[Prediction and treatment prospect of immunosuppressive therapy in patients with severe aplastic anemia].

重型再生障碍性贫血（SAA）具有起病急、病程进展快、病死率高等特点。现今强化免疫抑制治疗（IST）和异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）已显著改善SAA预后，但初次IST仍有30％左右治疗失败，且IST有效患者亦有10％～20％复发[1]–[3]。初次IST失败或复发患者的补救治疗已成为SAA治疗的难点。对初治SAA进行疗效预测能有效提高成功率，减少复发，进一步改善患者整体生存。虽有大量关于SAA疗效的研究，但迄今为止尚无能够用于SAA预后判断的临床实用体系。

一、IST疗效预测

（一）现有预测指标

既往文献资料中汇总的可预测IST疗效的指标大多与造血衰竭因素、免疫功能及残留造血有关[1]。IST并未给SAA患者输入新的造血干细胞，是自身造血系统的恢复，因此，IST要想取得较好的疗效就需要有足够残留造血功能，并及时阻断免疫异常，尽快调节和修复免疫系统。SAA发病和IST间隔时间对疗效有影响，病程长者残留造血干细胞少，且造血微环境损伤更重，故IST效果不佳[1]–[2]。

2016年英国血液学标准委员会（BCSH）指南[1]和再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）[2]均提出以下与IST疗效好的相关指标：①年龄小；②病情较轻，重型而非极重型；③网织红细胞绝对值>25×109/L且淋巴细胞绝对值>1.0×109/L；④染色体+8或del（13q）；⑤存在阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）克隆；⑥端粒长。除上述之外，还有研究[3]–[5]提出了其他预测指标：①对G-CSF治疗的反应；②T细胞亚群比例、数量和功能；③NK细胞数量和活性；④环孢素A（CsA）浓度迅速达到有效浓度；⑤存在BCOR/BCORL1和PIGA突变克隆。

（二）抗胸腺/淋巴细胞球蛋白（ATG/ALG）与疗效

1. ATG/ALG种类与疗效：目前来源于不同种属主要有马ATG（hATG）、兔ATG（rATG）及猪ALG（pALG），前两者在世界范围使用较为广泛。关于hATG和rATG的疗效有两种观点：以美国国立卫生研究院（NIH）和欧洲骨髓移植协作组重型再生障碍性贫血工作组（WPSAA-EBMT）为代表认为hATG疗效优于rATG[6]–[7]，Hayakawa等[8]也通过对13个临床研究进行Meta分析认为hATG的总体反应率（ORR）明显高于rATG，rATG的早期死亡率较高。但也有研究者认为两者疗效相当，Yang等[9]在一项包括14个研究的Meta分析显示rATG和hATG的疗效相当，在ORR和总生存（OS）方面无显著差异。pALG为我国原产，中国医学科学院血液病医院一线使用pALG/rATG联合CsA治疗189例儿童SAA患者，两组各观察点ORR、OS和无失败生存（FFS）均无显著差异[10]，提示pALG与rATG疗效无明显差异。

2. IST强度与疗效：SAA需要尽快给予合适的IST，但其强度并不是越大越好。ATG主要治疗机制是通过抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用（ADCC作用）清除循环池中T淋巴细胞。Marsh等[7]发现rATG和hATG在清除CD8+T细胞的作用相似，但rATG杀伤CD4+ T细胞的作用更强，尤其是大量减少了CD4+调节性T细胞（Treg）。因此，rATG治疗后淋巴细胞耗竭更严重和持久，这也是rATG从治疗到血液学缓解的时间较hATG更长的一个原因[8]–[9]。此外，长时间的淋巴细胞缺乏会影响骨髓造血功能恢复和增加感染发生率，多项研究报道rATG免疫抑制深，感染发生率高[6]–[9]。但究其原因，以WPSAA-EBMT为代表的IST后高感染率可能为rATG用量偏大（3.75 mg·kg−1·d−1×5 d）所致[7]，因此rATG可以调整到3.5 mg·kg−1·d−1以下，如2.5～3.0 mg·kg−1·d−1，既可达到理想的IST反应率，又可以避免过度免疫抑制导致的感染[11]。但到底哪个剂量更合适，还需要随机对照试验来解答。

（三）T细胞亚群与疗效

T细胞免疫功能紊乱是造成AA发生和发展的关键环节。AA患者体内CD4+T细胞下降，CD8+T细胞升高，CD4+/CD8+比值明显倒置[4]。一项临床研究发现IST一年后达到完全血液学反应（CR）的SAA，CD4+/CD8+比值较发病期明显升高，活化CD8+T细胞百分率逐步下降[12]。此外，IST有效患者的Th1/Th2比值较发病期明显下降。提示这些指标有可能预测IST疗效[13]。近期关于T细胞与IST疗效的研究又有进展，Jani等[14]根据人类存在1×1012～1×1016种T细胞受体（TCR）进行一项国际多中心研究以解析AA自身免疫过程产生的特有T细胞指纹，连续采集来自发病初期、缓解期、复发期AA患者的骨髓和外周血样本进行TCRβ测序和scRNA+TCRαβ-测序分析，发现AA的特异性应答克隆具有效应表型，并在IST后波动，观察这些克隆表型变化有助于对治疗反应的监测。

（四）B细胞亚群与疗效

Mauri等[15]研究表明调节性B细胞（Breg）在AA发病过程中亦具有免疫调节作用，其可抑制CD4+T细胞的Th1反应以及CD8+细胞毒性T淋巴细胞（CTL）产生IFN-γ。Zaimoku等[16]对初治SAA/极重型AA（VSAA）及健康人的B细胞表型进行检测并研究其与疾病严重程度、IST疗效的关系，发现60例AA患者与健康人相比CD24hiCD38hiBreg明显降低，而其他B细胞表型无显著差异。VSAA的Breg百分比较SAA明显降低。Breg数量可在IST 6个月时恢复到健康人的水平。AA的Breg缺乏可在IST后恢复提示Breg可能与Treg一样参与AA免疫病理生理过程，其数量多少与疾病严重程度相关，B细胞表型分析有助于AA的病情监测和疗效预测。

（五）NK细胞与疗效

NK细胞在先天免疫和适应性免疫系统中具有重要作用。Liu等[17]观察了SAA进行IST前后外周血NK细胞亚群的数量及功能变化。发现初诊SAA外周血中NK细胞及其亚群百分率降低，IST后显著升高。SAA的NK细胞总数与细胞亚群减少以及NK细胞上NKp46和穿孔素高表达会促使T细胞功能亢进，从而导致造血功能衰竭。另外NK细胞通过降低自身CD8+ T细胞在AA中的反应发挥免疫调节作用。Narita等[18]评估了AA患者IST前后NK细胞的动力学，发现NK细胞计数恢复与IST后造血功能恢复相关，提示其可作为评价疾病活动性、治疗反应和复发的指标。

（六）免疫逃逸造血干/祖细胞（HSPC）与疗效

AA等免疫介导的骨髓衰竭疾病（BMF）中获得免疫逃逸的HSPC可以存活并在恢复期支持造血。这种“逃逸”HSPC的两个代表就是HLA（−）白细胞克隆和GPI（−）细胞克隆。HLA（−）HSPC免疫逃逸机制是CTL不能识别HSPC特定HLAⅠ类等位基因表达的靶抗原。这些HLA（−）HSPC会出现在长期缓解的AA患者身上有可能说明IST后持续存在的免疫抑制有助于HLA（−）HSPC克隆造血的发展和维持[4],[19]。Yoshitaka等[19]通过对532例AA的HLAⅠ类等位基因体细胞突变和频率进行研究，发现免疫选择有利于HLA（−）HSPC的存活，在IST成功并缓解多年的患者中仍能发现HLA（−）HSPC克隆造血的存在和参与，表明对AA进行HLA（−）HSPC检测有助于疗效预测。

（七）基于高通量测序的预示指标

随着高通量基因组测序技术的发展，对SAA克隆造血的分子基础亦有了进一步认识。Yoshizato等[5]对439例AA进行全外显子测序及单核苷酸多态性分析，156例（36％）检测到249个体细胞突变，其中56例（36％）有多个突变（2～7个突变）。最常见的突变基因是BCOR和BCORL1（占9.3％）、PIGA（占7.5％）、DNMT3A（占8.4％）和ASXL1（占6.2％），这些基因共占所有突变阳性患者的77％。另外对突变基因分层研究发现，BCOR/BCORL1和PIGA突变是IST反应良好的因素；ASXL1、DNMT3A、TP53、RUNX1、JAK2、JAK3和CSMD1是反应差的因素；无突变组居中。相应地，在OS和疾病进展率上，反应良好突变组和不良突变组分别较无突变组更佳或更差。连续、系统进行测序分析显示，BCOR/BCORL1和PIGA突变克隆趋于稳定或者消失，对IST有良好反应；而伴DNMT3A、ASXL1和其他一些基因突变的克隆随着时间更易扩增，并衍生新的亚克隆，对IST反应差，生存率低，易于转化为骨髓增生异常综合征（MDS）或急性髓系白血病（AML）。

二、治疗展望

（一）新方法的涌现

1. Tpo受体激动剂（TpoR）：目前有艾曲泊帕、罗米司亭、Doptelet、Mulpleta以及血小板生成素（TPO）。艾曲泊帕已获美国FDA批准用于IST后未缓解SAA的治疗。NIH对25例初始IST无效的SAA进行艾曲泊帕剂量递增治疗，起始剂量为50 mg/d，每2周增加25 mg/d，直至达到150 mg/d。最终11例（44％）获得血液学反应，其中9例血小板缓解，9例粒系缓解，6例红系缓解[20]。近年NIH又发表了关于艾曲泊帕联合IST作为一线方案治疗初治SAA的研究，发现从IST开始即联合艾曲泊帕治疗的效果最好：6个月时CR率58％，部分血液学反应（PR）率35％，ORR为93％。而既往IST的ORR仅10％～20％[21]。艾曲泊帕产生临床疗效一方面通过TpoR激活JAK-STAT通路促进血小板生成和释放，另一方面是通过抑制TET2基因活性促进造血，这也是艾曲泊帕产生多系血液学反应的原因。Yihong等[22]证实艾曲泊帕可以与Fe2+、aKG和TET2形成三元络合物，将TET2锁定在非活性结构中，从而增加造血前体细胞扩张。艾曲泊帕等新药的出现为IST疗效提升开拓了新路径。

2. 阿伦单抗：是一种人源化抗CD52单克隆抗体，因其具有淋巴细胞毒性和免疫抑制作用，故在SAA治疗中也有应用。NIH一项随机研究将阿伦单抗用于复发或难治SAA，复发患者有效率为65％，难治患者有效率为37％，建议阿伦单抗用于经过1次或以上IST失败后且没有条件行HSCT的SAA患者[23]。最近Ana等[24]进行一项多中心回顾性分析皮下注射阿伦单抗联合CsA治疗AA。32例患者中78％为SAA/VSAA，17例（53％）为初治，其余为难治/复发；6个月的ORR为57％（CR：11％，PR：46％），2年OS率为72％；不良事件和感染事件发生率较低；认为皮下注射阿伦单抗是一种可行、有效、相对安全的ATG替代疗法。

3. 间充质干细胞（MSC）：存在于骨髓非造血组织中，具有高度增殖、自我更新及多项分化潜能，对T细胞具有较强的免疫抑制作用。Huo等[25]证实了骨髓MSC在造血微环境中的关键作用，AA MSC在生物学特性和分子遗传学方面存在着多方面缺陷，同时也从SAA动物模型证明了UC-MSC对AA的疗效。Xiao等[26]报道接受MSC治疗的18例难治AA患者，随访1年，6例（33.3％）达到CR或PR，对照组中仅1例达到PR。MSC具有低免疫原性，因此MSC对于SAA这种过继细胞疗法是安全、有效的。

4. 脐血调节性T细胞（CB-Treg）：Treg在SAA中的特征就是缺陷和减少，在诱导AA的异种模型中，CB-Treg过继治疗可逆转这种缺陷，从而产生疗效。近期开展的Ⅰ期临床研究（NCT03773393）尝试通过CB-Treg过继疗法治疗炎症性BMF，包括SAA。试验采用一种新型异基因CB-Treg产品输注[27]，期望这项试验未来取得良好疗效。

（二）单倍型移植（haplo-HSCT）疗效的进展

近年来，随着HSCT技术不断发展，无关供者移植、脐血移植、haplo-HSCT以及以上两者联合移植治疗SAA也日趋成熟，疗效不断提高。BCSH指南推荐同胞全相合移植（MSD-HSCT）作为年轻SAA患者的一线治疗选择[1]。来自不同国家移植中心的数据显示一线MSD-HSCT治疗SAA 5年OS率可达86.4％～91.0％[1]–[2],[28]。但是，许多需要接受allo-HSCT的SAA并没有合适的同胞或非血缘全相合供者。北京大学人民医院对89例SAA采用“北京方案”haplo-HSCT作为一线治疗的结果与同期一线选择MSD-HSCT相比，中性粒细胞植入率、血小板植入率并无显著差异，虽然Ⅱ～Ⅳ度急性移植物抗宿主病（aGVHD）及1年慢性移植物抗宿主病（cGVHD）的发生率要高，但3年的OS、EFS率两者相似[28]。因此，在中国SAA治疗推荐中，对于无同胞或非血缘全相合供者的年轻患者，haplo-HSCT亦可考虑作为一线治疗方案[29]。

（三）暴发型AA（FAA）概念的提出

有学者将IST前后ANC为0持续≥2周者定义为FAA，这一概念尚未被广泛接受。Yagasaki等[30]对儿童SAA研究中发现FAA对IST的反应率显著低于VSAA和SAA，但OS无明显差异。Liu等[31]前瞻性研究了IST前ANC为0的成人SAA患者，发现这些患者的反应率显著降低，“ANC＝0”组OS率明显低于ANC>0×109/L的SAA/VSAA组，这表明ANC极低是影响IST疗效和OS的重要预测因素。FAA患者的预后严重不良，感染和死亡风险高，尽快接受allo-HSCT或可改善其疗效和生存。

（四）老年SAA的治疗不应是难题

IST亦是老年SAA的一线治疗方案，但该人群合并症较多，加之既往疗效欠佳，故应用并不广泛。鉴于年龄>50岁的患者移植相关死亡率增高，而IST疗效约为52％，与其他年龄组比较差异无统计学意义，提示IST疗效并不完全依赖于年龄[32]–[33]。因此BCSH推荐年龄>50岁的患者首选IST[1]。在国内，老年SAA治疗方案选择更为保守，行IST者甚少，资料缺乏。中国医学科学院血液病医院总结了16例接受IST治疗、年龄>60岁的SAA患者，6个月的ORR为56.3％，生存质量得到改善，其血液学反应率与国际报道相当[34]。考虑到ATG常规剂量本身的不良反应和年龄较大患者IST中更容易出现感染、出血，从而导致治疗失败，有研究者应用低强度IST以提高长期生存率[11],[32]。因此对老年SAA进行有效综合评分，评估可耐受者给予适当减低强度的IST，预计亦能取得较好疗效。

（五）疾病转化风险

随着SAA预后的改善，部分患者会出现克隆性疾病转化，如PNH、MDS甚至AML[1],[4]–[5]。二代测序对于胚系和体细胞突变检测在临床广泛应用，使我们可能早期判断AA向髓系肿瘤转化的风险，采取更严密监控手段甚至提前干预。然而，存在克隆转化风险和克隆性疾病是两个不同概念，对于AA克隆指标如何评判，具体到对疾病病理生理的理解、诊断标准的准确掌握，乃至治疗干预手段，仍是极大挑战。

三、结语

预测SAA对IST的疗效，不仅有助于改善患者的缓解率和生存状况，还能节约医疗资源，减轻家庭和社会负担。如能将上述各项临床指标与实验室检测相结合，有计划地向临床应用转化，则可能建立起包括患者年龄、疾病严重程度、免疫功能状态及基因、遗传学表型等指标的综合预后评价系统，从而对疗效进行合理预测，帮助临床医师更好地为SAA选择治疗方案。