2006) a 0,58 (2013) por 100.000 habitantes-ano. Houve declínio anual de 5,10% (IC95%: −8,26; −1,82%) em pessoas do sexo masculino (-4,75%; IC95%: −7,03; −2,42%), mas não nas do feminino (-6,79%; IC95%: −14,10; 1,14%) (Figura 1 e Tabela 2).

Figura 1

Taxas de mortalidade padronizadas por hepatite B como causa básica, segundo sexo e ano do óbito, São Paulo, SP, 2002–2016.

Tabela 2

Variação anual média das taxas de mortalidade por hepatites B e C como causas básicas, segundo sexo e período estudado, São Paulo, SP, 2002-2016.

Tipo/período	Sexo	Variação anual média (%)	Intervalo de confiança de 95%
			-	+
Hepatite B
2002–2016	Geral	-5,10	-8,26	-1,82
	Masculino	-4,75	-7,03	-2,42
	Feminino	-6,79	-14,10	1,14
Hepatite C
2002–2009	Geral	5,65	2,99	8,39
	Masculino	4,60	2,41	6,84
	Feminino	6,90	3,03	10,91
2009–2016	Geral	-4,79	-7,44	-2,07
	Masculino	-4,95	-7,63	-2,19
	Feminino	-5,29	-10,98	0,76

Encontrou-se menção à hepatite B em 703 óbitos cuja causa básica foram doenças constantes em capítulos da CID-10. A maior proporção está associada a doenças do Capítulo II, referente a neoplasias (C00-D48), com 42,53% dos óbitos (n = 299), e ao Capítulo I, referente a doenças infecciosas e parasitárias (A00-B99), com 30,44% (n = 214). Entre as neoplasias destacam-se o carcinoma de células hepáticas (C22.0) (56,18%, 168/299) e a neoplasia maligna do fígado não especificada (C22.9), com 57 óbitos (19,06%, 57/299). Entre as doenças infecciosas sobressaem-se as associadas ao HIV (B20.0, B20.1, B20.3, B20.6, B20.7, B20.8, B21.0, B22.7, B24), com 172 óbitos (80,37%, 172/214). Dentre essas também se destacam 14 falecimentos cuja causa básica foi hepatite C (B17.1 e B18.2), (6,54%, 14/214). No Capítulo XI – Doenças do Aparelho Digestivo, chamam atenção 28 óbitos por doenças relacionadas à ingestão de álcool (K70.0, K70.1, K70.3, K70.4 e K70.9) (dados não apresentados em tabelas).

Hepatite C

No período de 2002 a 2016 foram registrados 6.419 óbitos com menção à hepatite C, sendo 3.194 (49,76%) como causa básica e 3.225 (50,24%) como causa associada em residentes no município de São Paulo.

Entre as 3.194 pessoas falecidas com hepatite C como causa básica, 55,10% eram do sexo masculino e 44,90% do feminino. A raça/cor branca constava em 76,02% dos registros, e 48,90% dos pacientes tinham menos de 8 anos de escolaridade. A média de idade foi de 61,72 anos, maior entre as mulheres (65,64 anos) em comparação aos homens (58,51 anos). Não foram registrados óbitos em menores de 15 anos de idade. Constatou-se que 72,12% dos óbitos foram de pessoas com menos de 70 anos de idade, sendo esta porcentagem maior no sexo masculino, com 81,91 % (Tabela 1).

Além disso, 1.801 óbitos (56,41%) por hepatite C tinham cirrose hepática como causa associada. Destes casos, as mulheres (44,50%) apresentaram média de idade de 66,22 anos e os homens (55,50%), 57,93 anos. Identificaram-se 196 (6,14%) óbitos com carcinoma hepatocelular como causa associada (dados não apresentados em tabelas).

As taxas de mortalidade por hepatite C como causa básica apresentaram tendência de aumento de 5,65% ao ano (IC95% 2,99;8,39%) entre 2002 (1,99/100.000 habitantes-ano) e 2009 (3,07/100.000 habitantes-ano), tanto no sexo masculino (4,60%; IC95% 2,41;6,84%) quanto no feminino (6,90%; IC95% 3,03;10,91%). De 2009-2016, houve tendência de diminuição anual de 4,79% (IC95% −7,44; −2,07), passando para 1,98/100.000 habitantes em 2016. Esse declínio esteve presente em indivíduos do sexo masculino (-4,95%; IC95% −7,63; −2,19%), mas não do feminino (-5,29%; IC95% −10,98; 0,76%) (Figura 2 e Tabela 2).

Figura 2

Taxas de mortalidade padronizadas por hepatite C como causa básica, segundo sexo e ano do óbito, São Paulo, SP, 2002–2016.

Em relação aos 3.225 óbitos com menção à hepatite pelo vírus C como causa associada, a maior proporção tinha como causa básica as neoplasias (Capítulo II do CID-10, C00-D48, n = 1.246, 38,63%), seguidas de doenças infecciosas e parasitárias (Capítulo I do CID-10, A00-B99, n = 893, 27,69%). Entre as neoplasias, o carcinoma de células hepáticas (C22.0) correspondeu a 59,95% dos óbitos (747/1.246), seguido de neoplasia maligna do fígado não especificada (C22.9) (14,77%, 184/1.246). Entre as doenças infecciosas, 78,61% dos óbitos (702/893) tinham doenças associadas ao HIV como causa básica (B20.0, B20.1, B20.2, B20.3, B20.6, B20.7, B20.8, B21.0, B21.1, B21.7, B21.8, B22.0, B22.7, B23.2, B24), e 7,61% (68/893) tinham a hepatite B (B16.2, B16.9, B18.1). Destaca-se que 113 indivíduos faleceram por doenças hepáticas relacionadas à ingestão de álcool (K70.0, K70.1, K70.3, K70.4 e K70.9) (dados não apresentados em tabelas).

DISCUSSÃO

Os achados do presente estudo mostraram tendência de declínio da mortalidade por hepatites B e C nos últimos anos no município de São Paulo, particularmente no sexo masculino. Essas infecções foram importantes causas associadas ao carcinoma de células hepáticas e ao HIV. Além disso, destaca-se a proporção de indivíduos que faleceu com menos de 70 anos de idade (cerca de 70%).

A análise de tendência da mortalidade por hepatite B mostrou redução, particularmente em homens. Nos EUA, a tendência da mortalidade por hepatite B entre 1999 e 2007 mostrou que a média anual ajustada por idade foi relativamente constante. Mas em outros locais, como Taiwan, região hiper endêmica em décadas passadas, teve quedas acentuadas,,. Sugere-se que a diminuição das taxas de mortalidade por hepatite B no Brasil possa ser atribuída em parte à vacinação, com diminuição da prevalência, mas também às medidas de prevenção contra a infecção pelo HIV iniciadas na década de 1980, como observado em outros países,,.

Em relação à mortalidade por hepatite C, verificou-se tendência de aumento médio de 5,65% ao ano entre 2002 e 2009, em ambos os sexos, e de redução de 4,79% ao ano de 2009 a 2016, no sexo masculino. Nos EUA, a taxa de mortalidade anual padronizada apresentou aumento e ultrapassou a mortalidade por aids, entre 1999 e 2007. No Brasil, chama atenção a queda percentual no segundo período, que em parte pode ser devida ao tratamento instituído no país no início da década anterior, com terapia dupla, utilizada até 2014, incluindo interferon peguilado como um de seus componentes, além do aumento de captação pelos serviços de pessoas infectadas–. Em 2015, o Ministério da Saúde instituiu o tratamento com novos antivirais de ação direta, que mostram eficácia de mais de 90% na cura da hepatite C e menores índices de efeitos adversos.

O cuidado clínico para o paciente com HCC tem avançado consideravelmente, devido à evolução dos procedimentos diagnósticos e à melhoria na terapia e prevenção. O tratamento da infecção vem sendo proposto e aperfeiçoado há cerca de 20 anos, com um arsenal terapêutico de eficácia progressivamente melhor.

Em muitos países, a incidência das hepatites B e C diminuiu devido ao menor número de novas infecções. No entanto, a prevalência de doenças hepáticas graves continua aumentando, pois existe um contingente de pessoas infectadas pelo VHB e pelo VHC em décadas passadas que desconhecem sua condição ou que foram diagnosticadas tardiamente, quando apresentaram sinais e sintomas de doença hepática grave, como cirrose e HCC, o que contribui para a morte prematura,.

Nos EUA, um estudo de coorte, de 2006 a 2010, mostrou média de idade de 57 anos para os óbitos por hepatite C. Outro estudo conduzido na cidade de Nova York, com casuística de 2000 a 2011, apontou que 64,10% dos óbitos de indivíduos infectados pelo VHC ocorreram antes de 65 anos de idade.

Neste estudo, observou-se que pelo menos dois terços dos óbitos por hepatites B e C acometeram indivíduos com idade inferior a 70 anos, ou seja, os nascidos entre 1945 e 1965 (“baby boomers”). No caso da hepatite C, essas pessoas se infectaram principalmente antes da incorporação da triagem em bancos de sangue e de novas tecnologias de produtos e processos relacionados ao controle de sangue e hemoderivados, bem como normas de biossegurança em serviços de saúde. Esse achado fortalece a recomendação para testagem Anti-HCV em pessoas nascidas nesse período, visto que a infecção pode ser assintomática em 75% dos casos, bem como para a instituição do tratamento precoce e a vacinação contra o VHB nesses portadores, conforme protocolo preconizado, impedindo o agravamento do seu quadro.

A significativa proporção de hepatites B e C contribuindo como causas associadas ao HCC e ao HIV é consistente com outros achados na literatura. Uma revisão sistemática de estudos publicados em diversos países mostrou que as hepatites virais crônicas pelo VHB e VHC contribuem para a maioria das ocorrências de HCC. Globalmente, 78% das infecções por HCC foram atribuíveis ao HBV (53%) e HCV (25%), confirmando que as hepatites crônicas B e C representam a principal causa de câncer primário de fígado no mundo–,. A coinfecção das hepatites virais com o HIV pode ser explicada pelas vias comuns de infecção, principalmente a parenteral e sexual, e está associada ao maior risco de morte,. A progressão da fibrose hepática para cirrose é acelerada em indivíduos com hepatite C e HIV concomitantes.

Os dados de mortalidade do presente estudo podem estar subestimados devido à ausência da hepatite B ou C na declaração de óbito, seja como causa básica ou associada. Estudaram-se também as causas associadas de óbito para tentar entender o efeito do sub-registro das hepatites virais B e C como causa básica, principalmente quando associadas à cirrose hepática, HCC e infecção pelo vírus HIV.

As estatísticas de mortalidade segundo causa básica deixam de mostrar o impacto total de uma doença ou agravo, em um conjunto de óbitos. O presente estudo possibilitou esta visão mais ampla e completa, evidenciando a presença das hepatites virais B e C como causas associadas, de forma a contribuir para o conhecimento do perfil epidemiológico desses agravos em nosso meio.

Os dados encontrados mostram a importância da prevenção e do diagnóstico precoce e tratamento das hepatites B e C. A contribuição desse trabalho é fornecer uma linha de base para novos estudos de tendência de mortalidade e de avaliação do impacto de novas intervenções, considerando a ampliação do diagnóstico e da oferta de tratamentos, incluindo os mais recentes antivirais no Brasil, desde 2015, sendo independente do grau de fibrose hepática, desde 2019. Além disso, esses resultados podem subsidiar o alcance de metas previstas para a eliminação das hepatites B e C no município de São Paulo,.