The anti-clockwise spiralization of the linea nigra sign.

OBJECTIVE: To describe the morphology of the supra- and infraumbilical linea nigra in puerperal women.
METHODS: The study was conducted from September 2017 to April 2018, and included 157 puerperal women admitted for childbirth care at the Obstetrics Department of a public maternity hospital of the city of São Paulo (SP), Brazil. The abdomen of subjects was photographed on the first or second day postpartum, with the patient lying symmetrically in dorsal decubitus at a standardized distance. Contrast was slightly adjusted and the morphological pattern of supra and infraumbilical linea nigra in the proximity of the umbilical scar was characterized. The images were independently analyzed by two researchers and only the matching results from both observers were used.
RESULTS: Of the 157 observed cases, 139 (88.5%) images provided concordant results between the two researchers. Excluding 41 cases of absence or poor definition of the linea nigra, 98 images were analyzed. Supra- and infraumbilical linea nigra were analyzed separately and classified according to three directions (left, center and right of the umbilical scar). The combination of the supra- and infraumbilical images resulted in the formation of nine distinct patterns, being the most prevalent, in primiparous (72.2%) and multiparous women (50.0%), and the authors named as "anticlockwise spiralization of the linea nigra".
CONCLUSION: The analysis of supra- and infraumbilical linea nigra in puerperal women showed a predominance of what the authors named "anti-clockwise spiralization of the linea nigra sign".

INTRODUCTION

Clinical practice provides an inexhaustible source of observation and valuable knowledge of physiological phenomena, as well as changes leading to pathological situations. After 35 years of professional practice, the senior author of this article noticed what could be a repetitive pattern of the linea nigra, the formation of an anti-clockwise spiralization around the umbilical scar. An independent and similar observation was reported by another author more than two decades ago, but the conclusions differ from the present findings.()

Hyperpigmentation is the most common physiological skin alteration in pregnancy and is more frequent in women with darker skin.(,) It is characterized by darkening of areas that are already pigmented (areolae, genitalia, armpits, periumbilical region and inner thighs), melasma and darkening of the linea alba, which leads to the formation of a linear brownish band, along the abdomen midline, called linea nigra.(–)

In general, the linea nigra is longitudinally located between the pubic symphysis and the umbilical scar, and it may extend up to the xiphoid appendix, although there are some particularities regarding its morphology.() There is very scarce research reporting the details of the pattern of the linea nigra in pregnant and puerperal women.

This article reports the observational study of the morphology of the supra- and infraumbilical pattern of the linea nigra in its proximity to the umbilical scar, in puerperal women.

OBJECTIVE

To describe the morphology of the supra- and infraumbilical linea nigra in puerperal women.

METHODS

The study was conducted from September 2017 to April 2018, and included 157 puerperal women admitted for childbirth care at the Obstetrics Department of the Hospital Municipal de Vila Santa Catarina, a public maternity hospital of the city of São Paulo (SP), Brazil. After approval by the Research Ethics Committee of the organization (number # 2.233.215, CAAE: 70691317.2.0000.0071), data collection was performed. Subjects were randomly approached during admission for childbirth at the obstetrics ward, regardless of the presence or absence of linea nigra. The study was explained, and those who agreed to participate, had their pictures taken after signing an Informed Consent Form. No exclusion criteria were applied at this point. The study followed the principles set forth by the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2013.

Demographic data (age and reported skin color) and number of previous deliveries were collected from hospital records. Puerperal abdomens were photographed, by the same observer on the first or second day postpartum, at the obstetrics ward of the hospital. The patients laid symmetrically in dorsal decubitus, for the photographs to be taken using a Backlit Sony Exmor RS 12 MP (1.22μm), f/2.2 aperture, approximately 30cm away from the patient's abdomen. To ensure the equidistant visualization of the supra- and infraumbilical lines, and the analysis of both in relation to the umbilical scar, the photographs were taken perpendicularly to the abdomen of the patients. Later, contrast was slightly adjusted to allow a better characterization of the morphological pattern of the supra- and infraumbilical linea nigra in the proximity of the umbilical scar. The images were independently analyzed by two researchers and only the matching results from both observers were used.

Supra- and infraumbilical linea nigra were analyzed separately and classified according to three directions, as shown in figure 1.

Figure 1

Direction of the linea nigra in relation to the umbilical scar

The supra- and infraumbilical lines were classified in relation to the umbilical scar (to the left, central or to the right of the umbilical scar) and their combinations presented nine figurative patterns (Figure 2).

Figure 2

Classification of the supra- and infraumbilical linea nigra combination

RESULTS

Of the 157 observed cases, 139 (88.5%) images provided concordant results between two researchers.

Of the 139 selected images, 41 (29.5%) presented an absent line or a line with poor sharpness; of these, 37 were supraumbilical lines, 17 infraumbilical and 13 both. The highest frequency of supraumbilical images with low sharpness was due to the presence of piercing scarring (27 cases; 72.9%). After the exclusion of these patients, we ended up with 98 quality images to assess the direction of the linea nigra.

The age of the study population ranged from 14 to 45 years, mean of 26.9 years. The study included 36 women pregnant for the first time (primiparous, 36.7%), 58 women who had previous pregnancies (multiparous, 59.2%) and four women whose parity information was not available (4.1%) (Table 1).

Table 1

Demographic data of the study population

Age		26.9±6.7
Parity, n (%)
	1	36 (36.7)
	2-3	36 (36.7)
	4-7 prdpregnancies	22 (22.5)
	No information	4 (4.1)
Ethnicity, n (%)
	Black*	64 (65.3)
	White	31 (31.6)
	No	3 (3.1)

Brown + black - self-reported. Brazilian Institute of Geography and Statistics.

Among the 94 women with parity information, the predominant directions (which, combined, generated the pattern I) were D-3 for the supra line (73.4%) and D-1 for the infra line (72.3%), and were more prevalent in primiparous (Table 2).

Table 2

Direction of the supra- and infraumbilical linea nigra according to parity

Direction	Supraumbilical			Infraumbilical
	Primiparous (%)	Multiparous (%)	Total (%)	Primiparous (%)	Multiparous (%)	Total (%)
D1	3 (8.3)	14 (24.1)	17 (18.1)	29 (80.5)	39 (67.2)	68 (72,3)
D2	0 (0)	8 (13.8)	8 (8.5)	6 (16.7)	6 (10.4)	12 (12,8)
D3	33 (91.7)	36 (62.1)	69 (73.4)	1 (2.8)	13 (22.4)	14 (14,9)
Total	36 (100)	58 (100)	94 (100)	36 (100)	58 (100)	94 (100)

The combination of the supra- and infraumbilical images resulted in the formation of nine distinct patterns (Table 3, Figure 2). Pattern I, which we named “anti-clockwise spiralization of the linea nigra” (Figure 3), was the most prevalent pattern in primiparous (26; 72.2%) and in multiparous women (29; 50.0%).

Table 3

Distribution of the supra- and infraumbilical linea nigra combinations, as per parity and pattern

Pattern	Primiparous (%)	Multiparous (%)	Total (%)
A	0 (0)	6 (10.3)	6 (6.4)
B	0 (0)	1 (1.7)	1 (1.1)
C	3 (8.3)	7 (12.1)	10 (10.6)
D	0 (0)	3 (5.2)	3 (3.2)
E	0 (0)	2 (3.4)	2 (2.1)
F	0 (0)	3 (5.2)	3 (3.2)
G	1 (2.8)	4 (6.9)	5 (5.3)
H	6 (16.7)	3 (5.2)	9 (9.6)
I	26 (72.2)	29 (50.0)	55 (58.5)
Total	36	58	94 (100)

Figure 3

The anti-clockwise spiralization of the linea nigra sign

DISCUSSION

The topic of this article, although intriguing, does not have many academic publications to support it. Beside the mere description of the linea nigra, differences in its pattern were first described in 1996, in an article published by researchers from Australia, Beischer et al.() These authors analyzed only the infraumbilical portion of the linea nigra and reported a frequency of 13.9% in the studied population. In our study, the frequency of the infraumbilical linea nigra was 87.7%. This difference may be related to the study populations, that were diverse in terms of ethnicity and parity, and to the fact that our study was conducted in puerperal women and based on image capture. Another study carried out in four Primary Care Units in the city of Sao Paulo, in 2008, with 123 pregnant women, reported the presence of linea nigra in 37.3% of patients, without distinction between the supra- and infraumbilical portions.()

Our study, however, was conducted in puerperal women. This choice was based on the hypothesis that, after delivery and consequent decrease of abdominal distension, there would be a higher concentration of skin pigments, allowing a better identification of the presence and morphology of the linea nigra.

According to Beischer et al.,() 70% of women presenting linea nigra had a shift of this line to the right, along with the displacement of the umbilical scar. This phenomenon was attributed to the tightening of the teres and falciform ligaments due to the increased abdominal volume during gestation. The authors studied only primiparous women at term (>37 weeks) and analyzed the abdomen with women in dorsal decubitus, in cephalad direction, which did not enable an adequate visibility of the supraumbilical portion of the linea nigra. In addition, the authors analyzed the linea nigra and umbilical scar in relation only to the abdominal midline of the pregnant women. Our analysis was based on photographs taken perpendicularly to the abdomen of the patients, which allowed the equidistant visualization of the supra- and infraumbilical lines, and the analysis of both in relation to the umbilical scar. With this method, we avoided biases, such as parallax effects, which may have impaired the analysis of Beischer et al.()

Importantly, all images were analyzed by two separate researchers, and we only used those in which the rotation direction was consistent between the two researchers. By doing this we minimized the bias associated with observer-dependent subjectivity.

Beischer et al.,() analyzed only primiparous women, since they believed previous pregnancies could cause flaccidity of the abdomen, being a confounding factor on the results. In fact, we observed a greater dispersion of the patterns in multiparous women (50.0% of pattern I) than in primiparous (72.2% of pattern I), possibly due to a “blurring” effect on the linea nigra after several pregnancies. However, other causes, such as obesity and the presence of stretch marks (also a result of multiparity), should be considered.

The authors suggest that the higher occurrence of pattern I, which we named “anti-clockwise spiralization of the linea nigra sign”, may be due to the 270° anti-clockwise rotation of the mesentery,() which occurs during the return of the physiological omphalocele to the abdominal cavity, around the 10th week of embryonic life.()

CONCLUSION

The analysis of the supra and infraumbilical linea nigra in puerperal women showed a predominance of what the authors named “the anti-clockwise spiralization of the linea nigra sign”.

INTRODUÇÃO

A prática clínica é uma fonte importante de geração de conhecimento, por propiciar fonte inesgotável de observação dos fenômenos fisiológicos, bem como alterações em situações patológicas. Após 35 anos de prática profissional, o autor principal deste artigo constatou algo que poderia ser um padrão repetitivo da linea nigra, a formação de um espiralamento no sentido anti-horário em torno da cicatriz umbilical. Uma observação independente e semelhante foi reportada por outro autor, há mais de duas décadas, mas as conclusões foram diferentes dos achados deste estudo.()

A hiperpigmentação é a alteração cutânea fisiológica mais comum na gestação e mais frequente em mulheres de pele mais escura.(,) Caracteriza-se pelo escurecimento de áreas já pigmentadas (aréolas, genitais, axilas, região periumbilical e face interna das coxas), melasma e escurecimento da linha alba, que leva à formação de uma faixa linear acastanhada, ao longo da linha média do abdome, denominada linea nigra.(–)

Em geral, a linea nigra localiza-se longitudinalmente entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical, e pode se estender até o processo xifoide, mas há algumas particularidades sobre sua morfologia.() Há poucos estudos descrevendo em detalhes o padrão da linea nigra em gestantes e puérperas.

Este artigo reporta um estudo observacional da morfologia do padrão supra e infraumbilical da linea nigra na proximidade da cicatriz umbilical em puérperas.

OBJETIVO

Descrever a morfologia da linea nigra supra e infraumbilical em puérperas.

MÉTODOS

O estudo foi realizado no período de setembro de 2017 a abril de 2018 e incluiu 157 puérperas admitidas para o parto no Serviço de Obstetrícia do Hospital Municipal de Vila Santa Catarina, uma maternidade pública da cidade de São Paulo (SP). Após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (número 2.233.215, CAAE: 70691317.2.0000.0071), foi realizada a coleta de dados. As participantes foram abordadas aleatoriamente durante a internação para o parto na enfermaria de obstetrícia, independentemente da presença ou ausência da linea nigra. O estudo foi explicado, e aquelas que concordaram em participar assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido permitindo a captura de imagens. Nenhum critério de exclusão foi aplicado neste momento. O estudo seguiu os princípios estabelecidos na Declaração de Helsinki de 1975, conforme a revisão de 2013.

Dados demográficos (idade e cor da pele reportada) e o número de partos anteriores foram coletados dos registros hospitalares. O abdome das puérperas foi fotografado pelo mesmo observador no primeiro ou segundo dia pós-parto, na enfermaria de obstetrícia do hospital. As fotos foram obtidas com as pacientes deitadas simetricamente, em decúbito dorsal, com uma câmera Sony Exmor RS 12 MP (1,22μm) com retroiluminação, abertura f/2.2, a cerca de 30cm do abdome da paciente. As fotografias foram tiradas perpendicularmente ao abdome das pacientes, permitindo a visualização equidistante das linhas supra e infraumbilicais e a análise de ambas em relação à cicatriz umbilical. Depois, o contraste foi ligeiramente ajustado para permitir uma melhor caracterização do padrão morfológico da linea nigra supra e infraumbilical na proximidade da cicatriz umbilical. As imagens foram analisadas independentemente por dois pesquisadores, e foram utilizados apenas os resultados congruentes nas avaliações individuais.

As linea nigra supra e infraumbilical foram analisadas separadamente e classificadas de acordo com três direções, conforme mostrado na figura 1.

Figura 1

Direção da linea nigra em relação à cicatriz umbilical

As linhas supra e infraumbilical foram classificadas em relação à cicatriz umbilical (à esquerda, ao centro ou à direita da cicatriz umbilical), e suas combinações apresentaram nove padrões figurativos (Figura 2).

Figura 2

Classificação da combinação das linea nigra supra- e infraumbilical

RESULTADOS

Dos 157 casos observados, 139 (88,5%) imagens apresentaram resultados concordantes entre os dois pesquisadores.

Das 139 imagens selecionadas, 41 (29,5%) apresentaram ausência ou má definição da linha; destas, 37 eram linhas supraumbilicais, 17 infraumbilicais e 13 ambas. A frequência mais alta de imagens supraumbilicais com má definição da linha decorreu da presença de cicatrizes de piercing (27 casos; 72,9%). Após a exclusão dessas pacientes, restaram 98 imagens de boa qualidade para avaliação da direção da linea nigra.

A idade da população do estudo variou de 14 a 45 anos, com média de 26,9 anos. O estudo incluiu 36 mulheres na primeira gestação (primíparas; 36,7%), 58 com gestações anteriores (multíparas; 59,2%) e quatro sem informações de paridade disponíveis (4,1%) (Tabela 1).

Tabela 1

Dados demográficos da população do estudo

Idade		26,9±6,7
Paridade, n (%)
	1	36 (36,7)
	2-3	36 (36,7)
	4-7	22 (22,5)
	Sem informação	4 (4,1)
Etnia, n (%)
	Negra*	64 (65,3)
	Branca	31 (31,6)
	Sem	3 (3,1)

Parda + negra autorreportada. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.

Dentre as 94 puérperas com informações de paridade, as direções predominantes (que, combinadas, geraram o padrão I) foram D-3 para a linha supra (73,4%) e D-1 para a linha infra (72,3%), que foram mais prevalentes em primíparas (Tabela 2).

Tabela 2

Direção da linea nigra supra- e infraumbilical de acordo com a paridade

Direção	Supraumbilical			Infraumbilical
	Primíparas (%)	Multíparas (%)	Total (%)	Primíparas (%)	Multíparas (%)	Total (%)
D1	3 (8,3)	14 (24,1)	17 (18,1)	29 (80,5)	39 (67,2)	68 (72,3)
D2	0 (0)	8 (13,8)	8 (8.5)	6 (16,7)	6 (10,4)	12 (12,8)
D3	33 (91,7)	36 (62,1)	69 (73,4)	1 (2,8)	13 (22,4)	14 (14,9)
Total	36 (100)	58 (100)	94 (100)	36 (100)	58 (100)	94 (100)

A combinação das imagens supra e infraumbilicais resultaram na formação de nove padrões distintos (Tabela 3, Figura 2). O padrão I, denominado “espiralamento anti-horário da linea nigra” (Figura 3), foi o mais prevalente em primíparas (26; 72,2%) e em multíparas (29; 50,0%).

Tabela 3

Distribuição das combinações das linea nigra supra e infraumbilical, de acordo com a paridade e o padrão

Padrão	Primíparas (%)	Multíparas (%)	Total (%)
A	0 (0)	6 (10,3)	6 (6,4)
B	0 (0)	1 (1,7)	1 (1,1)
C	3 (8,3)	7 (12,1)	10 (10,6)
D	0 (0)	3 (5,2)	3 (3,2)
E	0 (0)	2 (3,4)	2 (2,1)
F	0 (0)	3 (5,2)	3 (3,2)
G	1 (2,8)	4 (6,9)	5 (5,3)
H	6 (16,7)	3 (5,2)	9 (9,6)
I	26 (72,2)	29 (50,0)	55 (58,5)
Total	36	58	94 (100)

Figura 3

O sinal do espiralamento anti-horário da linea nigra

DISCUSSÃO

Embora o objeto deste artigo seja intrigante, não há muitas publicações acadêmicas que o corroborem. Além da simples descrição da linea nigra, as diferenças de padrões foram descritas pela primeira vez em 1996, em um artigo publicado por Beischer et al.,() pesquisadores da Austrália. Os autores analisaram apenas a porção infraumbilical da linea nigra e relataram frequência de 13,9% na população estudada. Em nosso estudo, a frequência da linea nigra infraumbilical foi de 87,7%. Essa diferença pode ter relação com a população dos dois estudos, que é diversa em termos de etnia e paridade, e o fato de nosso estudo ter sido realizado em puérperas e com base na captura de imagens. Outro estudo realizado em quatro Unidades Básicas de Saúde, na cidade de São Paulo, em 2008, com 123 gestantes, relatou a presença da linea nigra em 37,3% das pacientes, sem distinção entre as porções supra e infraumbilical.()

Nosso estudo, no entanto, foi conduzido em puérperas. Essa escolha baseou-se na hipótese de que, após o parto e a consequente diminuição da distensão abdominal, haveria maior concentração de pigmentos cutâneos, facilitando a identificação da presença e da morfologia da linea nigra.

De acordo com Beischer et al.,() 70% das mulheres com linea nigra apresentavam desvio dessa linha para a direita, além de deslocamento da cicatriz umbilical. Esse fenômeno foi atribuído ao estiramento dos ligamentos redondo e falciforme, devido ao aumento do volume abdominal durante a gestação. Os autores estudaram somente primíparas próximo ao termo (>37 semanas) e analisaram os abdomes com as mulheres deitadas em decúbito dorsal, do ponto de vista podocefálico, o que não proporcionou visibilidade adequada da porção supraumbilical da linea nigra. Além disso, os autores analisaram a linea nigra e a cicatriz umbilical em relação apenas à linha média abdominal da gestante. Nossa análise baseou-se em fotografias realizadas perpendicularmente ao abdome das pacientes, o que permitiu a visualização equidistante das linhas supra e infraumbilicais, e a análise de ambas em relação à cicatriz umbilical. Com esse método, evitamos vieses como, por exemplo, efeitos de paralaxe, que podem ter prejudicado a análise de Beischer et al.()

Muito importante também, todas as imagens foram analisadas separadamente por dois pesquisadores, e usamos somente aquelas cuja direção de rotação foi concordante entre os dois observadores. Dessa forma, minimizou-se o viés associado à subjetividade dependente do observador.

Beischer et al.,() analisaram apenas primíparas, pois acreditavam que gestações anteriores poderiam causar flacidez abdominal, um possível fator de confusão dos resultados. De fato, observamos uma maior dispersão dos padrões em multíparas (50,0% do padrão I) do que em primíparas (72,2% do padrão I), possivelmente devido a um efeito de “borramento” da linea nigra após múltiplas gestações. No entanto, outras causas, como obesidade e presença de estrias (que também resultam da multiparidade) devem ser consideradas.

Os autores sugerem que a maior ocorrência do padrão I, denominado “espiralamento da linea nigra”, pode ser explicado pela rotação anti-horária de 270° do mesentério,() que ocorre durante o retorno da onfalocele fisiológica à cavidade abdominal, próximo à 10ª semana de vida embrionária.()

CONCLUSÃO

A análise das linea nigra supra e infraumbilical em puérperas mostrou predominância do que os autores denominaram “sinal do espiralamento anti-horário da linea nigra”.