Vomiting in newborns as a result of a duodenal membrane: two case reports.

Vomiting episodes in newborns are extremely common and often attributed to gastroesophageal reflux. The symptoms of vomiting, however, may be caused by other complications. In this report, we present two cases of a 1-month-old male and a 2-month-old female, both presenting vomiting episodes that led to malnutrition. Some pediatricians often attribute the diagnosis of gastroesophageal reflux to newborns that are vomiting; however, there is a portion of the population that has other causes that lead to similar symptoms. The pediatrician should be alert to the clinical signs of weight loss, dehydration and malnutrition to investigate other causes of vomiting.

INTRODUCTION

Vomiting episodes in newborns are extremely common and often attributed to gastroesophageal reflux (GER), a physiologic process caused by the passage of gastric contents into the esophagus.() Vomiting, however, is sporadic and may be caused by other complications. Most inborn errors of metabolism appear early in the newborn period, with vomiting and failure to thrive.()

It is important to evaluate when a case of vomiting is leading to a significant effect on the newborn health and nutritional status. The occurrence of vomiting with rapid weight loss, in the first weeks of life, should raise the hypothesis of anatomical abnormality of the digestive tract. Polyhydramnios in prenatal care, detected on morphological ultrasound, may be indicative of fetal intestinal obstruction.()

In this report, the authors bring the cases of a 1-month-old male and a 2-month-old female, both presenting vomiting episodes that led to malnutrition. More detailed, it was thought that it could be GER. After a deeper examination, the differential diagnosis led to a duodenal membrane. The case of the male patient required surgical intervention.

CASE REPORT

Case 1

A 1-month-old male infant was brought to our organization institution because of recurrent vomiting since birth and apparent malnutrition. The patient presented with bad general condition, with very low weight. Bilious vomiting was the only symptom, but his crying indicated severe pain.

A few days earlier, the patient was taken to another hospital, where his excessive weight loss and vomiting episodes were reported. Initially, the diagnosis was GER. It was decided that he would be breastfed more frequently, and complemented with formula. This proved to be a bad choice, since the vomiting episodes increased. The abdomen was distended and tender. Hypertrophic pyloric stenosis was suggested as a differential diagnosis.

At our hospital, an abdominal ultrasound (US) was performed ( Figures 1 to 3 ), which excluded pyloric stenosis or other lesions in the abdomen. A duodenal membrane was detected. There was an obstruction at the second portion of the duodenum with upstream dilatation.

Figure 1

Ultrasonography with a high frequency linear transducer shows distension of the gastric antrum (A) and duodenal bulb (B). The duodenal membrane reduces the lumen of the second duodenal portion (arrows)

Figure 3

Ultrasonography with a high frequency linear transducer shows distension of the duodenal bulb with abrupt tapering (arrows) in the second duodenal portion, corresponding to the local duodenal membrane

The child was very malnourished and had to be admitted to the intensive care unit (ICU). Later, he underwent abdominal surgery. Total excision of the membrane was performed. Postoperative period went uneventful, except for a perineal candidiasis due to use of antibiotics. The infant was discharged 20 days postoperatively. He remains well after 1 year of follow-up.

Case 2

A 2-month-old female infant admitted to the Pediatric ICU of the Hospital Municipal Dr. Moysés Deutsch , São Paulo (SP), Brazil, for 28 days, with a history of being born at term, Apgar score of 9/10, birth weight 3,260g, without complications during pregnancy. She had difficulty to nurse and frequent bilious vomits since birth, with no weight gain and neonatal jaundice (total bilirubin of 17) with phototherapy for 1 day. Since her weight loss progressed and vomiting episodes worsened, she was admitted to the hospital presenting dehydration and laboratory tests showing hypochloremic metabolic alkalosis and hyponatremia. After clinical stabilization, pediatric surgery opted for exploratory laparotomy, and diagnosis was made during surgery. The findings were: duodenal Ladd's bands, intestinal rotation, duodenal membrane obstructing the lumen of the organ. These findings were not seen in the ultrasound examination. During surgery, lysis of the Ladd's bands, duodenoduodenal anastomosis, and tactic appendectomy were performed due to obstruction second duodenal portion.

In the postoperative period, the infant presented vomiting and persistent hypoglycemia (dextro and serum glucose differing at the time of hypoglycemia), requiring high concentrations of glucose and hydrocortisone (25mg/m2). At the third and eighth postoperative days, the patient presented evisceration, and the intestinal loops were reintroduced in the abdomen. Since the clinical picture deteriorated, antibiotic therapy (vancomycin and meropenen) was extended. In the 11th postoperative day, she evolved with fungal septic shock (hemoculture of the peripheral insertion central catheter - PICC with growth of Candida albicans ) and required vasoactive drugs and mechanical ventilation. Two days later, the patient's condition improved and she was extubated. She received a transfusion of red blood cell concentrate, and evolved with palpebral edema, crackles, dyspnea, had to be reintubated due to worse bilateral radiologic images, acute transfusion-related lung injury (TRALI) as the probable cause.

The patient was discharged after 3 months of hospitalization.

DISCUSSION

Congenital duodenal obstruction is a common cause of intestinal obstruction in newborns.() This defect is caused by an alteration in the canalization of the duodenum, which occurs between the eighth and tenth weeks of gestation. Congenital duodenal obstruction affects approximately one in 2,500 to 10,000 live births (almost half of all neonatal intestinal obstruction cases). Other studies showed the incidence is roughly one in 5,000 to 10,000 live births, and nearly 50% are associated with other malformations.(-) The differential diagnoses of vomiting in newborns are infection, malformations and metabolic diseases.

The mortality rate was 6% to 58% of cases, but in recent studies, the initial postoperative survival rate has improved from 60% to 90%. Over 50% of children have other anomalies, such as cardiopathies (20%), malrotation (20%), Down syndrome (30%) and others. The survival of neonates has improved because of advances in surgical management, intensive care medicine, and postoperative nutritional support. (,) Our male patient had no other malformation.

These obstructions can be classified as complete or partial, and the causes are classified as intrinsic (duodenal atresia and membrane) or extrinsic (malrotation with Ladd's band and annular pancreas). They are also classified according to the types of duodenal membrane: intact membrane causing total obstruction, and perforated membrane leading to partial obstruction (2% of cases). The membrane is usually located in the second portion of the duodenum, near the ampulla of Vater.(-)

There are many clinical manifestations related to the type of obstruction, such as nausea, vomiting and weight loss. When the child has a partial obstruction, it is difficult to make diagnosis. In the case of the male patient, his stools were not acolic, suggesting partial obstruction. When the diagnosis is made late, the patient may evolve with malnutrition, dehydration and hydroelectrolytic disorder. One study showed the most common features were vomiting (100% of cases – non-bilious in 19%, and bilious in 81%), epigastric fullness in 70%, dehydration in 22% of neonates. In severe cases, shock is present in almost 19% of children. This study showed 37% of neonates had symptoms after 10 days of life.(-)

There is a possibility of prenatal diagnosis, and endoscopic intervention could be an option.()

Pediatricians must consider differential diagnoses in case of vomiting, especially when the patient fails to thrive, as reported in these cases.

CONCLUSION

Some pediatricians often attribute the diagnosis of gastroesophageal reflux to newborns that are vomiting; however, there is a percentage of the population that has other causes that lead to similar symptoms. Pediatricians should be alert to the clinical signs of weight loss, dehydration and malnutrition to investigate other causes of vomiting.

INTRODUÇÃO

Episódios de vômito em recém-nascidos são extremamente comuns e frequentemente atribuídos a refluxo gastresofágico (RGE), um processo fisiológico causado pela passagem do conteúdo gástrico para dentro do esôfago.()O vômito, no entanto, é esporádico e pode ser causado por outras complicações. A maioria dos erros inatos do metabolismo aparecem precocemente no período neonatal, com vômito e baixo ganho de peso.()

É importante avaliar quando um caso de vômito tem impacto significativo sobre a saúde e o estado nutricional do recém-nascido. A ocorrência de vômitos com perda de peso rápida, nas primeiras semanas de vida, deve levar à hipótese de anormalidade anatômica do trato digestivo. Polidrâmnio no pré-natal, detectado na ultrassonografia morfológica, pode ser indicativo de obstrução intestinal fetal.()

Neste relato, os autores trazem os casos de um menino de 1 mês de idade e de uma menina de 2 meses. Ambos apresentavam episódios de vômitos que levaram à desnutrição. Inicialmente, pensou-se que poderia ser RGE. Após exame mais detalhado, o diagnóstico diferencial mostrou membrana duodenal. O caso do menino necessitou intervenção cirúrgica.

RELATO DE CASO

Caso 1

Um lactente do sexo masculino, com 1 mês de idade, foi levado à nossa instituição devido a vômitos recorrentes desde o nascimento e desnutrição aparente. O paciente aparentava mal estado geral, com muito baixo peso. Vômito bilioso era o único sintoma, mas o choro indicava dor intensa.

Alguns dias antes, o paciente estivera em outro hospital, onde foram relatados perda de peso excessiva e os episódios de vômito. Inicialmente, o diagnóstico foi RGE. Foi decidido que ele seria amamentado com mais frequência, complementando com fórmula, porém os vômitos aumentaram. O abdômen estava distendido e sensível à palpação. Estenose hipertrófica de piloro foi sugerida como diagnóstico diferencial.

Foi realizada ultrassonografia (US) abdominal em nosso hospital ( Figuras 1 a 3 ), a qual excluiu estenose pilórica ou outras lesões no abdômen. Foi detectada membrana duodenal: havia uma obstrução na segunda porção do duodeno com dilatação em direção cefálica.

Figura 1

Ultrassonografia com transdutor linear de frequência evidenciando distensão do antro gástrico (A) e bulbo duodenal (B). A membrana duodenal reduz o lúmen da segunda porção do duodeno (setas)

Figura 3

Ultrassonografia com transdutor linear de frequência evidenciando distensão do a bulbo duodenal com afunilamento abrupto na segunda porção do duodeno (setas), correspondendo ao local da membrana duodenal

A criança estava intensamente desnutrida e foi internada na unidade de terapia intensiva (UTI). A seguir, foi submetida à cirurgia abdominal. Foi realizada excisão total da membrana. O pós-operatório transcorreu sem intercorrências, exceto candidíase perineal causada pelos antibióticos. A criança recebeu alta no 20º dia de pós-operatório. Permanecia bem após 1 ano de seguimento.

Caso 2

Lactente do sexo feminino, com 2 meses, internada na UTI pediátrica do Hospital Municipal Dr. Moysés Deutsch, em São Paulo (SP), Brasil durante 28 dias, com história de nascimento a termo, Apgar 9/10, peso ao nascer 3.260g e sem complicações durante a gestação. Os relatos eram de dificuldade para mamar e vômitos biliosos frequentes desde o nascimento, baixo ganho de peso e tendo apresentado icterícia neonatal (bilirrubina total de 17) com fototerapia por 1 dia. Como a perda de peso progrediu, e os episódios de vômito pioraram, foi admitida no hospital, apresentando desidratação e exames laboratoriais que mostraram alcalose metabólica hipoclorêmica e hiponatremia. Após a estabilização clínica, foi feita cirurgia pediátrica por laparotomia exploratória, com diagnóstico realizado durante a cirurgia. Os achados foram: bandas duodenais de Ladd, rotação intestinal e membrana duodenal obstruindo a luz do órgão. Esses achados não foram observados no ultrassom. Na cirurgia, foram realizadas lise das bandas de Ladd, anastomose duodeno-duodenal e apendicectomia tática devido a uma obstrução da segunda porção duodenal.

No pós-operatório, a bebê apresentou vômito e hipoglicemia persistente (dextro e glicose sérica diferindo no momento da hipoglicemia), necessitando de altas concentrações de glicose e hidrocortisona (25mg/2). No terceiro e no oitavo dias pós-operatórios, a paciente apresentou evisceração, com necessidade de reintrodução das alças intestinais. Com a piora do quadro clínico, a antibioticoterapia (vancomicina e meropenen) foi prorrogada. No 11º dia de pós-operatório, evoluiu para choque séptico por fungo (com crescimento de Candida albicans em hemocultura de cateter central de inserção periférica - PICC), necessitando de drogas vasoativas e ventilação mecânica. Dois dias depois, a condição da paciente melhorou, e ela foi extubada. Recebeu transfusão de concentrado de hemácias e evoluiu com edema palpebral, crepitação e dispneia, necessitando de reintubação em função de piora bilateral das imagens radiológicas, tendo lesão pulmonar aguda associada à transfusão (TRALI) como causa provável.

A paciente teve alta após 3 meses de hospitalização.

DISCUSSÃO

A obstrução duodenal congênita é uma causa comum de obstrução intestinal em recém-nascidos.()Esse defeito é causado por uma alteração na canalização do duodeno que ocorre entre a oitava e a décima semanas de gestação. A obstrução duodenal congênita ocorre em cerca de um em 2.500 a 10 mil nascidos vivos (quase metade de todos os casos de obstrução intestinal neonatal). Outros estudos mostram que a incidência é cerca de um em 5.000 a 10 mil nascidos vivos, e quase 50% são associados a outras malformações.(-)Os diagnósticos diferenciais para vômitos em recém-nascidos são infecção, malformações e doenças metabólicas.

A taxa de mortalidade foi de 6% a 58%, mas, em estudos recentes, a taxa de sobrevida pós-operatória inicial melhorou de 60% para 90%. Mais de 50% das crianças têm outras anomalias, como cardiopatias (20%), má rotação (20%), síndrome de Down (30%) e outras. A sobrevida dos neonatos melhorou devido aos avanços em manejo cirúrgico, medicina intensiva e suporte nutricional pós-operatório.(,)Nosso paciente do sexo masculino não apresentava outras malformações.

Essas obstruções podem ser classificadas como completas ou parciais, e as causas são classificadas como intrínsecas (atresia e membrana duodenal) ou extrínsecas (má rotação com banda de Ladd e pâncreas anular). Também são classificadas de acordo com os tipos de membrana duodenal: membrana intacta que pode causar obstrução total e membrana perfurada que leva à obstrução parcial (2% dos casos). A membrana geralmente está localizada na segunda porção do duodeno, próxima à ampola de Vater.(-)

Há muitas manifestações clínicas relacionadas ao tipo de obstrução, como náuseas, vômitos e perda de peso. Quando a criança tem uma obstrução parcial, é difícil fazer o diagnóstico. No caso do paciente do sexo masculino, as fezes não tinham acolia, sugerindo obstrução parcial. Quando o diagnóstico é tardio, o paciente pode evoluir com desnutrição, desidratação e desequilíbrio hidroeletrolítico. Um estudo mostrou como apresentações mais comuns, vômito (100% dos casos – não bilioso em 19% e bilioso em 81%), distensão epigástrica em 70% e desidratação em 22% dos neonatos. Em casos graves, choque está presente em quase 19% das crianças. Este estudo mostrou que 37% dos recém-nascidos apresentam sintomas após 10 dias de vida.(-)

Existe a possibilidade de diagnóstico pré-natal, e a intervenção endoscópica poderia ser uma opção.()

Os pediatras devem considerar os diagnósticos diferenciais em caso de vômitos, principalmente quando o paciente não ganha peso, como nestes casos.

CONCLUSÃO

Alguns pediatras com frequência atribuem o diagnóstico de refluxo gastresofágico a recém-nascidos com vômitos; no entanto, há uma porcentagem dessa população que tem outras causas que levam a sintomas semelhantes. Os pediatras devem estar alertas aos sinais clínicos de perda de peso, desidratação e desnutrição para investigar outras causas de vômitos.