Assessment of patients with acute respiratory symptoms during the COVID-19 pandemic by Telemedicine: clinical features and impact on referral.

OBJECTIVE: To characterize variables associated with referral to the emergency department following Telemedicine consultation during the COVID-19 pandemic.
METHODS: Cross-sectional retrospective study conducted between March and May 2020, with a sample of 500 adult patients. The inclusion criterion was the manifestation of respiratory symptoms, regardless of type.
RESULTS: The mean age of patients was 34.7±10.5 years, and 59% were women. Most patients (62.6%) perceived their own health status as malaise and some (41.4%) self-diagnosed COVID-19. Cough (74.4%), rhinorrhea (65.6%), sore throat (38.6%) and sneezing (20.6%) were the most common infection-related symptoms. Overall, 29.4% and 16% of patients reported dyspnea and chest pain, respectively. The Roth score was calculated for a sizeable number of patients (67.6%) and was normal, moderately altered or severely altered in 83.5%, 10.7% and 5.6% of patients, respectively. The percentage of suspected COVID-19 cases was 67.6%. Of these, 75% were managed remotely and only one quarter referred for emergency assessment.
CONCLUSION: Telemedicine assessment is associated with reclassification of patient's subjective impression, better inspection of coronavirus disease 2019 and identification of risk patients. Referral is therefore optimized to avoid inappropriate in-person assessment, and low-risk patients can be properly guided. Telemedicine should be implemented in the health care system as a cost-effective strategy for initial assessment of acute patients.

INTRODUCTION

The coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic has turned Telemedicine into a key resource for the health care system, due to its ability to safely serve large populations via prompt actions in a cost-effective manner.() In Telemedicine, anamnesis and discreet physical examination (observation through a camera, physician-guided self-examination and assessment of vital signs using home medical devices) play a vital role in the identification of red flags in patients with acute respiratory symptoms.() Telemedicine may also help oligosymptomatic patients to follow appropriate guidelines at home.() It should be noted that many cases in China were due to in-hospital transmission.() Appropriate measures must be undertaken to ensure that the individuals with low-risk diseases (especially those who are not suspected of COVID-19) are isolated from high-risk individuals, and to limit their consumption of health resources. It is equally important to minimize the spread of infection among health care professionals and control community transmission. Telemedicine has an amazing potential in both cases.()

Given the rapid global spread of COVID-19, several publications describing the clinical characteristics of the disease and discussing different treatment strategies have came out. However, supportive treatment is the only available alternative to date, regardless of disease stage.() In developing countries, most suspected cases are not tested for diagnostic confirmation, except inpatients. Therefore, underreporting is common.() However, regardless of testing, clinical identification of suspected COVID-19 cases is possible and may be used to provide appropriate guidance to low-risk patients in order to avoid in-person emergency department visits.()

In spite of theoretical benefits, few studies have investigated the role of Telemedicine in patient referral due to acute respiratory symptoms during the pandemic.() To fill in this gap in the medical literature, this study set out to characterize the demographic and clinical profiles of patients seeking care by Telemedicine, due to acute respiratory symptoms during the pandemic. Emergency department referrals were quantified and associated variables analyzed.

OBJECTIVE

To characterize variables associated with referral to the emergency department following Telemedicine consultation during the coronavirus disease 2019 pandemic.

METHODS

Study design and participants

This study was approved by the local institutional review board (CAAE: 31106820.5.0000.0071, ≠ 4,001,939). All patients accessed Telemedicine services provided by Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), in São Paulo (SP, Brazil) via mobile application and spontaneously requested medical assessment. Between March and May 2020, 500 adult patients (≥18 years of age) were retrospectively and randomly enrolled. Patients seeking care due to respiratory tract symptoms of any kind (acute or progressive cough, expectoration, dyspnea, chest pain, rhinitis or sore throat), or suggestive of infection (fever, chills, sweating, myalgia, fatigue, malaise, anorexia, headache, and others) were included. Suspicion of COVID-19 was based on presentation of at least one symptom of each kind. The primary endpoint was emergency department referral. Eligible patients were defined as those with complete clinical data (subjective impressions, complaints and respective duration, history of current illness and past medical/surgical history), as well as description of physical examination findings. Patients with COVID-19-related infection or connection problems were excluded.

Roth score

Eligible patients were instructed to perform self-examination and the expiratory maneuver in order to obtain the Roth score. The calculation of Roth score involves instructing patients to take a deep breath and try to count out loud from 1 to 30 before exhaling. After this procedure, patients are asked to take three calm deep breaths and the test is repeated. Time is counted by the examiner. The second test is the valid one. In this study, three scoring levels were considered based on the highest number reached and the time elapsed, as follows: normal (>10 and >7 seconds); moderately altered (7 to 10 and/or 5 to 7 seconds), and severely altered (<7 and/or <5 seconds). Correlation of Roth scores and oximetry corresponds to normal (>95%), moderately altered (90% to 94%) and severely altered (<90%), respectively.()

Statistical analysis

This was an observational study based on a cohort of randomly selected patients. Descriptive statistics was used to analyze patient clinical profile. Continuous variables were expressed as medians and standard deviation. Categorical variables were expressed as counts and percentages. There were no missing data. Multiple and bivariate logistic regression was performed in order to investigate correlations between reported and collected variables and the primary endpoint. P values <0.05 were indicative of significant differences. The confidence interval (CI) adopted was 95%.

RESULTS

All patients enrolled in the study (500) were analyzed. The female sex prevailed in the study population (59%) and the mean age was low (34.7±10.5 years). Patients sought Telemedicine services within a mean of 4.67±4.82 days after onset of symptoms and, in most cases, this was their first medical appointment, with no prior virtual or in-person emergency department visit. Regarding pre-existing comorbidities potentially associated with poor prognosis for COVID-19 disease, chronic lung diseases were the most prevalent (8.2%), followed by hypertension (6.2%), obesity (5.0%), diabetes (2.4%, with 0.6% of patients reporting insulin use) and heart disease (2.2%). Few patients reported smoking (2.2%), immunosuppression (0.6%) or chronic kidney disease (0.2%). Cerebrovascular disease was not reported, and the percentage of pregnant women in the sample was small.

A high percentage of patients (62.6%) reported subjective negative perception of their own clinical status, and some (41.4%) reported self-diagnosed COVID-19 disease. Despite the pandemic, almost one-fifth of patients reported having cold (14.8%), influenza (7.6%) or pneumonia (2.6%). Some patients reported suspicion of mild upper airway infections, such as sinusitis (7.8%) or pharyngitis (4.4%), and 21.4% did not mention any specific diagnosis. The major concern that triggered the selection of Telemedicine services was the possibility of contracting COVID-19 infection (43%), followed by fear of referral to the emergency department (7.6%). Concerns related to hospital admission, community transmission and death were reported by 6.4%, 6.2% and 0.6% of patients, respectively ( Table 1 ).

Table 1

Subjective patient self-analysis

Variable		n (%)
Question: how do you feel?
	Well	187 (37.4)
	Bad	313 (62.6)
Question: what disease do you think you have?
	I do not know	107 (21.4)
	COVID-19	207 (41.4)
	Flu	38 (7.6)
	Cold	74 (14.8)
	Pneumonia	13 (2.6)
	Sinusitis	39 (7.8)
	Pharyngitis	22 (4.4)
Question: what do you fear most regarding your current condition?
	None	171 (34.2)
	COVID-19	215 (43)
	Admission	32 (6.4)
	Death	3 (0.6)
	In-person assessment	38 (7.6)
	Transmission to others	31 (6.2)
	Other	10 (2)

Cough was the most commonly reported respiratory symptom (74.4%). It was described as dry or productive cough with clear discharge in 87.4% and 11.2% of cases, respectively. Only 1.4% of patients reported purulent sputum. Rhinorrhea was another common symptom (65.6%), while sore throat (38.6%) and sneezing (20.6%) were the less prevalent. Two manifestations recently associated with COVID-19 infection were described: anosmia (24.8%) and dysgeusia (24.6%). Of patients with infectious symptoms, 45% had fever, 44.8% myalgia or arthralgia, 41.4% fatigue, 40.6% headache and 24% digestive tract symptoms, such as nausea, vomiting and diarrhea. Dyspnea and chest pain, which are commonly associated with disease severity, were reported by 29.4% and 16% of patients, respectively. Half of these patients perceived dyspnea as mild symptom, and only a small number of patients reported severe dyspnea ( Table 2 ).

Table 2

Clinical manifestations

Variable		n (%)
Cough		372 (74.4)
Mucus/discharge
	No	437 (87.4)
	Watery	56 (11.2)
	Yellow, green, brown	7 (1.4)
	Nasal congestion	217 (43.4)
Rhinorrhea
	No	9 (1.8)
	Yes	328 (65.6)
	Watery	157 (31.4)
	Yellow, green, brown	6 (1.2)
Sneezing		103 (20.6)
Sore throat		193 (38.6)
Adenomegaly		14 (2.8)
Hoarseness		45 (9)
Dyspnea (subjective)		147 (29.4)
Anosmia		124 (24.8)
Dysgeusia		123 (24.6)
Intensity of subjective dyspnea
	No	351 (70.2)
	Mild	73 (14.6)
	Moderate	63 (12.6)
	Severe	13 (2.6)
Chest pain		80 (16)
Nausea/vomiting		45 (9)
Diarrhea		75 (15)
Fatigue		207 (41.4)
Myalgia or arthralgia		224 (44.8)
Headache		203 (40.6)

As for the possibility of conducting physical examination via Telemedicine, apart from use of a camera, some patients used home medical devices to check vital signs. Some were instructed to perform self-examination and the expiratory maneuver required to obtain the Roth score. Approximately 9.4% of patients accessing Telemedicine services reported fever, whereas sweating, conjunctival inflammation and adenomegaly were uncommon. Heart rate was measured in 214 patients, with a mean of 82.5±14.2. In contrast, blood pressure and oximetry were measured in only 31 and 16 patients, respectively, and not thought to very be useful. Overall, Roth score was calculated for an expressive number of patients (67.6%) and was normal, moderately altered and severely altered in 83.5%, 10.7%, and 5.6% of patients, respectively ( Table 3 ). The Roth score of all 147 patients self-reporting dyspnea was calculated. However, changes were limited to 48 (32.6%) cases.

Table 3

Physical examination

Variable
Fever		47 (9.4)
Sweating		4 (0.8)
Adenomegaly on self-examination		12 (2.4)
Conjunctival inflammation		7 (1.4)
Roth score
	Not determined	183 (36.6)
	NormaI (nc >10 and time >7 seconds)	265/317 (83.5)
	Moderate altered (nc=7-10 and/or time=5-7 seconds)	34/317 (10.7)
	Severe altered (nc <7 and/or time <5 seconds)	18/317 (5.8)
Heart rate, n=214		82.5±14.2
Systolic blood pressure, n=31		134.2±22.4
Diastolic blood pressure, n=31		86.8±12.6
Oximetry, n=16		96.5±2

Results expressed as n (%) or mean±standard deviation.

nc: number of counting in a single expiration.

The percentage of suspected COVID-19 cases was 67.6%. Of these, 75% were managed remotely, whereas precisely one quarter was referred for immediate emergency assessment. The number of suspected COVID-19 cases increased by approximately 50% after Telemedicine assessment relative to patient self-diagnosis. The following variables were independently correlated with referral to emergency department: female sex (odds ratio – OR: 1.91; 95%CI: 1.01-3.63; p=0.047), heart disease (OR: 14.28; 95%CI: 2.45-83.07; p=0.003), lung disease (OR: 2.49; 95%CI: 1.02-6.07; p=0.044), subjective dyspnea (OR: 3.48; 95%CI: 1.76-6.88; p<0.001), chest pain (OR: 11.34; 95%CI: 5.43-23.71; p<0.001), suspected COVID-19 cases (OR: 2.84; 95%CI: 1.32-6.09; p=0.007), and moderately or severely altered Roth score (OR: 33.49; 95%CI: 8.43-133.15; p<0.001) ( Table 4 ).

Table 4

Suspected COVID-19 cases and correlation with referral

Suspected COVID-19 cases, n (%)	338 (67.6)
Referral to emergency department, n (%)	125 (25)
Correlation of variable with referral to emergency department	OR	95%CI		p value
		Lower	Upper
Sex female	1.91	1.01	3.63	0.047
Heart disease	14.28	2.45	83.07	0.003
Lung disease	2.49	1.02	6.07	0.044
Dyspnea (subjective)	3.48	1.76	6.88	<0.001
Chest pain	11.34	5.43	23.71	<0.001
Diagnosis J11 (ICD-10)	2.84	1.32	6.09	0.007
Dyspnea (Roth score)
Normal	1.86	0.83	4.19	0.132
Moderate or severe	33.49	8.43	133.15	<0.001

Bivariate logistic regression.

OR: odds ratio; 95%CI: 95% of confidence interval; ICD-10: International Classification of Diseases.

DISCUSSION

Virtual communication is a multipurpose tool to deal with the burden imposed by COVID-19 on the health care system. Technological advancements are providing increasing access to healthcare in cases involving geographical separation of patients and providers. Effective assessment via smartphone audio and video has become increasingly feasible, making Telemedicine a potentially universal resource.() Aside from safety, comfort and ease of access, this simple tool is able to offer optimal high-value care. Especially in cases of acute viral infections with no specific ongoing treatment, patients can be effectively examined via remote assessment.(,) Yet, in spite of several theoretical advantages, the implementation, regulation and physician acceptance of Telemedicine has been slow, as has the accumulation of evidence of effectiveness.() However, the COVID-19 pandemic led to an increase in Telemedicine availability, and quickly demystified its limitations, allowing enhanced collection of scientific data to support its implementation.() During pandemics, referral of symptomatic high-risk patients for emergency care is key. Preventing patients who are not suspected of COVID-19 or suffer from low-risk diseases from inappropriately seeking in-person care is also important to prevent patient infection and community transmission, spare healthcare professionals and avoid inappropriate use of resources. Finally, correct therapeutic guidance and management of the huge burden of instant daily news is vital. These measures are even more crucial in developing countries.()

The number of daily visits to the Telemedicine Department of HIAE increased 16-fold and the geographic coverage was also expanded. This service is already being regulated and ensures safety, comfort and well-being of both, medical staff and patients. Easy access via mobile app allows prompt inexpensive medical consultation around the clock. By the end of the data collection period in this study, São Paulo had 44,411 confirmed cases of COVID-19 infection, 3,600 deaths, 10,000 hospital admissions and 85% intensive care unit bed occupancy rate.() The intrinsic limitations of Telemedicine often overestimate referral. Any red flag in history taking or physical examination is worthy of in-person investigation. The major question raised by this study is whether this type of medical evaluation could actually be effective in reducing emergency department visits.

This study was based on a limited sample of 500 patients with acute respiratory symptoms, who did not have a confirmed diagnosis of COVID-19 disease. Tested patients with confirmed COVID-19 disease diagnosis were excluded, since they had already sought medical care and received appropriate guidance and follow-up. Also, in a study involving 92 patients with confirmed COVID-19 diagnosis evaluated by Telemedicine, Khairat et al., reported a reduction in the number of emergency department visits.() Of the total number of patients, a sizeable proportion of those seen in outpatient visits (mainly low-risk patients) can be effectively managed remotely.() In theory, Telemedicine allows providers to screen patients to avoid visits to the emergency department. Patients can be directed to an urgent care clinic, outpatient follow-up, or local COVID-19 testing site instead.() However, there are no published data regarding Telemedicine use in this population in particular.(,,)

Mann et al., reported a large expansion of Telemedicine care after the beginning of the pandemic, and 56% urgent assessments of confirmed or suspected COVID-19 cases, but referral data were not provided.() As in the study by Khairat et al.,() the population in this investigation comprised primarily young adult women. This may have reflected the fact that younger individuals are more familiar with technological devices, whereas older patients undergoing regular medical follow-up tend to communicate directly with healthcare staff, instead of using Telemedicine services, or tend to seek in-person assistance in more severe cases. This sample comprised primarily low-risk patients reporting respiratory symptoms during the pandemic.

Almost all clinical features of COVID-19 disease described to date refer to hospitalized patients, presumably the more severe cases, with no large outpatient case series and no case descriptions involving Telemedicine.(,) Studies reporting suspected COVID-19 cases among patients presenting respiratory symptoms during the pandemic are also lacking. In this study, almost one-third of the patients had a poor prognosis regarding COVID-19 infection-related comorbidities. According to health guidelines, these patients should seek medical care. Additionally, the 62.6% of patients who subjectively classified their own general health status as poor presumably would seek health care services. This finding alone supports the benefit of the initial medical evaluation via Telemedicine. History revealed a wide range of respiratory symptoms, and COVID-19 infection was suspected by the medical team in 67.6% of cases, increasing the rate of self-diagnosis. Regardless of emergency department referral, most patients had already benefited from Telemedicine guidance regarding behavior in cases suspected of COVID-19. Chest pain and dyspnea were reported by 16% and 29.4% of patients, respectively. The fact that such symptoms are much more difficult to assess using Telemedicine makes chest pain of any kind a major trigger of emergency department referrals.

Increasing efforts are being made to expand the use of remote physical examination. Dermatology, ophthalmology and neurology examination can be easily performed.() Telemedicine allows the observation of runny nose and cough (dry or productive), as well as the assessment of mental status, facial expression of pain, prostration, sweating, hyperemia, cyanosis or pallor. Wheezing may be detected sometimes. Respiratory distress and rate, interrupted speech, use of accessory muscles, nasal flaring and see-saw breathing are relatively easy to identify. Vital signals may also be checked using self-examination (guided or not) and home medical devices (thermometer, sphygmomanometer, watch, frequency meters, oximeter, mobile phone apps etc.). The oropharynx can be examined by correctly positioning the camera, and erythema, exudate and tonsil changes may be detected. Enlarged lymph nodes may be palpated via physician-guided self-examination.(,) However, the most important evaluation is the determination of pulmonary involvement. Dyspnea is associated with potentially life-threatening disease.() In this study, self-reported dyspnea was significantly associated with referral to ED. However, the definition of dyspnea is subjective and multifactorial pathophysiology makes determination of etiological diagnosis and symptom severity challenging. A systematic review concluded that there is no gold standard method for clinical assessment of dyspnea. Therefore, ancillary tests are mandatory.() Telemedicine assessment of dyspnea is even more complex. Most patients in this sample were not diagnosed as dyspnea based on clinical observation. However, this does not rule out oxygenation or ventilation disorders. Few patients provided oximetry data. Overall, 317 patients were evaluated based on the Roth score (number counted in and/or duration of a single breath), which can be associated with different pulse oximetry cutoffs. This score can be used to determine the occurrence and severity of dyspnea in Telemedicine. The Roth score is often employed in cases of dyspnea or red flags detected on clinical evaluation. Of 317 patients, 83.6% had normal expiration values and were managed conservatively. In contrast, moderately or severely altered Roth scores were significantly associated with referral to emergency department. Application of the Roth score led to reclassification of almost two-thirds of self-reported dyspneic patients. Therefore, Roth scores were associated with changes in medical approach in most cases requiring the use of this tool.

In this study, exactly one quarter of patients were referred for the emergency department and 75% were managed remotely. Cases suspected of COVID-19 based on medical team observations were associated with emergency department referral to ensure access to treatment for potentially more serious conditions. Severe comorbidities (chronic lung and heart conditions) and self-reported chest pain were also associated with referral, since comorbidities may predispose to severe infection and chest pain may be a manifestation of thrombotic events or pulmonary complications.(,) These findings suggest high-risk patients may indeed be easily identified by remote assessment. Remaining patients represented the biggest challenge to be overcome by Telemedicine. In spite of the high number of patients with self-perceived serious conditions, history and physical examination (including Roth scores) allowed the reclassification of most patients as low-risk. Self-reported dyspnea was also associated with patient referral and represents a limitation of remote physical assessment. However, some dyspneic patients were not referred based on clinical judgment and the Roth score. Normal scores were negatively associated with emergency department referral, and only a few patients with moderate to severe changes were referred.

The solutions to some unique challenges posed by an outbreak of infectious disease must be incorporated into Telemedicine.() The impact of the COVID-19 outbreak on the Italian health care system could have been less significant had Telemedicine been widely used in that country. A subjective perception of lack resistance on the part of the patients has been reported.(,) Also, the overwhelming burden imposed by the COVID-19 pandemic may lead to health care provider burnout. The implementation of Telemedicine may therefore ensure the efficiency of the health care system.()

This is a significant moment in virtual health care and probably the biggest ever of global health care transformation expected to occur in the near future. Apart from the comfort and safety provided by this type of service, there is growing scientific evidence to support the effectiveness of Telemedicine for referral of high-risk patients and guidance of low-risk patients. With the exception of physical examination, Telemedicine should offer the same quality of care as in-person visits.() Several remote physical examination strategies can be used to add value to history and home medical devices capable of transmitting relevant information will eventually be incorporated. This study revealed that Telemedicine was able to properly refer high-risk patients and reclassify and redirect low-risk patients during the pandemic, thereby reducing volunteer seeking of emergency services.

However, this study has some limitations. First, it was an observational retrospective study. Second, the diagnosis of COVID-19 was not confirmed. Thirdly, although the Roth score was often used, the correlation between Roth score and desaturation has not been externally validated. Finally, referred patients were not followed. However, the fact that this study reflects a real-life experience, in which 500 patients sought virtual medical services due to a very common condition was thought to be a strong point.

CONCLUSION

With regard to patients with acute respiratory symptoms during the pandemic, Telemedicine assessment was associated with reclassification of patients’ subjective impressions, better inspection of COVID-19 and identification of risk patients. Virtual medical evaluation optimized patient referral, avoiding inappropriate in-person assessment and allowing appropriate guidance of low-risk patients. Remote Roth score application should be encouraged. Telemedicine may be incorporated to the health care system as a cost-effective strategy tool for initial assessment of acute patients.

INTRODUÇÃO

A pandemia causada pelo novo coronavírus (COVID-19) elevou a Telemedicina ao patamar de recurso essencial para o sistema de saúde, devido a sua capacidade de prestar atendimento a populações numerosas, com segurança, por meio de ações imediatas e com boa relação custo-efetividade.()Na Telemedicina, a anamnese e o exame físico discreto (observação por uma câmera, autoexame guiado pelo médico e aferição de sinais vitais com dispositivos médicos de uso doméstico) têm papel fundamental na identificação de sinais de alarme em pacientes com sintomas respiratórios agudos.()Além disso, a Telemedicina pode ajudar pacientes oligossintomáticos a seguir diretrizes adequadas em casa.()Cabe notar que muitos casos na China estavam relacionados à transmissão intra-hospitalar.()Medidas apropriadas devem ser adotadas para garantir que indivíduos com doenças de baixo risco – sobretudo aqueles sem suspeita de COVID-19 – sejam isolados de indivíduos de alto risco e consumam poucos recursos de saúde. A minimização da disseminação da infecção entre os profissionais da saúde e o controle da transmissão comunitária são igualmente importantes. A Telemedicina tem um potencial impressionante em ambos os casos.()

Dada a rápida disseminação global da COVID-19, surgiram diversas publicações descrevendo as características clínicas da doença e discutindo diferentes estratégias de tratamento. Entretanto, o tratamento de suporte é a única alternativa disponível até o momento, independentemente do estágio da doença.()Em países em desenvolvimento, a maioria dos casos suspeitos não é testada para confirmação do diagnóstico, exceto no caso de pacientes internados. Consequentemente, a taxa de subnotificação é alta.()Entretanto, mesmo sem testagem, a identificação clínica de casos suspeitos de COVID-19 é viável e pode ser utilizada para fornecer as devidas orientações a pacientes de baixo risco, a fim de evitar o atendimento presencial no setor de emergência.()

Apesar das vantagens teóricas, poucos estudos investigaram o papel da Telemedicina no encaminhamento de pacientes devido a sintomas respiratórios agudos durante a pandemia.()A fim de preencher essa lacuna na literatura médica, este estudo se propôs a caracterizar os perfis clínico e demográfico dos pacientes que buscaram atendimento por Telemedicina por conta de sintomas respiratórios agudos durante a pandemia, quantificando os encaminhamentos ao setor de emergência e analisando as variáveis associadas.

OBJETIVO

Caracterizar as variáveis associadas ao encaminhamento para o setor de emergência mediante consulta por Telemedicina durante a pandemia causada pelo novo coronavírus 2019.

MÉTODOS

Desenho experimental e participantes

Este estudo foi aprovado pelo comitê institucional local (CAAE: 31106820.5.0000.0071, parecer 4.001.939). Todos os pacientes acessaram o serviço de Telemedicina do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), em São Paulo (SP) por meio de um aplicativo para telefone móvel e solicitaram avaliação médica voluntariamente. Entre março e maio de 2020, 500 pacientes adultos (≥18 anos) foram incluídos de forma retrospectiva e aleatória. Foram incluídos os pacientes cujo atendimento foi motivado por sintomas respiratórios de qualquer tipo (tosse aguda ou progressiva, expectoração, dispneia, dor torácica, rinite ou dor de garganta) ou sugestivos de infecção (febre, calafrios, sudorese, mialgia, fadiga, mal-estar, anorexia, dor de cabeça e outros). A suspeita de COVID-19 foi baseada na manifestação de pelo menos um sintoma de cada tipo. O encaminhamento para o setor de emergência foi o critério de avaliação principal. Os pacientes elegíveis foram definidos como os que possuíam dados clínicos completos (impressões subjetivas, queixa e respectiva duração, histórico da doença atual e histórico pessoal), além da descrição dos achados do exame físico. Pacientes com infecção realcionada ao COVID-19 ou com problemas de conexão foram excluídos.

Escore de Roth

Os pacientes elegíveis foram orientados a realizar o autoexame e a manobra expiratória para obter o escore de Roth. Para o cálculo desse escore, o paciente é instruído a inspirar profundamente e tentar contar até 30 em voz alta, antes de exalar. Após esse procedimento, o paciente é orientado a respirar calma e profundamente por três vezes antes de repetir o teste. O tempo é contado pelo examinador, e o teste válido é o segundo. Neste estudo, foram consideradas três pontuações, de acordo com o número atingido na contagem e o tempo decorrido: normal (>10 e >7 segundos); moderadamente alterado (7 a 10 e/ou 5 a 7 segundos) e gravemente alterado (<7 e/ou <5 segundos). A correlação entre a pontuação no escore de Roth e oximetria corresponde a normal (>95%), moderadamente alterada (90% a 94%) e gravemente alterada (<90%), respectivamente.()

Análise estatística

Este foi um estudo observacional baseado em uma coorte de pacientes aleatoriamente selecionados. A estatística descritiva foi empregada para análise do perfil clínico dos pacientes. As variáveis contínuas foram expressas como medianas e desvio padrão e as categóricas, na forma de contagens e percentagens. Não houve dados faltantes. A regressão logística múltipla e bivariada foi realizada para investigação da correlação entre as variáveis relatadas e coletadas e o critério de avaliação principal. Valores de p<0,05 foram considerados indicativos de diferença significante e o intervalo de confiança (IC) adotado foi de 95%.

RESULTADOS

Todos os 500 pacientes arrolados no estudo foram analisados. O sexo feminino predominou na amostra (59%), e a média de idade foi baixa (34,7±10,5 anos). Os pacientes buscaram o serviço de Telemedicina, em média, 4,67±4,82 dias após o aparecimento dos sintomas, e quase todos receberam o primeiro atendimento sem ter passado por nenhuma outra consulta virtual ou atendimento presencial no setor de emergência. Quanto às comorbidades preexistentes potencialmente relacionadas a um prognóstico desfavorável para COVID-19, as enfermidades pulmonares crônicas foram as mais prevalentes (8,2%), seguidas por hipertensão (6,2%), obesidade (5,0%), diabetes (2,4% com 0,6% de uso de insulina) e doença cardíaca (2,2%). Um pequeno número de pacientes relatou tabagismo (2,2%), imunossupressão (0,6%) ou doença renal crônica (0,2%). A doença cerebrovascular não foi relatada, e a percentagem de gestantes na amostra estudada foi baixa.

Uma grande percentagem dos pacientes (62,6%) manifestou impressão subjetiva negativa da própria condição clínica, e alguns (41,4%) se autodiagnosticaram como portadores de COVID-19. Apesar da pandemia, quase um quinto dos pacientes autorrelatou resfriado (14,8%), gripe (7,6%) ou pneumonia (2,6%). Alguns relataram suspeita de infecções leves das vias aéreas altas, como sinusite (7,8%) ou faringite (4,4%), e 21,4% não mencionaram nenhum diagnóstico específico. O principal motivo para buscar atendimento por Telemedicina foi o receio de contrair infecção por COVID-19 (43%), seguido do medo de ser encaminhado para o setor de emergência (7,6%). Preocupações relacionadas a internação, transmissão comunitária e ao medo da morte foram relatadas por 6,4%, 6,2% e 0,6% dos pacientes, respectivamente ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Autoanálise subjetiva dos pacientes

Variável		n (%)
Pergunta: como você se sente?
	Bem	187 (37,4)
	Mal	313 (62,6)
Pergunta: qual doença você acha que tem?
	Não sei	107 (21,4)
	COVID-19	207 (41,4)
	Gripe	38 (7,6)
	Resfriado	74 (14,8)
	Pneumonia	13 (2,6)
	Sinusite	39 (7,8)
	Faringite	22 (4,4)
Pergunta: qual seu maior receio quanto à sua condição atual?
	Nenhum	171 (34,2)
	COVID-19	215 (43)
	Internação	32 (6,4)
	Morte	3 (0,6)
	Exame presencial	38 (7,6)
	Transmissão para outros	31 (6,2)
	Outros	10 (2)

O sintoma respiratório relatado com mais frequência foi a tosse (74,4%), descrita como seca ou produtiva com secreção límpida em 87,4% e 11,2% dos casos, respectivamente. Apenas 1,4% dos pacientes relatou secreção purulenta. A rinorreia foi outro sintoma comum (65,6%), sendo a dor de garganta (38,6%) e o espirro (20,6%) os menos prevalentes. Duas manifestações recentemente relacionadas à infecção por COVID-19 foram descritas: anosmia (24,8%) e disgeusia (24.6%). Dentre os pacientes com sintomas de infecção, 45% tinham febre, 44,8% mialgia ou artralgia, 41,4% fadiga, 40,6% dor de cabeça e 24% sintomas digestivos, como náusea, vômito e diarreia. A dispneia e a dor torácica, sintomas geralmente considerados de maior gravidade, foram relatados por 29,4% e 16% dos pacientes, respectivamente. Metade desses pacientes descreveu a dispneia como leve, e apenas um pequeno número de pacientes relatou dispneia grave ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Manifestações clínicas

Variável		n (%)
Tosse		372 (74,4)
Muco/secreção
	Não	437 (87,4)
	Aquoso	56 (11,2)
	Amarelo, verde, marrom	7 (1,4)
	Congestão nasal	217 (43,4)
Rinorreia
	Não	9 (1,8)
	Sim	328 (65,6)
	Aquosa	157 (31,4)
	Amarela, verde, marrom	6 (1.2)
Espirros		103 (20,6)
Dor de garganta		193 (38,6)
Adenomegalia		14 (2,8)
Rouquidão		45 (9)
Dispneia (subjetiva)		147 (29,4)
Anosmia		124 (24,8)
Disgeusia		123 (24,6)
Intensidade da dispneia subjetiva
	Não	351 (70,2)
	Leve	73 (14,6)
	Moderada	63 (12,6)
	Grave	13 (2,6)
Dor torácica		80 (16)
Náusea/vômito		45 (9)
Diarreia		75 (15)
Fadiga		207 (41,4)
Mialgia ou artralgia		224 (44,8)
Dor de cabeça		203 (40,6)

No que se refere à possibilidade de realização do exame físico por Telemedicina, além da transmissão de imagem por câmera, alguns pacientes utilizaram dispositivos médicos de uso doméstico para aferição de sinais vitais. Alguns pacientes foram orientados a realizar o autoexame e a manobra expiratória necessária para obter o escore de Roth. Febre foi relatada por 9,4% dos pacientes que acessaram o serviço de Telemedicina, enquanto a sudorese, a inflamação conjuntival e a adenomegalia foram incomuns. A frequência cardíaca foi aferida em 214 pacientes, e a média foi 82,5±14,2. A pressão sanguínea foi aferida em apenas 31 pacientes, e 16 realizaram oximetria – dados que foram de pouca utilidade. O escore de Roth foi calculado em um número expressivo de pacientes (67,6%), obtendo-se resultado normal em 83,5%, moderadamente alterado em 10,7% e gravemente alterado em 5,6% dos casos ( Tabela 3 ). O escore de Roth de todos os 147 pacientes com dispenia autorrelatada foi calculado, e somente em 48 casos (32,6%) houve alterações.

Tabela 3

Exame físico

Variável
Febre		47 (9,4)
Sudorese		4 (0,8)
Adenomegalia detectada por autoexame		12 (2,4)
Inflamação conjuntival		7 (1,4)
Escore de Roth
	Não realizado	183 (36,6)
	NormaI (nc >10 e tempo >7 segundos)	265/317 (83,5)
	Moderadamente alterado (nc=7-10 e/ou tempo=5-7 segundos)	34/317 (10,7)
	Gravemente alterado (nc <7 e/ou tempo <5 segundos)	18/317 (5,8)
Frequência cardíaca, n=214		82,5±14,2
Pressão arterial sistólica, n=31		134,2±22,4
Pressão arterial diastólica, n=31		86,8±12,6
Oximetria, n=16		96,5±2

Resultados expressos por n (%) ou média±desvio-padrão.

nc: número contado em uma única expiração.

A percentagem de casos suspeitos de COVID-19 foi de 67,6%. Destes, 75% foram conduzidos de forma remota, e exatamente um quarto foi referido para atendimento imediato no setor de emergência. O emprego da Telemedicina aumentou o número de casos suspeitos de COVID-19 em aproximadamente 50% em relação ao autodiagnóstico. As seguintes variáveis mostraram-se independentemente correlacionadas ao encaminhamento para o setor de emergência: sexo feminino (razão de chance – RC: 1,91; IC95%: 1,01-3,63; p=0,047), doença cardíaca (RC: 14,28; IC95%: 2,45-83,07; p=0,003), doença pulmonar (RC: 2,49; IC95%: 1,02-6,07; p=0,044), dispneia subjetiva (RC: 3,48; IC95%: 1,76-6,88; p<0,001), dor torácica (RC: 11,34; IC95%: 5,43-23,71; p<0,001), casos suspeitos de COVID-19 (RC: 2,84; IC95%: 1,32-6,09; p=0,007), e escore de Roth moderada ou gravemente alterado (RC: 33,49; IC95% 8,43-133,15; p<0,001) ( Tabela 4 ).

Tabela 4

Casos suspeitos de COVID-19 e correlação com encaminhamento

Casos suspeitos de COVID-19, n (%)	338 (67,6)
Encaminhamento para o setor de emergência, n (%)	125 (25)
Correlação da variável com encaminhamento para o setor de emergência	RC	IC95%		Valor de p
		Inferior	Superior
Sexo feminino	1,91	1,01	3,63	0,047
Doença cardíaca	14,28	2,45	83,07	0,003
Doença pulmonar	2,49	1,02	6,07	0,044
Dispneia (subjetiva)	3,48	1,76	6,88	<0,001
Dor torácica	11,34	5,43	23,71	<0,001
Diagnóstico J11 (CID-10)	2,84	1,32	6,09	0,007
Dispneia (escore de Roth)
Normal	1,86	0,83	4,19	0,132
Moderado a grave	33,49	8,43	133,15	<0,001

Regressão logística bivariada.

RC: razão de chance; IC95%: intervalo de confiança de 95%; CID-10: Classificação Internacional de Doenças.

DISCUSSÃO

A comunicação virtual representa uma ferramenta multifuncional para lidar com a carga imposta pela COVID-19 sobre o sistema de saúde. Os avanços tecnológicos têm permitido cada vez mais acesso a cuidados de saúde em casos que envolvem separação geográfica entre o paciente e o provedor. A avaliação por áudio e vídeo via smartphone vem se tornando cada vez mais viável, o que faz da Telemedicina um recurso de uso potencialmente universal.()Além da segurança, do conforto e da facilidade de acesso, o uso dessa ferramenta simples viabiliza a prestação de cuidados de alta qualidade. Principalmente em casos de infecções virais agudas sem tratamento específico instituído, os pacientes podem ser bem avaliados por exame remoto.(,)Ainda assim, apesar das múltiplas vantagens conceituais, a implementação, a regulamentação e a aceitação da Telemedicina por parte da comunidade médica vem sendo lenta, assim como a comprovação de sua efetividade por meio de evidências médicas.()Entretanto, a pandemia aumentou a disponibilidade da Telemedicina e desmistificou rapidamente suas limitações, permitindo mais coleta de dados científicos para justificar sua implementação.()Em situações de pandemia, o encaminhamento dos pacientes sintomáticos de alto risco para o setor de emergência é fundamental. Evitar que pacientes sem suspeita de COVID-19 e portadores de enfermidades de baixo risco busquem atendimento presencial também é importante para prevenir a contaminação individual e a transmissão comunitária, poupar os profissionais da saúde e evitar o uso inadequado de recursos. O terceiro ponto é o direcionamento correto do tratamento e o gerenciamento da enorme quantidade de notícias instantâneas divulgadas diariamente. A adoção dessas medidas é ainda mais crítica em países em desenvolvimento.()

O número de consultas diárias no Departamento de Telemedicina do HIAE aumentou 16 vezes, e a cobertura geográfica também foi expandida. O serviço já vem sendo regulamentado e garante segurança, conforto e bem-estar tanto da equipe médica como dos pacientes. O acesso fácil por aplicativo para telefone móvel permite a realização imediata e barata de consultas médicas 24 horas por dia. Ao final do período de coleta de dados para este estudo, São Paulo tinha 44.411 casos de infecção por COVID-19, 3.600 óbitos, 10 mil internações tinham sido notificadas, e a taxa de ocupação de leitos de unidade de terapia intensiva era de 85%.()As limitações intrínsecas da Telemedicina geralmente superestimam o encaminhamento. Qualquer sinal de alerta na anamnese ou exame clínico é digno de investigação presencial. O principal ponto levantado neste estudo é se esse tipo de avaliação médica poderia, de fato, ser uma ferramenta eficaz para diminuir o número de atendimentos de emergência.

Esse estudo foi baseado em uma amostra limitada de 500 pacientes com sintomas respiratórios agudos e sem diagnóstico confirmado de COVID-19. Os pacientes testados com diagnóstico confirmado de COVID-19 foram excluídos, uma vez que já tinham buscado atenção médica e recebido as devidas orientações e acompanhamento. Além disso, Khairat et al., ao analisarem 92 pacientes com diagnóstico confirmado de COVID-19 avaliados por Telemedicina, relataram redução do número de atendimentos no setor de emergência.()Do total de pacientes, uma proporção considerável dos que são atendidos em ambulatório (sobretudo os de baixo risco) pode ser tratada a distância de forma eficaz.()Em tese, a Telemedicina permite a triagem dos pacientes, evitando o atendimento no setor de emergência. Os pacientes podem ser direcionados para um serviço de atendimento de urgência, acompanhamento médico ambulatorial ou centro local de testagem para COVID-19.()Entretanto, não há dados de Telemedicina disponíveis para essa população em particular.(,,)

Mann et al., revelaram ampla expansão do atendimento por Telemedicina após o início da pandemia e relataram a realização de 56% de atendimentos de urgência de casos confirmados ou suspeitos de COVID-19, mas não forneceram dados claros sobre o encaminhamento.()Assim como no estudo de Khairat et al.,()a população investigada neste estudo foi composta principalmente por mulheres adultas jovens. Esse achado pode ter refletido a maior familiaridade dos mais jovens com dispositivos tecnológicos, enquanto pacientes mais velhos, que passam por acompanhamento médico regular, costumam se comunicar com a equipe médica de forma presencial, em vez de recorrer à Telemedicina, ou tendem a buscar atendimento presencial em casos mais graves. A amostra analisada neste estudo foi composta principalmente por pacientes de baixo risco que relataram problemas respiratórios durante a pandemia.

Quase todas as características clínicas da COVID-19 descritas se referem a pacientes hospitalizados (supostamente os casos mais graves), e faltam grandes séries de casos atendidos em ambulatório, sendo que não há descrição de casos envolvendo a Telemedicina.(,)Também não há estudos sobre casos suspeitos de COVID-19 envolvendo pacientes com sintomas respiratórios durante a pandemia. Neste estudo, quase um terço dos pacientes tinha prognóstico desfavorável no que se refere às comorbidades relacionadas à infecção por COVID-19. Segundo as diretrizes de saúde, esses pacientes devem buscar atenção médica. Além disso, os 62,6% de pacientes que classificaram subjetivamente a própria condição geral de saúde como ruim supostamente buscariam serviços de saúde. Esse achado já basta para corroborar o benefício da avaliação inicial por de Telemedicina. A anamnese revelou ampla gama de sintomas respiratórios, e a equipe médica suspeitou de COVID-19 em 67,6% dos casos, aumentando o índice de autodiagnóstico. Independente do encaminhamento para o setor de emergência, a maioria dos pacientes já tinha se beneficiado de orientações comportamentais para casos suspeitos de COVID-19. A dor torácica e a dispneia foram relatadas por 16% e 29,4% dos pacientes, respectivamente. O fato de que sintomas desse tipo são muito mais difíceis de avaliar por Telemedicina faz da dor torácica um dos principais determinantes do encaminhamento para o setor de emergência.

Cada vez mais tentativas vêm sendo feitas para expandir a condução de exames físicos à distância. Na dermatologia, na oftalmologia e na neurologia, o tele-exame pode ser facilmente realizado.()A Telemedicina permite a observação de corrimento nasal e tosse (seca ou produtiva), além do exame do estado mental, expressões faciais de dor, prostração e sudorese, hiperemia, cianose ou palidez cutânea. Eventualmente, chiados no peito podem ser detectados. Angústia e frequência respiratórias, fala interrompida, uso da musculatura acessória, batida de asa do nariz e respiração paradoxal são relativamente fáceis de identificar. Os sinais vitais podem ser aferidos por autoexame (guiado ou não) e por meio de dispositivos domésticos (termômetro, esfigmomanômetro, relógio e outros medidores de frequência, oxímetro e aplicativos para telefones móveis). O exame da orofaringe pode ser viabilizado pelo posicionamento correto da câmera e permite a detecção de eritema, exsudato e alterações nas amigdalas. Linfonodos aumentados podem ser palpados mediante autoexame guiado pelo médico.(,)Entretanto, o ponto principal é a avaliação do comprometimento pulmonar. A dispneia é um sintoma associado a doenças potencialmente fatais.()Este estudo revelou associação significante entre a dispneia e o encaminhamento para o setor de emergência. Entretanto, a definição de dispneia é subjetiva, e a patofisiologia multifatorial dificulta a determinação da gravidade do quadro e do diagnóstico etiológico. Uma revisão sistemática concluiu que não há padrão-ouro para a avaliação clínica da dispneia, o que torna os exames adicionais mandatórios.()Na Telemedicina, a avaliação da dispneia se torna ainda mais complexa. Com base na observação clínica, a maioria dos pacientes não apresentava dispneia, porém isso não descarta distúrbios de oxigenação ou ventilação. Poucos pacientes utilizaram a oximetria. Nesta amostra, 317 pacientes foram avaliados com base no escore de Roth (contagem e/ou duração de uma única respiração), que pode ser associado a diferentes valores de corte de oximetria de pulso. Esse escore viabiliza o uso da Telemedicina para determinação da ocorrência e da possível quantificação da dispneia. O escore de Roth costuma ser aplicado em casos de dispneia ou sinais de alerta identificados no exame clínico. De 317 pacientes, 83,6% apresentavam valores expiratórios normais e foram tratados de forma conservativa. Em contrapartida, escores moderada ou gravemente alterados mostraram-se associados, de modo significativo, ao encaminhamento para o setor de emergência. A aplicação do escore de Roth permitiu a reclassificação de quase dois terços dos pacientes com dispneia autorrelatada. Portanto, o escore de Roth mostrou-se associado a mudanças de conduta médica na maioria dos casos em que sua aplicação foi necessária.

Neste estudo, exatamente um quarto dos pacientes foi encaminhada para o setor de emergência, enquanto 75% foram tratados de forma remota. Os casos julgados suspeitos de COVID-19 pela equipe médica mostraram-se relacionados ao encaminhamento para o setor de emergência, a fim de garantir o acesso a tratamento para condições potencialmente mais graves. As comorbidades graves (doenças pulmonares e cardíacas crônicas) e a dor torácica também se mostraram associadas ao encaminhamento – as primeiras por guardarem relação com a predisposição à infecção grave, e a segunda por ser uma possível manifestação de evento trombótico ou complicação pulmonar.(,)Esses achados sugerem que pacientes de alto risco podem de fato ser identicados facilmente por exame remoto. Os demais pacientes representam o maior desafio a ser vencido pela Telemedicina. Em que pese o alto número de pacientes que se autoperceberam como graves, a anamnese e o exame físico (incluindo o escore de Roth) permitiram sua reclassificação como de baixo risco. A dispneia autorrelatada também foi um fator associado ao encaminhamento e representa uma limitação do exame físico remoto, embora alguns pacientes dispneicos tenham deixado de ser encaminhados com base no julgamento clínico e no escore de Roth. Escores normais desencorajaram o encaminhamento, e apenas alguns pacientes com alterações moderadas a graves foram encaminhados.

Algumas soluções para o enfrentamento dos desafios sem precedentes introduzidos pelo surto de uma doença infecciosa devem ser incorporadas na Telemedicina.()O impacto do surto de COVID-19 no sistema de saúde italiano talvez tivesse sido menor se a Telemedicina tivesse sido amplamente implementada no país. A percepção subjetiva foi de que não houve resistência por parte dos pacientes.(,)Além disso, considerando a possibilidade de esgotamento ( burnout ) dos prestadores de cuidados de saúde em resposta à grande carga imposta pela COVID-19, a implementação da Telemedicina pode garantir a eficiência do sistema de saúde.()

Este é um momento único para o cuidado virtual de saúde, e, possivelmente, a maior transformação jamais vista nesse setor no âmbito global se dará em um futuro próximo. Além do conforto e da segurança proporcionados por esse tipo de serviço, há evidências crescentes da efetividade da Telemedicina no encaminhamento de pacientes de alto risco e na orientação de pacientes de baixo risco. Com exceção do exame físico, a Telemedicina deve proporcionar qualidade de cuidado equivalente ao atendimento presencial.()Diversas estratégias de exame físico a distância podem agregar valor à anamneses, e, eventualmente, testemunharemos o surgimento de dispositivos médicos de uso doméstico capazes de transmitir informações relevantes. Este estudo demonstrou que a Telemedicina foi capaz de encaminhar corretamente os pacientes de alto risco e reclassificar e redirecionar os pacientes de baixo risco durante uma pandemia, reduzindo a busca voluntária por atendimento de emergência.

Entretanto, este estudo tem algumas limitações. Em primeiro lugar, trata-se de um estudo observacional e retrospectivo. Em segundo lugar, não houve confirmação posterior do diagnóstico de COVID-19. Em terceiro lugar, embora o escore de Roth tenha sido utilizado com frequência, não há validação externa da correlação com a dessaturação. Finalmente, não houve seguimento após a recomendação de encaminhamento. Em termos de pontos fortes, este estudo reflete um cenário real de prática médica, no qual 500 pacientes buscaram o serviço de atendimento virtual por uma condição muito comum de saúde.

CONCLUSÃO

No que se refere a pacientes com sintomatologia respiratória aguda durante a pandemia, a avaliação por Telemedicina possibilitou a reclassificação da impressão subjetiva dos pacientes, além de uma melhor inspeção da infecção causada pela COVID-2019 e a identificação de pacientes de risco. A realização do exame médico virtual otimizou o encaminhamento, evitando o atendimento presencial inadequado e permitindo a devida orientação dos pacientes de baixo risco. A aplicação remota do escore de Roth deve ser encorajada. A Telemedicina pode ser incorporada ao sistema de saúde como ferramenta estratégica com boa relação custo-benefício para o atendimento inicial de pacientes agudos.