Association between health literacy and glycemic control in elderly patients with type 2 diabetes and modifying effect of social support.

OBJECTIVE: To investigate the association between inadequate functional health literacy, considering the Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults, and glycemic control in elderly patients with type 2 diabetes, and to examine this association in low social support settings, according to Medical Outcomes Study .
METHODS: Cross-sectional study conducted at the diabetes referral center of a university hospital. Participants were recruited among type 2 diabetes patients aged 60 years or older, between May 2013 and November 2014. The primary outcome was the most recent glycated hemoglobin value measured within the last 6 months.
RESULTS: A total of 398 elderly patients with type 2 diabetes were evaluated. Of these, 232 were not eligible to participate. The final sample comprised 166 participants. Hierarchical multiple linear regression was performed. The following variables were entered in three blocks: sociodemographic characteristics, clinical variables and health literacy scores. Regression analysis of the interaction between health literacy and social support as a determinant of glycemic control was also performed. Mean age of subjects was 68.0 years (standard deviation of 5.9). Mean glycated hemoglobin value was 8.5% (standard deviation of 1.4). Short assessment of health literacy for Portuguese speaking adults score was independently associated with glycated hemoglobin (B=-0.059; p=0.043). The interaction between social support and health literacy score (p=0.003) was a determinant of glycemic control.
CONCLUSION: Health literacy is associated with glycemic control. Social support may modify the relation between health literacy and glycemic control.

INTRODUCTION

Health literacy is defined as the degree to which individuals have the capacity to obtain, process, and understand basic health information and services required to make appropriate health decisions. The current concept includes communication and critical skills, such as understanding of medication dosage, labels and exams, search of health information, risk and benefit analysis, communication of needs and discussion of preferences.()

Lower rates of health literacy have been observed in some population groups, especially those comprising individuals with low socioeconomic status and older adults. Health literacy may also have a significant impact on elderly individuals with multimorbidities, who require complex therapies and are more likely to use health services.()

Several health literacy assessment instruments have been developed in the last decades, including the Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults (SAHLPA). This test assesses functional health literacy and is thought to be more appropriate for application in developing countries, since it addresses more rudimentary health literacy-related skills and may thus be more easily administered to individuals with low levels of education.(,)

Associations between inadequate health literacy and conditions, such as poor ability to understand and follow medical instructions,() higher risk of hospital admission() and higher mortality rates() have been demonstrated.

These findings make investigation of associations between health literacy and chronic disease control an important field of research.() Type 2 diabetes mellitus (DM2) is thought to be a good model for study of such relations, since it is a complex disease that requires self-care and proper understanding of pharmacological and non-pharmacological treatments, particularly among individuals with longstanding disease. Also, major barriers, such as polypharmacy and pharmacodynamic and pharmacokinetic changes, can make glycemic control difficult in elderly individuals.()

Potential relations between health literacy and glycemic control have been investigated by several researchers, with different results.() A recent meta-analysis revealed associations between health literacy and glycemic control in subgroups with DM2 and a higher proportion of subjects with low levels of education.() Low socioeconomic status stands out in most relevant publications reporting this association.(–)

Associations between low health literacy and glycated hemoglobin (HbA1c) levels ≥8% in elderly diabetic patients (odds ratio – OR=4.78; 95% of confidence interval – 95%CI: 1.38-16.6) are reported. Still, glycemic control was not worse among illiterate participants, suggesting difficulties faced by these individuals are more easily identified by family members and health professionals, which may translate into better social support and counteracting measures. However, that study() failed to demonstrate the impact of social support. Osborn et al., investigated the effects of potential determining factors of glycemic control in elderly individuals with high levels of education, and concluded health literacy had only an indirect effect through social support. This finding reinforces the hypothesis that social support may counteract the effects of associations between health literacy and glycemic control.()

Few studies to date have investigated mechanisms through which social support may mask or modify the effect of health illiteracy on diabetes control, particularly among elderly patients living in developing countries where levels of education are low. Given the high complexity of DM2 treatment and the greater vulnerability of elderly individuals with lower levels of education to low health literacy, this study set out to examine associations between functional health literacy and glycemic control in elderly patients with DM2 and low levels of education living in a developing country.

OBJECTIVE

To evaluate the association between functional health literacy (Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults) and glycemic control in elderly diabetics with a low level of schooling and living in a developing country. As a secondary objective, we propose an evaluation of the relationships between social support, functional health literacy, and glycemic control in elderly diabetics.

METHODS

Design, settings and ethical considerations

An observational, cross-sectional study conducted in a public outpatient clinic. This study was approved by the local institutional ethics committee ( Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa – CAPPesq) of Hospital das Clínicas of Faculdade de Medicina of Universidade de São Paulo (USP), protocol number 10639, CAAE: 15560213.9.0000.0068. All patients signed an informed consent form prior to enrollment.

Medical visits were carried out by resident physicians and supervised by diabetes management specialists. Participants had equal access to antidiabetic medications. Medication costs were covered by the local public health system.

Participants and data collection

Participants were recruited by convenience sampling among patients visiting outpatient clinic of a large diabetes referral center belonging to a tertiary university hospital ( Hospital das Clínicas of Faculdade de Medicina of USP), in the city of São Paulo (SP), Brazil. Diabetic patients seen between May 2013 and November 2014 were invited to participate at the time of medical visit.

One of the researchers was in charge of recruitment and data collection. Patients were approached in the waiting room prior to medical visits and duly informed about the study. Once informed consent was obtained, participants were interviewed in consultation rooms. Confidentiality was guaranteed.

Inclusion and exclusion criteria

Inclusion criteria were as follows: 60 years of age or older, fluency in the Portuguese language, type 2 diabetes diagnosis according to American Diabetes Association (ADA) criteria,() and recent HbA1c measurement (up to 6 months prior to enrollment).

Patients were excluded if medical records/examinations revealed the following:

Less than three visits to the diabetes outpatient clinic.

Glycated hemoglobin <6.5%, bearing in mind the u-shaped glycemic control curve in elderly patients where extremes are associated with higher mortality.() This criterion was established in order to maintain a linear relation between HbA1c levels and negative outcomes.

Vision, hearing or speech impairment severe enough to interfere with questionnaire completion. Visual acuity was measured using the Snellen test;() the cut-off value for vision impairment and exclusion from the study was set at 0.5. Hearing ability was assessed by the whisper test;() hearing loss was defined as perception of words or numbers below 50%.

Use of medications associated with poorly controlled blood glucose levels; previous bariatric surgery or participation in clinical trials investigating diabetes treatment; frailty syndrome, since a less stringent glycemic control target is proposed for frail elderly relative to non-frail individuals.() Frailty syndrome was defined according to criteria: unintentional weight loss greater than 5% in the last year; inability to sit and rise from a chair five times without support; loss of energy defined by the question: “Do you feel full of energy?”. Individuals satisfying two out of these three criteria were defined as frail.()

Cognitive impairment defined as deficits in the Mini Mental State Examination (MMSE). Mini Mental State Examination scores were combined with level of education. The following cut-off values were applied according to years of formal education:() illiteracy and MMSE score equal to or lower than 21; 1 to 5 years of education and MMSE score of 22 or lower; 6 to 11 years of education and MMSE score of 23 or lower; higher level of education (12 years or more) and MMSE score of 24 or lower.

Prior diagnosis of confusional state, psychotic disorders, mania, alcoholism or drug use; laboratory abnormalities that may interfere with HbA1c reading method, such as thyroid dysfunction (thyroid stimulating hormone <0.1 or >10mU/L),() anemia (hemoglobin <11mg/dL and <10mg/dL, men and women respectively),() chronic kidney disease with estimated glomerular filtration rate below 30mL/min/1.73m2, determined using the Cockcroft-Gault formula() and chronic parenchymal liver disease classified as Child-Pugh B or C.()

Data collection tools and variables

Demographics, physical and clinical evaluation

The first pieces of information extracted from medical records and/or interviews were time since diagnosis of diabetes and prescribed drugs in use. Sociodemographic data such as age, sex, marital status (married or not), years of education, race as determined by the interviewer (white or non-white) and previous occupation (manual labor or not) were also collected. Socioeconomic status was determined according to Brazilian Criteria of Economic Classification (BCEC) and expressed as interval scales.()

Glycated hemoglobin values obtained over the last 6 months were extracted from medical records. In our service, HbA1c is measured using the high-performance liquid chromatography (HPLC) method certified by the National Glycohemoglobin Standardization Program.

Anthropometric assessment was carried out using a digital scale (Lucastec, Brazil). Body mass index (BMI) was calculated based on height and body weight measurements.

Instruments used in this study are described in table 1 .

Table 1

Instruments used for evaluation and interpretation of variables

Instrument	Portuguese version	Range	Interpretation
SAHLPA short version – evaluates health literacy	Apolinario et al.(4)	0-18	Analyzed as an interval variable. Can be analyzed as a dichotomous variable; scores <14 define poor health literacy
SKILLD – evaluates diabetes knowledge	Souza et al.(26)	0-10	Analyzed as an interval variable. No cut-off value
MOS – evaluates 5 social support dimensions	Griep et al.(27)	0-95	Analyzed as an interval variable; data sets divided into terciles. No cut-off value
MRCI – evaluates pharmacological treatment complexity	Melchiors et al.(28)	Up to 0	Analyzed as an interval variable. No cut-off value
GDS-15 – evaluates symptoms of depression	Almeida et al.(30)	0-15	Participants scoring >5 were considered depressed

SAHLPA: Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking adults - short version. SKILLD: Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes; MOS: Medical Outcomes Study; MRCI: Medication Regimen Complexity Index; GDS-15: Geriatric Depression Scale.

Health literacy and diabetes knowledge

Health literacy assessment was based on SAHLPA scores . This tool analyzes functional health literacy via reading of medical terms that must be correlated with two other words. Upon reading the word “osteoporosis”, for example, the interviewee must choose between two alternatives (“bone” or “muscle”).(,) Reasons for choosing SAHLPA were proper validation for the Portuguese language and simplicity, which makes it easier to apply to individuals with rudimentary literacy skills. The short version of this test is intended for elderly individuals, given it as accurate as the long version (50 items) but more user friendly in the context of comprehensive geriatric assessment. In this study, SAHLPA scores were analyzed as intervals.

Diabetes knowledge was measured using SKILLD. This instrument consists of ten questions inquiring about understanding of the disease. Given it is an orally administered test, reading ability is of little importance. Hence the suitability for populations with low levels of education. SKILLD scores range from 0 to 100%; the higher the score, the better the understanding of diabetes-related issues.()

Social support

The need for help with medications was investigated in medical records. Participants were categorized as in need of help to organize, remember or manage their medications or fully dependent.

The Medical Outcomes Study (MOS) instrument was also used. This instrument evaluates five dimensions of social support received by patients, with scores ranging from 1 (never) to 5 (always).() Final scores range from zero to 95, where 95 corresponds to the best possible social support. No cut-off points have been described in literature. Therefore, scores were split into terciles for interaction analysis.

Medication use and adherence

The Medication Regimen Complexity Index (MRCI) was calculated using the questionnaire validated for Brazilian Portuguese. This tool comprises scores for drug presentation form, dosage and additional administration directions ( e.g ., to dissolve or crush tablets). The final score is given as an interval scale created from summed scores, with no set threshold or maximum value.()

Adherence to diabetes treatment was assessed by direct verification of correct medication use based on prescription and participant self-report. In the case of individuals requiring assistance with medications, adherence was confirmed by caregivers.

Depression

Depression was evaluated in this study due to potential associations between mood disorders and poor glycemic control.() A short version of the Geriatric Depression Scale (GDS) comprising 15 items was used. Participants scoring higher than 5 were defined as depressed.()

Statistical analysis

Descriptive analysis was performed using measures of frequency or central tendency (categorical and interval variables, respectively). Data were expressed as means and standard deviations. Normality assessment was based on a histogram selected for parametric tests.

The primary endpoint (HbA1c value) was analyzed as a continuous variable. Associations with interval and categorical variables were determined using Pearson correlation analysis and the Student's t test, respectively.

Simple and forced-entry hierarchical multivariate linear regression models were then created using HbA1c value as the dependent variable. In multiple hierarchical regression models, covariates were entered in three sequential blocks according to increments in R2 values. The sociodemographic variables (age, sex, race, labor) were entered first. Clinical variables (MOS, disease duration, knowledge on diabetes, medication regimen complexity index, adherence to diabetes treatment, symptoms of depression, and BMI) were then entered in the second model. Finally, SAHLPA scores were entered. Missing data were accounted for in the analysis.

Next, interaction analysis was conducted to assess potential impacts of social support on the relation between health literacy and glycemic control. To determine interaction effects in regression models, MOS scores were analyzed as a continuous variable. To demonstrate relations between health literacy and HbA1c values in each social group, MOS scores were also evaluated by terciles. Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults score, MOS score and the interaction variable were included in the final interaction analysis model.

Study power estimation was based on the ability of the multivariate linear regression model to predict HbA1c values. Assuming an effect size of 0.17, calculated from the R2 value obtained in the model with 15 variables, and considering a level of significance of 5% determined using a two-tailed test (alpha=0.05), a sample size of 166 individuals was estimated to yield a power of 93%. Power and data analysis were carried out using G Power 3.0.10 for Windows and Statistical Package for Social Science version 20.0 for Windows, respectively.

RESULTS

A total of 398 elderly patients with DM2 were evaluated during the experimental period. Of these, 232 were not eligible to participate. Exclusion was due to HbA1c <6.5% in 20 cases. The final sample comprised 166 participants. Mean SAHLPA score was 13.3 (5.0). Inadequate health literacy was detected in 46.4% of subjects. Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults scores did not differ significantly between individuals excluded due to HbA1c <6.5% and remaining participants (12.1 and 13.3, respectively; p=0.279). Excluded individuals used less insulin (30.0% versus 72.3%; p<0.001) and similar proportions of oral hypoglycemic agents (95% versus 91%; p=0.543). With regards to social support, the mean MOS score was 81.5 (17.9). Given MOS was treated as an interval variable, scores were divided into terciles for further analysis (0 to 84, 85 to 94 and 95; first, second and third tercile, respectively).

Clinical and sociodemographic characteristics are given in table 2 .

Table 2

Sociodemographic and clinical characteristics of diabetic patients

Characteristics	Total
Age, years	68.0±5.9
Female sex	104.0 (62.7)
White race	63.0 (38.0)
Manual labor	86.0 (51.8)
BCEC	20.6±6.5
Schooling, years	6.5±5.1
Married or in stable relationship	83.0 (50.0)
Social support according to MOS score	81.5±17.9
Disease duration, years	18.5±8.8
Need for help with medication	35.0 (21.1)
Insulin use	120.0 (72.3)
Use of insulin pen	9.0 (5.4)
Diabetes knowledge according to SKILLD	6.6±1.8
Adherence to diabetes medication	110.0 (66.3)
MRCI	45.7±16.1
Symptoms of depression according to GDS 15 >5	43.0 (25.9)
BMI, kg/m2 (6 MD)	30.3±5.4
SAHLPA score	13.3±5.0
HbA1c	8.5±1.4

Results expressed as mean ± standard deviation or n (%).

BCEC: Brazilian Criteria of Economic Classification; MOS: Medical Outcomes Study; SKILLD: Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes; MRCI: Medication Regimen Complexity Index; GDS: Geriatric Depression Scale; BMI: body mass index; MD: missing data; SAHLPA: Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults; HbA1c: glycated hemoglobin.

Results of bivariate analysis and correlations of sociodemographic characteristics and clinical variables with HbA1c values are shown in table 3 .

Table 3

Associations and correlations between sociodemographic characteristics, clinical variables, Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults score and glycated hemoglobin values

Characteristics		Mean HbA1c (SD)	Pearson's correlation coefficient	p value
Age			-0.148	0.057 *
Sex				0.939 †
	Female	8.5 (1.5)
	Male	8.5 (1.2)
Race				0.876 †
	White	8.5 (1.8)
	Others	8.5 (1.3)
Labor				0.076 †
	Manual	8.7 (1.5)
	Not manual	8.3 (1.2)
BCEC (1 MD)			-0,.136	0.080 *
Schooling, years			-0.058	0.455 *
Marital status				0.733 †
	Married or in stable relationship	8.5 (1.2)
	Others	8.4 (1.6)
Social support according to MOS			-0.063	0.080 *
Disease duration, years			0.081	0.455 *
Need for help with medication				0.342 †
	No	8.4 (1.3)
	Yes	8.7 (1.5)
Insulin use
	No	7.8 (0.9)		<0.001 †
	Yes	8.7 (1.5)
Diabetes knowledge according to SKILLD			-0.090	0.248 *
Adherence to diabetes medication				0.746 †
	No	8.5 (1.4)
	Yes	8.5 (1.4)
MRCI			0.317	<0.001 *
Symptoms of depression according to GDS 15 >5				0.016 †
	Not depressed	8.3 (1.3)
	Depressed	8.9 (1.4)
BMI, kg/m2 (6 MD)			0.192	0.015 *
SAHLPA			-0.121	0.120 *

Pearson's correlation test;

Student´s t test to compare means between two groups.

HbA1c: glycated hemoglobin; SD: standard deviation; BCEC: Brazilian Criteria of Economic Classification; MD: missing data; MOS: Medical Outcomes Study; SKILLD: Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes; MRCI: Medication Regimen Complexity Index; GDS: Geriatric Depression Scale ; BMI: body mass index; SAHLPA: Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults.

The multiple linear regression model employed to test associations between glycemic control, sociodemographic characteristics, clinical variables and SAHLPA scores is described in table 4 . Age (B=-0.50; p=0.018), MRCI (B=0.024; p=0.001) and SAHLPA (B=-0.052; p=0.044) were independently associated with HbA1c values. Insulin use, use of insulin pen and marital status caused heteroscedasticity and were therefore excluded from the model. Also, MRCI provides more comprehensive data regarding insulin use. Brazilian Criteria of Economic Classification and education were also excluded from the model. Finally, only very few participants used insulin pens (n=9).

Table 4

Associations between glycated hemoglobin values, sociodemographic characteristics, clinical variables and Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults scores detected using simple and forced-entry hierarchical multivariate linear regression models

Characteristics	No adjustment *		Model 1 † R2=0.029		Model 2 † R2=0.122		Model 3 † R2=0.140
	Beta	p value	beta	p value	beta	p value	beta	p value
Age, years	-0.034	0.057	-0.043	0.022	-0.040	0.053	-0.500	0.018
Female versus male sex	0.017	0.939	-0.025	0.913	-0.183	0.441	-0.189	0.421
White versus other races	0.035	0.876	0.237	0.303	0.174	0.440	0.294	0.204
Manual versus not manual labor	0.381	0.076	0.492	0.028	0.231	0.335	0.120	0.621
Social support according to MOS score	-0.005	0.418			0.006	0.394	-0.009	0.197
Disease duration, years	0.013	0.302			0.017	0.226	0.018	0.204
Diabetes knowledge according to SKILLD	-0.070	0.248			0.129	0.061	-0.111	0.108
MRCI	0.027	<0.001			0.022	0.002	0.024	0.001
Adherence to diabetes medication	-0.74	0.746			0.009	0.967	0.004	0.986
Symptoms of depression according to GDS 15 >5 depressed versus not depressed	0.585	0.016			0.173	0.546	0.029	0.922
BMI, kg/m2‡	0.049	0.015			0.030	0.146	0.024	0.241
SAHLPA	-0.034	0.120					-0.052	0,044

Univariate regression;

hierarchical multiple linear regression using HbA1c value as the dependent variable;

6 missing data.

Model 1: p=0.067; model 2: p=0.001; model 3: p=0.001. Model 1: adjusted for sociodemographic characteristics (age, sex, race and labor); model 2: adjusted for sociodemographic characteristics and clinical variables (MOS, disease duration, diabetes knowledge, medication regimen complexity index, adherence to diabetes medication, symptoms of depression and BMI); model 3: adjusted for sociodemographic characteristics, clinical variables and SAHLPA.

MOS: Medical Outcomes Study; SKILLD: Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes ; MRCI: Medication Regimen Complexity Index; GDS: Geriatric Depression Scale ; BMI: body mass index; SAHLPA: Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults.

Analysis of interactions between health literacy and social support revealed that SAHLPA score effects on glycemic control varied according to MOS (p=0.002). Figure 1 shows the linear relationship between SAHLPA score and HbA1c values.

Figure 1

Analysis of interactions between Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults score and glycated hemoglobin value according to medical outcomes study score terciles

DISCUSSION

In this sample of elderly diabetic (DM2) patients with low levels of education and mean HbA1c of 8.5% (±1.4), functional health literacy was associated with glycemic control. Also, interaction between health literacy and social support acted as a determinant of glycemic control. Other variables related to glycemic control were age and MRCI.

Associations between low levels of health literacy and greater social support have been demonstrated in individuals with DM2. Therefore, social support may act as a neutralizing factor in the relation between health literacy and glycemic control,() as indicated by the stronger association between SAHLPA score and glycemic control in individuals with low social support in this sample.

Findings of a meta-analysis of 28 studies, including 5,242 individuals and conducted in 2017, suggested social support is moderately associated with self-care in diabetes (r=28; 95%CI: 21-34).() Year upon year, the ADA publications have emphasized the significance of a centralized communication-based approach accounting for patients’ beliefs and preferences, and accessing literacy, numeracy, social support and potential barriers to care whenever possible.()

Data on the complexity of pharmacological treatment are scarce in literature. Yet, this is thought to be an important factor in DM2 control, since these individuals tend to need more medications over time.() Melchiors et al., evaluated 95 diabetic patients with a mean age of 58.5±11.2 years, and failed to find correlations between MRCI and HbA1c levels (r=0.06; p=0.56). However, that study aimed to validate the MRCI for the Portuguese language; therefore, sample size was not calculated to demonstrate associations between complexity of pharmacotherapy and glycemic control.()

Conversely, in a study conducted by Martinez et al., evaluating 235 DM2 patients with a mean age of 61.4±9.9 years, higher MRCI scores were correlated with poorer glycemic control (r=0.16; p<0.01). Despite these findings, the authors did not assess the impact of other factors, such as confounding variables ( e.g ., adherence).()

This study revealed an inverse relation between age and HbA1c value, suggesting a protective effect in individuals over the age of 60 years. Pharmacokinetic and pharmacodynamic changes in elderly patients may interfere with the effects of several medications, including oral antidiabetic agents and insulin. Although DM2 tends to progress to pancreatic failure over time, medication doses often should be reduced in older individuals due to the risk of hypoglycemia.()

This article makes an important contribution, since most relevant publications addressing health literacy and outcomes in diabetes were carried out in developed countries, with highly educated populations.(,) The few studies conducted with samples comprising individuals with low socioeconomic status and low levels of schooling reported similar findings.(–) Among previous studies, few evaluated participants with similar severity profile (mean HbA1c higher than 8.0%).(,,,) Given treatment of patients with longer duration of diabetes and more severe disease is more complex, health literacy may play a more relevant role in this group. Individuals with this profile should therefore be investigated.() The fact that this was the first study conducted with elderly DM2 patients living in a developing country, and that important sociodemographic and clinical variables, potential confounders and effect modifiers, such as social support, were included in the analysis must be emphasized. Findings of this study suggest this population profile is worthy of further investigation in future research.

This study has some limitations. Firstly, cross-sectional design does not allow establishment of causality. Secondly, although exclusion of a large number of individuals minimized potential biases regarding HbA1c levels, this may lead to superselection and loss of external validity. Selection of individuals with HbA1c higher than or equal to 6.5% was due to the u-shaped DM2 curve, where extremes represent higher mortality, given our aim was to evaluate linear relations between HbA1c and outcomes.() To access the risk of selection bias, analysis of excluded patients (20) was carried out. Health literacy levels did not differ between groups, although there was higher proportion of insulin use in the group with higher HbA1c values. Thirdly, the most recent HbA1c value measured within the last 6 months was used as reference for good glycemic control. However, HbA1c values are somewhat variable. The fourth limitation was the inability to demonstrate which individuals participated in diabetes education groups. Nonetheless, the study was conducted at a referral center and all participants were given detailed instructions on disease management during medical visits. Also, diabetes knowledge assessment in this study was based on SKILLD. Fifthtly, adherence to lifestyle habits, a relevant aspect in the treatment of DM2, could not be examined. Still, inclusion of the covariate BMI in all models may have reflected adherence to lifestyle habits. Sixthly, the Crockoft-Gault formula was used to exclude individuals with kidney dysfunction. Despite evidence of superior performance of the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) formula, exclusion of these individuals aimed exclusively to eliminate factors that might interfere with HbA1c measurement, and clinical outcomes associated with glomerular filtration rate were not analyzed.() Finally, the fact that the instrument selected for health literacy assessment (SAHLPA) does not measure important domains of health literacy, such as numerical skills, must be emphasized.(,) Other than that, SAHLPA is a user-friendly tool and is thought to be more appropriate for populations living in developing countries, because it tests more rudimentary health literacy skills.

CONCLUSION

Health literacy, age and Medication Regimen Complexity Index score were associated with glycemic control in this study. Social support seems to modify the relation between health literacy and glycemic control. Future research with individuals with low levels of education should be conducted to explore health literacy domains other than the functional domain.

INTRODUÇÃO

O alfabetismo em saúde é definido como o grau individual de capacidade de obter, processar e compreender informações básicas e serviços de saúde necessários para tomar decisões adequadas relacionadas à saúde. O conceito atual inclui habilidades de comunicação e críticas, como a compreensão da dosagem de medicamentos, dos rótulos e dos exames, a busca de informações sobre saúde, a análise de riscos e benefícios, a comunicação de necessidades e a discussão de preferências.()

Baixas taxas de alfabetismo em saúde foram observadas em alguns grupos, particularmente naqueles formados por indivíduos de classe socioeconômica baixa e idosos. O alfabetismo em saúde também pode ter impacto importante em idosos com multimorbidades, que requerem terapias complexas e são mais propensos a utilizar serviços de saúde.()

Nas últimas décadas, diversos instrumentos destinados à avaliação do alfabetismo em saúde foram desenvolvidos, como o Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults (SAHLPA). Esse teste avalia o alfabetismo funcional em saúde e é considerado mais adequado para aplicação em países em desenvolvimento, uma vez que aborda habilidades mais rudimentares relacionadas ao alfabetismo em saúde, o que facilita seu uso em indivíduos com baixo grau de escolaridade.(,)

Foram demonstradas associações entre alfabetismo em saúde inadequado e condições como capacidade limitada de compreender e seguir instruções médicas,()maior risco de hospitalização e()taxas mais altas de mortalidade.()

Devido a esses achados, a investigação de associações entre alfabetismo em saúde e controle de doenças crônicas constitui importante campo de pesquisa.()O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é um bom modelo para estudo das relações citadas, uma vez que se trata de uma doença complexa, cujo controle requer autocuidado e compreensão adequada de tratamentos farmacológicos e não farmacológicos, principalmente entre os que sofrem da doença por um longo tempo. Além disso, barreiras ao controle glicêmico, principalmente a polifarmácia e as alterações farmacodinâmicas e farmacocinéticas, podem tornar o controle do DM2 difícil em idosos.()

As possíveis relações entre alfabetismo em saúde e controle glicêmico foram investigadas por diversos pesquisadores, com resultados variáveis.()Metanálise recente revelou associações entre alfabetismo em saúde e controle glicêmico em subgrupos com DM2 e maior proporção de indivíduos com baixo grau de escolaridade.()A baixa condição socioeconômica é destacada na maioria das publicações relevantes que relatam tal associação.(–)

O baixo alfabetismo em saúde foi associado a valores de hemoglobina glicada (HbA1c) ≥8% em pacientes diabéticos idosos (razão de chance – RC=4,78; intervalo de confiança de 95% – IC95%: 1,38-16,6). Ainda assim, o controle glicêmico não foi pior entre participantes analfabetos, sugerindo que as dificuldades enfrentadas por esses indivíduos são mais facilmente identificadas por familiares e profissionais da saúde, o que pode se traduzir em maior apoio social e medidas compensatórias. Entretanto, o efeito do suporte social não foi demonstrado no estudo em questão.()Osborn et al., investigaram os efeitos de possíveis fatores determinantes do controle glicêmico em idosos com alto grau de escolaridade e concluíram que o alfabetismo em saúde tem apenas efeito indireto por meio do suporte social. Esse achado reforça a hipótese de que a associação entre alfabetismo em saúde e controle glicêmico pode ser compensada pelo apoio social.()

Poucos estudos até hoje investigaram os mecanismos por meio dos quais o apoio social pode mascarar ou modificar o efeito do alfabetismo em saúde no controle do diabetes, principalmente em pacientes idosos que vivem em países em desenvolvimento, onde o grau de escolaridade é baixo. Dada a alta complexidade do tratamento da DM2 e a maior suscetibilidade de idosos com menor grau de escolaridade ao baixo alfabetismo em saúde, este estudo foi desenvolvido para avaliar as possíveis associações entre alfabetismo funcional em saúde e controle glicêmico em pacientes idosos com DM2 e baixo grau de escolaridade residentes em um país em desenvolvimento.

OBJETIVO

Avaliar a associação entre alfabetismo funcional em saúde ( Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults ) e controle glicêmico em idosos diabéticos com baixa escolaridade e residentes em um país em desenvolvimento. Como objetivo secundário, propomos uma avaliação das relações entre apoio social, alfabetismo funcional em saúde e controle glicêmico em idosos diabéticos.

MÉTODOS

Desenho experimental, local e aspectos éticos

Estudo observacional transversal conduzido em um ambulatório público de saúde. Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), sob protocolo 10639, CAAE: 15560213.9.0000.0068. Todos os pacientes assinaram um Termo de Consentimento Informado antes da inclusão.

As consultas médicas foram realizadas por médicos residentes e supervisionadas por especialistas em tratamento do diabetes. Todos os participantes tiveram igual acesso aos medicamentos antidiabéticos, fornecidos gratuitamente pelo sistema público de saúde local.

Participantes e coleta de dados

Os participantes foram recrutados por amostragem por conveniência entre os pacientes atendidos no ambulatório de um grande centro de referência de diabetes de um hospital universitário terciário (Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP), na cidade de São Paulo (SP). Pacientes diabéticos atendidos entre maio de 2013 e novembro de 2014 foram convidados a participar no ato das consultas médicas.

O recrutamento e a coleta de dados ficaram a cargo de um dos pesquisadores. Os pacientes foram abordados na sala de espera, antes da consulta médica, quando foram devidamente informados a respeito do estudo. Uma vez obtido o Consentimento Informado, os participantes foram entrevistados na sala de atendimento. A confidencialidade foi assegurada.

Critérios de inclusão e exclusão

Foram adotados os seguintes critérios de inclusão: idade igual ou superior a 60 anos, fluência em português, diagnóstico de DM2 de acordo com os critérios da American Diabetes Association (ADA)()e dosagem recente de HbA1c (não mais de 6 meses antes da inclusão).

Foram excluídos os pacientes cujos prontuários médicos/exames revelaram:

Menos de três visitas ao ambulatório de diabetes.

Dosagem de HbA1c <6,5%, dado o formato em U da curva de controle glicêmico em idosos, na qual os extremos são associados à mortalidade mais elevada.()Esse critério foi estabelecido a fim de se manter uma relação linear entre valores de HbA1c e desfechos negativos.

Deficiência de visão, audição ou fala de gravidade suficiente para afetar a resposta aos questionários. A acuidade visual foi mensurada por meio do teste de Snellen.()O valor de corte adotado para alteração visual e exclusão do estudo foi de 0,5. A capacidade auditiva foi avaliada pelo teste do sussurro.()A perda auditiva foi definida como percepção de palavras e números abaixo de 50%.

Uso de medicações associadas ao mau controle glicêmico; histórico de cirurgia bariátrica ou participação em ensaios clínicos relacionados ao tratamento do diabetes; e síndrome da fragilidade, visto que o alvo de controle glicêmico proposto para idosos frágeis é menos estrito do que o proposto para indivíduos não frágeis.()A síndrome da fragilidade foi definida de acordo com os seguintes critérios: perda não intencional de peso de mais de 5% no último ano; incapacidade de sentar e levantar de uma cadeira cinco vezes sem auxílio; perda de energia, definida pela pergunta: “Você se sente cheio de energia?”. Indivíduos que satisfizeram dois dos três critérios acima foram definidos como frágeis.()

Perda cognitiva definida como défice apontado pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM). Os escores do MEEM foram combinados com o grau de escolaridade. Os seguintes valores de corte foram aplicados de acordo com o tempo de educação formal:()analfabeto e escore MEEM igual ou inferior a 21; 1 a 5 anos de estudo e escore MEEM igual ou inferior a 22; 6 a 11 anos de estudo e escore MEEM igual ou inferior a 23; alto grau de escolaridade (12 anos ou mais) e escore MEEM igual ou inferior a 24.

Diagnóstico prévio de confusão mental, distúrbios psicóticos, mania, alcoolismo ou uso de drogas; anomalias laboratoriais que possam interferir no método de dosagem de HbA1c, como disfunção tireoidiana (hormônio tireoestimulante <0,1 ou >10mU/L),()anemia (hemoglobina <11mg/dL e <10mg/dL em homens e mulheres, respectivamente),()doença renal crônica com taxa estimada de filtração glomerular abaixo de 30mL/min/1,73m2, definida pela fórmula de Cockcroft-Gault()e doença hepática parenquimatosa classificada como Child-Pugh B ou C.()

Ferramentas de coleta de dados e variáveis

Características demográficas e dados de exame físico e clínico

Os primeiros dados extraídos dos prontuários médicos ou entrevistas foram o tempo decorrido desde o diagnóstico do diabetes e as drogas prescritas em uso. Foram extraídos também os seguintes dados demográficos: idade, sexo, estado civil (casado ou não), anos de estudo, raça conforme determinada pelo entrevistador (branco ou não branco) e ocupação prévia (trabalho manual ou não). A condição socioeconômica foi determinada com base no Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB) e expressa na forma de intervalos.()

As dosagens de HbA1c dos últimos 6 meses foram extraídas dos prontuários médicos. No nosso serviço, a dosagem de HbA1c é feita pelo método de cromatografia líquida de alto desempenho (CLAE) certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program .

A avaliação antropométrica foi realizada empregando-se uma balança digital (Lucastec, Brasil). O índice de massa corporal (IMC) foi calculado a partir das medidas de altura e peso corporal.

Os instrumentos utilizados neste estudo encontram-se descritos na tabela 1 .

Tabela 1

Instrumentos usados para avaliação e interpretação das variáveis

Instrumento	Versão em português	Intervalo	Interpretação
SAHLPA short version – avalia o alfabetismo em saúde	Apolinario et al.(4)	0-18	Analisado na forma de variável intervalar. Pode ser analisado como variável dicotômica; escores <14 definem baixo alfabetismo em saúde
SKILLD – avalia o conhecimento sobre o diabetes	Souza et al.(26)	0-10	Analisado na forma de variável intervalar. Não há valor de corte
MOS – avalia 5 dimensões do apoio social	Griep et al.(27)	0-95	Analisado na forma de variável intervalar; dados divididos em tercis. Não há valor de corte
ICFT – avalia a complexidade do tratamento farmacológico	Melchiors et al.(28)	Até 0	Analisado na forma de variável intervalar. Não há valor de corte
GDS-15 – avalia sintomas de depressão	Almeida et al.(30)	0-15	Participantes com escores >5 foram considerados deprimidos

SAHLPA: Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking adults - short version. SKILLD: Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes ; MOS: Medical Outcomes Study ; ICFT: Índice de Complexidade da Farmacoterapia; GDS-15: Geriatric Depression Scale .

Alfabetismo em saúde e conhecimento sobre o diabetes

O alfabetismo em saúde foi avaliado com base no SAHLPA. Essa ferramenta avalia o alfabetismo funcional em saúde, por meio da leitura de termos médicos que devem ser correlacionados com duas outras palavras. Ao ler a palavra “osteoporose”, por exemplo, o entrevistado deve optar entre as alternativas “osso” e “músculo”.(,)O SAHLPA foi selecionado por ser um instrumento adequadamente validado para o português e um teste simples, o que facilita a aplicação em indivíduos com alfabetização rudimentar. A versão curta do teste se destina a idosos, uma vez que tem a mesma acurácia da versão longa (50 itens) e maior facilidade de aplicação no contexto da avaliação geriátrica ampla. Neste estudo, os escores do SAHLPA foram analisados na forma de intervalos.

O conhecimento sobre o diabetes foi mensurado com base no teste SKILLD. Essa ferramenta consiste de dez perguntas relacionadas à compreensão da doença. Uma vez que se trata de uma ferramenta de administração oral, a capacidade de leitura tem pouca importância, daí a aplicabilidade em populações com baixos graus de escolaridade. Os escores SKILLD variam de zero a 100% e quanto mais alto o escore, melhor a compreensão do indivíduo a respeito das questões relacionadas ao diabetes.()

Suporte social

A necessidade de ajuda com as medicações foi investigada nos prontuários médicos. Os participantes foram caracterizados como necessitados de ajuda para organizar, lembrar ou gerenciar a tomada das medicações ou como totalmente dependentes.

A ferramenta Medical Outcomes Study (MOS) também foi utilizada. Esse instrumento avalia o apoio social recebido pelo paciente em cinco dimensões, com escores variando de 1 (nunca) a 5 (sempre).()O escore final vai de zero a 95, sendo 95 correspondente ao melhor apoio social possível. Não há ponto de corte relatado na literatura. Desse modo, os escores foram divididos em tercis para a análise de interações.

Uso de medicações e adesão

O Índice de Complexidade da Farmacoterapia (ICFT) foi calculado empregando-se a versão brasileira validada do questionário. Essa ferramenta inclui escores para forma de apresentação da droga, dosagem e informações adicionais, como instruções para dissolver ou esmagar comprimidos. O escore final é expresso por meio de um intervalo obtido a partir da soma dos demais escores, sem limiar ou valor máximo determinado.()

A adesão ao tratamento do diabetes foi avaliada por conferência direta do uso correto das medicações com base na prescrição e no autorrelato. No caso de indivíduos com necessidade de ajuda com as medicações, o dado foi confirmado junto aos cuidadores.

Depressão

Dada a possível associação entre transtornos de humor e mau controle glicêmico,()a depressão foi avaliada neste estudo. Uma versão curta da Geriatric Depression Scale (GDS) contendo 15 itens foi utilizada. Os participantes com escores acima de 5 foram considerados deprimidos.()

Análise estatística

Inicialmente, foi realizada a análise descritiva empregando-se medidas de frequência e tendência central (variáveis categóricas e intervalares, respectivamente). Os dados foram expressos na forma de médias e desvios-padrão. A avaliação da normalidade foi baseada em um histograma selecionado para testes paramétricos.

O desfecho primário (valor de HbA1c) foi avaliado como variável contínua. As associações com as variáveis intervalares e categóricas foram determinadas empregando-se a análise de correlação de Pearson e o teste t de Student, respectivamente.

Modelos de regressão linear hierárquica multivariada simples e de entrada forçada foram, então, criados adotando-se o valor de HbA1c como a variável dependente. Nos modelos de regressão múltipla hierárquica, as covariáveis foram inseridas em três blocos sequenciais, de acordo com o incremento do valor de R2. As variáveis sociodemográficas (idade, sexo, raça e trabalho) foram inseridas primeiro. As variáveis clínicas (MOS, duração da doença, conhecimento sobre o diabetes, índice de complexidade da farmacoterapia, a adesão ao tratamento do diabetes, sintomas de depressão e IMC) foram incluídas no segundo modelo. Finalmente, a variável SAHLPA foi acrescentada. Os dados faltantes foram considerados na análise.

A seguir, uma análise de interações foi realizada para avaliar os possíveis efeitos do suporte social sobre a relação entre alfabetismo em saúde e controle glicêmico. Para determinar os efeitos de interações nos modelos de regressão, os escores do MOS foram avaliados como variável contínua. A fim de se demonstrar a relação entre alfabetismo em saúde e valor de HbA1c em cada grupo social, o MOS também foi avaliado por tercis. As variáveis SAHLPA, MOS e de interação foram incluídas no modelo final.

A estimativa do poder do estudo foi baseada na capacidade de o modelo de regressão linear multivariada prever o valor de HbA1c. Considerando um tamanho de efeito de 0,17, calculado a partir do valor de R2obtido no modelo com 15 variáveis, e um nível bicaudal de significância de 5% (alfa=0,05), estimou-se que uma amostra com 166 indivíduos forneceria um poder de 93%. As análises de poder e de dados foram conduzidas empregando-se o G Power 3.0.10 para Windows e a versão 20.0 do (SPSS) para Windows, respectivamente.

RESULTADOS

Ao todo, 398 pacientes idosos com DM2 foram avaliados durante o período experimental. Destes, 232 não foram considerados elegíveis. A exclusão foi devido a valores de HbA1c <6,5% em 20 casos. A amostra final teve 166 participantes. O SAHLPA médio foi 13,3 (5,0), e o baixo alfabetismo em saúde foi detectado em 46,4% da amostra. Não houve diferença significativa entre o SAHLPA dos indivíduos excluídos devido a valores de HbA1c <6,5% e o dos demais participantes (12,1 e 13,3, respectivamente; p=0,279). O uso de insulina foi menos comum entre indivíduos excluídos (30,0% versus 72,3%; p<0,001), e a proporção de uso de agentes hipoglicemiantes orais foi semelhante (95% versus 91%; p=0,543). Com relação ao suporte social, o MOS médio foi 81,5 (17,9). Como o MOS foi tratado como variável intervalar, optou-se pela divisão em tercis nas análises adicionais (0 a 84, 85 a 94 e 95, para primeiro, segundo e terceiro tercil, respectivamente).

As características clínicas e sociodemográficas dos pacientes diabéticos encontram-se descritas na tabela 2 .

Tabela 2

Características sociodemográficas e clínicas dos pacientes diabéticos

Características	Total
Idade, anos	68,0±5,9
Sexo feminino	104,0 (62,7)
Raça branca	63,0 (38,0)
Trabalho manual	86,0 (51,8)
CCEB	20,6±6,5
Escolaridade, anos	6,5±5,1
Casado ou em relação estável	83,0 (50,0)
Apoio social segundo o MOS	81,5±17,9
Duração da doença, anos	18,5±8,8
Necessidade de ajuda com a medicação	35,0 (21,1)
Uso de insulina	120,0 (72,3)
Uso de caneta de insulina	9,0 (5,4)
Conhecimento sobre o diabetes segundo o SKILLD	6,6±1,8
Adesão do tratamento do diabetes, não	110,0 (66,3)
ICFT	45,7±16,1
Sintomas de depressão segundo a GDS 15 >5	43,0 (25,9)
IMC, kg/m2(6 MD)	30,3±5,4
SAHLPA	13,3±5,0
HbA1c	8,5±1,4

Resultados expressos por média±desvio padrão ou n (%)

CCEB: Critério de Classificação Econômica Brasil; MOS: Medical Outcomes Study; SKILLD: Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes ; ICFT: Índice de Complexidade da Farmacoterapia; GDS: Geriatric Depression Scale ; IMC: índice de massa corporal; MD: missing data; SAHLPA: Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults ; HbA1c: hemoglobina glicada.

A tabela 3 descreve os resultados da análise bivariada, as correlações entre as características sociodemográficas e clínicas e os valores de HbA1c.

Tabela 3

Associações e correlações entre características sociodemográficas, variáveis clínicas, escore obtido no Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults e valores de hemoglobina glicada

		HbA1c média±DP	Coeficiente de correlação de Pearson	Valor de p
Idade			-0,148	0,057 *
Sexo				0,939 †
	Feminino	8,5 (1,5)
	Masculino	8,5 (1,2)
Raça				0,876 †
	Branca	8,5 (1,8)
	Outras	8,5 (1,3)
Trabalho				0,076 †
	Manual	8,7 (1,5)
	Não manual	8,3 (1,2)
CCEB (1 MD)			-0,136	0,080 *
Escolaridade, anos			-0,058	0,455 *
Estado civil				0,733 †
	Casado ou em relação estável	8,5 (1,2)
	Outros	8,4 (1,6)
Suporte social de acordo com o MOS			-0,063	0,080 *
Duração da doença, anos			0,081	0,455 *
Necessidade de ajuda com a medicação				0,342 †
	Não	8,4 (1,3)
	Sim	8,7 (1,5)
Uso de insulina
	Não	7,8 (0,9)		<0,001 †
	Sim	8,7 (1,5)
Conhecimento sobre o diabetes de acordo com o SKILLD			-0,090	0,248 *
Adesão ao tratamento do diabetes				0,746 †
	Não	8,5 (1,4)
	Sim	8,5 (1,4)
ICFT			0,317	<0,001 *
Sintomas de depressão de acordo com a GDS 15 >5				0,016 †
	Não deprimido	8,3 (1,3)
	Deprimido	8,9 (1,4)
IMC, kg/m2(6 MD)			0,192	0,015 *
SAHLPA			-0,121	0,120 *

teste de correlação de Pearson;

teste t de Student para comparação de médias entre dois grupos.

HbA1c: hemoglobina glicada; DP: desvio-padrão; CCEB: Critério de Classificação Econômica Brasil; MD: missing data; MOS: Medical Outcomes Study; SKILLD: Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes ; ICFT: Índice de Complexidade da Farmacoterapia; GDS: Geriatric Depression Scale ; IMC: índice de massa corporal; SAHLPA: Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults .

O modelo de regressão linear múltipla do controle glicêmico ajustado para características sociodemográficas, variáveis clínicas e SAHLPA encontra-se descrito na tabela 4 . As variáveis idade (B=-0,50; p=0,018), ICFT (B=0,024, p=0,001) e SAHLPA (B=-0,052, p=0,044) mostraram-se independentemente associadas aos valores de HbA1c. Dentre as variáveis analisadas, o uso de insulina, o uso de caneta de insulina e o estado civil causaram heterocedasticidade e foram excluídas do modelo. Além disso, o ICFT forneceu dados mais abrangentes no que se referiu ao uso da insulina. As variáveis CCEB e escolaridade também foram excluídas do modelo. Finalmente, o número de participantes que utilizavam a caneta foi muito baixo (n=9).

Tabela 4

Associações entre valores de hemoglobina glicada e características sociodemográficas, variáveis clínicas e escores obtidos no Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults detectadas por meio dos modelos de regressão linear hierárquica multivariada simples e de entrada forçada

Características	Sem ajuste *		Modelo 1 † R2=0,029		Modelo 2 † R2=0,122		Modelo 3 † R2=0,140
	Beta	Valor de p	Beta	Valor de p	Beta	Valor de p	Beta	Valor de p
Idade, anos	-0,034	0,057	-0,043	0,022	-0,040	0,053	-0,500	0,018
Sexo feminino versus masculino	0,017	0,939	-0,025	0,913	-0,183	0,441	-0,189	0,421
Raça branca versus outras	0,035	0,876	0,237	0,303	0,174	0,440	0,294	0,204
Trabalho manual versus não manual	0,381	0,076	0,492	0,028	0,231	0,335	0,120	0,621
Apoio social segundo o MOS	-0,005	0,418			0,006	0,394	-0,009	0,197
Duração da doença, anos	0,013	0,302			0,017	0,226	0,018	0,204
Conhecimento sobre o diabetes segundo o SKILLD	-0,070	0,248			0,129	0,061	-0,111	0,108
IFCT	0,027	<0,001			0,022	0,002	0,024	0,001
Adesão ao tratamento do diabetes	-0,74	0,746			0,009	0,967	0,004	0,986
Sintomas de depressão segundo a GDS 15 >5 deprimido versus não deprimido	0,585	0,016			0,173	0,546	0,029	0,922
IMC, kg/m2‡	0,049	0,015			0,030	0,146	0,024	0,241
SAHLPA	-0,034	0,120					-0,052	0,044

Regressão univariada;

regressão linear múltipla hierárquica adotando o valor de HbA1c como variável dependente;

6 NA.

Modelo 1: p=0,067; modelo 2: p=0,001; modelo 3: p=0,001. Modelo 1: ajustado para características sociodemográficas (idade, sexo, raça, trabalho); modelo 2: ajustado para características sociodemográficas e variáveis clínicas (MOS, duração da doença, conhecimento do diabetes, ICFT, adesão ao tratamento do diabetes, sintomas de depressão, IMC); modelo 3: ajustado para características sociodemográficas, variáveis clínicas e SAHLPA.

MOS: Medical Outcomes Study; SKILLD: Spoken Knowledge in Low Literacy Patients with Diabetes ; ICFT: Índice de Complexidade da Farmacoterapia; GDS: Geriatric Depression Scale ; IMC: índice de massa corporal; SAHLPA: Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults.

Primeiro tercil: 0-84; segundo tercil: 85-94; terceiro tercil: 95.

HbA1c: hemoglobina glicada; SAHLPA: Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults .

A análise das interações entre alfabetismo em saúde e apoio social revelaram que o efeito do escore SAHLPA sobre o controle glicêmico foi modificado de acordo com o escore MOS (p=0,002). A figura 1 mostra a relação linear entre escore SAHLPA e HbA1c.

Figura 1

Análise das relações entre escores obtidos no Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults e valores de hemoglobina glicada, de acordo com os tercis de escores obtidos no Medical Outcomes Study

DISCUSSÃO

Nesta amostra de pacientes idosos com DM2, baixo grau de escolaridade e HbA1c média de 8,5% (±1,4), o alfabetismo em saúde funcional mostrou-se associado ao controle glicêmico. A interação entre alfabetismo em saúde e suporte social como determinante do controle glicêmico também foi detectada. Outras variáveis relacionadas ao controle glicêmico foram idade e ICFT.

Associações entre baixos níveis de alfabetismo em saúde e suporte social foram demonstradas em indivíduos com DM2. Assim, o apoio social pode agir como fator de neutralização na relação entre alfabetismo em saúde e controle glicêmico,()conforme indicado pela associação mais robusta entre SAHLPA e controle glicêmico em indivíduos com baixo nível de suporte social nesta amostra.

Os resultados de metanálise de 28 estudos, incluindo 5.242 indivíduos e realizada em 2017, sugerem associações moderadas entre suporte social e autocuidado em diabetes (r=28; IC95%: 21-34).()Ano após ano, a publicações da ADA enfatizam a importância de uma abordagem centralizada baseada na comunicação, que respeite as crenças e preferências dos pacientes e avalie o alfabetismo em saúde, o numeramento, o apoio social e as possíveis barreiras ao cuidado, sempre que possível.()

Dados sobre a complexidade do tratamento farmacológico são escassos na literatura, porém acredita-se que esse seja um fator importante no controle da DM2, uma vez que tais indivíduos tendem a necessitar de mais medicamentos ao longo do tempo.()Melchiors et al., avaliaram 95 pacientes diabéticos com idade média de 58,5±11,2 anos e não encontraram correlações entre ICFT e níveis de HbA1c (r=0,06; p=0,56). Entretanto, o estudo em questão foi realizado para fins de validação do ICFT para a língua portuguesa, de modo que o tamanho da amostra não foi calculado para demonstrar associações entre complexidade da farmacoterapia e controle glicêmico.()

Em contrapartida, estudo realizado por Martinez et al., com 235 pacientes com DM2 e idade média de 61,4±9,9 mostrou correlação entre ICFT mais altos e pior controle glicêmico (r=0,16; p<0,01). Apesar desses achados, os autores não avaliaram o impacto de outros fatores, como variáveis de confusão (a adesão, por exemplo).()

Este estudo revelou relação inversa entre idade e valor de HbA1c, sugerindo efeito protetor em indivíduos com mais de 60 anos de idade. Sabe-se que alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas podem afetar o efeito de diversos medicamentos em idosos, incluindo os agentes antidiabéticos orais e a insulina. Embora a DM2 tenda a progredir para insuficiência pancreática ao longo do tempo, a redução da dose da medicação costuma ser necessária em idosos, devido ao risco de hipoglicemia.()

Este artigo traz contribuições importantes, uma vez que a maioria das publicações relevantes que abordam o alfabetismo em saúde e os desfechos no diabetes são provenientes de países desenvolvidos, cujas populações têm alto nível de escolaridade.(,)Os poucos estudos conduzidos com amostras caracterizadas por baixo nível socioeconômico e baixo grau de escolaridade obtiveram resultados semelhantes ao desta pesquisa.(–)Dentre os estudos prévios, poucos avaliaram participantes com perfil de gravidade semelhante (HbA1c média acima de 8,0%).(,,,)O tratamento de pacientes com diabetes de maior duração e gravidade é mais complexo, e o alfabetismo em saúde pode ter papel mais relevante nesse grupo.()Daí a importância de se avaliarem indivíduos com esse perfil. Cabe enfatizar que este foi o primeiro estudo realizado com idosos com DM2 residentes em país em desenvolvimento e no qual variáveis sociodemográficas e clínicas importantes, potenciais fatores de confusão e modificadores de efeito, como apoio social, foram incluídos na análise. Os resultados deste estudo sugerem que esse perfil populacional é digno de maior exploração em pesquisas futuras.

Este estudo tem algumas limitações. Em primeiro lugar, o desenho experimental transversal não permite o estabelecimento de causalidade. Em segundo lugar, embora a exclusão de grande número de indivíduos tenha minimizado o viés relacionado aos valores de HbA1c, isso pode ser causa de superseleção e perda de validade externa. Indivíduos com HbA1c maior ou igual a 6,5% foram selecionados devido ao formato de U da curva de DM2, cujos extremos representam mortalidade mais alta, enquanto o objetivo era avaliar relações lineares entre HbA1c e desfechos.()Para avaliar o risco de viés de seleção, foi realizada a análise dos 20 pacientes excluídos. Os níveis de alfabetismo em saúde não diferiram entre os grupos, apesar de maior proporção de uso de insulina no grupo com os valores mais elevados de HbA1c. Em terceiro lugar, o valor mais recente de HbA1c dosado nos últimos 6 meses foi empregado como referência de bom controle glicêmico; porém, sabe-se que os valores HbA1c podem variar. A quarta limitação foi a incapacidade de demonstrar quais indivíduos participaram dos grupos de educação em diabetes. Entretanto, o estudo foi conduzido em um centro de referência, e todos os participantes receberam orientações detalhadas sobre o tratamento da doença durante as consultas. Além disso, neste estudo, a avaliação do conhecimento sobre o diabetes foi baseada no SKILLD. Em quinto lugar, não foi possível avaliar a adesão a estilos de vida – um aspecto relevante no tratamento da DM2 –, porém a covariável IMC foi considerada em todos os modelos, o que pode ter refletido a adesão a estilos de vida. Em sexto lugar, a fórmula de Crockoft-Gault foi empregada para excluir indivíduos com disfunção renal. Apesar das evidências a favor do uso da fórmula desenvolvida pela Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), a exclusão desses indivíduos teve por intuito apenas a eliminação de fatores que pudessem interferir na dosagem de HbA1c, e os desfechos clínicos associados à taxa de filtração glomerular não foram analisados.()Finalmente, o fato de o instrumento selecionado para avaliação do alfabetismo em saúde (SAHLPA) não mensurar domínios importantes, como habilidades numéricas, deve ser considerado.(,)Fora isso, o SAHLPA é uma ferramenta de fácil aplicação e considerada a mais adequada para uso em populações de países em desenvolvimento, pois testa funções mais rudimentares associadas ao alfabetismo em saúde.

CONCLUSÃO

O alfabetismo em saúde, a idade e o Índice de Complexidade da Farmacoterapia mostraram-se associados ao controle glicêmico. O suporte social parece modificar a relação entre alfabetismo em saúde e controle glicêmico. Estudos futuros com indivíduos com baixo grau de escolaridade devem ser realizados, para explorar outros domínios do alfabetismo em saúde, além do funcional.