Do primary and specialized care physicians know and use coordination mechanisms?

OBJECTIVES: To analyze if primary and specialized care physicians know and use care coordination mechanisms between healthcare levels.
METHODS: Cross-sectional survey study, with the application of the COORDENA-BR instrument to primary and specialized care physicians in a public heathcare network, medium-sized municipality, from June to October 2019. The questionnaire addresses knowledge, frequency of sending and receiving, purpose, characteristics and difficulties in using feedback or mutual adaptation and standardization mechanisms to promote coordination of care service between healthcare levels.
RESULTS: Feedback instruments such as referral and reply letters, hospital discharge report and WhatsApp are widely known by professionals of both levels, without significant differences. Clinical sessions and protocols are not well-known, especially in specialized care, which supposes a low usage of standardization mechanisms to a better coordination between the healthcare levels. Despite being well-known and easy, traditional feedback instruments such as referral and reply letters are not widely used. Fewer physicians knew the protocols, mainly in specialized care. They pointed difficulties in their application, such as insufficient exams and unavailable supplies in the healthcare network. Clinical sessions were unknown and registered low participation frequency. Care overload, low institutionalization and time constraints were barriers identified for the incorporation of care coordination mechanisms in the work process in primary and specialized care, in addition to those related to the provision of health services in the network.
CONCLUSION: We conclude the fragmentation of the system and care can be faced in the complementarity of measures that make it possible to know the mechanisms, develop professional skills, institutionalize and promote organizational conditions for the effective use of coordination mechanisms throughout the healthcare network.

INTRODUCTION

The diversity and complexity of health needs in the face of nutritional, epidemiological and demographic transition combined with technological advances incorporated into heath care have, somehow, expanded the available therapeutic arsenal and configured a pattern of multiple contacts with health professionals and services, especially in cases of multimorbidity,, expanding the need for strategies for the care coordination. The use of instruments for communication and care articulation between these healthcare levels strengthens the coherence, efficiency and quality of care. Despite the consensus around their need, a set of evidences indicates incipience in the knowledge and use of coordination mechanisms by professionals in different contexts of health systems,.

The duplication of diagnostic and therapeutic procedures, unnecessary referrals and the non-conciliation of treatments are both results and one of the facets that show the incoherence between the healthcare levels and their low quality. The lack of interaction and trust between professionals in primary health care (PHC) and specialized care (SC) are part of the problem,, whose coping cannot depend only on the intention and initiative of health professionals, being dependent on labor, organizational, relational conditions and the characteristics of the system as a whole.

Coordination instruments aim to minimize the barriers between the healthcare levels, favoring continuity by transfer of information, exchange of knowledge and improvement of care,. Coordination mechanisms can be classified as standardization mechanisms and mutual feedback or adaptation mechanisms,. Standardization mechanisms aim to harmonize or systematize the work process, professionals' skills and work results, such as clinical sessions and shared protocols. Mutual adaptation or feedback mechanisms are based on communication and the formal and informal information exchange between professionals for shared care planning, such as referral forms and reply letters, discharge report and phone line. These instruments are important for promoting adjustments in clinical situations that involve a large set of information, highly specialized and, at the same time, interdependent activities.

The proper use of coordination mechanisms would be one of the facilitators of communication and integration between PHC and SC,. National studies on the topic often focus on PHC teams and physicians,, since the guidelines of national policies define that the care coordination in health care networks (HCN) is responsibility of this healthcare level. Based on the experience and perception of the two main actors involved in the activities of articulation of care between the different services of the HCN, this article aims at analyzing if physicians from PHC and SC know and use mechanisms to care coordination between healthcare levels.

METHODS

This is a cross-sectional survey study conducted in PHC and SC services in the Unified Health System (SUS) network of a medium-sized municipality (338,480 inhabitants in 2019) in the state of Bahia, Brazil. A census of PHC and SC medical professionals working in these services was conducted between June and October 2019. The PHC had coverage of 60%, 47% by the Family Health Strategy (FHS) and 13% by traditional health centers (HC).

The sample included all PHC doctors (FHS and traditional HC) and medical specialists that received regular primary care referrals for specialized consultations. Participants worked for at least three months in the respective service at the beginning of the field research, according to information from the municipal administration. We interviewed 120 of the 136 physicians. Individuals interviewed and losses are described according to their service in Table 1.

Table 1

Physicians of primary health care and specialized care interviewed according to health service care. Medium-sized municipality, Northeast, Brazil, 2019.

Type of service			Number of physicians	Number of losses	Number of respondents
PHC	FHS	Countryside	16	2	14
		Urban area	28	2	26
	Total of FHS physicians		44	4	40
	Total of BHC physicians		26	2	24
Total of PHC physicians			70	6	64
SC	Specialized medical center		52	9	43
	Mental health outpatient clinic		5	-	5
	Rehabilitation clinic		2	-	2
	BHC		7	1	6
Total of specialists			66	10	56
Total			136	16	120

PHC: primary health care; SC: specialized care; FHS: Family Health Strategy; BHU: Basic Health Units.

To conduct our study, the validated and translated instrument into Portuguese COORDENA-BR, which is based on the theoretical model developed by Vázquez et al. and Vargas et al., was used to analyze the coordination of care between healthcare levels. The complete questionnaire addresses: experience in coordinating information and in clinic management between healthcare levels and general perception about coordination between levels in the network; professionals' interaction factors; coordination mechanism knowledge and use; suggestions for improvement; organizational, work factors and attitudes related to coordination between levels; sociodemographic data of the interviewees. The items related to the knowledge and use of coordination mechanisms between levels are the focus of our article.

The questionnaire addresses knowledge, frequency of sending and receiving, purpose, characteristics and difficulties in using feedback (or mutual adaptation) and standardization mechanisms to promote coordination of care between healthcare levels, which comprised the analyzed variables. The questionnaire underwent minor adjustments to the local scenario (for example, the type of protocol adopted in the HCN) and some updates, such as the addition of a question about knowledge on the electronic medical record and Telehealth implemented in the municipality, according to management information, and WhatsApp, technology increasingly used in interprofessional communication. Use purposes and difficulties were identified by open questions. Likewise, there were open fields to explain the reasons for not regularly receiving the referral and reply letters and the discharge report.

For closed questions, the Likert scale and dichotomous answers (yes / no) were used, in addition to multiple choice questions. Some variables of interest were categorized for a better comparison between PHC and SC physicians. The answers “always” and “often” as well as “daily” and “weekly” were considered as high frequency; “Sometimes” and “very few times” as well as “monthly” and “less frequently” as low frequency; and “never” represented the non-use of the instrument (zero frequency). The questionnaire was digitized using the KoBo Toolbox 1.4.8 software, available on Samsung Galaxy Tab A tablets.

Data was collected by face-to-face interviews conducted by trained researchers, with an average duration of 26.6 minutes, being recorded on an audio device for transcription and categorization of open questions. To guarantee the quality of collection and reliability of data, field activities were directly monitored and questionnaire completion in the database were evaluated.

A descriptive analysis of the variables was performed by healthcare level, using absolute (n) and relative (%) frequencies. Data were processed using the Stata program, version 15.0 (Stata Corporation, College Station, USA). Statistical differences between the proportions were evaluated by Pearson's chi-squared test. Qualitative data from open responses were categorized.

This study was approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal da Bahia, under opinion no. 3.334.464 and CAAE: 09503419.1.0000.5556 with permission of the municipality.

RESULTS

Sample Characteristics

The largest proportion of professionals was of men (57%), with women mostly in PHC (55%), younger, aged 25 to 34 years (40%). SC physicians were professionals for a longer time and most of them (55%) attended public universities. In PHC, most of the professionals attended private colleges and about 60% had no medical residency training. Most of the specialists had employment contracts with a lower week workload (80%) and also worked in the private sector (93%), unlike PHC professionals (Table 2).

Table 2

Sample characterization. Medium-sized municipality, Northeast, Brazil, 2019.

Characteristics		PHC (n = 64)n (%)	SC (n = 56)n (%)	Total (n = 120)n (%)
Gender
	Female	35 (54.7)	17 (30.4)	52 (43.3)
	Male	29 (45.3)	39 (69.6)	68 (56.7)
Age (years)
	25–34	26 (40.6)	11 (19.6)	37 (30.8)
	35–49	22 (34.4)	34 (60.7)	56 (46.7)
	> 50	16 (25.0)	11 (19.6)	27 (22.5)
Nationality
	Brazilian	64 (100.0)	56 (100.0)	120 (100.0)
Training time (years)
	≤ 2	15 (23.4)	0 (0.0)	15 (12.5)
	3–10	26 (40.6)	15 (26.8)	41 (34.2)
	11–20	7 (10.9)	24 (42.8)	31 (25.8)
	> 20	16 (25.0)	17 (30.4)	33 (27.5)
Education institution
	Public	24 (37.5)	31 (55.4)	55 (45.8)
	Private	40 (62.5)	25 (44.6)	65 (54.2)
Medical specialization
	No Medical Residency	38 (59.4)	1 (1.8)	39 (32.5)
	Medical clinic	9 (14.1)	0 (0.0)	9 (7.0)
	Pediatrics	7 (10.9)	5 (8.9)	12 (10.0)
	Obstetrics and gynecology	3 (4.7)	6 (10.7)	9 (7.0)
	Others	7 (10.9)	44 (78.6)	51 (42.5)
Working hours per week
	20–32	42 (65.6)	45 (80.4)	87 (72.5)
	≥ 40	22 (34.4)	11 (19.6)	33 (27.5)
Works in the private sector
	Yes	31 (48.4)	52 (92.9)	83 (69.2)
	No	33 (51.6)	4 (7.1)	37 (30.8)

PHC: primary health care; SC: specialized care.

Knowledge and Use of Care Coordination Mechanisms between Healthcare Levels

The formal mechanism of coordination between levels best known among PHC physicians was the referral form and reply letters (86%), followed by the discharge report (78%). Specialists knew more about the discharge report (91%), followed by the referral and reply letters (70%). Regarding standardization instruments, the protocols shared between levels, developed by the Brazilian Ministry of Health and the municipality, were better known by PHC physicians when compared with specialists (p = 0.004). Table 3 shows that the PHC and SC joint clinical sessions were little known by physicians of both levels, and practically unknown by specialists (p = 0.001).

Table 3

Existence and frequency of use of coordination mechanisms between healthcare levels. Medium-sized municipality, Northeast, Brazil, 2019.

		PHC (n = 64)n (%)	SC(n = 56)n (%)	Total(n = 120)n (%)	p
Existence of the instrument
Referral form and reply letters
	Yes	55 (85.9)	41 (73.2)	96 (80.0)	0.082
	No	9 (14.1)	15 (26.8)	24 (20.0)
Hospital discharge report
	Yes	50 (78.1)	51 (91.1)	101 (84.2)	0.053
	No	14 (21.9)	5 (8.9)	19 (15.8)
MH and municipal protocols shared between levels
	Yes	42 (65.6)	22 (39.3)	64 (53.3)	0.004
	No	22 (34.4)	34 (60.7)	56 (46.7)
Joint clinical sessions between PHC and SC physicians
	Yes	29 (45.3)	9 (16.1)	38 (31.7)	0.001
	No	35 (54.7)	47 (83.9)	82 (68.3)
Institutional phone line
	Yes	41 (64.1)	51 (91.1)	92 (76.7)	< 0.001
	No	23 (35.9)	5 (8.9)	28 (23.3)
Telehealth
	Yes	35 (54.7)	5 (8.9)	40 (33.3)	< 0.001
	No	29 (45.3)	51 (91.1)	80 (66.7)
Electronic medical record
	Yes	29 (45.3)	6 (10.7)	35 (29.2)	< 0.001
	No	35 (54.7)	50 (89.3)	85 (70.8)
WhatsApp:
	Yes	56 (87.5)	54 (96.4)	110 (91.7)	0.102
	No	8 (12.5)	2 (3.6)	10 (8.3)
Frequencya
Referral form and reply letters sendingb		n = 55	n = 41	n = 96	0.038
	High	24 (43.6)	8 (19.5)	32 (33.3)
	Low	22 (40.0)	21 (51.2)	43 (44.8)
	Never	9 (16.4)	12 (29.3)	21 (21.9)
Referral form and reply letters receivingc		n = 55	n = 41	n = 96	0.012
	High	2 (3.6)	7 (17.1)	9 (9.4)
	Low	26 (47.3)	24 (58.5)	50 (52.1)
	Never	27 (49.1)	10 (24.4)	37 (38.5)
Hospital discharge report receiving		n = 50	n = 51	n = 101	-
	High	22 (44.0)	-	-
	Low	25 (50.0)	-	-
	Never	3 (6.0)	-	-
Use of MH and municipal protocols shared between levels		n = 42	n = 22	n = 64	0.006
	High	39 (92.8)	14 (63.6)	53 (82.9)
	Low	2 (4.8)	2 (9.1)	4 (6.2)
	Never	1 (2.4)	6 (27.3)	7 (10.9)
Participation joint clinical sessions between PHC and SC physicians		n = 29	n = 9	n = 38	0.002
	High	19 (65.5)	1 (11.1)	20 (52.6)
	Low	10 (34.5)	6 (66.7)	16 (42.1)
	Never	0 (0.0)	2 (22.2)	2 (5.3)
WhatsApp Use		n = 56	n = 54	n = 110	0.259
	High	7 (12.5)	2 (3.7)	9 (8.2)
	Low	22 (39.3)	22(40.7)	44 (40.0)
	Never	27 (48.2)	30 (55.6)	57 (51.8)

PHC: primary health care; SC: specialized care; MH: Ministry of Health.

Questions answered only by professionals that knew about the existence of the instrument.

The referral form sending was answered by the PHC physicians and the reply letters form sending by the SC physicians.

The referral form receiving was answered by the PHC physicians and the reply letters form sending by the SC physicians.

Values with statistical significance are shown in bold.

About 36% of PHC physicians were unaware of the existence of an institutional phone line and 45% were unaware of Telehealth. Among SC physicians, the phone line was widely known, and Telehealth was unknown. The electronic medical record seemed to be present in part of the PHC services, but absent in the SC, since it was unknown by most of the professionals. WhatsApp was the most popular instrument by professionals at both levels. We observed a significant difference between the knowledge of PHC and SC physicians about most of the coordination mechanisms of care service (Table 3).

After recognizing the existence, we sought to understand the frequency of use of the coordination mechanisms, categorized as “high,” “low” or “never.” Most professionals knew the referral and reply letters instruments. However, only 44% of PHC physicians mentioned high sending frequency of the referral form to the specialist, who, in turn, mentioned low receiving frequency. On the other hand, fewer specialists knew such instruments, and few frequently sent reply letters to PHC physicians, about half of whom reported never receiving them. Discharge report receiving by physicians at the first level was more frequent. The fact that these instruments are sent via patient was mentioned by the interviewees as a reason for not receiving them. Among the PHC physicians that knew the shared protocols (42), the most had a high frequency of using this tool (93%). Few specialists knew it (22); of these, 64% used it with high frequency. The clinical sessions were little known by professionals of both levels and even less used by specialists. WhatsApp was widely known by professionals (more frequent in SC services), but with little or no use (Table 3).

Purpose and Characteristics of the Use of Coordination Mechanisms between Healthcare Levels

Among the professionals that knew the mechanisms and mentioned using them with some frequency, their purpose was evaluated by open questions, whose content was categorized. They mostly considered that the referral, reply letters and discharge forms were used to exchange information between healthcare levels. For PHC and SC physicians, the main function of the protocols was to guide the care and standardize the service, with quality of care and reduction of costs being mentioned. In the opinion of the few physicians that knew the clinical sessions, the main objectives would be to improve knowledge and standardize conducts (Table 4).

Table 4

Purpose and characteristics of the use of coordination mechanisms between healthcare levels. Medium-size municipality, Northeast, Brazil, 2019.

			PHCn (%)	SCn (%)	Totaln (%)
Purposea b
Referral form and reply letters			n = 46	n = 29	n = 75
	Information exchange		38 (82.6)	28 (96.5)	66 (88.0)
	Patient referral		10 (21.7)	1 (3.4)	11 (14.7)
	PHC monitoring		2 (4.3)	9 (31.0)	11 (14.7)
	Streamline access to the specialist		4 (8.7)	0 (0.0)	4 (5.3)
	Bureaucracy		2 (4.3)	1 (3.4)	3 (4.0)
Hospital discharge report			n = 47	-	-
	Information exchange		35 (74.5)	-	-
	PHC monitoring		17 (36.2)	-	-
Shared protocols			n = 41	n = 16	n = 57
	Service guidance		19 (46.3)	9 (56.2)	28 (49.1)
	Care standardization		19 (46.3)	7 (43.7)	26 (45.6)
	Care quality		6 (14.6)	1 (6.2)	7 (12.3)
	Cost reduction		1 (2.4)	2 (12.5)	3 (5.3)
	Articulation favoring		3 (7.3)	0 (0.0)	3 (5.3)
	Unnecessary referral prevention		3 (7.3)	0 (0.0)	3 (5.3)
	Bureaucracy		1 (2.4)	0 (0.0)	1 (1.7)
Clinical sessions			n = 29	n = 7	n = 36
	Improve knowledge		17 (58.6)	3 (42.8)	20 (55.5)
	Conduct unification		13 (44.8)	4 (57.1)	17 (47.2)
	Case discussion		5 (17.2)	4 (57.1)	9 (25.0)
	Experience exchange		3 (10.3)	3 (42.8)	6 (16.7)
WhatsApp			n = 29	n = 24	n = 53
	Ease/speed		17 (58.6)	21 (87.5)	38 (71.7)
	Information exchange		11 (37.9)	13 (54.2)	24 (45.3)
	Streamline access to the specialist		6 (20.7)	1 (4.2)	7 (13.2)
Use characteristics
Referral form and reply lettersa
	Referral form and reply letters sending method		n = 46	n = 29	n = 75
		Via patient	37 (80.4)	28 (96.6)	65 (86.7)
		Via regulation center	9 (19.6)	1 (3.4)	10 (13.3)
	Referral and reply letters form receiving method		n = 28	n = 31	n = 59
		Via patient	27 (96.4)	29 (93.5)	56 (94.9)
		Via regulation center	1 (3.6)	2 (6.5)	3 (5.1)
	Information contained in the referralc		-	n = 31	-
		Treatments	-	20 (64.5)	-
		Diagnosis	-	20 (64.5)	-
		Personal information	-	29 (93.5)	-
		Clinical history	-	24 (77.4)	-
		Exams	-	18 (58.0)	-
		Reason for referral	-	31 (100.0)	-
	Information contained in the reply lettersc		n = 28	-	-
		Treatments	25 (89.3)	-	-
		Diagnosis	26 (92.9)	-	-
		Personal information	19 (67.9)	-	-
		Clinical history	18 (64.3)	-	-
		Exams	17 (60.7)	-	-
	Reply letters attends the referral reason.		n = 28	-	-
		High	16 (57.1)	-	-
		Low	10 (35.7)	-	-
		Never	2 (7.2)	-	-
	The reply letters is received in a timely manner to make decisions.		n = 28	-	-
		High	9 (32.1)	-	-
		Low	15 (53.6)	-	-
		Never	4 (14.3)	-	-
Hospital discharge reporta
	Receive information in a timely manner to make decisions.		n = 47	-	-
		High	16 (34.0)	-	-
		Low	29 (61.7)	-	-
		Never	2 (4.3)	-	-
	Hospital discharge report receiving method		n = 47	-	-
		Via patient	47 (100.0)	-	-
	Information received in the hospital discharge reportc		n = 47	-	-
		Pharmacological treatment	47 (100.0)	-	-
		Diagnosis	47 (100.0)	-	-
		Reason of hospitalization	46 (97.9)	-	-
		Procedure performed	47 (100.0)	-	-
		Exam results	40 (85.1)	-	-
		Follow-up indications	30 (63.8)	-	-
Shared protocolsd
Participates in training on the use of shared protocols			n = 42	n = 22	n = 64
	High		27 (64.3)	8 (36.4)	35 (54.7)
	Low		15 (35.7)	14 (63.6)	29 (45.3)
	Never		0 (0.0)	0 (0.0)	0 (0.0)
Clinical sessionsd
The institution provides time to participate in clinical sessions			n = 29	n = 9	n = 38
	Yes		20 (69.0)	4 (44.5)	24 (63.2)
	Sometimes		6 (20.7)	2 (22.2)	8 (21.0)
	No		3 (10.3)	1 (11.1)	4 (10.5)
	My area of expertise is not included		0 (0.0)	2 (22.2)	2 (5.3)
	Content		n = 29	n = 7	n = 36
		Adequate	27 (93.1)	7 (100.0)	34 (94.4)

PHC: primary health care; SC: specialized care.

n defined by the number of professionals that presented some frequency of using or receiving the instrument, according to Table 3.

Categorized open questions.

Multiple choice questions that admitted more than one answer.

n defined by the number of professionals that knew the existence of the instrument, according to Table 3.

The use of the phone line and WhatsApp was justified by the ease and speed, although most did not use them (Table 3). Many PHC physicians reported that this communication tool could speed up access to the specialist in situations of greatest urgency, in addition to ensuring that the information reached the other level (Table 4), which did not happen in the case of the referral and reply letters conducted by the user. Qualitative data showed that physicians used phone and WhatsApp to contact only professionals they already knew. PHC physicians that worked in units in rural areas stressed that access to the internet was made possible by the professional himself.

Regarding the characteristics of the use of the coordination mechanisms, in the referral form filled in by the PHC physicians, the specialists received more information about the reasons for referral (100%), personal data and clinical history. In the reply letters by specialists, physicians at the first level received more information about treatments and diagnosis (Table 4). Exam results were the least frequent information. Among the PHC physicians that received the reply letters (28), half considered that they answered the reason for the referral and only one third arrived in a timely manner. Nevertheless, more than half of the specialists did not know or did not use such instruments.

According to most PHC physicians, hospital discharge reports were also not received in a timely manner for decision-making. All professionals considered that this instrument contained information on pharmacological treatment, diagnosis and procedures performed. However, the indications for monitoring users were the least frequent information (Table 4). In open questions, professionals reported that this instrument was instituted by residency programs in two public hospital units in the network and that its use was already well established in most private hospitals, as shown in Table 4.

All PHC physicians, with some frequency, participated in training on protocols. Most of them considered that the institution provided time to participate in clinical sessions, whose content was considered appropriate. The number of specialists that knew such instruments was lower, with the participation of specialists in clinical sessions being almost zero.

Difficulties in Using Coordination Mechanisms between Healthcare Levels

For physicians from PHC and SC, the mechanism that presented the greatest difficulties of use was the shared protocols, due to the barriers to perform the tests and the unavailability of standardized supplies. More than half of the specialists reported difficulties to participate in clinical sessions, with lack of time being pointed out as the main difficult (Table 5).

Table 5

Difficulties in Using Coordination Mechanisms between Levels of Service Medium-size municipality, Northeast, Brazil, 2019.

		PHCn (%)	SCn (%)	Totaln (%)	p
Difficulties
Referral form and reply letters		n = 55	n = 41	n = 96	0.916
	Yes	18 (32.7)	13 (31.7)	31 (32.3)
	No	37 (67.3)	28 (68.3)	65 (67.7)
Hospital discharge report		n = 50	-	-	-
	Yes	13 (26.0)	-	-
	No	37 (74.0)	-	-
Shared protocols		n = 42	n = 22	n = 64	0.586
	Yes	18 (42.9)	11 (50.0)	29 (45.3)
	No	24 (57.1)	11 (50.0)	35 (54.7)
Clinical sessions		n = 29	n = 9	n = 38	0.436
	Yes	10 (34.5)	5 (55.6)	15 (39.5)
	No	19 (65.5)	4 (44.4)	23 (60.5)

PHC: primary health care; SC: specialized care.

Note: Questions answered only by professionals that knew the existence of the instrument, according to Table 3.

Table 5 shows that most participants found no barriers in using the referral and reply letters and the discharge report. In open questions, most respondents pointed out the fact that these documents are sent via patient as a reason for not receiving them. Lack of time to fill in the forms due to physicians' workload was mentioned by PHC and SC physicians as a difficulty. The interviewees' statements also referred to the low functionality (objectivity) of the printed material and the lack of standardization, management request and the physicians' low interest.

DISCUSSION

Only mechanisms known to professionals in their daily practice could be used to obtain better coordination. Feedback instruments such as referral and reply letters, hospital discharge report and WhatsApp are widely known by professionals of both levels. Clinical sessions and protocols were little known, especially in SC.

Knowing is a necessary condition; however, it is not enough to include such mechanisms in the work process. The traditional referral forms and reply letters, although available to most of family health teams in the country, had low or no frequency of use, especially in SC, although difficulties in using them have not been identified.

Our study confirms that reply letters was not used as a feedback mechanism, evidence frequently reiterated by a set of studies,, considering also the experience of specialists, an actor little incorporated in the studies on coordination. Oliveira et al. draw attention to the bureaucratic character in understanding this mechanism, despite being the most common and, often, the only one found in the HCN. Nevertheless, few doctors considered it for longitudinal monitoring. In the case of PHC, the delay in the arrival of the reply letters may delay actions of active search in cases that require more immediate interventions. The lower frequency of information about exams in the instrument also reduces the chances of reducing unnecessary duplication, an aspect to be considered by management in training processes.

Insofar as the regulatory centers did not mediate the flow of clinical information, but rather the users themselves, non-institutionalization prevailed, which, in turn, could interfere with the professionals' decision to use it. This result is compatible with those found in other studies, which also identified a prevalent pattern of referral and reply letters sending via users in networks with different characteristics.

Another feedback tool, the hospital discharge report, despite dealing with the relationship with hospital services, was well known, and an important percentage of PHC physicians received it. In the municipality, the experience of implantation via medical residency in public hospitals has made the discharge report present in the PHC work process, reinforcing the premise that coordination mechanisms must be part of every point of the care service. Likewise, such experience, triggered by a training program, seems to have been decisive in making receiving it more frequent than reply letters, even though driving via the user remained, the lack of information and indications for monitoring in PHC and low sharing of test results, a finding also found in another study. The set of results seems to indicate that, in addition to the institutionalization of coordination mechanisms, their use by professionals includes the recognition of networking and PHC as a regular search and longitudinal care service, which can be facilitated by training processes in the undergraduate course and in professional action.

Although Telehealth is a strategy in the scope of information and communication technologies to promote greater access, improve quality and professional training implemented in the country since 2007 to connect PHC to other levels, it was unknown by SC physicians. Electronic referral means (or e-referrals) can decrease the time to access the specialist, reduce costs and improve coordination, with a greater degree of success if implemented in networks with salaried specialists, such as the municipality of study. Among the devices offered by Telessaúde Brasil Redes, telediagnosis, in which exams are sent to specialists for issuing reports, could be a better explored strategy.

WhatsApp, a mutual adjustment mechanism for informal communication, was widely known, but used to contact only known professionals, which also signals that close relationships are necessary for collaboration,. Countryside areas also presented internet access problems.

In PHC, investments in computerization with the implementation of electronic medical records have been observed in recent years. In the municipality, since 2018, the HealthRise Project, in partnership with public universities, has expanded the implementation of the citizen's electronic medical record in the FHS, which may explain the greater knowledge of the mechanism at this level. However, there was no progress in relation to shared medical records, vertical information system, present in only 14% of primary care teams in the country, especially in municipalities with more than 100,000 inhabitants. Because they are not shared, in the context of small and independent providers, professionals are unable to access clinical records in the various services of the HCN.

Among the coordination mechanisms by standardization, shared protocols and clinical sessions were even more residual, mainly in SC. A study conducted in two HCN in the state of Pernambuco also showed low knowledge about the protocols prepared by the Brazilian Ministry of Health by SC physicians, which seems to question their “sharing” nature. Although less well known than the feedback instruments, there was high use, more expressive in PHC, that is, those that knew used the protocols to standardize the care, as found by Oliveira et al. At the same time, professionals pointed out difficulties in incorporating the protocol guidelines, since the HCN did not offer the necessary supplies and services. Clinical sessions, on the other hand, were not part of the SC work process, a result also found in another study, and were partially present in the PHC, requiring a guarantee of time, by the management, to enable adherence to this coordination mechanism.

Our study did not analyze possible associations between knowledge and the use of coordination mechanisms by physicians, nor did it cover other actors and sources of information that might need its implementation and use in the HCN, such as monitoring references, frequency of holding clinical sessions and making available protocols, among others. Our study used an instrument applied in national and international scenarios, which proved to be adequate for the identification and in-depth analysis of coordination mechanisms, characterizing and qualifying aspects of use that can be appropriated by researchers and health managers involved in the improvement coordination of care service.

CONCLUSIONS

PHC attributions has been increasing, with the successive incorporation of care services previously provided at other levels and, in the Brazil, decentralization of actions and programs, in addition to increased care overload, mainly attributed to insufficient human resources and an excess of users per team. Problems related to the insufficient supply of services in the HCN also discourage and hinder the use of standardization mechanisms. In this scenario, there seems to be a consensus that coordination activities will not arise spontaneously without a guarantee of adequate working conditions such as sufficient time, payment for performance of coordination activities and stable employment bonds that allow professionals to develop them, as well as training processes aimed at networking and recognizing PHC role,.

Network formation and connection between workers is imperative in health care, since there is no self-sufficiency. The involvement of all SUS workers, including in the investigative processes, seems to be the most promising and possible way, since mutual adjustment mechanisms facilitate the approximation and direct communication among professionals as well as contributing to increase interprofessional trust. In some cases, such mechanisms are characterized as lightweight technologies, which could be encouraged without the need for large resources.

Finally, coordination mechanisms have great potential to improve interprofessional collaboration. Furthermore, as important as implementing those that do not yet exist (such as shared electronic medical records) is to create adequate conditions for the use of such mechanisms, many of which are already present in the HCN, as showed in our study. It is in the complementarity of measures that make it possible to know, develop professional skills, institutionalize and promote organizational conditions for the effective use of coordination mechanisms in all HCN that the fragmentation of the system and care service can be faced.

INTRODUÇÃO

A diversidade e a complexidade das necessidades de saúde diante da transição nutricional, epidemiológica e demográfica aliadas aos avanços tecnológicos incorporados à assistência promoveram, de certa forma, ampliação do arsenal terapêutico disponível e configuraram um padrão de múltiplos contatos com profissionais e serviços de saúde, sobretudo nos casos de multimorbidade,, ampliando a necessidade de estratégias para a coordenação do cuidado. O uso de instrumentos para a comunicação e articulação do cuidado entre níveis assistenciais fortalece a coerência, eficiência e qualidade da atenção. A despeito do consenso em torno de sua necessidade, um conjunto de evidências sinaliza incipiência no conhecimento e utilização de mecanismos de coordenação por profissionais em diferentes contextos de sistemas de saúde,.

A duplicação de procedimentos diagnósticos e terapêuticos, encaminhamentos desnecessários e ausência de conciliação de tratamentos são ao mesmo tempo resultado e uma das facetas que revelam a ausência de coerência entre níveis assistenciais e a baixa qualidade do cuidado. A falta de interação e de confiança entre os profissionais da atenção primária à saúde (APS) e da atenção especializada (AE) são parte do problema,, cujo enfrentamento não pode depender apenas da intenção e iniciativa dos profissionais de saúde, sendo dependente das condições laborais, organizacionais, relacionais e das características do sistema como um todo.

Os instrumentos de coordenação têm por objetivo minimizar as barreiras entre os níveis assistenciais favorecendo a continuidade por meio da transferência de informações, troca de conhecimentos e aperfeiçoamento do cuidado,. Mecanismos de coordenação podem ser classificados como de padronização e de feedback ou adaptação mútua,. Os primeiros objetivam a harmonização ou sistematização do processo de trabalho, das habilidades dos profissionais e dos resultados do trabalho, como sessões clínicas e protocolos compartilhados. Os de adaptação mútua ou feedback são baseados na comunicação e na troca de informação formal e informal entre profissionais para o planejamento compartilhado do cuidado, como formulários de referência e contrarreferência, resumo de alta hospitalar e telefone. Esses instrumentos são importantes para a promoção de ajustes em situações clínicas que envolvem elevado conjunto de informações, atividades altamente especializadas e, ao mesmo tempo, interdependentes.

O emprego adequado de mecanismos de coordenação seria um dos facilitadores da comunicação e integração entre APS e AE,. Estudos nacionais sobre o tema frequentemente têm nas equipes e nos médicos da APS o foco das análises,, uma vez que, nas definições e diretrizes das políticas nacionais, cabe a esse nível de atenção a coordenação do cuidado nas redes de atenção à saúde (RAS). A partir da experiência e percepção dos dois principais atores envolvidos nas atividades de articulação da atenção entre os distintos serviços da RAS, este artigo objetiva analisar se médicos da APS e da AE conhecem e utilizam mecanismos de coordenação do cuidado entre níveis assistenciais.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal, do tipo inquérito, realizado em serviços de APS e AE da rede do Sistema Único de Saúde (SUS) de um município de médio porte (338.480 habitantes em 2019) do estado da Bahia, Brasil. Foi realizado censo dos profissionais médicos da APS e da AE em atuação nos serviços, entre os meses de junho e outubro de 2019. A APS apresentava cobertura de 60%, sendo 47% pela Estratégia Saúde da Família (ESF) e 13% por unidades básicas de saúde (UBS) tradicionais.

Fizeram parte da amostra todos os médicos da APS (ESF e UBS tradicionais) e especialistas de serviços que recebiam referências regulares da atenção primária para consultas especializadas. Os participantes trabalhavam há pelo menos três meses no respectivo serviço no período de início do campo, segundo informações da gestão municipal. Foram entrevistados 120 dos 136 médicos. Sujeitos entrevistados e perdas, conforme serviço de atuação, estão descritos na Tabela 1.

Tabela 1

Médicos da atenção primária à saúde e da atenção especializada entrevistados de acordo com serviço de saúde de atuação. Município de médio porte, Nordeste, Brasil, 2019.

Tipo de serviço			Número de médicos	Número de perdas	Número de entrevistados
APS	ESF	Zona rural	16	2	14
		Zona urbana	28	2	26
	Total de médicos da ESF		44	4	40
	Total de Médicos de UBS		26	2	24
Total de médicos da APS			70	6	64
AE	Centro de especialidades médicas		52	9	43
	Ambulatório de saúde mental		5	-	5
	Clínica de reabilitação		2	-	2
	UBS		7	1	6
Total de médicos especialistas			66	10	56
Total			136	16	120

APS: atenção primária à saúde; AE: atenção especializada; ESF: Estratégia Saúde da Família; UBS: unidades básicas de saúde.

Para realização do estudo, foi utilizado o instrumento validado e traduzido para o português COORDENA-BR, que se baseia no modelo teórico desenvolvido por Vázquez et al. e Vargas et al. para análise da coordenação do cuidado entre níveis assistenciais. O questionário completo aborda: experiência de coordenação da informação e gestão da clínica entre níveis assistenciais e percepção geral sobre a coordenação entre níveis na rede; fatores de interação dos profissionais; conhecimento e uso de mecanismos de coordenação; sugestões para a melhoria; fatores organizacionais, laborais e atitudes relacionados à coordenação entre níveis; dados sociodemográficos dos entrevistados. Os itens referentes ao conhecimento e uso de mecanismos de coordenação entre níveis são o foco deste artigo.

No questionário são abordados o conhecimento, frequência de envio e recebimento, finalidade, características e dificuldades para a utilização dos mecanismos de feedback (ou adaptação mútua) e de padronização para promoção de coordenação do cuidado entre níveis assistenciais, que compuseram as variáveis analisadas. O questionário sofreu pequenas adequações ao cenário local (por exemplo, o tipo de protocolo adotado na RAS) e algumas atualizações, como o acréscimo de uma questão sobre conhecimento acerca do prontuário eletrônico e Telessaúde implantados no município, segundo informações da gestão, e WhatsApp, tecnologia cada vez mais utilizada na comunicação interprofissional. A finalidade do uso e as dificuldades encontradas foram identificadas por meio de perguntas abertas. Do mesmo modo, havia campos abertos para explicar os motivos do não recebimento regular dos formulários de referência, contrarreferência e do resumo de alta hospitalar.

Para as repostas fechadas, foram utilizadas a escala de Likert e respostas dicotômicas (sim/não), além de questões de múltipla escolha. Algumas variáveis de interesse foram categorizadas para melhor comparação entre médicos da APS e da AE. As respostas “sempre” e “muitas vezes” bem como “diariamente” e “semanalmente” foram consideradas como alta frequência; “às vezes” e “muito poucas vezes” assim como “mensalmente” e “com menor frequência” como baixa frequência; e “nunca” representou a não utilização do instrumento (frequência nula). O questionário foi digitalizado utilizando-se o software KoBo Toolbox 1.4.8, disponível em tablets, marca Samsung, modelo Galaxy Tab A.

A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas presenciais realizadas por pesquisadores capacitados, com duração média de 26,6 minutos, sendo gravadas em aparelho de áudio para transcrição e categorização das questões abertas. Para garantia da qualidade da coleta e confiabilidade dos dados, procedeu-se ao monitoramento direto das atividades de campo e a avaliação do preenchimento de todos os questionários no banco de dados.

Foi realizada análise descritiva das variáveis, por nível assistencial, por meio de frequências absolutas (n) e relativas (%). Os dados foram processados no programa Stata, versão 15.0 (Stata Corporation, College Station, USA). As diferenças entre as proporções foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado de Pearson e pelo teste exato de Fisher. Os dados qualitativos, procedente das respostas abertas, foram categorizados.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal da Bahia, sob parecer n° 3.334.464 e CAAE: 09503419.1.0000.5556 com anuência do município.

RESULTADOS

Características da Amostra

A maior proporção dos profissionais era do sexo masculino (57%), sendo na APS a maioria mulheres (55%), mais jovens, na faixa etária de 25 a 34 anos (40%). Os médicos da AE eram formados há mais tempo e a maioria (55%) era de egressos de universidades públicas. Na APS predominou a formação em faculdades privadas e cerca de 60% não tinham formação em residência médica. A grande maioria dos especialistas possuía vínculos trabalhistas com menor carga horária semanal (80%) e atuava também no setor privado (93%), diferentemente da APS (Tabela 2).

Tabela 2

Caracterização da amostra. Município de médio porte, Nordeste, Brasil, 2019.

Características		APS (n = 64)n (%)	AE (n = 56)n (%)	Total (n = 120)n (%)
Sexo
	Feminino	35 (54,7)	17 (30,4)	52 (43,3)
	Masculino	29 (45,3)	39 (69,6)	68 (56,7)
Idade (anos)
	25–34	26 (40,6)	11 (19,6)	37 (30,8)
	35–49	22 (34,4)	34 (60,7)	56 (46,7)
	> 50	16 (25,0)	11 (19,6)	27 (22,5)
Nacionalidade
	Brasil	64 (100,0)	56 (100,0)	120 (100,0)
Tempo de formação (anos)
	≤ 2	15 (23,4)	0 (0,0)	15 (12,5)
	3–10	26 (40,6)	15 (26,8)	41 (34,2)
	11–20	7 (10,9)	24 (42,8)	31 (25,8)
	> 20	16 (25,0)	17 (30,4)	33 (27,5)
Instituição de formação
	Pública	24 (37,5)	31 (55,4)	55 (45,8)
	Particular	40 (62,5)	25 (44,6)	65 (54,2)
Especialização médica
	Sem residência médica	38 (59,4)	1 (1,8)	39 (32,5)
	Clínica médica	9 (14,1)	0 (0,0)	9 (7,0)
	Pediatria	7 (10,9)	5 (8,9)	12 (10,0)
	Ginecologia/obstetrícia	3 (4,7)	6 (10,7)	9 (7,0)
	Outros	7 (10,9)	44 (78,6)	51 (42,5)
Horas de trabalho por semana
	20–32	42 (65,6)	45 (80,4)	87 (72,5)
	≥ 40	22 (34,4)	11 (19,6)	33 (27,5)
Trabalha no setor privado
	Sim	31 (48,4)	52 (92,9)	83 (69,2)
	Não	33 (51,6)	4 (7,1)	37 (30,8)

APS: atenção primária à saúde; AE: atenção especializada.

Conhecimento e Utilização dos Mecanismos de Coordenação do Cuidado entre Níveis Assistenciais

O mecanismo formal de coordenação entre níveis mais conhecido entre os médicos da APS foi o formulário de referência e contrarreferência (86%), seguido do resumo de alta hospitalar (78%). Os especialistas conheciam mais o resumo de alta (91%), seguido do formulário de referência e contrarreferência (70%). Com relação aos instrumentos de padronização, os protocolos compartilhados entre níveis, elaborados pelo Ministério da Saúde e pelo município, eram mais conhecidos pelos médicos da APS quando comparados aos especialistas (p = 0,004). As sessões clínicas conjuntas entre médicos da APS e da AE eram pouco conhecidas por ambos, sendo que os especialistas praticamente as desconheciam (p = 0,001), conforme apresentado na Tabela 3.

Tabela 3

Existência e frequência de utilização dos mecanismos de coordenação entre níveis assistenciais. Município de médio porte, Nordeste, Brasil, 2019.

		APS (n = 64)n (%)	AE(n = 56)n (%)	Total(n = 120)n (%)	p
Existência do instrumento
Formulário de referência e contrarreferência
	Sim	55 (85,9)	41 (73,2)	96 (80,0)	0,082
	Não	9 (14,1)	15 (26,8)	24 (20,0)
Resumo de alta hospitalar
	Sim	50 (78,1)	51 (91,1)	101 (84,2)	0,053
	Não	14 (21,9)	5 (8,9)	19 (15,8)
Protocolos do MS e municipais compartilhados entre níveis
	Sim	42 (65,6)	22 (39,3)	64 (53,3)	0,004
	Não	22 (34,4)	34 (60,7)	56 (46,7)
Sessões clínicas conjuntas entre médicos da APS e da AE
	Sim	29 (45,3)	9 (16,1)	38 (31,7)	0,001
	Não	35 (54,7)	47 (83,9)	82 (68,3)
Telefone institucional
	Sim	41 (64,1)	51 (91,1)	92 (76,7)	< 0,001
	Não	23 (35,9)	5 (8,9)	28 (23,3)
Telessaúde
	Sim	35 (54,7)	5 (8,9)	40 (33,3)	< 0,001
	Não	29 (45,3)	51 (91,1)	80 (66,7)
Prontuário eletrônico
	Sim	29 (45,3)	6 (10,7)	35 (29,2)	< 0,001
	Não	35 (54,7)	50 (89,3)	85 (70,8)
WhatsApp
	Sim	56 (87,5)	54 (96,4)	110 (91,7)	0,102
	Não	8 (12,5)	2 (3,6)	10 (8,3)
Frequênciaa
Envio do formulário de referência e contrarreferênciab		n = 55	n = 41	n = 96	0,038
	Alta	24 (43,6)	8 (19,5)	32 (33,3)
	Baixa	22 (40,0)	21 (51,2)	43 (44,8)
	Nunca	9 (16,4)	12 (29,3)	21 (21,9)
Recebimento do formulário de referência e contrarreferênciac		n = 55	n = 41	n = 96	0,012
	Alta	2 (3,6)	7 (17,1)	9 (9,4)
	Baixa	26 (47,3)	24 (58,5)	50 (52,1)
	Nunca	27 (49,1)	10 (24,4)	37 (38,5)
Recebimento do resumo de alta hospitalar		n = 50	n = 51	n = 101	-
	Alta	22 (44,0)	-	-
	Baixa	25 (50,0)	-	-
	Nunca	3 (6,0)	-	-
Utilização de protocolos do MS e municipais compartilhados entre níveis		n = 42	n = 22	n = 64	0,006
	Alta	39 (92,8)	14 (63,6)	53 (82,9)
	Baixa	2 (4,8)	2 (9,1)	4 (6,2)
	Nunca	1 (2,4)	6 (27,3)	7 (10,9)
Participação nas sessões clínicas conjuntas entre médicos da APS e da AE		n = 29	n = 9	n = 38	0,002
	Alta	19 (65,5)	1 (11,1)	20 (52,6)
	Baixa	10 (34,5)	6 (66,7)	16 (42,1)
	Nunca	0 (0,0)	2 (22,2)	2 (5,3)
Uso do WhatsApp		n = 56	n = 54	n = 110	0,259
	Alta	7 (12,5)	2 (3,7)	9 (8,2)
	Baixa	22 (39,3)	22(40,7)	44 (40,0)
	Nunca	27 (48,2)	30 (55,6)	57 (51,8)

APS: atenção primária à saúde; AE: atenção especializada; MS: Ministério da Saúde.

Questões respondidas apenas pelos profissionais que reconheceram a existência do instrumento.

O envio do formulário de referência foi respondido pelos médicos da APS e o da contrarreferência pelos médicos da AE.

O recebimento do formulário de referência foi respondido pelos médicos da AE e o da contrarreferência pelos médicos da APS.

Valores com significância estatística estão apresentados em negrito.

Cerca de 36% dos médicos da APS não reconhecia a existência de telefone institucional e 45% desconheciam o Telessaúde. Entre os médicos AE, o telefone era amplamente conhecido e o Telessaúde desconhecido. O prontuário eletrônico parecia estar presente em parte dos serviços de APS, mas ausente na AE, já que a grande maioria não o conhecia. O WhatsApp foi o instrumento mais conhecido pelos profissionais dos dois níveis. Houve diferença significativa entre o conhecimento dos médicos da APS e da AE acerca da maioria dos mecanismos de coordenação do cuidado (Tabela 3).

Após o reconhecimento da existência, buscou-se compreender a frequência da utilização das ferramentas de coordenação, categorizada como alta, baixa ou nunca. A maioria dos profissionais reconheceu os instrumentos de referência e contrarreferência. Contudo, apenas 44% dos médicos da APS mencionaram alta frequência no envio da referência ao especialista, que, por sua vez, mencionou baixa frequência no recebimento. Por outro lado, menor número de especialistas reconhecia tais instrumentos e poucos desses enviavam a contrarreferência frequentemente aos médicos da APS, dos quais cerca da metade relatou nunca a receber. O recebimento do resumo de alta hospitalar pelos médicos do primeiro nível era mais frequente. O fato de estes instrumentos serem transportados pelos pacientes foi bastante mencionado pelos entrevistados como motivo para o não recebimento. Entre os médicos da APS que conheciam os protocolos compartilhados (42), a grande maioria apresentava alta frequência de uso desta ferramenta (93%). Entre os especialistas, a minoria a reconhecia (22); desses, 64% a utilizavam com alta frequência. As sessões clínicas eram pouco conhecidas por ambos e ainda menos utilizadas por especialistas. O WhatsApp era amplamente reconhecido pelos profissionais (mais frequente nos serviços de AE), mas com baixa ou nenhuma utilização (Tabela 3).

Finalidade e Características da Utilização dos Mecanismos de Coordenação entre Níveis Assistenciais

Entre os profissionais que reconheciam os mecanismos e mencionaram utilizá-los com alguma frequência, foi avaliada sua finalidade por meio de perguntas abertas cujo conteúdo foi categorizado. A grande maioria considerou que os formulários de referência, contrarreferência e resumo de alta hospitalar eram utilizados para a troca de informação entre níveis. Para os médicos da APS e da AE, os protocolos tinham como principal função orientar o atendimento e padronizar a atenção, sendo referida ainda a qualidade da atenção e a redução de custos. Na opinião dos poucos médicos que reconheciam as sessões clínicas, os principais objetivos seriam aprimorar o conhecimento e unificar condutas (Tabela 4).

Tabela 4

Finalidade e características da utilização dos mecanismos de coordenação entre níveis assistenciais. Município de médio porte, Nordeste, Brasil, 2019.

			APSn (%)	AEn (%)	Totaln (%)
Finalidadea b
Formulário de referência e contrarreferência			n = 46	n = 29	n = 75
	Trocar informação		38 (82,6)	28 (96,5)	66 (88,0)
	Encaminhar o paciente		10 (21,7)	1 (3,4)	11 (14,7)
	Acompanhamento na APS		2 (4,3)	9 (31,0)	11 (14,7)
	Agilizar o acesso ao especialista		4 (8,7)	0 (0,0)	4 (5,3)
	Burocracia		2 (4,3)	1 (3,4)	3 (4,0)
Resumo de alta hospitalar			n = 47	-	-
	Trocar informação		35 (74,5)	-	-
	Acompanhamento na APS		17 (36,2)	-	-
Protocolos compartilhados			n = 41	n = 16	n = 57
	Orientar o atendimento		19 (46,3)	9 (56,2)	28 (49,1)
	Padronizar a atenção		19 (46,3)	7 (43,7)	26 (45,6)
	Qualidade da atenção		6 (14,6)	1 (6,2)	7 (12,3)
	Reduzir custos		1 (2,4)	2 (12,5)	3 (5,3)
	Favorecer a articulação		3 (7,3)	0 (0,0)	3 (5,3)
	Evitar encaminhamentos desnecessários		3 (7,3)	0 (0,0)	3 (5,3)
	Burocracia		1 (2,4)	0 (0,0)	1 (1,7)
Sessões clínicas			n = 29	n = 7	n = 36
	Aprimorar conhecimento		17 (58,6)	3 (42,8)	20 (55,5)
	Unificar conduta		13 (44,8)	4 (57,1)	17 (47,2)
	Discussão de casos clínicos		5 (17,2)	4 (57,1)	9 (25,0)
	Troca de experiências		3 (10,3)	3 (42,8)	6 (16,7)
WhatsApp			n = 29	n = 24	n = 53
	Facilidade/rapidez		17 (58,6)	21 (87,5)	38 (71,7)
	Trocar informações		11 (37,9)	13 (54,2)	24 (45,3)
	Agilizar o acesso ao especialista		6 (20,7)	1 (4,2)	7 (13,2)
Características da utilização
Formulário de referência e contrarreferênciaa
	Como envia os formulários de referência e contrarreferência		n = 46	n = 29	n = 75
		Pelo paciente	37 (80,4)	28 (96,6)	65 (86,7)
		Pela central de regulação	9 (19,6)	1 (3,4)	10 (13,3)
	Como recebe os formulários de referência e contrarreferência		n = 28	n = 31	n = 59
		Pelo paciente	27 (96,4)	29 (93,5)	56 (94,9)
		Pela central de regulação	1 (3,6)	2 (6,5)	3 (5,1)
	Informações que recebe na referênciac		-	n = 31	-
		Tratamentos	-	20 (64,5)	-
		Diagnóstico	-	20 (64,5)	-
		Dados pessoais	-	29 (93,5)	-
		História clínica	-	24 (77,4)	-
		Exames	-	18 (58,0)	-
		Motivo do encaminhamento	-	31 (100,0)	-
	Informações que recebe na contrarreferênciac		n = 28	-	-
		Tratamentos	25 (89,3)	-	-
		Diagnóstico	26 (92,9)	-	-
		Dados pessoais	19 (67,9)	-	-
		História clínica	18 (64,3)	-	-
		Exames	17 (60,7)	-	-
	A contrarreferência responde ao motivo da referência.		n = 28	-	-
		Alta	16 (57,1)	-	-
		Baixa	10 (35,7)	-	-
		Nunca	2 (7,2)	-	-
	A contrarreferência é recebida em tempo oportuno para tomar decisões.		n = 28	-	-
		Alta	9 (32,1)	-	-
		Baixa	15 (53,6)	-	-
		Nunca	4 (14,3)	-	-
Resumo de alta hospitalara
	Recebe a informação em tempo oportuno para tomar decisões.		n = 47	-	-
		Alta	16 (34,0)	-	-
		Baixa	29 (61,7)	-	-
		Nunca	2 (4,3)	-	-
	Como recebe o resumo de alta hospitalar		n = 47	-	-
		Pelo paciente	47 (100,0)	-	-
	Informações que recebe no resumo de alta hospitalarc		n = 47	-	-
		Tratamento farmacológico	47 (100,0)	-	-
		Diagnóstico	47 (100,0)	-	-
		Motivo de internação	46 (97,9)	-	-
		Procedimentos realizados	47 (100,0)	-	-
		Resultados de exames	40 (85,1)	-	-
		Indicações para o acompanhamento	30 (63,8)	-	-
Protocolos compartilhadosd
Participa de capacitações para utilização dos protocolos compartilhados			n = 42	n = 22	n = 64
	Alta		27 (64,3)	8 (36,4)	35 (54,7)
	Baixa		15 (35,7)	14 (63,6)	29 (45,3)
	Nunca		0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)
Sessões clínicasd
A instituição proporciona tempo para participar das sessões clínicas			n = 29	n = 9	n = 38
	Sim		20 (69,0)	4 (44,5)	24 (63,2)
	Às vezes		6 (20,7)	2 (22,2)	8 (21,0)
	Não		3 (10,3)	1 (11,1)	4 (10,5)
	Não são realizadas com a minha especialidade		0 (0,0)	2 (22,2)	2 (5,3)
	Conteúdo		n = 29	n = 7	n = 36
		Adequado	27 (93,1)	7 (100,0)	34 (94,4)

APS: atenção primária à saúde; AE: atenção especializada.

n definido pelo número de profissionais que apresentaram alguma frequência de utilização ou recebimento do instrumento, conforme a Tabela 3.

Questões abertas e categorizadas.

Questões de múltipla escolha que admitiam mais de uma resposta.

n definido pelo número de profissionais que reconheceram a existência do instrumento, conforme a Tabela 3.

O uso do telefone e WhatsApp foi justificado pela facilidade e rapidez, embora a maioria não os utilizasse (Tabela 3). Muitos médicos da APS relataram que esse instrumento de comunicação poderia agilizar o acesso ao especialista nas situações de maior urgência, além de garantir que a informação chegasse ao outro nível (Tabela 4), o que não ocorria no caso da referência e contrarreferência conduzidas pelo usuário. Os dados qualitativos revelaram que os médicos usavam telefone e WhatsApp para entrar em contato apenas com profissionais que já conheciam anteriormente. Médicos da APS que trabalhavam em unidades de zona rural ressaltaram que o acesso à internet era viabilizado pelo próprio profissional.

Em relação às características da utilização dos mecanismos de coordenação, na referência preenchida pelos médicos da APS, os especialistas recebiam mais informações sobre motivos do encaminhamento (100%), dados pessoais e história clínica. Na contrarreferência realizada por especialistas, médicos do primeiro nível recebiam mais informações sobre tratamentos e diagnóstico (Tabela 4). Resultados de exames foram as informações menos frequentes. Entre os médicos da APS que recebiam a contrarreferência (28), metade considerava que respondia ao motivo do encaminhamento e só um terço que chegava em tempo oportuno. Ainda assim, mais da metade dos especialistas não conheciam ou não utilizavam tais instrumentos.

Segundo a maioria dos médicos da APS, os resumos de alta hospitalar também não eram recebidos em tempo oportuno para a tomada de decisões. A totalidade considerou que neste instrumento estavam presentes informações sobre tratamento farmacológico, diagnóstico e procedimentos realizados. Contudo, as indicações para o acompanhamento dos usuários foi a informação menos frequente (Tabela 4). Em perguntas abertas, profissionais informaram que esse instrumento foi instituído pelos programas de residência em duas unidades hospitalares públicas da rede e que seu uso já estava bem consolidado na maioria dos hospitais privados, como pode ser observado na Tabela 4.

Todos os médicos da APS, com alguma frequência, participaram de capacitações sobre protocolos. A maioria considerou que a instituição proporcionou tempo para participar de sessões clínicas, cujo conteúdo foi considerado adequado. O número de especialistas que conheciam tais instrumentos era menor, sendo quase nula a participação dos especialistas nas sessões clínicas.

Dificuldades na Utilização dos Mecanismos de Coordenação entre Níveis Assistenciais

Para médicos da APS e da AE, o mecanismo que apresentava maiores dificuldades para utilização eram os protocolos compartilhados, em função das barreiras para a realização dos exames e indisponibilidade de insumos padronizados. Pouco mais da metade dos especialistas referiu dificuldades para participar das sessões clínicas, sendo a falta de tempo a principal (Tabela 5).

Tabela 5

Dificuldade na utilização dos mecanismos de coordenação entre níveis assistenciais. Município de médio porte, Nordeste, Brasil, 2019.

		APSn (%)	AEn (%)	Totaln (%)	p-valor
Dificuldades
Formulário de referência e contrarreferência		n = 55	n = 41	n = 96
	Sim	18 (32,7)	13 (31,7)	31 (32,3)	0,916
	Não	37 (67,3)	28 (68,3)	65 (67,7)
Resumo de alta hospitalar		n = 50	-	-
	Sim	13 (26,0)	-	-	-
	Não	37 (74,0)	-	-
Protocolos compartilhados entre níveis		n = 42	n = 22	n = 64
	Sim	18 (42,9)	11 (50,0)	29 (45,3)	0,586
	Não	24 (57,1)	11 (50,0)	35 (54,7)
Sessões clínicas		n = 29	n = 9	n = 38
	Sim	10 (34,5)	5 (55,6)	15 (39,5)	0,436
	Não	19 (65,5)	4 (44,4)	23 (60,5)

APS: atenção primária à saúde; AE: atenção especializada.

Nota: Questões respondidas apenas pelos profissionais que reconheceram a existência do instrumento, segundo a Tabela 3.

A maioria dos participantes não encontrou barreiras na utilização do formulário de referência e contrarreferência e do resumo de alta hospitalar, conforme apresentado na Tabela 5. Grande parte dos respondentes destacou, nas questões abertas, o fato de esses documentos serem conduzidos pelo paciente como motivo para o não recebimento. A falta de tempo para o preenchimento pela sobrecarga de trabalho de médicos da APS e da AE foi mencionada como dificuldade. As falas dos entrevistados aludiram também à baixa funcionalidade (objetividade) do impresso e falta de padronização, de cobrança pela gestão e de interesse dos médicos.

DISCUSSÃO

Apenas mecanismos conhecidos pelos profissionais em sua prática cotidiana poderiam ser utilizados para obtenção de melhor coordenação. Os resultados mostraram que instrumentos de feedback como formulário de referência e contrarreferência, resumo de alta hospitalar, telefone e WhatsApp eram amplamente conhecidos por profissionais dos dois níveis. Sessões clínicas e protocolos foram pouco reconhecidos, sobretudo na AE.

Conhecer é condição necessária, porém não suficiente para inserção de tais mecanismos ao processo de trabalho. As tradicionais guias de referência e contrarreferência, embora disponíveis à grande maioria das equipes de saúde da família no país, tiveram baixa ou nenhuma frequência de uso, principalmente na AE, ainda que não tenham sido identificadas dificuldades para utilizá-las.

Este estudo ratifica, considerando também a experiência de especialistas, ator pouco incorporado aos estudos sobre coordenação, que a contrarreferência não era utilizada como mecanismo de feedback, evidência frequentemente reiterada por um conjunto de estudos,. Oliveira et al. alertam para o caráter burocrático na compreensão desse mecanismo, apesar de ser o mais comum e, muitas vezes, o único encontrado nas RAS. Ainda assim, poucos médicos o consideraram para o acompanhamento longitudinal. No caso da APS, a demora na chegada da contrarreferência pode protelar ações de busca ativa em casos que demandam intervenções mais imediatas. A menor frequência de informações sobre exames no instrumento também reduz as possibilidades de diminuição da duplicação desnecessária, um aspecto a ser considerado pela gestão em processos formativos.

Na medida em que as centrais de regulação não mediavam o trânsito das informações clínicas, e sim os próprios usuários, prevalecia a não institucionalização, que por sua vez poderia interferir na decisão de utilização por parte dos profissionais. Esse resultado é compatível com os encontrados em outros estudos, que também identificaram padrão prevalente de transporte da referência e contrarreferência via usuários em redes com características distintas.

Outro instrumento de feedback, o resumo de alta hospitalar, embora trate da relação com serviços hospitalares, era bastante conhecido, e percentual importante de médicos da APS o recebiam. No município, a experiência de implantação via residência médica em hospitais da rede pública fez com que o resumo de alta estivesse presente no processo de trabalho da APS, reforçando a premissa de que mecanismos de coordenação devem fazer parte de todo ponto de atenção. Nesse mesmo sentido, tal experiência, disparada por aparelho formador, parece ter sido determinante para tornar seu recebimento mais frequente do que a contrarreferência, ainda que permanecessem a condução via usuário, a falta de informações e indicações para o seu acompanhamento na APS e o baixo compartilhamento de resultados de exames, achado também encontrado em outro estudo. O conjunto dos resultados parece indicar que, além da institucionalização de mecanismos de coordenação, seu uso pelos profissionais passa pelo reconhecimento do trabalho em rede e da APS como serviço de busca regular e de cuidado longitudinal, que pode ser facilitado por processos formativos na graduação e em serviço.

Embora o Telessaúde seja uma estratégia no âmbito das tecnologias de informação e comunicação para promoção de maior acesso, melhoria da qualidade e formação profissional implementada no país desde 2007 para conectar a APS aos demais níveis, médicos da AE o desconheciam. Esquemas de referência eletrônica (ou e-referência) têm potencial para diminuir o tempo de acesso ao especialista, reduzir custos e melhorar a coordenação, com maior grau de sucesso se implementados em redes nas quais os especialistas sejam assalariados, como o município de estudo. Entre os dispositivos oferecidos pelo Telessaúde Brasil Redes, o telediagnóstico com envio de exames a especialistas para emissão de laudos poderia ser uma estratégia mais bem explorada.

O WhatsApp, mecanismo de ajustamento mútuo por comunicação informal, era amplamente conhecido, mas utilizado para entrar em contato apenas com profissionais conhecidos, o que mais uma vez sinaliza que relações de proximidade são necessárias à colaboração,. Na zona rural, eram acrescidos problemas de acesso à internet.

Na APS observa-se, nos últimos anos, investimentos em informatização com implementação de prontuários eletrônicos. No município, desde 2018, o Projeto HealthRise, em parceria com universidades públicas, ampliou a implantação do prontuário eletrônico do cidadão na ESF, o que pode explicar maior reconhecimento do mecanismo nesse nível. Entretanto, não se avançou em relação aos prontuários compartilhados, sistema de informação vertical, presentes em apenas 14% das equipes de atenção básica no país, sobretudo em municípios com mais de 100 mil habitantes. Por não serem compartilhados, em contexto de provedores pequenos e independentes, os profissionais não conseguem acessar os registros clínicos nos diversos serviços da RAS.

Entre os mecanismos de coordenação por padronização, protocolos compartilhados e sessões clínicas eram ainda mais residuais, principalmente na AE. Estudo realizado em duas RAS de Pernambuco também revelou baixo conhecimento por médicos da AE acerca dos protocolos elaborados pelo Ministério da Saúde, o que parece colocar sob interrogação seu caráter “compartilhado”. Embora menos conhecidos que os instrumentos de feedback, havia alta utilização, mais expressiva na APS, ou seja, aqueles que conheciam utilizavam os protocolos para padronizar a atenção, como encontrado por Oliveira et al. Ao mesmo tempo, os profissionais apontaram dificuldades para incorporar as diretrizes protocolares, pois a RAS não ofertava os insumos e serviços necessários. Já as sessões clínicas não faziam parte do processo de trabalho da AE, resultado também encontrado em outro estudo, e estiveram parcialmente presentes na APS, sendo necessária garantia de tempo, por parte da gestão, para viabilizar a adesão a esse mecanismo de coordenação.

Este estudo não analisou possíveis associações entre conhecimento e uso dos mecanismos de coordenação pelos médicos, assim como não abrangeu outros atores e fontes de informação que pudessem precisar sua implementação e utilização na RAS, como monitoramento das referências, frequência de realização de sessões clínicas e disponibilização de protocolos, entre outras. Destaca-se que o estudo utilizou um instrumento aplicado em cenários nacional e internacional, que se mostrou adequado à identificação e análise em profundidade de mecanismos de coordenação, caracterizando e qualificando aspectos do uso que podem ser apropriados por pesquisadores e gestores da saúde implicados na melhoria da coordenação do cuidado.

CONCLUSÕES

O conjunto de atribuições da APS vem aumentando ao longo do tempo, com sucessiva incorporação de atenções antes prestadas em outros níveis e, no caso brasileiro, descentralização de ações e programas, além de aumento da pressão assistencial, atribuída, entre outros fatores, à insuficiência de recursos humanos e excesso de usuários por equipe. Problemas relacionados à insuficiente oferta de serviços na RAS também desestimulam e dificultam o uso de mecanismos de padronização. Nesse cenário, parece consensual que atividades de coordenação não surgirão espontaneamente, sem garantia de condições de trabalho adequadas como tempo suficiente, pagamento por performance para atividades de coordenação e vínculos trabalhistas estáveis que permitam aos profissionais desenvolvê-las, assim como processos formativos voltados ao trabalho em rede e reconhecimento do papel da APS,.

No caso do cuidado em saúde, a formação de redes e produção de conexão entre trabalhadores é um imperativo, visto não haver autossuficiência. O envolvimento do conjunto dos trabalhadores do SUS, inclusive nos processos investigativos, parece ser o caminho mais promissor e possível, na medida em que mecanismos de ajustamento mútuo facilitam a aproximação e a comunicação direta entre profissionais bem como contribuem para aumentar a confiança interprofissional. Em alguns casos, tais mecanismos são caracterizados como tecnologias leves, que poderiam ser incentivadas sem necessidade de grande aporte de recursos.

Por fim, argumenta-se que mecanismos de coordenação, no nível das práticas, apresentam grande potencial para melhorar a colaboração interprofissional interníveis. Em sentido complementar, tão importante quanto implementar aqueles que ainda não existem (como prontuários eletrônicos compartilhados) é criar condições adequadas para a utilização de tais mecanismos, muitos dos quais, conforme mostrou este estudo, já estão presentes na RAS. É na complementariedade de medidas que possibilitem conhecer, desenvolver habilidades profissionais, institucionalizar e promover condições organizacionais para a efetiva utilização de mecanismos de coordenação em toda RAS que a fragmentação do sistema e dos cuidados poderá ser enfrentada.