Ventricular Repolarization as a Tool to Monitor Electrical Activity of the Heart.

O centenário ECG ainda é uma excelente ferramenta para avaliar a atividade elétrica cardíaca. Ao longo das últimas décadas, o ECG tem sido renovado para acompanhar a evolução em outras áreas do conhecimento, como genética, biologia molecular e eletrofisiologia.

Nossa experiência tem demonstrado que, entre o grande arsenal diagnóstico disponível para investigação de cardiopatias, o eletrocardiograma, ferramenta simples, prática, remota e rápida, é capaz de monitorar com precisão a extensão e a gravidade do acometimento cardíaco em diversos cenários.

O intervalo QT e suas variações, muitas décadas após ter sido descrito pela primeira vez, ainda mantêm parâmetros relevantes para indicar se um paciente tem risco de apresentar eventos cardiológicos graves e às vezes fatais.

Em 1856, o primeiro paciente com a síndrome do QT longo foi descrito por Meissner. Embora sua origem genética tenha sido estabelecida em 1901, foi somente em 1991 que Keating demonstrou pela primeira vez a associação de pacientes com síndrome do QT longo e a mutação do braço curto do cromossomo 11. Bazzet, em 1920, descreveu sua fórmula para a correção da frequência cardíaca do intervalo QT.

O surgimento da pandemia da COVID-19 em março de 2020 mostrou uma doença inicialmente com sintomas respiratórios, mas com possível envolvimento de vários outros órgãos devido à sua resposta inflamatória bastante agressiva.

Aproveitando a experiência no tratamento das repercussões cardíacas da COVID-19, os especialistas analisaram os achados eletrocardiográficos durante o período da infecção.

No estudo feito por.. et al., publicado nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, os autores examinaram as alterações dos intervalos QT, QTc e Tpe (Tpico-Tfinal), e as relações Tpe/QT e Tpe/QTc, todos parâmetros de repolarização ventricular.

O grupo de estudo de 120 pacientes, 90 dos quais infectados com COVID-19 e 30 controles saudáveis pareados por idade e sexo, foi dividido em quatro grupos: I — controles saudáveis e pacientes com COVID-19: II — sem pneumonia, III — com pneumonia leve e IV — com pneumonia grave. Os resultados mostraram que um em cada cinco pacientes com COVID-19 apresentou lesão miocárdica.

O estudo mostrou que nos casos de pneumonia grave existem claras alterações da repolarização ventricular. Apesar de valores de QT praticamente normais, a análise dos parâmetros estudados demonstrou aumento da dispersão da repolarização transmural, que é a etiologia usual das arritmias graves.

As causas mais frequentes de mortalidade cardíaca em pacientes com COVID-19 foram eventos arrítmicos. Os tipos de arritmia foram diversos, com muitos aspectos relevantes. O mecanismo das arritmias não pôde ser caracterizado, mas a literatura relata a presença de fenômenos arrítmicos em 27,8% e de taquicardia ventricular/fibrilação ventricular (TV/FV) em 5,9% dos 187 pacientes estudados por Guo et al.

O mecanismo mais importante das arritmias ventriculares relatado em pacientes com COVID-19 é semelhante ao das arritmias encontradas em pacientes com miocardite aguda. A análise das repercussões da miocardite aguda em outros estudos mostrou aumento dos intervalos QT, QTc e Tpe e das razões Tpe/QT e Tpe/QTc.

No estudo discutido aqui, todas essas medidas aumentaram claramente com a gravidade da doença, como visto nos pacientes com COVID-19 e pneumonia grave.

Confirmando relatos de maior frequência de arritmias em pacientes com níveis aumentados de troponina, o aumento nos níveis de troponina I de alta sensibilidade mostrou uma relação positiva e efetiva com as medidas dos parâmetros QT.

Em um relatório recente, os autores mencionam um estudo que categorizou as complicações cardíacas da COVID-19 em cinco tipos:

Dano cardíaco (isquemia ou miocardite)

Arritmias

Novo início ou agravamento de insuficiência cardíaca preexistente

Doença tromboembólica

Alterações cardíacas induzidas por tratamento médico

Os autores afirmam que “o envolvimento cardíaco em pacientes com COVID-19 se reflete em alterações de ECG como alterações de ST-T, prolongamento de QT, distúrbios de condução e arritmias ventriculares”. Assim, “os pacientes com sintomas cardíacos e anormalidades no ECG devem ser avaliados cuidadosamente para diagnosticar a COVID-19 — complicações cardíacas relacionadas, como miocardite, isquemia miocárdica ou arritmias graves”.

Nesta pandemia, devemos manter essas suspeitas clínicas mesmo para pacientes que apresentam sintomas ou sinais discretos. Não há dúvida de que a presença de doenças cardiovasculares piora o prognóstico do processo. O vírus não pode ser considerado a causa de todas as complicações cardiovasculares, mas pode piorar ou revelar condições subjacentes precárias.

No artigo aqui discutido, as alterações de repolarização observadas, embora não específicas, requerem investigações adicionais para excluir complicações relacionadas à doença.

A presença de arritmias gerais (16,7%) e malignas (11,5%) também suscitou maior preocupação em casos com comprometimento miocárdico mais grave do que leve.

A comparação do estudo de Haseeb et al., e o desta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, nos leva a concluir que as alterações elétricas detectadas no ECG podem ser relevantes para a tomada de decisão sobre diagnóstico e conduta.

A presença de alterações isquêmicas, prolongamento do intervalo QT, distúrbios de condução elétrica e arritmias no ECG podem ser um grande sinal de alerta para orientar a conduta em caso de comprometimento cardiológico.

The centennial ECG is still an excellent tool to assess electrical activity of the heart. ECG has been renovated over the last decades to keep pace with evolution in other areas of knowledge, such as genetics, molecular biology and electrophysiology.

Our experience has demonstrated that, among the large diagnostic arsenal available to investigate heart diseases, the electrocardiogram, this simple, practical, remote and quick tool, is capable of accurately monitoring the extent and severity of cardiac involvement in various scenarios.

QT interval and its variations, many decades after being first reported, still holds relevant parameters to indicate whether a patient is at risk for severe and sometimes fatal cardiological events.

In 1856, the first patient with long QT syndrome was reported by Meissner. Although its genetic origin was established in 1901, it was only in 1991 that Keating first demonstrated the association of patients with long QT syndrome and short arm mutation of chromosome 11. Bazzet, in 1920, reported his formula for heart rate correction of the QT interval.

The emergence of the COVID-19 pandemic in March 2020 showed a disease initially with respiratory symptoms, but with the possible involvement of several other organs due to its very aggressive inflammatory response.

Taking advantage of their experience with treating the COVID-19 cardiac repercussions, experts analyzed electrocardiographic findings during the period of infection.

In the study by Koc et al. published in this edition of Arquivos Brasileiros de Cardiologia, the authors examined the alterations of QT, QTc and Tpe (Ppeak-Tend) intervals, and the Tpe/QT and Tpe/QTc ratios, all of which are parameters of ventricular repolarization.

The study group of 120 patients, 90 of whom infected with COVID-19, and 30 age-and-sex-matched healthy controls, was divided into four groups: I — healthy controls and COVID-19 patients: II — without pneumonia, III — with mild pneumonia, and IV — with severe pneumonia. Results showed that one out of five patients with COVID-19 had myocardial damage.

The study showed that in cases with severe pneumonia there are clear ventricular repolarization alterations. In spite of practically normal QT values, analysis of the parameters studied demonstrated increased dispersion of transmural repolarization, which is the usual etiology of severe arrhythmias.

The most frequent causes of cardiac mortality in patients with COVID-19 were arrhythmic events. The types of arrhythmia were diverse, with many relevant aspects. The mechanism of arrhythmias could not be characterized, but the literature reports the presence of arrhythmic phenomena in 27.8%, and of ventricular tachycardia /ventricular fibrillation (VT/VF) in 5.9% among the 187 patients studied by Guo et al.

The most important mechanism of ventricular arrhythmias reported in patients with COVID-19 is similar to that of arrhythmias found in patients with acute myocarditis. The analysis of acute myocarditis repercussions in other studies showed increased QT, QTc and Tpe intervals, and Tpe/QT and Tpe/QTc ratios.

In the study discussed here, all these measures clearly increased with disease severity, as seen in the COVID-19 patients with severe pneumonia.

Confirming reports of higher frequency of arrhythmias in patients with increased troponin levels, increase in high-sensitivity troponin I levels showed a positive and effective relationship with the measures of QT parameters.

In a recent report, the authors mention a study that categorized the cardiac complications of COVID-19 into five types:

Cardiac damage (ischemia or myocarditis)

Arrhythmias

New-onset or worsening of preexisting heart failure

Thromboembolic disease

Cardiac abnormalities induced by medical treatment

The authors state that “cardiac involvement in COVID-19 patients is reflected in ECG alterations as ST-T alterations, QT prolongation, conduction disorders and ventricular arrhythmias.” Thus, “patients with cardiac symptoms and ECG abnormalities must be carefully assessed in order to diagnose COVID-19-related cardiac complications, such as myocarditis, myocardial ischemia or severe arrhythmias.”

In this pandemic, we must maintain these clinical suspicions even for patients who present with discrete symptoms or signs. There is no doubt that the presence of cardiovascular disease worsens the prognosis of the process. The virus cannot be considered as the cause of all cardiovascular complications, but it can worsen or reveal precarious underlying conditions.

In the article discussed here, the alterations of repolarization observed, although not specific, call for further investigation to exclude disease-related complications.

The presence of general (16.7%) and malignant (11.5%) arrhythmias also raised greater concern in conditions with a more severe myocardial involvement than with mild involvement.

Comparison of the study by Haseeb et al. and the one in this edition of Arquivos Brasileiros de Cardiologia leads us to conclude that electrical alterations detected in the ECG can be relevant to make a decision about diagnosis and management.

The presence of ischemic alterations, QT prolongation, electrical conduction disorders and arrhythmias in the ECG can be a big warning sign to guide management in case of cardiological involvement.