Position Statement on COVID-19 and Pregnancy in Women with Heart Disease Department of Women Cardiology of the Brazilian Society of Cardiology - 2020.

1. Contexto

A doença do coronavírus de 2019 (coronavirus disease 2019, COVID-19), causada pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2), foi declarada uma pandemia pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 11 de março de 2020.

A COVID-19 é caracterizada pela alta transmissibilidade e pela apresentação variável, de casos assintomáticos ou leves a quadros críticos. Os sintomas leves da doença incluem tosse seca, dor de garganta, dispneia, manifestações gastrointestinais, fadiga, anosmia e cefaleia, e eventos graves como tromboembolismo e complicações cardiovasculares.

Aproximadamente 10% dos pacientes podem desenvolver pneumonia e progredir para síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), falência de múltiplos órgãos e óbito.

De fato, evidências epidemiológicas prévias sugeriram fortemente que gestantes apresentaram maior risco de doença grave e óbito por infecções virais durante a pandemia de influenza H1N1 e de dois outros coronavírus patogênicos - SARS (síndrome respiratória aguda grave, severe acute respiratory syndrome) e MERS (síndrome respiratório do Oriente Médio, Middle East respiratory syndrome). Por causa disso, a OMS acreditava que gestantes deviam ser consideradas população de risco para a COVID-19.

Posteriormente, o Ministério da Saúde do Brasil incluiu gestantes, puérperas e mulheres que sofreram aborto espontâneo no grupo de alto risco. Outra questão a se considerar é a alta mortalidade da COVID-19 quando associada a doenças crônicas, tais como cardiopatia, diabetes melito e hipertensão arterial.,

Certamente é um desafio manejar uma gestante cardiopata com suspeita ou diagnóstico confirmado de COVID-19, porque a sobreposição de complicações pode aumentar consideravelmente a mortalidade materna.

Portanto, é necessário um Posicionamento sobre COVID-19, Gravidez e Cardiopatia no atual momento de pandemia. Os objetivos deste documento são apresentar aspectos da COVID-19 durante a gravidez e sua concomitância com cardiopatias, além de propor recomendações que possam contribuir para protocolos de assistência a gestantes cardiopatas durante a presente pandemia.

2. COVID-19 e Gravidez

2.1. Desfecho Materno

De acordo com o conhecimento atual, existem evidências de que gravidez é um fator de risco para COVID-19. As limitações da experiência mundial tornam difícil estabelecer o desfecho dessa infecção durante a gravidez. Além disso, as diferenças nas políticas de saúde pública e nas condições culturais e socioeconômicas em nível mundial não possibilitam que se chegue a conclusões sobre o prognóstico de gestantes com SARS-CoV-2.

Os dados do Ministério da Saúde do Brasil, atualizados em maio de 2020, registraram alta mortalidade em uma coorte de 288 gestantes com SDRA causada pela COVID-19, muitas das quais estavam entre o segundo e o terceiro trimestre de gestação. Houve 36 (12,5%) óbitos maternos, com alta prevalência de cardiopatia entre as comorbidades identificadas nesse grupo (Tabela 1). Os sinais e sintomas mais frequentes apresentados pelas gestantes com COVID-19 foram semelhantes aos da população geral, e dessaturação de oxigênio foi mais frequente em pacientes que faleceram (Figura 1).

Tabela 1

Síndrome do desconforto respiratório por COVID-19 em mulheres grávidas de acordo com a idade gestacional e comorbidades

	Desfecho de mulheres grávidas (N = 288)
	Cura (n = 252)		Morte (n = 36)
	n	%	n	%
Idade gestacional
Primeiro trimestre	20	7,9	1	2,8
Segundo trimestre	51	20,2	11	30,6
Terceiro trimestre	168	66,7	22	61,1
Desconhecida	13	5,2	2	5,6
Comorbidades
Doença cardíaca	11	4,4	9	25
Asma	11	4,4	3	8,3
Diabetes mellitus	31	12,3	6	16,7
Hipertensão arterial	10	3,9	5	13,9
Obesidade	11	4,4	4	11,1
Hipotireoidismo	2	0,8	1	2,8
Doença neurológica crônica	3	1,2	0	-
Doença pulmonar crônica	3	1,2	1	2,8
Doença hematológica crônica	9	3,6	0	-
Doença renal crônica	2	0,8	0	-
Imunodeficiência/imunossupressão	3	1,2	0	-

Figura 1

Sintomas e desfecho (cura ou morte) da síndrome do desconforto respiratório por COVID-19 em mulheres grávidas.

Quanto à atual pandemia de COVID-19, foram levantadas questões sobre a continuação da gravidez, a via de parto ideal, a possibilidade de transmissão viral vertical, isolamento entre os neonatos e as mães, e aconselhamento sobre amamentação.

2.2. Desfechos Obstétricos e Fetais

Não existem dados conclusivos que indiquem danos fetais em gestantes com infecção por SARS CoV-2. Em uma revisão sistemática de 43 casos de COVID-19 durante a gravidez, a única complicação relatada foi uma taxa mais elevada de pré-eclâmpsia e complicações perinatais, tais como parto prematuro.

A via de parto depende de causas obstétricas e da urgência clínica. O parto vaginal não é contraindicado, considerando que não existem evidências convincentes de transmissão vertical. O momento razoável para o parto e a segurança da via de parto devem ser individualizados, não sendo influenciados pela SARS-CoV-2. Em pacientes críticas, com hipóxia, complicações cardiovasculares ou neurológicas, e sinais de falência progressiva de múltiplos órgãos, o parto por cesariana é o mais apropriado.

2.3. Transmissão Perinatal

A expressão do receptor da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) foi relatada na placenta, particularmente no citotrofoblasto viloso e nos sinciciotrofoblastos. Visto que a ECA2 é altamente expressa nessa região da placenta, isso não apenas aumenta o risco de a mãe contrair SARS-CoV-2 mas também é plausível que ocorra a transmissão de mãe para filho. Entretanto, a transmissão perinatal de SARS-CoV-2 ainda é controversa.

Dos 75 neonatos de mães com COVID-19, apenas um foi positivo para a doença, e a evolução clínica foi satisfatória, com pequenas alterações nas enzimas hepáticas. Embora alguns bebês negativos para COVID-19 tenham desenvolvido linfocitopenia e apresentado achados radiológicos de pneumonia, além de um caso com coagulação intravascular disseminada, todas as crianças tiveram uma recuperação completa. Com base nesses achados, não é possível descartar que o feto e o recém-nascido possam apresentar uma resposta subclínica à infecção da mãe, e a ocorrência de transmissão viral transplacentária não pode ser descartada. Portanto, recomenda-se o monitoramento próximo de recém-nascidos de mães infectadas com COVID-19. O leite materno é a melhor fonte de nutrição para os bebês, incluindo aqueles cujas mães têm confirmação ou suspeita de infecção por coronavírus. Até o momento, o vírus que causa a COVID-19 não foi identificado no leite materno. Uma análise de 114 mães infectadas e seus respectivos recém-nascidos concluiu que o aleitamento não deve ser interrompido. A análise de amostras de leite materno detectou a presença de anticorpos contra o SARS-CoV-2, considerado um fator protetor contra a infecção. Portanto, o aleitamento é recomendado, seguindo as medidas apropriadas de higiene respiratória, de acordo com as recomendações da OMS. Por outro lado, se a saúde da mãe não permitir o aleitamento direto, o leito materno deve ser coletado previamente e armazenado sem pasteurização. É importante garantir a alimentação do recém-nascido, incluindo a opção de bancos de leite.

Dessa forma, como a experiência com a infecção por SARS-CoV-2 ainda é limitada durante a gravidez, são necessários mais estudos para melhor avaliar os riscos maternos e fetais e os efeitos adversos causados pela COVID-19.

3. Gravidez, Cardiopatia e COVID-19

3.1. Alterações Fisiológicas da Gravidez que Provocam Complicações Cardiovasculares por COVID-19

Durante a gravidez, alterações nos sistemas imune, respiratório, de coagulação e cardiovascular são os fatores determinantes para o aparecimento de complicações gerais que levam ao óbito materno por todas as causas (Tabela 2). O sistema imunológico, durante a gravidez, desencadeia uma atenuação da imunidade mediada pelas células Th1, devido a uma alteração fisiológica para um ambiente Th2 dominante, o que contribui para o aumento da suscetibilidade materna a patógenos intracelulares e infecções virais, aumentando também a morbidade maternal geral. As citocinas do tipo Th1 são agentes pró-inflamatórios que contêm interleucinas (IL-1a, IL-1b, IL-6, IL-12) e interferon-gama (IFN-g), enquanto as citocinas do tipo Th2 são agentes anti-inflamatórios que contêm interleucinas (IL-4, IL-10, IL-13) e fator de transformação do crescimento-beta (transforming growth factor β, TGF-β). Pacientes com SARS demonstraram uma ativação preferencial da imunidade Th1, resultando em um considerável aumento das citocinas pró-inflamatórias por pelo menos duas semanas após o surgimento da doença que causou danos pulmonares graves. Entretanto, os pacientes com COVID-19 demonstrem ativação tanto da imunidade Th1 quanto da Th2 durante a evolução da doença, culminando com a presença de IFN-g e IL-1b, além de IL-4 e IL-10. Altos níveis de IL-6 (uma resposta predominantemente Th1) estão associados a um aumento do risco de mortalidade em pacientes com COVID-19.

Tabela 2

Impacto das mudanças fisiológicas nos sistemas cardiovascular e respiratório de mulheres grávidas com doenças cardíacas e infecção por SARS-CoV-2

➢ Desregulação do sistema imune materno – atenuação da imunidade mediada por células Th1 e criação de um ambiente de células tipo Th2 – risco de infecções virais

➢ Consumo de oxigênio – hipoventilação, apneia, ou troca gasosa defeituosa – hipoxemia

➢ Capacidade residual funcional reduzida (10% a 25%) – hipoxemia

➢ Hiperemia e edema das vias aéreas superiores – desafios à intubação endotraqueal

➢ Aumento do volume torácico, retardo do esvaziamento gástrico, necessidade de indução em sequência rápida – risco de aspiração

➢ Diminuição da resistência vascular sistêmica – hipotensão, hipoxemia

➢ Aumento da frequência cardíaca e volume sistólico – insuficiência cardíaca

➢ Cuidado na ventilação mecânica Hiperventilação e alcalose – vasoconstrição uterina Hipoventilação e hipercapnia – acidose respiratória fetal PaO2 materna deve ser mantida > 70 mmHg – oxigenação fetal

➢ Risco tromboembólico aumentado Aumento de fatores de coagulação (V, VIII, X, e fator de von Willebrand); níveis de proteína S reduzidos Compressão da veia cava inferior e veia ilíaca esquerda pelo útero Trauma local nas veias pélvicas durante o parto; pós-parto de cesariana

O sistema respiratório, durante a gravidez, passa por adaptações, devido a influências hormonais e aos efeitos mecânicos do aumento do volume uterino, resultando em uma diminuição progressiva da capacidade pulmonar total e da complacência torácica. Por esses motivos, a pneumonia por COVID-19 pode ter uma evolução rápida e progressiva, que inicia por consolidação focal, passa por devastação difusa e bilateral do parênquima pulmonar, e culmina em insuficiência respiratória grave. Certamente, a hipóxia materna decorrente da ventilação e da troca gasosa, ambas deficientes, causa redução na perfusão placentária e resulta, em última instância, em sofrimento fetal e até mesmo óbito.

A ativação do sistema de coagulação, uma característica da gravidez saudável, ocorre na síntese dos fatores de coagulação II, VII, VIII, IX, e X e do fibrinogênio, assim como a redução dos anticoagulantes endógenos (especialmente antitrombina e proteína S), todos determinantes de um estado de hipercoagulabilidade. Essas alterações ocorrem progressivamente após o primeiro trimestre da gestação, com a diminuição dos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e trombina, favorecendo um enfraquecimento da função anticoagulante. Considerando esses mecanismos, juntamente com a compressão mecânica do plexo venoso nos membros inferiores pelo útero gravídico, justificam uma predisposição ao tromboembolismo durante a gravidez.

O sistema cardiovascular sofre uma sobrecarga hemodinâmica que pode agravar o estado funcional de cardiopatias subjacentes. O débito cardíaco aumenta progressivamente no início do primeiro trimestre da gestação, atingindo seu maior aumento no início do terceiro trimestre. Ao mesmo tempo, há uma diminuição da resistência vascular periférica, a qual não não se limita ao plexo uterino e apresenta maior magnitude que a concomitante elevação do débito cardíaco.

3.2. Gravidez e Cardiopatia Acarretam Alto Risco para COVID-19

Em função disso, gestantes cardiopatas apresentam maior risco de complicações cardíacas graves, e é obrigatório que a equipe esteja ciente, a fim de se reduzir a maternidade materna nessa coorte de pacientes de alto risco.

No Brasil, a cardiopatia reumática é a principal etiologia de cardiopatias durante a gravidez, seguida de cardiopatias congênitas e cardiomiopatias. Relatos de desfechos maternos demonstraram que cerca de 25% dessas gestantes apresentaram complicações cardiovasculares, incluindo insuficiência cardíaca, tromboembolismo e arritmia, como as causas principais de hospitalização e mortalidade materna.,

Vale ressaltar que gestantes com cardiopatias congênitas pertencem a um grupo especial de pacientes, devido à sua grande diversidade de alterações anatômicas e funcionais. Os defeitos cardíacos anatômicos variam de defeitos leves que apresentam o risco usual das gestantes saudáveis a anomalias cardíacas complexas, nas quais o risco é muito alto e até mesmo proibitivo, especialmente na presença de cianose ou hipertensão pulmonar.

Portanto, a estratificação de risco de gravidez para mulheres cardiopatas é essencial, a fim de estimar o prognóstico e planejar as estratégias de prevenção e tratamento para as prováveis complicações. Nesse sentido, a proposta mais aceita para a estimativa de risco na gravidez é a classificação modificada da OMS, que é dividida em quatro categorias de risco (Tabela 3).

Tabela 3

Classificação do risco cardiovascular materno: Organização Mundial da Saúde, modificada (mOMS)

mOMS I(2,4% - 5%)	mOMS II(5,7% - 10,5%)	mOMS II-III(10% - 19%)	mOMS III(19% - 27%)	mOMS IV(40% - 100%)
Lesões leves ou discretasEstenose pulmonarDSADSVPCADAVPProlapso da válvula mitralLesões simples operadasExtrassístoles atriais ou ventriculares isoladas	Defeito do septo atrial ou ventricular não operadoTetralogia de Fallot operadaArritmias simplesSíndrome de Turner sem dilatação da aorta	Disfunção ventricular leve (FE > 45%)Cardiomiopatia hipertróficaInsuficiência mitral ou aórtica leve a moderadaSíndrome de Marfan ou outras doenças hereditárias sem dilatação da aortaVálvula aórtica bicúspide com DAo < 45 mm)Coarctação de aorta operadaDSAV	Disfunção ventricular moderada (FE 30%–45%)Cardiomiopatia periparto sem disfunção ventricularPróteses mecânicasVentrículo direito sistêmico com ou sem disfunção ventricular leveCirculação de Fontan não complicadaCardiopatia congênita cianogênica não operadaOutras doenças cardíacas complexasEstenose mitral severa	Hipertensão arterial pulmonarDisfunção ventricular sistêmica (FE < 30% ou classe NYHA III-IV)Cardiomiopatia periparto com disfunção ventricularLesões obstrutivas graves do coração esquerdoDisfunção ventricular direita graveDilatação da aorta > 45 mm na síndrome de Marfan, > 50 mm na válvula aórtica bicúspide ou outras doenças hereditárias/síndrome de Turner

Modificado de Balci et al. DAo: diâmetro da aorta; DAVP: drenagem anômala das veias pulmonares; DSA: defeito do septo atrial; DSAV: defeito do septo atrioventricular; DSV: defeito do septo ventricular; FE: fração de ejeção; NYHA: New York Heart Association; PCA: persistência do canal arterial.

4. Sobreposição de Complicações Resultantes de COVID-19, Gravidez e Cardiopatia

4.1. Diagnóstico Diferencial

A confirmação do diagnóstico de COVID-19 é essencial. A semelhança das suas manifestações clínicas com as de gestantes cardiopatas pode ocasionar confusão, retardando o diagnóstico de COVID-19 e postergando a implementação de medidas preventivas contra a sua disseminação (Tabela 4).,,, Por causa disso, considerando a atual epidemia da doença, testes para o SARS-CoV-2 devem ser incluídos como boas práticas, na triagem completa para gestantes cardiopatas.

Tabela 4

A tríade COVID-19/doenças cardíacas/gravidez: aspectos e diagnóstico diferencial

	COVID-19	Cardiopatia	Gravidez normal
Sintomas	Febre (> 37,8°C), mialgia, fadiga, anorexia, dor de garganta, congestão nasal e conjuntival, tosse, dispneia, anosmia, ageusia, náusea, vômito, diarreia, dor abdominal	Dispneia/palpitações, dor torácica, síncope, hemoptise, fadiga, inchaço dos membros inferiores, ortopneia, tosse seca	Náusea, vômito, edema/dispneia/fadiga, palpitações, tontura, epistaxe, rinite gestacional, dor de cabeça, dor abdominal
Ocorrência dos sintomas de acordo com a idade gestacional	Qualquer idade gestacional ou puerpério	Geralmente durante o segundo e terceiro trimestre da gravidez ou no puerpério	Qualquer idade gestacional
Histórico	Sem doença cardíaca prévia	Doença cardíaca prévia	Sem doença cardíaca prévia
Aspectos laboratoriais	Teste positivo para COVID-19 de RT-PCR com swab nasofaríngeoLinfocitopeniaALT/AST aumentadasUreia e creatinina aumentadasDímero-D aumentado	Altos níveis de BNP	Dímero-D normal ou levemente aumentado
Exames de imagem	Ecocardiograma normalRaio X de tórax com ou sem alteraçõesTomografia de tórax – opacidade em vidro fosco	Ecocardiograma – lesão cardíaca estruturalAlterações em raio X de tórax/tomografia: cardiomegalia e/ou congestão pulmonar	Ecocardiograma normalRaio X torácico normal

ALT: alanina aminotransferase; AST: aspartato aminotransferase; BNP: peptídeo natriurético tipo B; RT-PCR: reverse transcriptase-polymerase chain reaction.

4.2. Impacto da COVID-19 no Sistema Cardiovascular das Gestantes

A atual epidemia de COVID-19 resultou em milhares de óbitos devido a inflamação sistêmica grave e falência de múltiplos órgãos. O sistema cardiovascular também é afetado, resultando em complicações como lesão miocárdica, miocardite, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, arritmias e eventos tromboembólicos.,

A respeito desse tema, uma questão importante a se considerar é o papel fundamental da ECA2 e das complicações cardiovasculares decorrentes da COVID-19. A ECA2 é uma proteína encontrada na superfície das células epiteliais dos alvéolos pulmonares, consideradas a porta de entrada para o SARS-CoV-2; além disso, a ECA2 quebra a angiotensina II, um fator pró-inflamatório presente no pulmão. Esse desequilíbrio na regulação do sistema imune, aliado ao aumento da demanda metabólica e da atividade pró-coagulante, são responsáveis pelo aumento do risco de desfechos adversos em indivíduos com doença cardiovascular relacionada à COVID-19.

Entretanto, pesquisas recentes sugerem que o vírus também pode causar danos diretos ao coração, através dos receptores de ECA2 presentes no tecido cardíaco. A prevalência de doenças cardiovasculares em pacientes com COVID-19 ainda não foi determinada com clareza, mas cardiopatias preexistentes podem estar associadas a um desfecho mais grave da COVID-19.

4.2.1. Lesão Miocárdica, Miocardite e Insuficiência Cardíaca

Entre os mecanismos de lesão miocárdica aguda causada pela infecção por SARS-CoV-2, se destacam os seguintes: a expressão da ECA2 no sistema cardiovascular, a tempestade de citocinas desencadeada por um desequilíbrio na resposta autoimune, e a hipoxemia resultante da SDRA.–

A inflamação extrema decorrente da COVID-19 pode resultar em lesão endotelial, miocardite e disfunção ventricular, levando a sintomas como dor torácica, dispneia e palpitação. Essas manifestações podem ser confundidas com as queixas usuais de gestantes cardiopatas, tornando ainda mais difícil o diagnóstico de insuficiência cardíaca durante a gravidez.

Nesse campo, sempre se deve considerar a presença de cardiomiopatia periparto quando a descompensação cardíaca ocorre nos últimos meses da gravidez ou nos meses seguintes ao parto em mulheres anteriormente saudáveis. A falta de atenção a sintomas como exaustão, dor torácica ou fadiga, que geralmente ocorrem no final da gestação e no pós-parto, pode contribuir para retardar o diagnóstico de cardiomiopatia periparto, e consequentemente, levar a um pior prognóstico e a uma menor chance de recuperação da função miocárdica sistólica. O diagnóstico imediato dessa doença é crucial para a sobrevida do paciente. Atualmente, os médicos devem estar cientes do diagnóstico diferencial da dispneia relacionada à gravidez, COVID-19 e insuficiência cardíaca da cardiomiopatia periparto para um diagnóstico e uma tomada de decisão inteligentes., Um algoritmo de manejo especificado e a formação de uma equipe multidisciplinar são fundamentais.

Edema pulmonar também é observado em mulheres saudáveis, uma consequência das alterações substanciais no volume intravascular durante e após o parto. Da mesma forma, alterações hemodinâmicas na gravidez causam um aumento do gradiente através da valva mitral estenótica e congestão pulmonar. Cardiopatia cianótica congênita, lesões por obstrução cardíaca esquerda e disfunção ventricular sistólica grave levam a um aumento do risco. A queda na resistência vascular sistêmica piora a hipoxemia em pacientes com hipertensão pulmonar e cardiopatia congênita complexa.–

4.2.2. Estado Hipercoagulável e Eventos Trombóticos

Distúrbios no sistema de coagulação são um aspecto crucial da morbimortalidade na COVID-19. Essa doença vem sendo associada a inflamação e a um estado pró-trombótico, com aumentos da fibrina, dos produtos de degradação da fibrina, do fibrinogênio e do D-dímero. Nessa situação, pressupõe-se que a combinação de COVID-19, gravidez e cardiopatias, tais como próstese valvar mecânica ou fibrilação atrial em doenças valvares reumáticas, aumenta consideravelmente o risco de tromboembolismo arterial, requerendo um esquema rigoroso de anticoagulação.,

É necessário enfatizar que o D-dímero é um biomarcador pró-trombótico utilizado como critério de exclusão de tromboembolismo pulmonar, mas sua utilidade durante a gravidez apresenta limitações. Os níveis de D-dímero aumentam de forma progressiva e significativa durante a gravidez, atingindo o pico no terceiro trimestre, de forma que é importante considerar que os níveis de D-dímero estão acima do ponto de corte convencional (500μg/L) em 99% das gestantes saudáveis.

Recentemente, o algoritmo YEARS adaptado para a gravidez demonstrou que o diagnóstico de embolia pulmonar durante a gravidez podia ser descartado com segurança na ausência de três parâmetros: 1) sinais clínicos de trombose venosa profunda; 2) hemoptise; 3) embolia pulmonar como o diagnóstico mais provável e D-dímero <1000ng/ml. Entretanto, o ponto de corte para gestantes com COVID-19 ainda é desconhecido. Portanto, a utilização de ferramentas não invasivas como duplex scan venoso e exames ecocardiográficos deve ser incentivada para investigar o diagnóstico correto de tromboembolismo ou eventos cardíacos. Eles são amplamente disponíveis, podem ser feitos à beira do leito, têm baixo custo e podem ser repetidos se necessário.

4.2.3. Condição Pró-Inflamatória e Dano Vascular

A inflamação sistêmica e a coagulopatia na COVID-19 aumentam o risco de ruptura de placa aterosclerótica e infarto agudo do miocárdio., A liberação de citocinas inflamatórias pode causar redução do fluxo sanguíneo coronariano, diminuição do suprimento de oxigênio, desestabilização da placa coronariana e microtrombogênese. A implicação significativa da infecção por SARS-CoV-2 é evidente pela lesão miocárdica aguda com altos níveis de troponina altamente sensível e/ou novas anomalias no eletrocardiograma e no ecocardiograma, arritmias cardíacas complexas e parada cardíaca. Por outro lado, durante a gravidez, a ocorrência de síndrome coronariana aguda não é comum. Entretanto, infecções, especialmente no período pós-parto, fazem parte dos fatores de risco para infarto do miocárdio. É importante enfatizar que as causas mais frequentes de infarto do miocárdio durante a gravidez são dissecção espontânea da artéria coronária, seguida de aterosclerose, trombose coronariana e artérias normais na angiografia com diminuição da microcirculação coronariana. Até agora, não há dados sobre infarto do miocárdio em gestantes com COVID-19.

4.2.4. Condição Pró-Inflamatória, Hipoxemia e Lesão Miocárdica: Indução de Arritmias

Finalmente, arritmias podem estar presentes em pacientes com COVID-19 devido a várias causas simultâneas, tais como inflamação, hipoperfusão, febre ou hipóxia. Por outro lado, mesmo durante uma gravidez normal há distúrbios elétricos cardíacos que causam um aumento da incidência de arritmias cardíacas maternas, variando de batimentos prematuros isolados clinicamente irrelevantes a taquicardias supraventriculares e ventriculares debilitantes. A ocorrência de arritmias durantes a gestação requer investigação com atenção especial para a identificação ou exclusão de lesão cardíaca estrutural, dano cardíaco elétrico e infecções gerais. Essa prática é fundamental para determinar o tratamento e o prognóstico de arritmias, especialmente aquelas resultantes de efeitos iatrogênicos na pandemia de COVID-19. Sob essas condições, o impacto da terapia para COVID-19 no prolongamento do intervalo QT pode ser verificado pelo Escore de Risco Tisdale (Tisdale Risk Score) (https://www.mdcalc.com/tisdale-risk-score-qt-prolongation).

5. Resumo e Conclusões

Gravidez em mulheres cardiopatas está incluída no grupo com alto risco de óbito por COVID-19. O conhecimento das complicações concomitantes apresentadas pelas gestantes com COVID-19 permite estabelecer medidas preventivas de acordo com a estratificação de risco para cardiopatias. Portanto, o diagnóstico precoce da infecção por SARS-CoV-2 é fundamental. Nesse cenário, o uso rotineiro do teste de SARS-CoV-2 para o parto é um elemento básico para gestantes cardiopatas. Os benefícios básicos dessas boas práticas incluem a capacidade de identificar a doença precocemente e determinar práticas de isolamento hospitalar, informações sobre cuidados neonatais e orientações sobre o uso de equipamento de proteção individual. Essa rotina proporciona uma oportunidade importante para proteger mães, bebês e profissionais da saúde nesse momento difícil. Certamente os dados a respeito da pandemia de COVID-19 estão em constante evolução e as recomendações seguintes serão revisadas e atualizadas conforme novas informações científicas sejam disponibilizadas.

Realizar acompanhamento multidisciplinar rigoroso em intervalos curtos de tempo, de acordo com a estratificação de risco da OMS e com as condições maternas e fetais.

Manter os medicamentos prescritos para o tratamento da cardiopatia, com os ajustes necessários da dose, ao longo de toda a gravidez.

Reforçar informações sobre formas de transmissão, sinais e sintomas, e estratégias de prevenção para a COVID-19 durante as consultas pré-natais.

Retirar da linha de frente de contato com pacientes na área de COVID-19 todas as gestantes acima de 24 semanas de gestação.

Entrar em contato com a paciente se ela faltar uma consulta pré-natal agendada.

Aconselhar que a paciente busque atendimento médico em um serviço de referência se tiver qualquer sintoma suspeito de COVID-19 ou apresentar piora no quadro da cardiopatia.

Realizar investigação padrão para COVID-19 em casos suspeitos, com indicação imediata de hospitalização se houver evidência de comprometimento hemodinâmico e/ou infecção viral grave.

Manter em isolamento por 14 dias, sob monitoramento, pacientes com sintomas leves de COVID-19 e condições cardíacas e obstétricas estáveis.

Indicar hospitalização, na avaliação inicial para suspeita de COVID-19, se a saturação de oxigênio for ≤ 95%, independente da gravidade dos sintomas.

Realizar avaliação criteriosa a respeito de quanto a deterioração clínica é decorrente da COVID-19 e de quanto é decorrente da cardiopatia.

Exames de imagem devem ser realizados, quando indicado, com proteção abdominal, apesar da exposição à radiação.

Tratamento específico para COVID-19 deve ser implementado de acordo com os protocolos estabelecidos para os diferentes estágios da doença.

Testes de reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (reverse-transcriptase polymerase chain reaction, RT-PCR) e devem ser realizados rotineiramente em caso de suspeita de COVID-19 e em todas as pacientes internadas por aborto espontâneo ou 48 horas antes do parto agendado.

Considerar peptídeo natriurético tipo B (type B natriuretic peptide, BNP) e fragmento N-terminal do proBNP (N-terminal fragment of proBNP, NT-proBNP) como marcadores validados para o diagnóstico de insuficiência cardíaca.

Levar em consideração a influência da gravidez nos níveis de D-dímero como um biomarcador para o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar.

Considerar o Posicionamento Brasileiro sobre Cardiopatia e Gravidez no manejo de complicações cardiovasculares.

Avaliar uma possível interação da terapia para COVID-19 com a gravidez em curso, utilizando bancos de dados para medicamentos (www.drugs.com ou www.crediblemeds.org).

Aconselhar o monitoramento próximo de recém-nascidos de mães com COVID-19, visto que a transmissão vertical ainda não pode ser descartada.

Reforçar a amamentação em puérperas com COVID-19, se a saúde da mãe e do recém-nascido permitir, com as seguintes precauções: 1) realizar higiene respiratória durante a amamentação, incluindo o uso de máscara cobrindo a boca e o nariz; e 2) lavar as mãos com sabão e água por 20 segundos antes e depois da amamentação.

Avaliar a possível interação da terapia para COVID-19 com amamentação utilizando bancos de dados para medicamentos (www.drugs.e-lactancia.org);

Sugerir o planejamento de futuras gestações para após o controle da pandemia de COVID-19.

1. Background

The coronavirus disease 2019 (COVID-19), caused by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), was declared a pandemic by the World Health Organization (WHO) on March 11, 2020.

COVID-19 has a high transmissibility and a variable symptom presentation, ranging from asymptomatic or mild symptoms to critical conditions. Its mild symptoms include dry cough, sore throat, dyspnea, gastrointestinal symptoms, fatigue, anosmia, ageusia, and headache, while serious events include thromboembolism and cardiovascular complications. Approximately 10% of the patients may present pneumonia and progress to acute respiratory distress syndrome (ARDS), multiple organ failure, and death.

Epidemiological evidence strongly suggested that pregnant women had a higher risk of serious illness and death from viral infections during the previous epidemics of H1N1 influenza and two other diseases caused by coronaviruses: SARS (severe acute respiratory syndrome) and MERS (Middle East respiratory syndrome). The WHO thus considered that pregnant women should be considered at risk for COVID-19.

Thereafter, the Brazilian Ministry of Health included pregnant and postpartum women, along with those that had miscarriages, in the high-risk COVID-19 group. The high mortality of COVID-19 when associated with chronic diseases such as heart disease, diabetes mellitus, and arterial hypertension is also worth noting.,

Undoubtedly, a pregnant patient with heart disease who is suspected or confirmed for COVID-19 presents a clinical challenge, since the overlapping of complications could greatly increase maternal mortality.

Therefore, a statement on COVID-19, pregnancy, and heart disease is required at the current moment of this pandemic. The aims of this document are to exhibit aspects of COVID-19 during pregnancy when accompanied by heart diseases and propose recommendations that can contribute to protocols on the care of pregnant women with heart disease during this pandemic.

2. COVID-19 and Pregnancy

2.1. Maternal Outcome

Current evidence indicates that pregnancy is a risk factor for COVID-19. Defining an outcome of this infection in pregnant women is difficult due to limitations in case experiences so far. In addition, global differences in public health policies, as well as cultural and socioeconomic conditions, hamper conclusions about the prognosis of pregnant women with SARS-CoV-2.

The Brazilian Ministry of Health, as of May 2020, had registered a high mortality in a cohort of 288 pregnant women with ARDS caused by COVID-19, most of whom were in their second or third trimesters. Data included 36 (12.5%) maternal deaths, with a high prevalence of heart disease among their co-morbidities (Table 1). The most frequent signs and symptoms presented by pregnant women with COVID-19 were similar to those found in the general population, and oxygen desaturation was more frequent in patients who died (Figure 1).

Table 1

Outcome of pregnant women with COVID-19 respiratory distress syndrome according to gestational age and comorbidities

	Outcome of pregnant women (N = 288)
	Cure (n = 252)		Death (n = 36)
	n	%	n	%
Gestational age
First trimester	20	7.9	1	2.8
Second trimester	51	20.2	11	30.6
Third trimester	168	66.7	22	61.1
Unknown	13	5.2	2	5.6
Comorbidities
Heart disease	11	4.4	9	25
Asthma	11	4.4	3	8.3
Diabetes mellitus	31	12.3	6	16.7
Arterial hypertension	10	3.9	5	13.9
Obesity	11	4.4	4	11.1
Hypothyroidism	2	0.8	1	2.8
Chronic neurological disease	3	1.2	0	-
Chronic pulmonary disease	3	1.2	1	2.8
Chronic hematologic disease	9	3.6	0	-
Chronic kidney disease	2	0.8	0	-
Immunodeficiency/immunosuppression	3	1.2	0	-

Figure 1

Symptoms and outcome (cure or death) of pregnant women with COVID-19 respiratory distress syndrome.

Considering the current COVID-19 pandemic, questions arise in the care of these patients concerning the continuation of pregnancy, choice of ideal delivery route, possibility of vertical viral transmission, isolation of the neonates, and breastfeeding advisement.

2.2. Obstetrical and Fetal Outcomes

No conclusive data currently indicate fetal damage in pregnant woman with SARS-CoV-2 infection. In a systematic review including 43 pregnant women with COVID-19, the only reported complications were a higher rate of preeclampsia and perinatal complications such as preterm birth.

The route of birth depends on obstetric reasons and clinical urgency. Vaginal delivery is not contraindicated, considering that there is no convincing evidence of vertical transmission. A reasonable labor duration and the safest delivery route should be individualized irrespective of SARS-CoV-2 infection. In critically ill parturients (with hypoxia, cardiovascular or neurological complications, or signs of progressive multiple organ failure), a cesarean section is the most appropriate route of birth.

2.3. Perinatal Transmission

Expression of the ACE2 receptor has been reported in the placenta, particularly in the villous cytotrophoblast and syncytiotrophoblast cells. This means that the mother could be in higher risk of contracting SARS-CoV-2 and that transmission from mother to child could occur. However, the perinatal transmission of SARS-CoV-2 is still controversial.

Out of 75 neonates of mothers with COVID-19, only 1 tested positive for the disease; clinical evolution was satisfactory, with slight changes in liver enzymes. Among babies with COVID-19, studies reported lymphocytopenia, radiological findings of pneumonia, and one case of disseminated intravascular coagulation; all children reached full recovery. From these findings, we cannot exclude neither a sub-clinical response to the mother's infection displayed by the fetus and newborn, nor transplacental vertical transmission. Therefore, close monitoring of newborns whose mothers are infected with COVID-19 is recommended.

Breast milk is the best nutrition source for newborns and infants, including those whose mothers have a confirmed or suspected coronavirus infection. To date, SARS-CoV-19 has not been detected in breast milk. An analysis of 114 infected mothers and their newborns detected antibodies against SARS-CoV-2 (considered a protective factor against infection) in breast milk and concluded that breastfeeding should not be interrupted. Thus, breastfeeding is recommended, provided that mothers follow appropriate measures of respiratory hygiene and according to WHO recommendations. On the other hand, if the mother's health does not allow direct breastfeeding, breast milk must be previously collected and kept unpasteurized. Milk banks could be used in order to ensure feeding of the newborn.

Considering that our experience with SARS-CoV-2 infection during pregnancy is still limited, further studies are necessary to better evaluate maternal and fetal risks and the effects of COVID-19 on pregnant patients.

3. Pregnancy, Heart Disease, and COVID-19

3.1. Physiological Changes of Pregnancy that Induce Cardiovascular Complications by COVID-19

During pregnancy, changes in coagulation and immune, respiratory, and cardiovascular systems are determinant factors that induce complications leading to maternal death from all causes (Table 2). Throughout this period, the immunological system triggers an attenuation of the immunity mediated by Th1 cells due to a physiological change into a predominantly Th2 environment, which contributes to an increasing maternal susceptibility to intracellular pathogens and virus infections and general maternal morbidity. The Th1-type cytokines include proinflammatory interleukins (IL-1a, IL-1b, IL-6, IL-12) and interferon-g (IFN-g), while Th2-type cytokines are anti-inflammatory interleukins (IL-4, IL-10, IL-13) and transforming growth factor β (TGF-β). Patients with SARS displayed preferential activation of Th1 immunity, resulting in a marked elevation of proinflammatory cytokines for at least two weeks after disease onset and severe lung damage. Even though patients with COVID-19 demonstrated activation of both Th1 and Th2 immunities, culminating with the presence of IFN-g and IL-1b, in addition to IL-4 and IL-10, high levels of IL-6 (a predominantly Th1-type response) are associated with an increased risk of mortality.

Table 2

Impact of physiological changes in the cardiovascular and respiratory systems of pregnant women with cardiac disease and SARS-CoV-2 infection.

➢ Downregulation of the maternal immune system – attenuation of Th1 cell-mediated immunity to a predominantly Th2 environment - risk of viral infections

➢ Oxygen consumption – hypoventilation, apnea, or impaired gas exchange – hypoxemia

➢ Decreased functional residual capacity (10% to 25%) – hypoxemia

➢ Hyperemia and edema of the upper airways – challenges to endotracheal intubation

➢ ncreased breast volume, delayed gastric emptying, need for rapid sequence induction – risk of aspiration

➢ Decreased systemic vascular resistance – hypotension, hypoxemia

➢ Increased heart rate and stroke volume – heart failure

➢ Caution in mechanical ventilation Hyperventilation and alkalosis – uterine vasoconstriction. Hypoventilation and hypercapnia – fetal respiratory acidosis Maternal PaO2 should be kept > 70 mmHg – fetal oxygenation

➢ Increased thromboembolic risks Increase in coagulation factors (V, VIII, X, and von Willebrand factor); decreased protein S levels Compression of the inferior vena cava and left iliac vein by the uterus Local trauma to pelvic veins during delivery; postpartum period of cesarean section

The respiratory system undergoes an adjustment during pregnancy due to hormonal influences and the mechanical effects of increasing uterine volume, resulting in a progressive decrease in total lung capacity and chest wall compliance. For these reasons, COVID-19 pneumonia may have a rapid and progressive evolution, from focal consolidation to diffuse and bilateral destruction of the pulmonary parenchyma and severe respiratory failure. Cases of maternal hypoxia resulting from impaired ventilation and gas exchange could reduce placental perfusion, ultimately resulting in fetal distress and even death.

The activation of the coagulation system is characteristic of a healthy pregnancy and involves the synthesis of coagulation factors II, VII, VIII, IX, and X, as well as fibrinogen, in addition to a reduction in endogenous anticoagulants (especially antithrombin and protein S); these determine the state of hypercoagulability. These changes happen progressively after the first trimester with a shortening of prothrombin, partial thromboplastin, and thrombin times that weakens anticoagulant function . When adding to these mechanisms the mechanical compression of the venous plexus on the lower limbs by the gravid uterus, a predisposition to thromboembolism during pregnancy is justified.

The cardiovascular system suffers a hemodynamic overload during pregnancy that may aggravate the functional state of underlying heart diseases. Cardiac output progressively increases in the first trimester, reaching its highest at the beginning of the third trimester. Simultaneously, peripheral vascular resistance (not limited to the uterine plexus) decreases in a greater magnitude than the elevation in cardiac output.

3.2. Pregnancy and Heart Disease Bring a High Risk for COVID-19

Since pregnant women with heart disease are at risk for serious cardiac complications, it is mandatory that health care professionals obtain the required knowledge to reduce mortality in this high-risk cohort of patients.

In Brazil, rheumatic heart disease is the main etiology of heart diseases encountered during pregnancy, followed by congenital heart diseases and cardiomyopathies. Reports of maternal outcomes show that around 25% of pregnant women had cardiovascular complications (including heart failure, thromboembolism, and arrhythmias) as the main causes of hospitalization and maternal mortality.,

It is worth mentioning that pregnant women with congenital heart disease belong to a special group of patients because of their great diversity in anatomical and functional changes. The anatomical cardiac defects range from mild defects, which do not present additional risk when compared to healthy pregnant women, to complex heart abnormalities that result in very high and even prohibitive risks, especially cyanosis and pulmonary hypertension.

Therefore, a risk stratification of pregnancy in women with heart disease is essential to estimate the prognosis and to plan prevention and treatment strategies for possible complications. The most accepted risk estimation method proposed for pregnancy is the modified WHO classification, which is divided into four risk categories (Table 3).

Table 3

Classification of maternal cardiovascular risk: World Health Organization (mWHO)

mWHO I(2.4% - 5%)	mWHO II(5.7% - 10.5%)	mWHO II-III(10% - 19%)	mWHO III(19% - 27%)	mWHO IV(40% - 100%)
Small or mild lesionsPulmonary stenosisASDVSDPDAAPVDMitral valve prolapseSimple lesions, successfully operatedIsolated atrial or ventricular extrasystoles	Non-operated ASD, VSDOperated tetralogy of Fallot Non-complex arrhythmiasTurner syndrome without aortic dilation	Mild ventricular dysfunction (EF > 45%)Hypertrophic cardiomyopathyMild to moderate mitral or aortic valve diseaseMarfan syndrome or other inherited diseases without aortic dilationBicuspid aortic valve with AoD < 45 mmOperated coarctation of the aortaAVSD	Moderate ventricular dysfunction (EF 30%–45%)Peripartum cardiomyopathy without ventricular dysfunctionMechanical prosthesesSystemic RV with or without mild ventricular dysfunctionUncomplicated Fontan circulationNon-operated cyanotic heart diseaseOther complex heart diseasesSevere mitral stenosis	Pulmonary arterial hypertensionSystemic ventricular dysfunction (EF < 30% or NYHA class III–IV)Peripartum cardiomyopathy with ventricular dysfunctionSerious left heart obstructive lesionsSevere systemic right ventricular dysfunctionAortic dilation > 45 mm in Marfan syndrome, > 50 mm in bicuspid aortic valve or other inherited diseases / Turner syndrome

Modified from Balci et al. AoD: aortic diameter; APVD: anomalous pulmonary venous drainage; ASD: atrial septal defects; AVSD: atrioventricular septal defect; EF: ejection fraction; NYHA: New York Heart Association; PDA: patent ductus arteriosus; RV: right ventricle; VSD: ventricular septal defects.

4. Overlapping Complications of Covid-19, Pregnancy, and Heart Disease

4.1. Differential Diagnosis

Confirmation of COVID-19 diagnosis is essential. The similarity between its clinical characteristics and those of the pregnant woman with heart disease can delay diagnosis and postpone protective measures against its spread (Table 4).,,, Therefore, considering the current pandemic, tests for SARS-CoV-2 should be included as good practice in the universal screening of pregnant women with heart disease.

Table 4

The COVID-19/heart disease/pregnancy triad: features and differential diagnosis

	COVID-19	Cardiopathy	Normal pregnancy
Symptoms	Fever (> 37.8 °C), myalgia, fatigue, anorexia, sore throat, nasal and conjunctival congestions, cough, dyspnea, anosmia, , odynophagia, nausea, vomiting, diarrhea, abdominal pain	Dyspnea/palpitations, chest pain, syncope, hemoptysis, fatigue, lower limb edema, orthopnea, dry cough	Nausea, vomiting, edema/dyspnea/fatigue, palpitations, dizziness, epistaxis, gestational rhinitis, headache, abdominal pain
Occurrence of symptoms according to gestational age	Any gestational age or puerperium	Usually during second and third trimesters of pregnancy or in the puerperium	Any gestational age
History	No previous heart disease	Previous heart disease	No previous heart disease
Laboratory aspects	Positive nasopharyngeal COVID-19 RT-PCR swab testlymphocytopeniaIncreased ALT/AST Increased urea/creatinineIncreased D-dimer	High levels of BNP	Normal or slightly increased D-dimer
Imaging exams	Normal echocardiogramChest X-ray with or without alterationsChest computed tomography imaging - ground-glass opacity	Echocardiogram - structural cardiac lesionChest X-ray/computed tomography imaging alterations: cardiomegaly and/or pulmonary congestion	Normal echocardiogramNormal chest-X-ray

ALT: alanine aminotransferase; AST: aspartate aminotransferase; BNP: B-type natriuretic peptide; RT-PCR: reverse transcriptase-polymerase chain reaction.

4.2. Impact of COVID-19 on the Cardiovascular System of Pregnant Women

The current COVID-19 pandemic has resulted in thousands of deaths due to severe systemic inflammation and multiple organ failure. The cardiovascular system is also affected by this disease, resulting in complications such as myocardial injury, myocarditis, acute myocardial infarction, heart failure, arrhythmias, and thromboembolic events.,

Within this topic, an important subject to be considered is the pivotal role of the angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) in COVID-19 cardiovascular complications. ACE2 is found on the surface of lung alveolar epithelial cells (considered the entry site for SARS-CoV-2) and catalyzes the cleavage of angiotensin II, a proinflammatory factor. This imbalance in immune regulation, in addition to an increased metabolic demand and procoagulant activity, are responsible for the increased risk of adverse outcomes in patients with COVID-19-related cardiovascular disease.

However, recent research has suggested that the virus may also cause direct damage to the heart utilizing ACE2 receptors in the cardiac tissue. The prevalence of cardiovascular disease in COVID-19 patients is still unclear, but preexisting heart disease may be associated with more severe COVID-19 outcomes.

4.2.1. Myocardial Injury, Myocarditis, and Heart Failure

Among the mechanisms of acute myocardial injury caused by the SARS-CoV-2 infection, the following stand out: the expression of ACE2 in the cardiovascular system, a cytokine storm triggered by an unbalanced autoimmune response, and hypoxemia resulting from ARDS. –

An extreme inflammatory response to COVID-19 can result in endothelial injury, myocarditis, and ventricular dysfunction, with symptoms of chest pain, dyspnea, and palpitation. These symptoms overlap with the usual complaints of pregnant women with heart disease, making the diagnosis of heart failure during pregnancy even more difficult.

Peripartum cardiomyopathy should always be considered when cardiac decompensation occurs in the last months of pregnancy or following delivery in previously healthy women. When symptoms such as exhaustion, chest pain, or fatigue (which usually occur in late pregnancy and postpartum periods) are not given appropriate attention, a delay in the diagnosis of peripartum cardiomyopathy may occur and the patient could have a worse prognosis and less chance of myocardial systolic function recovery. Therefore, prompt diagnosis of this disease is crucial for patient survival and physicians should be aware of the differential diagnosis of pregnancy-related dyspnea, COVID-19, and heart failure from peripartum cardiomyopathy for efficient decision-making., A specific algorithm for managing patients and the establishment of a multidisciplinary team is crucial in these cases.

Pulmonary edema is also seen in healthy women as a consequence of major changes in intravascular volume during labor and after delivery. Similarly, hemodynamic changes during pregnancy increase the gradient through the stenotic mitral valve and cause pulmonary congestion. Patients with congenital cyanotic heart disease, left heart obstructive lesions, or severe systolic ventricular dysfunction are at increased risk. A reduction in systemic vascular resistance worsens hypoxemia in patients with pulmonary hypertension and complex congenital heart disease.–

4.2.2. Hypercoagulable State and Thrombotic Events

Disorders of the coagulation system are a critical aspect of morbidity and mortality in COVID-19. The disease has been associated with inflammation and a prothrombotic state, with increases in fibrin, fibrin degradation products, fibrinogen, and D-dimer. In this context, it is assumed that the combination of COVID-19, pregnancy, and heart conditions such as the use of mechanical valve prostheses or atrial fibrillation in rheumatic mitral valve disease greatly increases the risk of arterial thromboembolism, demanding a rigorous anticoagulation protocol.,

Notably, D-dimer is a prothrombotic biomarker used as an exclusion criterion of pulmonary thromboembolism, but its usefulness during pregnancy has limitations. Its levels increase progressively and significantly through pregnancy and peak in the third trimester, making it important to consider that D-dimer levels are above the conventional cut-off (500 μg/L) in 99% of healthy pregnant women.

Recently, the pregnancy-adapted YEARS algorithm proposed that the diagnosis of pulmonary embolism during pregnancy could be safely ruled out in the absence of these three parameters: (1) clinical signs of deep vein thrombosis; (2) hemoptysis; and (3) pulmonary embolism as the most likely diagnosis and D-dimer level < 1000 ng/mL. However, the D-dimer cut-off for pregnant women with COVID-19 is still unknown. Hence, the use of noninvasive tools such as venous duplex scans and echocardiographies is encouraged in the search for the correct diagnosis of thromboembolism or cardiac events. These bedside examinations are highly available, present low costs, and can be repeated if needed.

4.2.3. Proinflammatory Condition and Vascular Damage

The systemic inflammation and coagulopathy exhibited by COVID-19 increase the risk of atherosclerotic plaque rupture and acute myocardial infarction., The release of inflammatory cytokines can cause a reduction in coronary blood flow and oxygen supply, plaque destabilization, and microthrombogenesis. The significant implication of the SARS-CoV-2 infection becomes evident with acute myocardial injury with high results of highly sensitive troponin assays and/or new electrocardiogram and echocardiogram abnormalities, complex cardiac arrhythmias, and cardiac arrest. On the other hand, the occurrence of acute coronary syndrome during pregnancy is not common, even though infections (especially in the postpartum period) are among the risk factors for myocardial infarction. It is important to emphasize that the most frequent causes of myocardial infarction during pregnancy are spontaneous coronary artery dissection, followed by atherosclerosis, coronary thrombosis, and angiographically normal arteries with impaired coronary microcirculation. So far, no data has been published on myocardial infarctions in pregnant patients with COVID-19.

4.2.4. Proinflammatory Condition, Hypoxemia, and Myocardial Injury Induce Arrhythmias

Finally, arrhythmias may be present in patients with COVID-19, with multiple simultaneous causes such as inflammation, hypoperfusion, fever, or hypoxia. Still, normal pregnancies present electrical cardiac disturbances that increase the incidence of maternal cardiac arrhythmias, ranging from clinically irrelevant isolated premature beats to debilitating supraventricular and ventricular tachycardias. The occurrence of arrhythmias during pregnancy requires investigation with special attention to identifying or excluding structural cardiac lesions, electric cardiac injury, and general infections. This is a fundamental step when determining the treatment and prognosis of arrhythmias, particularly those with iatrogenic causes amid the COVID-19 pandemic. Under these conditions, the impact of COVID-19 therapy on QT prolongation can be verified on the Tisdale Risk Score (https://www.mdcalc.com/tisdale-risk-score-qt-prolongation).

5. Summary and Conclusions

Pregnant women with heart disease are a high-risk group for COVID-19 mortality. The knowledge of overlapping complications between pregnancy and COVID-19 allows the establishment of preventive measures according to cardiac risk stratification. Therefore, early diagnosis of SARS-CoV-2 infection is of crucial importance and the routine use of SARS-CoV-2 testing is fundamental for pregnant women with heart disease . Potential benefits of these good practices include early diagnosis and determination of isolation practices, including guidance on the use of personal protective equipment and neonatal care.

The establishment of a specialized routine provides an important opportunity to protect mothers, babies, and health care professionals during these difficult times. Data on the COVID-19 pandemic are constantly being published and the following recommendations will certainly be reviewed and updated as new scientific information becomes available.

Maintain a strict multidisciplinary follow-up at short intervals, according to the WHO risk stratification and maternal and fetal conditions;

Maintain the administration of drugs prescribed for the treatment of heart disease, with necessary dose adjustments throughout the pregnancy;

Reinforce information on forms of transmission, signs and symptoms, and prevention strategies for COVID-19 during prenatal visits;

Avoid contact of all pregnant women over 24 weeks with patients in the COVID-19 area;

Contact the patient in case of absence at a scheduled prenatal appointment;

Advise seeking medical care at a referral service if the patient has any suspected COVID-19 symptoms or worsening of heart disease conditions;

Conduct a standard investigation for COVID-19 in suspected cases, with an immediate indication for hospitalization if there is evidence of hemodynamic impairment and/or severity of the viral infection;

Recommend self-isolation and monitoring for 14 days to patients with mild COVID-19 symptoms and stable cardiac and obstetric conditions;

Hospitalization at initial assessment for suspected COVID-19 if O2 saturation ≤ 95%, regardless of symptom severity;

Carefully judge the clinical deterioration due to COVID-19 and that resulting from cardiac disease;

Perform imaging tests, when indicated, using abdominal protection to reduce exposure to radiation;

Employ specific treatment for COVID-19 according to established protocols for different stages of the disease;

Routinely perform RT-PCR tests for COVID-19 suspected cases and for all patients on admission for miscarriage or 48 hours before scheduled delivery;

Consider B-type brain natriuretic peptide (BNP) and NT-proBNP as validated markers for the diagnosis of heart failure;

Consider the influence of pregnancy on the D-dimer level as a biomarker for the diagnosis of pulmonary thromboembolism;

Consider the Brazilian Cardiology Society Statement for Management of Pregnancy and Family Planning in Women with Heart Disease in the management of cardiovascular complications;

Evaluate possible interactions between COVID-19 therapy and pregnancy using drug databases (www.drugs.com or www.crediblemeds.org);

Advise close monitoring of newborns of mothers with COVID-19, since vertical transmission is still a possibility;

Reinforce breastfeeding for postpartum women with COVID-19, if the health conditions of the mother and newborn allow it, with the following precautions: (1) The mother should practice respiratory hygiene during breastfeeding, which includes wearing a mask that covers the mouth and nose; and (2) Wash hands with soap and water for 20 seconds before and after breastfeeding;

Evaluate possible interactions between COVID-19 therapy and breastfeeding using drug databases (www.drugs.e-lactancia.org);

Suggest future pregnancy planning considering the control of the COVID-19 pandemic.