Febrile syndrome upon return from the tropics during the COVID-19 pandemic.

Todo síndrome febril al regreso de un viaje de zona tropical es malaria hasta que no se demuestre lo contrario. Uno de los motivos de consulta más frecuentes en viajeros es la fiebre. Esta representa un importante signo de alarma de enfermedad potencialmente grave que obliga a establecer un diagnóstico y tratamiento rápido de algunas enfermedades que precisan atención emergente como la malaria.

En el diagnóstico diferencial de la fiebre en viajeros, es fundamental conocer las regiones y la época del año en que las ha visitado. Se debe analizar e investigar sobre las actividades llevadas a cabo en dicho lugar de procedencia para valorar individualmente los riesgos. La historia clínica y el contexto epidemiológico cobran aún mayor importancia en estos pacientes, siendo vital comprobar el antecedente de profilaxis correcta antipalúdica y una actualización del estado vacunal previo al viaje3, 4, 5.

Según los últimos datos publicados por la Organización Mundial de la Salud, en 2018 acontecieron 228 millones de casos de malaria, siendo el agente implicado con mayor frecuencia en África subsahariana: Plasmodium falciparum. Desde 2010 se ha experimentado un descenso de la incidencia a nivel global, no obstante, aún queda un largo camino por recorrer, sobre todo en materia de prevención, siendo los pacientes inmigrantes y aquellos que regresan de zonas endémicas de malaria tras visitar a amigos y familiares (visiting friends and relatives [VFR]) los responsables del mayor número de casos de malaria importada en nuestro país. Los países europeos mantienen la carga mundial más alta de malaria importada (70%). Según datos oficiales publicados en un metaanálisis en 2017 y analizados por Mischlinger et al. en 2020, Francia mantiene el mayor número promedio de casos por año (2.169) seguido por Reino Unido, Italia, Alemania y España con 374 casos promedio al año7, 8.

Presentamos el caso de un paciente varón de 46 años de edad, natural de Mali, y residente en España desde 2001. Previamente sano, sin antecedentes personales de interés. Trabajador estacional en la recogida hortofrutícola. No había regresado a su país de origen hasta hacía 9 meses cuando acudió a visitar a amigos y familiares (VFR). Pese a haber recibido consejo del viajero previo al viaje, no realizó profilaxis antipalúdica.

Ante la declaración de la pandemia por COVID-19, el paciente no pudo regresar a España hasta el 27 de agosto de 2020 que aterrizó en avión en Almería. A los 5 días de su regreso comenzó con fiebre vespertina diaria, cefalea, epigastralgia y artromialgias generalizadas, motivo por el que consultó en el área de urgencias de nuestro hospital.

Tras una valoración inicial, se solicitó una analítica básica en la que destacaba hiperbilirrubinemia (2,93 mg/dl) a expensas de bilirrubina indirecta (1,93 mg/dl), hiponatremia (sodio 129 mEq/l), hipokaliemia (potasio 2,9 mEq/l), elevación de parámetros inflamatorios (proteína C reactiva: 259 mg/l y procalcitonina 60,71 ng/ml), anemia normocítica (hemoglobina 116 g/l, volumen corpuscular medio [VCM]: 80,9 fl), linfopenia (730 linfocitos/mm3), trombocitopenia (30.900 plaquetas/mcl) y coagulopatía (actividad de protrombina 70%, INR 1,27 y dímero D: 12.351 ng/ml).

En la radiografía de tórax se objetivó un infiltrado intersticial tenue bilateral de predominio periférico, realizándose un test con hisopo para la detección de SARS-CoV-2 mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en exudado nasofaríngeo con resultado positivo.

Con el diagnóstico inicial de COVID-19, el paciente presentó un empeoramiento clínico y analítico, con tendencia a la hipotensión arterial y vómitos. En este sentido, fue de vital importancia no olvidar que, aún con un diagnóstico de COVID-19 y compatibilidad clínica y radiológica, el paciente procedía de área endémica de malaria. Además, nos encontrábamos ante un síndrome febril al regreso de un país tropical al que se añadía anemia, hiperbilirrubinemia y trombocitopenia.

Se realizó de forma urgente una inmunocromatografía rápida (Malaria Ag Pf/Pan, Standard Diagnostics, Inc.®) con resultado positivo para la detección del antígeno de Plasmodium falciparum y antígeno común. Acto seguido se realizó frotis de sangre periférica con identificación de parásitos intraeritrocitarios tipo Plasmodium falciparum de doble anillo y localización excéntrica-parasitación múltiple en un porcentaje del 4,5%.

Tras valoración inicial por la unidad de cuidados intensivos, reuniendo criterios de gravedad clínicos (postración e hiperbilirrubinemia), y parasitológicos (parasitemia > 4% en semi-inmune), finalmente recibió tratamiento con dihidroartemisinina/piperaquina ajustado a peso durante 3 días con muy buena tolerancia9, 10. En el frotis de control a las 24 h se objetivó un descenso de la parasitemia inferior al 1% y al fin del tratamiento no se visualizaba parasitemia. La mejoría clínica progresiva se acompañó de una resolución sintomática.

En cuanto a COVID-19, el paciente permaneció asintomático con resolución clínica y radiológica sin precisar oxigenoterapia suplementaria ni otro tratamiento sintomático. Se realizaron determinaciones serológicas SARS-CoV-2 mediante ELISA y CLIA con seroconversión en el decimoprimer día desde la primera determinación PCR SARS-CoV-2 en exudado nasofaríngeo, la cual persistía positiva al alta. Desconocemos la influencia de SARS-CoV-2 en la evolución de la malaria grave, así como la posible influencia del tratamiento antipalúdico con derivado de la artemisinina que recibió el paciente. Gendrot et al.11, tras comprobar actividad in vitro, proponen la utilidad de las combinaciones antimaláricas con alta concentración en parénquima pulmonar como terapias prospectivas en COVID-19. Hipótesis que precisará de futuros estudios de investigación que aborden esta cuestión dada la ausente casuística comunicada de coinfección SARS-CoV-2 y Plasmodium falciparum en la literatura.

No debemos bajar la guardia en la asistencia de la enfermedad importada, aún en tiempos de pandemia, pues una actuación rápida y un diagnóstico precoz es vital ante una urgencia médica como es la malaria.