Anaphylaxis to Agaricus bisporus ingestion.

A 33-year-old male with house dust mite allergic rhinitis and asthma reported an episode of facial and lip angioedema, dyspnea, cough and dysphagia at the age of 25, minutes after eating a mushroom ( Agaricus bisporus ) pizza. He denied any drug intake, hymenoptera stings or other possible triggers, and no identifiable cofactors were present. Since then he avoided all types of mushrooms, however an accidental contact occurred with mushroom sauce that resulted in angioedema of the lip within minutes. The allergy workup included measurements of total IgE and specific IgE to mushroom, and skin prick test to aeroallergens sources, possible food allergen sources and mushroom extract, a prick to prick test with raw and cooked A. bisporus , in addition to a SDS-PAGE and immunoblotting assay. The study revealed a specific IgE to mushroom of 0.76kUA/L positive skin prick test to mushroom extract, and prick to prick test positive to white and brown A. bisporus (raw and cooked). The immunoblotting identified two IgE binding proteins with 10kDa and 27kDa. We report a case of A. bisporus anaphylaxis probably due to primary mushroom sensitization. We detected two IgE-reactive proteins with 10kDa and 27kDa as possible culprit allergens.

INTRODUCTION

Anaphylaxis is a serious allergic reaction with a rapid onset and potentially fatal outcome.()

In adults the main anaphylaxis triggers are food, insect stings and drugs.()

Concerning food allergens, the main identified triggers are peanut, fish, shellfish, tree nut and fresh fruits, especially in pollen allergic patients; however we must be aware that the implicated allergens can change with different eating patterns.(,) In a suspected food allergy, a clinical history with a food diary is extremely important to identify unusual food allergens.

Species in the Fungi kingdom can cause different types of allergic symptoms. Allergens from mold spores are mainly associated with airborne respiratory allergies. Mushroom species can be implicated in contact dermatitis and also cause digestive symptoms, accounting for 1% of mushroom allergy.(,)

Agaricus bisporus is the largest cultivated mushroom, accounting for 38% of the world production.(,) Only few cases of allergy due to ingestion of A. bisporus have been described. The majority of cases reporting mushroom allergy due to ingestion refer to the species Boletus edulis , Boletus badius , Lentinus edulus and Tricholoma matsutake. (,)

We report a case of anaphylaxis to A. bisporus in a patient without any other sensitization to molds, in which ingestion appears to be the primary route of sensitization.

CASE REPORT

A 33-year-old man with allergic rhinitis and asthma under treatment with inhaled and nasal corticosteroids, and with a known allergy to Dermatophagoides pteronyssinus and Dermatophagoides farinae .

He experienced an anaphylactic reaction at the age of 25 years, with facial and lip angioedema, dyspnea, cough and dysphagia minutes after ingestion of a mushroom pizza. No other suspected triggers were present, such as drug intake or stings. He also denied physical exercise or alcohol intake in the hours before the episode. He stopped eating mushrooms and any food containing mushrooms.

The patient reported two posterior episodes of lip angioedema, without any other symptoms after accidental contact with mushroom sauce.

Measurements of serum total IgE (ImmunoCAP™, Phadia, ThermoFisher Scientific, Uppsala, Sweden) and specific IgE (ImmunoCAP™, Phadia, ThermoFisher Scientific, Uppsala, Sweden) to airborne allergenic sources ( D. pteronyssinus , D. farina e, Lepidoglyphus destructor , cat and dog dander) molds ( Aspergillus fumigatus and Alternaria alternata ) and mushroom were carried out.

We also performed skin prick tests with commercial extracts (LETI Laboratories, Madrid, Spain) of D. pteronyssinus (100HEP/mL); D. farinae (100HEP/mL); L. destructor (10HEP/mL); pollens from Olea europaea (30HEP/mL), Corylus avellana (30HEP/mL), and Platanus occidentalis (30HEP/mL); cat and dog dander (30HEP/mL); A. fumigatus (150ug protein/mL); A. alternata (30HEP/mL); Cladosporium herbarum (150ug protein/mL); Candida albicans (125ug protein/mL); pollen from grass mixture (30HEP/mL); cow's milk (1,600ug protein/mL), egg (1,400ug protein/mL); wheat flour (1,900ug protein/mL); tomato (10HEP/mL) and mushroom (10HEP/mL). Histamine was used as positive control (10mg/mL).

Besides skin testing with commercially available extracts, a prick to prick test with raw and cooked A. bisporus was also carried out.

A sodium dodecyl sulfate-polyacrylamide gel electrophoresis (SDS-PAGE) immunoblotting assay was performed to assess the molecular mass of the IgE-binding proteins from A. bisporus .

RESULTS

Total IgE was 240kU/L and specific IgE was positive to mushroom (0.76kUA/L), D. peteronyssinus (30.90kUA/L) and L. destructor (2.33kUA/L).

Skin prick tests were positive to extracts from mushroom (7mm), D. pteronyssinus (10mm), D. farinae (8mm), L. destructor (7mm).

Prick to prick test was positive to raw (9mm) and cooked (11mm) white A. bisporus , and raw (14mm) and cooked (11mm) brown A. bisporus ( Figure 1 ).

Figure 1

Prick to prick test with white and brown raw mushroom ( Agaricus bisporus )

The immunoblotting assay with A. bisporus extract revealed two main IgE binding bands of approximately 10kDa and 27kDa ( Figure 2 ).

Figure 2

Sodium dodecyl sulfate-polyacrylamide gel electrophoresis immunoblotting results, band with mushroom extract

DISCUSSION

In the literature there are a few cases of mushroom food allergy, most of them occurred in China, where mushrooms are included in the diet and the last known report was published in 2013.(-)

We report a case of anaphylaxis due to A. bisporus allergy in a patient with asthma and rhinitis, an uncommon case highlighting the importance of being aware of unsuspected food allergens.

According to skin tests and serum measurements, the patient was allergic to house dust mites and mushroom. The skin tests were negative to molds and all other suspected food allergen sources. Without mold sensitization, this patient probably presents a primary sensitization to mushroom by ingestion, and not a cross reactivity with molds or mushroom spores. The cases reported in the literature associated mushroom food allergy to cross reactivity: Carrapatoso et al. described a case of a young man with allergic rhinitis allergic to A. alternata , who had one episode of exercise-induced anaphylaxis after ingestion of A. bisporus ; Dauby et al. described a woman with allergic rhinitis, allergic to Hormodendrum cladosporioides , A. alternata , Fusarium vasinfectum , Helminthosporium interseminatum and to Epicoccum nigrum , with an oral allergy syndrome to raw A. bisporus, and in both case reports the authors believed the hypersensitivity reaction was attributable to cross reactivity between mold and mushroom allergens.(,)

Two thermostable IgE-reactive proteins with approximately 10kDa and 26kDa were detected, although protein class was not established, and these two allergens were unknown until our case report. In other case reports other mushroom allergens were identified. Hegde et al . were able to identify mannitol, the major carbohydrate component in Fungi , as one of the possible allergens of A. bisporus in a woman who had anaphylactic episodes, after ingestion of A. bisporus and pomegranate.() Dauby et al . identified thermolabile A. bisporus proteins with molecular weight of 43kDa to 67kDa, which seemed to cross react with aeroallergens from mold, and were involved in a case similar to oral allergy syndrome.()

After the diagnosis of mushroom allergy, the patient was advised to eliminate mushroom and mushroom-containing products from his diet. He was prescribed an adrenaline autoinjector (Anapen 300ug/0,3mL) to use, if necessary.

CONCLUSION

There are few described cases of mushroom food allergy, and the majority are due to cross-reactivity between molds and food allergens. The scarce data related to primary sensitization to edible mushrooms and food allergy became our diagnostic approach difficult, but make our results even more important, since our patient has a probable primary sensitization to A. bisporus . The first episode described by the patient fulfills clinical criteria for anaphylaxis, which is rather uncommon presentation. The immunoblotting assay revealed two IgE-reactive proteins with approximately 10kDa and 27kDa.

Although a food oral challenge was contraindicated, the test results and clinical history were essential to make diagnosis. The importance of considering less common allergenic sources as possible culprits is challenging, but it is of utmost relevance in the field of food allergy.

INTRODUÇÃO

A anafilaxia é uma reação alérgica grave, com início rápido e desfecho potencialmente fatal.()

Em adultos, os principais desencadeadores de reações anafiláticas são alimentos, picadas de insetos e fármacos.()

Em relação aos alérgenos alimentares, os principais desencadeadores identificados são amendoim, peixe, crustáceos, frutos secos e frutas frescas, principalmente em pacientes alérgicos a pólen; no entanto, temos que estar cientes de que os alérgenos implicados podem mudar conforme os diferentes padrões alimentares.(,)Em casos suspeitos de alergia alimentar, a história clínica, combinada a um diário alimentar, é extremamente importante para a identificação de alérgenos alimentares menos comuns.

Espécies do reino Fungi podem causar diferentes tipos de sintomas alérgicos. Alérgenos dos esporos de bolores são predominantemente associados a alergias respiratórias. Espécies de cogumelos podem estar implicadas em dermatite de contato e causar também sintomas digestivos, que correspondem a 1% das alergias a cogumelos.(,)

Agaricus bisporus é a espécie mais cultivada de cogumelos e representa 38% da produção mundial.(,)Foram descritos apenas raros casos de alergia por ingestão de A. bisporus . A maioria dos casos relatados de alergia após ingestão de cogumelos referem-se às espécies Boletus edulis, Boletus badius, Lentinus edulus e Tricholoma matsutake. (,)

Relatamos aqui um caso de anafilaxia por ingestão de A. bisporus num paciente sem qualquer outra sensibilização a fungos, em que a ingestão parece ser a via de sensibilização primária.

RELATO DE CASO

Indivíduo do sexo masculino, 33 anos, com asma e rinite alérgica, em tratamento com corticosteroides inalatórios e nasais e com alergia conhecida a Dermatophagoides pteronyssinus e Dermatophagoides farinae .

Apresentou reação anafilática aos 25 anos, com angioedema facial e labial, dispneia, tosse e disfagia alguns minutos após ingestão de pizza de cogumelo. Não havia qualquer outro desencadeador presente, como fármacos ou picadas de insetos. O paciente também negou ter realizado exercício físico ou consumido álcool nas horas que antecederam o episódio. Desde então, o doente evita cogumelos ou qualquer alimento contendo cogumelos.

O paciente relatou dois episódios posteriores de angioedema labial, sem nenhum outro sintoma, após contato acidental com molho de cogumelo.

Foram realizados doseamentos séricos de IgE total (ImmunoCAP™, Phadia, ThermoFisher Scientific, Uppsala, Suécia) e IgE específico (ImmunoCAP™, Phadia, ThermoFisher Scientific, Uppsala, Suécia) para aeroalérgenos ( Dermatophagoides pteronyssinus , D. farinae , Lepidoglyphus destructor , faneras de gatos e cães), bolores ( Aspergillus fumigatus e Alternaria alternata ) e cogumelos.

Realizamos também testes cutâneos com extratos comerciais (LETI Laboratories, Madrid, Espanha) de D. pteronyssinus (100HEP/mL); D. farinae (100HEP/mL); L. destructor (10HEP/mL); pólen de Olea europaea (30HEP/mL), Corylus avellana (30HEP/mL) e Platanus occidentalis (30HEP/mL); faneras de gatos e cães (30HEP/mL); A. fumigatus (150ug proteína/mL); A. alternata (30HEP/mL); Cladosporium herbarum (150ug de proteína/mL); Candida albicans (125ug de proteína/mL); pólen de gramíneas (30HEP/mL); leite de vaca (1.600ug de proteína/mL); ovos (1.400ug de proteína/mL); farinha de trigo (1.900ug de proteína/mL); tomate (10HEP/mL) e cogumelos (10HEP/mL). A histamina foi usada como controle positivo (10mg/mL).

Além dos testes cutâneos com extratos disponíveis comercialmente, foi realizado teste prick to prick com A. bisporus cru e cozido.

Foi efetuado immunoblotting por eletroforese em gel de poliacrilamida com dodecil sulfato de sódio (SDS-PAGE) para avaliar a massa molecular das proteínas de ligação ao IgE do A. bisporus .

RESULTADOS

A IgE total foi de 240kU/L e a IgE específica foi positiva para cogumelos (0,76kUA/L), Dermatophagoides peteronyssinus (30,90kUA/L) e L. destructor (2,33kUA/L).

Os testes cutâneos foram positivos para extrato de cogumelos (7mm), D. pteronyssinus (10mm), D. farinae (8mm) e L. destructor (7 mm).

O teste prick to prick foi positivo para A. bisporus branco cru (9mm) e cozido (11mm) e A. bisporus castanho cru (14mm) e cozido (11mm) ( Figura 1 ).

Figura 1

Testes prick to prick para cogumelo ( Agaricus bisporus ) branco e marrom cru

O teste de immunoblotting com extrato de A. bisporus revelou duas bandas principais de ligação com IgE, de aproximadamente 10kDa e 27kDa. ( Figura 2 ).

Figura 2

Immunoblotting por eletroforese em gel de poliacrilamida com dodecil sulfato de sódio, faixa de resultados com extrato de cogumelos

DISCUSSÃO

Na literatura, há poucos casos de alergia alimentar a cogumelos, os quais são relatados principalmente na China, onde os cogumelos fazem parte da dieta. O último relato conhecido foi publicado em 2013.(-)

Relatamos aqui um caso de anafilaxia por alergia a A. bisporus num paciente com asma e rinite. Trata-se de um caso incomum, que destaca a importância de estarmos alertas para alérgenos alimentares incomuns.

De acordo com testes cutâneos e dosagens séricas, o paciente era alérgico a ácaros e cogumelos. Os testes cutâneos foram negativos para fungos e para todos os outros alérgenos alimentares considerados suspeitos. Sem sensibilização a fungos, esse paciente provavelmente apresentava sensibilização primária a cogumelos por ingestão e não reatividade cruzada com esporos de bolores ou outros fungos. Os casos relatados na literatura associam alergia alimentar a cogumelos com reatividade cruzada: Carrapatoso et al. descreveram o caso de um jovem do sexo masculino com rinite alérgica desencadeada por A. alternata , que apresentou episódio de anafilaxia induzida por exercício após ingestão de A. bisporus ; Dauby et al. descreveram uma paciente do sexo feminino com rinite alérgica e alergia a Hormodendrum cladosporioides , A. alternata , Fusarium vasinfectum , Helminthosporium interseminatum e Epicoccum nigrum , com síndrome alérgica oral a A. bisporus cru – em ambos os relatos de caso, os autores associaram a reação de hiperssensibilidade à reatividade cruzada entre alérgenos de bolores e cogumelos.(,)

Duas proteínas IgE-reativas termoestáveis de aproximadamente 10kDa e 26kDa foram detectadas, embora a classe das proteínas não tenha sido estabelecida, e esses dois alérgenos fossem desconhecidos até a data do nosso relato de caso. Em outros relatos de casos, alérgenos de cogumelos diferentes foram identificados. Hegde et al. identificaram o manitol, principal componente carboidrato dos Fungi , como um dos possíveis alérgenos do A. bisporus numa paciente do sexo feminino, com episódios de anafilaxia após ingestão de A. bisporus e romã.()Dauby et al. identificaram proteínas termolábeis de A. bisporus com peso molecular de 43kDa a 67kDa, com suposta reatividade cruzada com aeroalérgenos de fungos e relacionadas a um caso semelhante a uma síndrome alérgica oral.()

Após o diagnóstico de alergia a cogumelos, o paciente foi instruído a eliminar da dieta cogumelos e produtos que os continham. Foi prescrito um autoinjetor de adrenalina (Anapen 300ug/0,3mL) para ser usado, se necessário.

CONCLUSÃO

Há poucos casos descritos de alergia alimentar a cogumelos, e a maioria é explicada pela reatividade cruzada entre fungos e alérgenos alimentares. Os dados escassos relativos à sensibilização primária a cogumelos comestíveis e à alergia alimentar dificultam nossa abordagem diagnóstica, mas tornam nossos resultados ainda mais importantes, já que nosso paciente apresenta provável sensibilização primária a A. bisporus . O primeiro episódio descrito pelo paciente atende aos critérios clínicos de anafilaxia, uma apresentação bastante incomum. O teste de immunoblotting revelou duas proteínas IgE-reativas, de aproximadamente 10kDa e 27kDa.

Apesar da contraindicação do teste de provocação oral, os resultados dos outros testes e a história clínica foram essenciais para que se estabelecesse o diagnóstico. A importância de se considerarem fontes alergénicas menos comuns como possíveis responsáveis traz desafios, mas é essencialmente relevante no campo das alergias alimentares.