[Cancer nursing on tumor boards : Role of nursing in multidisciplinary oncological care].

Die Ziele des Nationalen Krebsplans des Bundesministeriums für Gesundheit und die Zertifizierungsvorgaben der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) setzen eine interdisziplinäre Zusammenarbeit in Form von Tumorboards voraus.

Hintergrund

Um eine flächendeckende, ganzheitliche und multidisziplinäre onkologische Versorgung nach validen Qualitätsparametern sicherzustellen, haben die Deutsche Krebshilfe und die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) im Jahr 2008 ein „3-Stufen-Modell der onkologischen Versorgung“ definiert. Dieses Zertifizierungssystem zielt darauf ab, die Betreuung von Krebspatienten zu verbessern und eine durchgängig an hohen Qualitätsmaßstäben orientierte sektor-, fachdisziplinen- und berufsgruppenübergreifende Behandlung zu garantieren. Dies entspricht den Zielen des Nationalen Krebsplans, Handlungsfeld 2 „Weiterentwicklung der onkologischen Versorgungsstrukturen und der Qualitätssicherung“ und Handlungsfeld 4 „Stärkung der Patientenorientierung“ [9, 11, 12].

Experten aus verschiedenen medizinischen Fachrichtungen erarbeiten dabei individuell eine Therapieempfehlung, die einerseits dem aktuellen wissenschaftlichen Stand entspricht und andererseits die individuellen Voraussetzungen der Patienten berücksichtigt. Dies findet in der Regel einmal wöchentlich interdisziplinär mit verschiedenen Tumorentitäten oder auch als organspezifisch eigenständiges Tumorboard statt. Mögliche Behandlungswege werden auf Grundlage der vorliegenden Informationen diskutiert, ein individueller Behandlungsplan wird erstellt und dokumentiert (Protokoll des Tumorboards).

Die fachlichen Anforderungen des Erhebungsbogens stellen die Basis für Zertifizierungen dar

Die Durchführung von Tumorboards ist ein zentraler Bestandteil des Zertifizierungsverfahrens Onkologischer Zentren und ist in den Anforderungen des jeweiligen Erhebungsbogens festgelegt. Die fachlichen Anforderungen dieses Erhebungsbogens stellen die Basis für Zertifizierungen von Organzentren, Onkologischen Zentren und Onkologischen Spitzenzentren dar. Diese werden von Zertifizierungskommissionen der DKG entwickelt und jährlich aktualisiert.

Zertifizierungskommission bestehen aus Mandatsträgern der verschiedenen Fachgesellschaften, Arbeitsgemeinschaften, Berufsverbänden und Patientenvertretern. Die KOK als AG der DKG ist ebenfalls pro Kommission mit je einem Mandatsträger beteiligt. Eingereichte Änderungsvorschläge/Überarbeitungen werden in jährlich stattfindenden Sitzungen zur Diskussion gestellt. Nach Konsens der Kommissionsmitglieder wird der Erhebungsbogen entsprechend aktualisiert [6, 8, 10].

In der Regel werden Tumorboards in Deutschland interdisziplinär mit einem Kernteam aus rein medizinischen Bereichen durchgeführt und entsprechen in diesem Punkt nicht einer ganzheitlichen multidisziplinärem Versorgungsstruktur.

Situation zur Rolle der Pflege im Tumorboard

Vor November 2018 war eine Teilnahme häufig nur auf Eigeninitiative der Fachpflegenden in der Onkologie und/oder durch Unterstützung ärztlicher/pflegerischer Leitungen möglich und reichte von keiner über eine passive bis hin zur aktiven Rolle. Ein Hauptpunkt dafür lag auf dem Passus der Zertifizierungsvorgaben für Punkt 1.8. „Pflege“und der Vorgabe Punkt 1.2.4 „interdisziplinäre Zusammenarbeit“

Eine Teilnahme am Tumorboard ist wünschenswert.

Je nach Bedarf sind weitere Fächer und Berufsgruppen in die Tumorkonferenz einzubeziehen (z. B. Apotheker, Chirurgie, Neurochirurgie, Neurologie, Orthopädie, Palliativmedizin, Pflege, Psychoonkologie, spezielle Schmerztherapie, Nuklearmedizin, Studienkoordination).

„Wünschenswert“ und „je nach Bedarf“ bedeuten in der Praxis keine ausreichende Begründung für die Freigabe pflegerischer Ressourcen gerade in Zeiten hoher Arbeitsdichte, dem vorherrschenden Mangel an Pflegepersonal oder gar einer Akzeptanz seitens der Mediziner. Zudem waren bis dato nur eingeschränkt klare Rollen- und Tätigkeitsbeschreibungen für den Bereich Pflege unter Punkt 1.8 festgelegt.

Gründe für eine aktive Rolle der Pflege im Tumorbord

Dieser Frage hat sich die 2016 gegründete AG Zertifizierung der KOK intensiv gewidmet und hat auf Grundlage der Kompetenzbereiche onkologischer Pflege mehrere Kernpunkte herausgearbeitet.

Pflege ist integraler Bestandteil des multidisziplinären Teams,

sie bietet ganzheitliche Sicht auf die Patienten,

pflegerische Kompetenz ergänzt medizinische Kompetenz,

pflegefachliche Expertise sollte in Empfehlung des Tumorboards einfließen,

sie fungiert als Patientenvertreter.

Onkologische (Fach‑)Pflegende sind die größte Gruppe in der Versorgung der Tumorpatienten in allen Phasen der Erkrankung und sind verstärkt in das Symptommanagement, die Entwicklung der Selbstmanagementkompetenz der Patienten und die Überprüfung der Wirksamkeit der Maßnahmen eingebunden. Ergebnisse aus Studien zu Interventionen von onkologisch Fachpflegenden und deren Wirksamkeit hat die European Oncology Nursing Society (EONS) in Phase 1 des RECaN-Projekts (Recognising European Cancer Nursing) als Scoping Review [2] veröffentlicht. Als Schwerpunkte zeichnen sich das Fallmanagement und besonders auch die Beratung und Begleitung im Symptommanagement aus. Eine zur ärztlichen ergänzende pflegerische Aufklärung und Beratung der Patienten über Gesundheits‑, Krankheits- und Symptommanagement befähigt die Patienten, fundierte Entscheidungen zu treffen, und kann sie auf die anstehenden komplexen Behandlungen vorbereiten.

Hinsichtlich der aktuellen Pandemiesituation durch COVID-19 sind noch Aufgaben zum Risikomanagement und zur Aufklärung über präventive Maßnahmen wie Social Distancing und Besuchseinschränkungen in Kliniken hinzugekommen. Die jetzt als „systemrelevant“ bezeichnete Berufsgruppe der Pflegenden mit intensivem Patientenkontakt ist seither konfrontiert mit Ängsten und extremen Verunsicherungen, die zusätzlichen zu der bestehenden Erkrankungssituation auftreten.

Durch die Einbringung pflegefachlicher Aspekte werden wertvolle Informationen transparent

Durch die Einbringung pflegefachlicher Aspekte werden wertvolle Informationen für die weitere Behandlung transparent, die z. B. durchaus auch die Rate an nicht umgesetzten Behandlungsplänen verringern kann. Jalil et al. gingen der Frage nach, wieso Tumorboardempfehlungen im Beobachtungszeitraum nur partiell umsetzt wurden. Am häufigsten als Gründe für die Nichtumsetzung wurden genannt: zu wenig Informationen, (neue) Beurteilung auf Basis von Bildmaterial und pathologischen Befunden, fehlende Berücksichtigung von Patientenwünschen … sowie Zeitdruck [8].

Änderungen für Pflege im Erhebungsbogen onkologischer Zentren

Als Änderungsvorlage für die Zertifizierungskommission wurden die pflegerischen Handlungsfelder Punkt 1.8. spezifiziert, mit Nachweispflicht versehen und die Teilnahme am Tumorboard als originäre Tätigkeit definiert (Infobox 1). Fast alle Vorschläge wurden in der Sitzung der Zertifizierungskommission im Konsens positiv bewertet und in den Erhebungsbogen aufgenommen. Allerdings wurde bei der nächsten Aktualisierung im Jahr 2019 zu dem Punkt Teilnahme am Tumorboard der Passus „entsprechend Kap. 1.2“, auf Bestreben der Mediziner, hinzugefügt. Die Teilnahme am Tumorbord ist also normativ, jedoch ist Pflege nur „je nach Bedarf“ einzubeziehen.

Zurzeit werden schrittweise onkologisch-pflegerische Kompetenzbereiche (onkologische Pflegeberatung, Pflegekonzept …) noch genauer definiert, um möglichst als Qualitätskriterium mit Kennzahlen hinterlegt zu werden (Infobox 1).

Infobox 1 Aktueller Erhebungsbogen für Onkologische Spitzenzentren und Onkologische Zentren (2019) [3]

Punkt 1.8. Pflege

Patientenbezogene Aufgaben:

Fachbezogenes Assessment von Symptomen, Nebenwirkungen und Belastungen

Individuelle Ableitung von Interventionen aus pflegerischen Standards

Durchführung und Evaluation von pflegerischen und therapeutischen Maßnahmen

Ermittlung des individuellen patientenbezogenen Beratungsbedarfs

Im Rahmen des Pflegekonzepts der einzelnen Organzentren ist der fachspezifische Beratungsbedarf bereits zu definieren

Kontinuierliche Information und Beratung des Patienten (und deren Angehörige) während des gesamten Krankheitsverlaufs

Durchführung, Koordination und Nachweis von strukturierten Beratungsgesprächen und Anleitung von Patienten und Angehörigen

Teilnahme am Tumorboard (entsprechend Kap. 1.2)

Initiierung von und Teilnahme an multiprofessionellen Fallbesprechungen/Pflegevisiten …

Übergeordnete Tätigkeiten:

Es ist ein Pflegekonzept zu entwickeln und umzusetzen, in dem die organspezifischen Besonderheiten der onkologischen Pflege in den Organkrebszentren/Modulen Berücksichtigung finden

Erstellung von fachspezifischen, hausinternen Standards auf Basis von (wenn möglich) evidenzbasierten Leitlinien (z. B. S3-LL Supportiv)

Angebot einer kollegialen Beratung/Supervision

Vernetzung der onkologischen Fachpflegekräfte im OZ (Onkologisches Zentrum), z. B. in gemeinsamen Qualitätszirkeln

und dort Organisation des Qualifizierungsplans für das OZ mit seinen Organkrebszentren/Modulen (entsprechend 1.8.5)

Austausch mit allen an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen

Resultierend daraus ergeben sich die pflegerischen Aufgabenbereiche, die eine aktive Rolle im Tumorboard begründen (Tab. 1).

Vor dem Tumorboard	Während des Tumorboards	Nach dem Tumorboard
Erfassung und Bewertung	Pflegefachliche Aspekte	Individuelle pflegefachliche Aufklärung, Beratung
Ganzheitliche Pflegeanamnese (AZ, Situation, Beschwerden und Ressourcen)	Zu erwartende Symptome/Begleiterscheinungen	Erläuterung von „fachchinesischen“ Begriffen
Assessment von Symptomen	Einschätzung des Risikopotenzials von Aus-/und Nebenwirkungen geplanter Therapie im Kontext mit AZ	Mögliche Auswirkungen geplanter Therapiemaßnahmen
Zu erwartende Aus‑/Nebenwirkungen und Risikofaktoren	Patientenorientierte Aspekte	Supportive/prophylaktische Maßnahmen
Wünsche, Ängste, Bedürfnisse und Ziele der Patienten	Wünsche und Bedürfnisse	Gezieltes Nebenwirkungsmanagement
Erkrankungserfahrungen	Erwartungen und Ziele	Bedarfsgerechte Angebote, bzw. Einbeziehung anderer Disziplinen (Sozialdienst, SAPV, Psychoonkologie etc.)
	Ethische Aspekte	Förderung von Eigenkompetenz und Adhärenz

AZ Allgemeinzustand, SAPV spezialisierte ambulante Palliativversorgung

Die Umsetzung in die Praxis stärkt die Rolle der Pflege in einem multidisziplinären Team und ermöglicht eine Qualitätsverbesserung der onkologischen Versorgung. Sie sorgt ebenfalls für die erforderliche Rollenklarheit zwischen den Teammitgliedern und Rollenidentifikation für den Patienten.

Kommunikation ist dabei genauso essenziell wie die Verfolgung gemeinsamer Ziele in der Behandlung und die Verantwortlichkeit der Teammitglieder für die Erfüllung ihrer jeweiligen Rollen.

Tumorboards im internationalen Vergleich

Tumorboards (im angloamerikanischen Sprachraum „multidisciplinary team meetings“ genannt, MDT) sind auch international ein anerkanntes obligatorisches Instrument und sind hinsichtlich Multidisziplinarität, Effizienz und Notwendigkeit häufig untersucht worden.

Die European Partnership Action Against Cancer Consensus Group hat hierzu eine Grundsatzerklärung zur multidisziplinären Krebsbehandlung veröffentlicht, in der es heißt, dass der Förderung der Arbeit in multidisziplinären Teams ethische Priorität einzuräumen sei. Borras et al. definieren in dieser Erklärung multidisziplinäre Teams als „Allianz“ von Medizinern und anderen, am onkologischen Behandlungsprozess beteiligten Mitarbeitenden [1, 4].

Der Behandlungsansatz dieser Allianzen ist auf evidenzbasierte Entscheidungen und auf eine koordinierte Patientenversorgung während des gesamten Behandlungsverlaufs ausgerichtet. Dabei werden die Patientinnen und Patienten fortlaufend ermutigt, eine aktive Rolle bei ihrer Behandlung einzunehmen. Therapieentscheidungen sollten unter Heranziehung zusätzlicher Daten getroffen werden. So würden etwa die psychosoziale Situation, die vorhersehbare Lebensqualität, die vorhandenen Begleiterkrankungen oder auch die Erwartungshaltung der Erkrankten berücksichtigt.

Benjamin W. Lamb, et al. ziehen nach ihrer Interventionsstudie folgende Schlussfolgerungen:

Die multidisziplinären Tumorboards (MTB) werden zum weltweiten Standard für die Krebsbehandlung und können mit der Nutzung z. B. der MTB-Checkliste (Tab. 2), des MTB-Teamtrainings und schriftlichen Anleitungen die Qualität der Teamarbeit für die Entscheidungsfindung verbessern und die Krebsbehandlung beschleunigen ([13]; Tab. 2).

Vor der Falldiskussion
☐ Sind die relevanten Kernmitglieder des Tumorboards anwesend?
☐ Ist jemand anwesend, der den Patienten kennt?
☐ Ist der/die derzeitig behandelnde Arzt/Ärztin des Patienten anwesend?
Information	Diskussion
☐ Fallbericht	☐ Chirurg
☐ Komorbiditäten	☐ Internist
☐ Radiologische Befunde	☐ Onkologe
☐ Pathologische Befunde	☐ Radiologe
☐ Psychosoziale Beurteilung	☐ Pathologe
☐ Patientensicht	☐ Pflege
☐ Klinische Studien	☐ Palliativteam
☐ Andere	☐ Medizinische Assistenzberufe
Ergebnis
☐ Was sind die Empfehlungen des Tumorboards?
☐ Gibt es Bedenken?
☐ Muss dieser Patient noch einmal diskutiert werden?

Die ASCO (American Society of Clinical Oncology) bietet „multidisciplinary cancer management courses“ (MCMC) an und arbeitet dabei mit Organisationen auf der ganzen Welt zusammen, um Schulungen zur Verbesserung der onkologischen Versorgung zu organisieren. MCMC verbessern die Krebsbehandlung weltweit durch Förderung des multidisziplinären Teammanagements bei Fachärzten, Chirurgen, Pathologen und Mitgliedern des Onkologiepflegeteams [14].

Studien von Fleissig A, Jenkins V, Catt S et al. [5] aus Großbritannien zeigten, dass multidisziplinäre Teams zu einer besseren Teamdynamik und Kommunikation, einer höheren Patientenzufriedenheit und einem verbesserten klinischen Ergebnis führten.

Die Einführung verschiedener MDT-Mitglieder wie Physiotherapeuten, Ernährungswissenschaftler, Ergotherapeuten und Sozialarbeiter in das bestehende Team aus Onkologen, Radiologen, Chirurgen, Pflegekräften und Pathologen trug dazu bei, den Informationsaustausch sowie den Diagnose- und Behandlungsprozess zu verbessern [4, 6].

Multidisziplinäre Teams führten zu besserer Kommunikation und höherer Patientenzufriedenheit

Im internationalen Vergleich wird also Pflege, im Gegensatz zu Deutschland, häufig als ein Kernbestandteil des multidisziplinären Tumorboards beschrieben. In der Schweiz wird onkologische Pflege in diesem Kontext teilweise als Cancer Nurse Navigator (CNN) oder im amerikanischen Raum als Oncology Nurse Navigator (ONN) bezeichnet. Im Schweizer Spital Männedorf AG hat die Onkologiepflege sogar die Koleitungsfunktion im Tumorboard.

Fazit für die Praxis

Tumorboards sind zentral bei der Planung und Behandlung von Krebserkrankungen und Bestandteil der Zertifizierungsverfahren Onkologischer Zentren.

Pflegerische Kompetenzen, incl. psychosozialer Unterstützung, Pflegeberatung/Schulung, Pflegekoordination und Patientenbeteiligung, leisten einen wertvollen Beitrag in der onkologischen Versorgungsstruktur.

Mit multidisziplinärer Zusammenarbeit sind integrierte Diagnosen und Behandlungsempfehlungen zu erreichen, die Daten und Ergebnisse aller beteiligten Spezialisten berücksichtigen.

Fachpflegende in der Onkologie sind integraler Bestandteil des multidisziplinären Teams und bringen pflegefachliche Aspekte im Kontext mit Patientenwünschen und -bedürfnissen ein, die in die Empfehlung des Tumorboards einfließen können.

Im internationalen Vergleich wird Pflege als Kernbestandteil des multidisziplinären Tumorboards beschrieben

Die erfolgten Änderungen in den Zertifizierungsvorgaben sind ein erster Schritt zur Stärkung der Rolle onkologischer Pflege.