Penile cancer trends and economic burden in the Brazilian public health system.

OBJECTIVE: To gather information on penile cancer epidemiologic trends and its economic impact on the Brazilian Public Health System across the last 25 years.
METHODS: The Brazilian Public Health System database was used as the primary source of data from January 1992 to December 2017. Mortality and incidence data from the Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva was collected using the International Classification of Diseases ICD10 C60. Demographic data from the Brazilian population was obtained from the last census by the Brazilian Institute of Geography and Statistics, performed in 2010 and its 2017 review.
RESULTS: There were 9,743 hospital admissions related to penile cancer from 1992 to 2017. There was a reduction (36%) in the absolute number of admissions per year related to penile cancer in 2017, as compared to 1992 (2.7versus 1.7 per 100,000; p<0.001). The expenses with admissions related to this condition in this period were US$ 3,002,705.73 (US$ 115,488.68/year). Approximately 38% of the total amount was spent in Northeast Region. In 1992, penile cancer costed US$ 193,502.05 to the public health system, while in 2017, it reduced to US$ 47,078.66 (p<0.02). Penile cancer incidence in 2017 was 0.43/100,000 male Brazilian, with the highest incidence rate found in the Northeast Region. From 1992 to 2017, the mortality rates of penile cancer in Brazil were 0.38/100,000 man, and 0.50/100,000 man in the North Region.
CONCLUSION: Despite the decrease in admissions, penile cancer still imposes a significant economic and social burden to the Brazilian population and the Public Health System.

INTRODUCTION

Penile cancer (PC) is a rare disease, accounting for 0.4% to 0.6% of all malignant neoplasms among men in the United States and Europe.(,) However, it is well documented that the incidence of PC is higher in developing countries, and may account for as high as 10% to 20% of male urogenital tumors in these regions.(,) Although relatively rare, PC has a 5-year survival rate of approximately 50% (over 85% for patients with negative lymph nodes, and 29% and 40% with positive nodes), and many times results in devastating disfigurement.()

In general, PC presents as a palpable, visible and painless lesion on the penis. Nonetheless, patients may complain of pain, discharge, bleeding or foul odor, especially if medical treatment is delayed.() Approximately 95% of PC originate from squamous epithelial cells, and can be categorized as squamous cell carcinoma (SCC) or penile intraepithelial neoplasia.()The ability to perform a good physical examination plays a pivotal role in early diagnosis of penile SCC, and circumcision reduces the incidence of tumors.() This hypothesis is exemplified by countries where the medical system and religious practices lead to higher rates of circumcision: Israel, for instance, has the lowest incidence of PC in the world (0.1 case/100,000 men).(,) On the other hand, men with phimosis present a risk of developing PC of up to 60%.(,) Ultimately, it is widely recognized that lower socioeconomic status correlates with the occurrence of PC. A population-based study, conducted in Sweden, reported an increased risk of invasive PC among individuals with lower income and level of education. This is probably related to some factors, such as delay in seeking care, disease stigma, fear of treatment, and lack of knowledge about the diagnosis.(,)

In Brazil, PC may account for 2.1% of all neoplasms in men and affects mainly inhabitants of the North and Northeast Regions,(,) two geographic areas historically marked by great social inequality and extreme poverty. A recent single-center retrospective cohort study showed an age-adjusted incidence rate as high as 6.1/100,000 cases among male inhabitants in the state of Maranhão, suggesting that this northeastern state might represent the highest global PC incidence rate.() Although Brazil stands out among the countries with the highest incidences of PC in the world, there is no current reliable data regarding the economic burden of the disease in the Brazilian Public Health System (SUS – Sistema Único de Saúde).

OBJECTIVE

To gather information on penile cancer epidemiologic trends and its economic impact on the Brazilian Public Health System across the last 25 years.

METHODS

The Brazilian Public Health System Database (DATASUS – Departamento de Informôtica do Sistema Único de Saúde Brasil) represents the main effort of the Federal Government to collect data from the SUS, and it was used as the primary source of data for our study, along with the Hospital Information System (SIH – Sistema de Informações Hospitalares/Sistema Único de Saúde) from SUS.() Epidemiologic data were analyzed from January 1992 to December 2017, gathering information on admissions to public hospitals registered under the following codes: penis amputation, oncology penis amputation, and extended total penile amputation. Health care costs related to PC treatment were estimated using the penile amputation code and analyzed according to the annual inflation in US dollars. Unfortunately we were not able to quantify further costs related to preoperative exams, lymphadenectomy, long-term complications or re-admissions. This database includes information from all public hospitals throughout the country, which provide health care to approximately 170 million Brazilians.

Data on mortality and incidence from the Brazilian National Institute of Cancer (INCA – Instituto Nacional de Câncer José de Alencar Gomes da Silva) were collected using the International Classification of Diseases (ICD-10) C60.() Demographic data from the Brazilian population during the studied period were obtained from the last census of the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE), performed in 2010 and its 2017 review.()

Statistical analysis was conducted using (SPSS), version 13.0 (SPSS for Mac OS X, SPSS, Inc., Chicago, Illinois). Groups were compared regarding the differences between 1992 and 2017 using Pearson's χ2 test and statistical significance was determined at p<0.05.

RESULTS

According to DATASUS, there were 9,592 hospital admissions related to PC from 1992 to 2017, with a mean of 365 admissions/year. The Northeast Region accounted for most admissions (3,757; 39.2%), followed by Southeast Region (3,416; 35.6%). In the North Region, 611 (0.7%) PC-related admissions were reported across the studied years (Figure 1).

Figure 1

Distribution of hospital admissions at the Public Health System due to diagnosis of penile cancer in the Brazilian geographic regions, between 1992 and 2017

There was a significant reduction in the absolute PC-related admissions per year in 2017, as compared to 1992. Penile cancer-related admissions accounted for 2.7/100,000 admissions and 1.7/100,000 admissions in Brazilian public hospitals, in 1992 and 2017, respectively, which represents a drop by 36% (p<0.001) (Table 1). When considering demographic data from each Brazilian region in 2017, there were 0.078 admission/100,000 people in the North Region, and 0.033 admission/100,000 people in the South Region, which is more economically developed. When stratified by age group, most admissions were of men between 50 and 69 years (Figure 2).

Table 1

Admissions due to penile cancer from 1992 to 2017 in Brazilian public hospitals

SUS admissions	1992	2017	p value
Penile cancer	406	203
Total hospital admissions	14,583,191	11,468,707
	0.0027%	0.0017%	p<0.02

SUS: Sistema Único de Saúde.

Figure 2

Age-stratified distribution of penile-cancer-related admissions in Brazil, from 1992-2017

The mean hospital length of stay (LOS) was 6 days, with the longest stay in the Midwest Region. Patients seen in the Northeast Region were discharged earlier, with a mean hospital LOS of 5.3 days (Figure 3). It is worth mentioning that, in 1992, the hospital LOS achieved the maximum (8.6 days), and, in 2004, the minimum value (5 days).

Figure 3

Hospital length of stay due to diagnosis of penile cancer per Brazilian geographic regions, Public Health System, 1992 to 2017

The total expenses with PC-related admissions in this period was US$ 3,002,705.73, with an annual mean of US$ 115,488.68. Approximately 38% of the total amount was spent in Northeast Region, followed by Southeast (36%), South (12%), Midwest (7%) and North (5%) Regions.

The economic burden of PC in the North Region was US$ 1,143,334.05, from 1992 to 2017. The cost for each admission, in 2017, was US$ 221.02, totaling up to US$ 47,078.66 in expenses in that year. Across the studied years, PC-related expenses showed a drop by 77.2%. In 1992, PC costed SUS a total of US$ 193,502.05, accounting for 0.0046% of the total amount spent on the entire system that year. In 2017, PC-related costs reduced to 0.0010% with a total of US$ 47,078.66 (p<0.02, Table 2). The average amount spent per admission for North, Northeast, Southeast, South and Midwest regions was US$ 275.32; US$ 307.51; US$ 328.19; US$ 336.88 and US$ 318.10, respectively.

Table 2

Ratio of costs for treatment of penis cancer and total SUS costs in 1992 and 2017 in Brazilian public hospitals

Admisions	1992	2017	p value
Costs PC (US$)	193,502.05	47,078.66
Total SUS costs (US$)	4,131,966,723.31	4,410,120,022.78
	0.0046%	0.0010%	p<0.02

SUS: Sistema Único de Saúde; PC: penile cancer.

According to INCA, the incidence of PC was 0.43/100,000 male Brazilian, in 2017, with the highest incidence rate in the Northeast Region. From 1992 to 2017, PC mortality rate in Brazil was 0.38/100,000 man, being 0.50/100,000 man in the North Region (Table 3). Mortality rates increased with age of diagnosis, being 0.07/100,000 among 30-39 years-old men, and reaching 2.02/100,000 for octogenarians. This increase in mortality rate with age was also noted when considering each region separately (Table 3). The incidence of hospital admission due to PC also decreased during the studied period (Figure 4).

Table 3

Penile cancer mortality rates per 100,000 males in Brazilian public hospitals, from 1992 to 2016, per Brazilian geographic regions and age group

Regions	Age group (years)
	20-29	30-39	40-49	50-59	60-69	70-79	≥80	Ignored	Total
Midwest	0.02	0.19	0.46	0.86	1.78	2.84	6.07	2.19	0.47
Northeast	0.03	0.20	0.49	0.90	1.52	2.46	5.82	3.86	0.45
North	0.03	0.20	0.50	0.98	1.65	2.83	7.03	0.12	0.50
Southeast	0.02	0.12	0.35	0,66	1.14	2.03	4.42	1.73	0.34
South	0.02	0.10	0.25	0.54	1.23	2.31	5.44	0.00	0.34
	0.01	0.07	0.19	0.35	0.61	1.00	2.02	0.56

Data from the Brazilian National Institute of Cancer.

Figure 4

Incidence of admissions due to penile cancer per 100,000 men according to Brazilian regions from 1992-2005 and 2006-2018

DISCUSSION

The data collected in our study brings some relevant findings. First, in the last 25 years, admissions related to PC decreased significantly, roughly by 50% (p<0.001). Considering that PC risk factors are strongly associated with lower socioeconomic status and poor hygiene, this decrease in admissions may reflect an improvement in social status and health education. Indeed, in 2009, the Brazilian Ministry of Health implemented a series of efforts aiming to promote male health through the National Policy for Comprehensive Health Care for Men (Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem).() Some studies reported the incidence of PC varied according to aspects of personal hygiene and religious practices. It is believed that the tumor develops through chronic irritative effects of smegma, a byproduct of bacterial action on the flaked cells within the preputial sac. Smegma has been implicated as a carcinogenic agent and its association with the development of PC has been widely observed.() Other studies also report these factors as the initial cause of PC, including one by Frisch et al., which described three major risk factors: phimosis/long foreskin, low socioeconomic status and poor hygiene.() These factors coincide with our results, in which higher incidences were observed in regions with lower Human Development Index (HDI).() Consequently, personal hygiene and circumcision act as protective factors against PC. Maden et al., demonstrated the incidence of PC is lower when circumcision is performed in neonatal period and early childhood.() It is reasonable to think that circumcision plays a role on decreasing the incidence of PC, improving glans exposure and hygiene. This effect was highlighted on a Danish population-based study reporting a decreasing incidence of PC from 1943 to 1990, in a population with less than 2% of men were circumcised before age 15 years. The same study stated that better hygiene may have an important impact on this decrease, since there was an incremental increase in the number of Danish households with baths (35% in 1940 to 90% in 1990).()

Second, as expected, our study revealed that most of admissions due to PC occurred in the Northeast region, followed by the Southeast Region. According to IBGE data, the Northeast region comprehends several places with the worst HDI in Brazil, having almost one-third of its populations based in rural areas.(,,) These characteristics may result on higher PC incidence and admission rates, due to lack of access to health and education services, along with poor hygiene. On the other hand, the Southeast region has a higher HDI and better access to health services, and its elevated number of PC admissions might be related to patient migration from underdeveloped areas from the Northeast to Southeast region, as previously suggested by Favorito et al. These authors found higher PC incidence in Northeast and Southeast regions, remarkably in the states of Maranhão and São Paulo.() The first due to a large number of cases, and the second, for migration. It is our belief that the higher incidence of PC found on higher HDI areas may be attributed to the fact that patients often migrate to more developed areas of the country, seeking for diagnosis and treatment.()

Third, the costs related to PC management also showed a decrease by 72%, from 1992 to 2017 (p<0.02). The total amount that the Brazilian government allocated to fund the SUS remained stable across the years, and the amount spent on PC-related admission decreased in 2017. This fact might reflect that fewer new cases of PC are emerging, or that the cases are being managed in earlier stages, demanding fewer resources. However, it should be considered that these data do not include the outpatient treatment costs of these patients, such as visits, laboratory tests, imaging tests, and medication. It is also important to observe that our study does not report expenses with chemotherapy and lymphadenectomy for PC.

Based on our source of data and cost estimation methods, it is difficult to make comparisons between our findings and other published results. In our study, the average value of each admission ranged from US$ 275.32 to US$ 336.88, whereas in a study analyzing patients treated through private healthcare insurance, the mean expenditure on admission was US$ 25,948.00.()

Comparing total expenditures of admissions in SUS, in relation to urological tumors in 2018, testicular and penile neoplasms accounted for an expense of US$ 1.92 million (4.5% of total urogenital neoplasms). On the other hand, prostate cancer cost was U$ 27.1 million (61% of the all urologic malignancies).() Another cost we could not measure in our study was absenteeism rates; besides the mean length of stay of 5.3 days, the social aspects and economic impact of PC might be even more significant, and are not analyzed in this study.

Lastly, our findings corroborate the current literature when it comes to higher mortality rates with increased age, especially among octogenarians. Across the years, PC mortality rates in Brazil presented a slight increase, which can be a result of health negligence and delay in obtaining medical specialized care.() A significant number of cases and deaths by PC were observed in young adults, which leads to mutilation and death among sexually active men, similar to other national studies.(,)

Due to its epidemiologic design, our study does not allow definite conclusions regarding PC economic burden. The costs presented are underestimated. Our analysis was based on admission costs. Unfortunately we were not able to evaluate additional costs associated with lymphadenectomy, chemotherapy, as well as the secondary costs with complications after the initial treatment. Moreover, we could not evaluate the burden with outpatient care and social support. Yet, DATASUS does not include data from private healthcare system, only from the public system, so it did not fully measure the incidence and costs in the entire country. Despite the limitations exposed and considering the paucity of data on PC economic burden to Brazilian SUS, our data presents itself as an important tool to help developing government programs and health policies, since it outlines PC epidemiologic trends and admissions costs through the last quarter of a century in Brazil.

CONCLUSION

Penile cancer is a disease with elevated mortality rates in regions with low human development index. Despite the decrease in penile-cancer-related admissions, the condition still causes a significant economic and social burden to Brazilian population and the Public Health System. As some studies have shown, some Brazilian regions might have the highest penile cancer incidence rates in the world, and further studies are needed, especially in regards to penile cancer outpatient costs and absenteeism, so as to understand the real impact of penile cancer in our population, and focus efforts on controlling such an aggressive and mutilating disease.

INTRODUÇÃO

O câncer de pênis (CP) é uma doença rara, que representa de 0,4% a 0,6% de todas as neoplasias malignas entre homens nos Estados Unidos e na Europa.(,) No entanto, está bem documentado que a incidência de CP é maior nos países desenvolvidos, podendo ser responsável por até 10% a 20% dos tumores urogenitais masculinos nessas regiões.(,) Embora relativamente raro, o CP tem taxa de sobrevida em 5 anos de cerca de 50% (mais de 85% para pacientes com linfonodos negativos, e de 29% a 40% quando positivos) e, muitas vezes, leva à desfiguração devastadora.()

Em geral, o CP apresenta-se como uma lesão palpável, visível e indolor no pênis. Não obstante, os pacientes podem se queixar de dor, corrimento, sangramento ou mal odor, especialmente se houver demora em procurar tratamento médico.() Aproximadamente 95% dos CP originam nas células epiteliais escamosas e podem ser classificados como carcinoma de células escamosas (CCE) ou neoplasia intraepitelial peniana.() A capacidade de realizar um bom exame físico tem papel primordial no diagnóstico precoce do CCE peniano, e a circuncisão reduz a incidência de tumores.() Essa hipótese é exemplificada pelos países em que o sistema médico e as práticas religiosas resultam em um maior índice de circuncisões. Israel, por exemplo, tem a menor incidência de CP no mundo (0,1 caso em 100 mil homens).(,) Por outro lado, homens com fimose chegam a ter risco 60% maior de apresentar CP.(,) Em última análise, é amplamente reconhecido que piores condições socioeconômicas estão relacionadas a uma maior ocorrência do CP. Um estudo de base populacional, realizado na Suécia, relatou risco aumentado de CP invasivo entre os indivíduos com menor renda e de menor nível educacional. Provavelmente isso se relaciona a alguns fatores, como a demora em buscar atendimento médico, o estigma da doença, o medo do tratamento e a falta de conhecimento sobre o diagnóstico.(,)

No Brasil, o CP pode ser responsável por 2,1% de todas as neoplasias em homens e afeta principalmente os habitantes das Regiões Norte e Nordeste,(,) duas ôreas geográficas historicamente marcadas por grande desigualdade social e extrema pobreza. Um recente estudo de coorte retrospectivo de centro único mostrou taxa de incidência ajustada por idade que chega a 6,1/100 mil casos entre os habitantes do sexo masculino do estado do Maranhão, sugerindo que esse estado da Região Nordeste pode ter a mais elevada taxa de incidência de CP no mundo.() Embora o Brasil se destaque entre os países com maior incidência de CP no mundo, não há dados atualizados confiáveis referentes ao impacto econômico da doença sobre o Sistema Único de Saúde (SUS).

OBJETIVO

Reunir informações sobre as tendências epidemiológicas do câncer de pênis e seu impacto econômico no sistema público de saúde brasileiro ao longo dos últimos 25 anos.

MÉTODOS

O Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) representa o principal empreendimento do governo federal brasileiro na coleta de dados do SUS e foi usado como fonte primária de dados para nosso estudo, juntamente do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do SUS.() Foram analisados dados epidemiológicos de janeiro de 1992 a dezembro de 2017, com informações compiladas das internações em hospitais públicos registradas sob os seguintes códigos: amputação do pênis, amputação oncológica do pênis e amputação peniana total estendida. Os gastos de saúde pública com o tratamento do CP foram estimados usando-se o código de amputação peniana e analisados de acordo com a inflação anual em dólares americanos. Infelizmente, não pudemos quantificar outros gastos com exames pré-operatórios, linfadenectomias, complicações a longo prazo ou reinternações. Esse banco de dados inclui informações de todos os hospitais públicos do país, que oferecem atendimento médico a cerca de 170 milhões de brasileiros.

Os dados de mortalidade e incidência do Instituto Nacional de Câncer José de Alencar Gomes da Silva (INCA) foram coletados utilizando a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) C60.() Os dados demográficos da população brasileira durante o período estudado foram obtidos do último recenseamento do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), realizado em 2010, e sua revisão, de 2017.()

A análise estatística foi realizada usando o (SPSS), versão 13.0 (SPSS para Mac OS X, SPSS, Inc., Chicago, Illinois). Os grupos foram comparados quanto às diferenças entre 1992 e 2017 pelo teste χ2 de Pearson, e a significância estatística foi determinada em p<0,05.

RESULTADOS

Segundo o DATASUS, houve 9.592 internações por CP de 1992 a 2017, com média de 365 internações por ano. A Região Nordeste foi responsável pela maioria das internações (3.757; 39,2%), seguida pela Sudeste (3.416; 35,6%). Na Região Norte, 611 (0,7%) internações por CP foram relatadas ao longo dos anos estudados (Figura 1).

Figura 1

Distribuição das internações no Sistema Único de Saúde por diagnóstico de câncer de pênis, nas regiões geográficas do Brasil, de 1992 a 2017

Houve redução significativa do número absoluto de internações anuais por CP em 2017, em comparação com 1992. Em 1992, as internações por CP representaram 2,7/100 mil internações nos hospitais públicos brasileiros, ao passo que, em 2017, esse número foi reduzido a 1,7/100 mil internações, o que representa decréscimo de 36% (p<0,001) (Tabela 1). Levando em considerações os dados demográficos de cada região brasileira em 2017, houve 0,078 internação/100 mil pessoas na Região Norte, ao passo que, na Região Sul (mais desenvolvida economicamente), ocorreram 0,033 internação por 100 mil pessoas. Ao serem estratificadas por faixa etária, a maioria das internações foi de homens entre 50 e 69 anos de idade (Figura 2).

Tabela 1

Relação de internações por câncer de pênis e total de admissões hospitalares em 1992 e 2017

Hospitalizações pelo SUS	1992	2017	Valor de p
Câncer de pênis	406	203
Total de admissões hospitalares	14.583.191	11.468.707
	0,0027%	0,0017%	p<0,02

SUS: Sistema Único de Saúde.

Figura 2

Distribuição com estratificação etária das internações por câncer de pênis no Brasil, de 1992 a 2017

O tempo médio de permanência hospitalar (TPH) foi de 6 dias, com o maior período de internação ocorrendo na Região Centro-Oeste. Os pacientes cuja doença foi tratada na Região Nordeste tiveram alta hospitalar mais cedo, com tempo médio de hospitalização de 5,3 dias (Figura 3). É interessante notar que, em 1992, o TPH atingiu o máximo (8,6 dias) e, em 2004, atingiu o mínimo (5 dias).

Figura 3

Tempo de internação devido ao diagnóstico de câncer de pênis, por regiões geográficas brasileiras, no Sistema Único de Saúde, de 1992 a 2017

O total de gastos com internações por CP nesse período foi de US$ 3,002,705.73, com média anual de US$ 115,488.68. Cerca de 38% do valor total foi gasto na Região Nordeste, seguida pelas Regiões Sudeste (36%), Sul (12%), Centro-Oeste (7%) e Norte (5%).

A carga econômica do CP na Região Norte foi de US$ 1,143,334.05 de 1992 a 2017. O custo por internação, em 2017, foi US$ 221.02, totalizando US$ 47,078.66 em despesas naquele ano. Ao longo dos anos estudados, as despesas por CP tiveram decréscimo de 77,2%. Em 1992, o CP custou ao SUS US$ 193,502.05, sendo responsável por 0,0046% do total gasto em todo o sistema naquele ano. Em 2017, os gastos referentes ao CP reduziram para 0,0010%, com total de US$ 47,078.66 (p<0,02, Tabela 2). O valor médio gasto por internação nas Regiões Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste foram, respectivamente, US$ 275.32; US$ 307.51; US$ 328.19; US$ 336.88 e US$ 318.10.

Tabela 2

Relação de gastos por tratamento de câncer de pênis e gastos totais do SUS em 1992 e 2017

Hospitalizações	1992	2017	Valor de p
Gastos com CP (US$)	193,502.05	47,078.66
Total de gastos do SUS (US$)	4,131,966,723.31	4,410,120,022.78
	0,0046%	0,0010%	p<0,02

SUS: Sistema Único de Saúde; CP: câncer de pênis.

Segundo o INCA, a incidência de CP foi de 0,43/100 mil homem brasileiro, em 2017, com a maior taxa de incidência na Região Nordeste. De 1992 a 2017, a taxa de mortalidade por CP no Brasil foi 0,38/100 mil homem, sendo 0,50/100 mil homem na região Norte (Tabela 3). As taxas de mortalidade aumentaram com a idade do diagnóstico, sendo de 0,07/100 mil entre os homens de 30 a 39 anos, chegando a 2,02 por 100 mil entre os octogenários. Esse aumento na taxa de mortalidade com a idade também foi notado ao se levar em consideração cada região separadamente (Tabela 3). A incidência de internações hospitalares por CP também diminuiu no período estudado (Figura 4).

Tabela 3

Taxas de mortalidade do câncer de pênis por 100 mil homens nos hospitais públicos brasileiros de 1992 a 2016, segundo regiões geográficas brasileiras e faixa etária

Regiões	Faixa etária (anos)
	20-29	30-39	40-49	50-59	60-69	70-79	≥80	Ignorada	Total
Centro-Oeste	0,02	0,19	0,46	0,86	1,78	2,84	6,07	2,19	0,47
Nordeste	0,03	0,20	0,49	0,90	1,52	2,46	5,82	3,86	0,45
Norte	0,03	0,20	0,50	0,98	1,65	2,83	7,03	0,12	0,50
Sudeste	0,02	0,12	0,35	0,66	1,14	2,03	4,42	1,73	0,34
Sul	0,02	0,10	0,25	0,54	1,23	2,31	5,44	0,00	0,34
	0,01	0,07	0,19	0,35	0,61	1,00	2,02	0,56

Dados do Instituto Nacional de Câncer.

Figura 4

Incidência de internações por câncer de pênis por 100 mil homens, segundo regiões brasileiras, de 1992 a 2005, e de 2006 a 2016

DISCUSSÃO

Os dados coletados em nosso estudo trazem alguns achados relevantes. Primeiro, nos últimos 25 anos, as internações relacionadas ao CP diminuíram significativamente, em torno de 50% (p<0,001). Considerando que os fatores de risco para CP estão fortemente associados às baixas condições socioeconômico e de higiene, essa diminuição nas hospitalizações pode refletir uma melhora nas condições sociais e na educação em saúde. De fato, em 2009, o Ministério da Saúde brasileiro implementou uma série de esforços com o objetivo de promover a melhoria da saúde masculina, por meio da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem.() Alguns estudos relatam que a incidência de CP varia de acordo com aspectos de higiene pessoal, bem como práticas religiosas. Acredita-se que o tumor se desenvolva por meio de efeitos irritativos crônicos do esmegma, um subproduto da ação bacteriana nas células descamadas do saco prepucial. O esmegma tem sido implicado como agente cancerígeno, e sua associação com o desenvolvimento da CP é amplamente observada.() Outros estudos também relatam esses fatores como causa inicial do CP, como Frisch et al., que descreveram três principais fatores de risco: fimose/prepúcio longo, baixo status socioeconômico e higiene precôria.() Esses fatores coincidem com nossos resultados, nos quais foram observadas incidências mais altas em regiões com menor Índice de Desenvolvimento Humano (IDH).() Consequentemente, a higiene pessoal e a circuncisão atuam como fatores de proteção contra o CP. Maden et al., demonstraram que a incidência de CP é menor quando a circuncisão é realizada no período neonatal e na primeira infância.() É razoável supor que a circuncisão desempenha papel na diminuição da incidência de CP, melhorando a exposição e a higiene da glande. Esse efeito foi destacado em um estudo populacional dinamarquês, que encontrou incidência decrescente de CP de 1943 a 1990 em uma população em que menos de 2% dos homens foram circuncidados antes dos 15 anos. O mesmo estudo afirmou que uma melhor higiene pode ter impacto importante nessa diminuição, pois houve mudança incremental no número de casas dinamarquesas com banho (de 35%, em 1940, para 90%, em 1990).()

Segundo, conforme esperado, nosso estudo revelou que a maioria das internações por CP ocorreu na Região Nordeste, seguida pela Região Sudeste. De acordo com dados do IBGE, a Região Nordeste compreende vários locais com o pior IDH do Brasil, tendo quase um terço de sua população em áreas rurais.(,,) Essas características podem resultar em maior incidência de CP e maiores taxas de hospitalização, devido à falta de acesso a serviços de saúde e educação, além da falta de higiene. Por outro lado, a Região Sudeste possui um IDH mais alto e melhor acesso a serviços de saúde, e seu elevado número de internações por CP pode estar relacionado à migração de pacientes de ôreas subdesenvolvidas do Nordeste para o Sudeste, conforme sugerido anteriormente por Favorito et al. Esses autores encontraram maior incidência de CP nas Regiões Nordeste e Sudeste, notadamente nos estados do Maranhão e São Paulo.() A primeira se deu devido ao grande número de casos, e a segunda, à migração. É nossa convicção que a maior incidência de CP encontrada em áreas com maior IDH pode ser atribuída ao fato de os pacientes migrarem para áreas mais desenvolvidas do país, buscando diagnóstico e tratamento.()

Terceiro, os custos relativos ao tratamento de CP também mostraram redução de 72%, de 1992 a 2017 (p<0,02). O valor total que o governo brasileiro alocou para financiar o SUS permaneceu estável ao longo dos anos, e o valor gasto em hospitalização por CP diminuiu em 2017. Esse cenário pode refletir o fato de que menos casos novos de CP estão surgindo, ou que os casos estão sendo gerenciados em estágios mais iniciais, exigindo menos recursos. No entanto, deve-se ponderar que esses dados não incluem os custos de tratamento ambulatorial desses pacientes, como consultas, exames laboratoriais, exames de imagem e medicamentos. Também é importante notar que nosso estudo não relata gastos com quimioterapia e linfadenectomia por CP.

Com base em nossa fonte de dados e métodos de estimativa de custos, é difícil fazer comparações entre nossas descobertas e outros resultados publicados. Em nosso estudo, o valor médio de cada hospitalização variou de US$ 275.32 a US$ 336.88, ao passo que, em estudo que analisou pacientes tratados com seguro privado, o gasto médio em internação foi de US$ 25,948.00.()

Comparando os gastos totais com hospitalização no SUS, no tocante aos tumores urológicos em 2018, as neoplasias testiculares e penianas representaram despesa de US$ 1.92 milhão (4,5% do total das neoplasias urogenitais). Por outro lado, o custo do câncer de próstata foi de U$ 27.1 milhões (61% de todas as neoplasias urológicas).() Outro custo que não pudemos medir em nosso estudo foram as taxas de absenteísmo do trabalho; além do período médio de internação de 5,3 dias, os aspectos sociais e o impacto econômico do CP podem ser ainda mais significativos e não foram analisados neste estudo.

Por fim, nossos achados corroboram a literatura atual, no tocante a taxas mais altas de mortalidade com o aumento da idade, principalmente entre os octogenôrios. Ao longo dos anos, as taxas de mortalidade por CP no Brasil apresentaram ligeiro aumento, que pode ser resultado de negligência na saúde e atraso na obtenção de cuidados médicos especializados.() Um número significativo de casos e mortes por CP foi observado em adultos jovens, o que resulta em mutilação e morte entre homens sexualmente ativos, semelhante a outros estudos nacionais.(,)

Devido ao seu desenho epidemiológico, nosso estudo não permite conclusões definitivas sobre a carga econômica do CP. Os custos apresentados estão subestimados. Nossa análise foi baseada nos custos de hospitalização. Infelizmente, não fomos capazes de avaliar os custos adicionais associados à linfadenectomia e à quimioterapia, bem como custos secundôrios com complicações após o tratamento inicial. Além disso, não foi possível avaliar os gastos com atendimento ambulatorial e apoio social. Ainda, o DATASUS não inclui dados do sistema de saúde privado (apenas do sistema público), e, portanto, não foram totalmente mensurados a incidência e os custos em todo o país. Apesar das limitações expostas e levando em consideração a escassez de dados sobre o impacto econômico do CP para o SUS brasileiro, nossos dados apresentam-se como ferramenta importante para ajudar no desenvolvimento de programas e políticas de saúde do governo, ao traçarem tendências epidemiológicas e custos de hospitalizações por CP no último quarto de século no Brasil.

CONCLUSÃO

O câncer de pênis é uma doença com elevada taxa de mortalidade em regiões com Índice de Desenvolvimento Humano baixo. Apesar do decréscimo no número de internações por câncer de pênis, ele ainda tem impacto econômico e social significativo para a população brasileira e seu sistema público de saúde. Conforme mostraram alguns estudos, hô regiões específicas do Brasil que têm a maior taxa de incidência de câncer de pênis do mundo, fazendo-se necessôrio que se realizem mais estudos, em especial no tocante aos custos do atendimento ambulatorial do câncer de pênis e às perdas de dias de trabalho, para entender o real impacto que o câncer de pênis tem sobre nossa população e concentrar esforços no controle dessa doença agressiva e mutiladora.