Monitoring of the rehabilitation therapy of COVID-19 effort dyspnea.

La enfermedad por coronavirus (COVID-19), producida por la infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), puede cursar desde la ausencia de síntomas a la insuficiencia respiratoria grave. Sin embargo, la enfermedad no finaliza en el momento agudo, un estudio previo ha descrito que el 56% de los pacientes seguía presentando síntomas como palpitaciones, dolor torácico, disnea en reposo y de esfuerzo con el ejercicio físico, incluso tras negativización a la prueba de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) y el alta hospitalaria.

Reportamos el caso de una paciente de 26 años, personal sanitario de nuestro hospital, sin antecedentes personales de interés, que comienza con un cuadro de disnea de esfuerzo (al practicar deporte de moderada intensidad), motivo por el cual consulta en el hospital. Previamente, en el estudio serológico de cribado de portadores asintomáticos del mismo centro (quimioluminiscencia y ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas) se había detectado una serología IgG+ IgM− para SARS-CoV-2. La paciente permaneció asintomática hasta ese momento.

En el examen físico no se encontraron hallazgos relevantes, con una auscultación pulmonar normal. En ese momento, la paciente rechazó la realización de una tomografía computarizada (TC) de tórax, y en su lugar se realizó una ecografía pulmonar con un dispositivo de ultrasonido portátil (Butterfly iQ - Butterfly Network, Guilford, CT, EE. UU.). Se siguió un esquema de exploración de 12 zonas del tórax, 6 en cada hemitórax (anterior, lateral y posterior subdivididas en superior e inferior), mostrando una línea pleural engrosada e irregular con líneas B prominentes en el lóbulo postero-superior izquierdo, como único hallazgo patológico en la exploración.

La paciente fue remitida a la consulta de rehabilitación respiratoria. Su saturación de oxígeno (SO2) era del 97% y su frecuencia cardíaca (FC) de 64 lpm. En la valoración inicial se realizó un test de marcha de 6 min, caminando un total de 720 m con una SO2 final del 95% y una FC máxima de 166 lpm. En la ergometría se obtuvo tras un tiempo de esfuerzo de 8 min con una carga máxima de 100 watts, una SO2 del 94% con una FC máxima de 160 lpm. La puntuación en la escala de Borg fue de 15, lo que implica una intensidad de esfuerzo percibida de dura.

Por este motivo se diseñó un programa de rehabilitación respiratoria en domicilio que incluía los siguientes ejercicios:

Inspiraciones lentas, profundas y sostenidas en el tiempo (con elevación de hombros)

Respiraciones diafragmáticas, espiraciones con labios fruncidos (observando mejoría de la desaturación)

Entrenamiento diafragmático: colocando un peso de 1-3 kg en abdomen en decúbito supino y estiramientos de la caja torácica

Se realizaron 2 sesiones/10 min al día/durante 6 semanas, en lugar de una sesión diaria, personalizándolo a la edad y mayor capacidad funcional de nuestra paciente.

Al finalizar el programa, se repitió la ecografía pulmonar observándose una resolución de las alteraciones descritas previamente. También se observó una mejoría en el test de marcha de 6 min y en la ergometría, desapareciendo las desaturaciones observadas anteriormente.

La utilidad de las pruebas de imagen para el diagnóstico de la enfermedad es indiscutible. En un estudio previo se observó que las lesiones residuales fueron frecuentes en la TC de tórax tras una neumonía por SARS-CoV-2, pudiendo persistir hasta 4 semanas después del inicio de los síntomas. Por ello, se recomienda hacer un seguimiento de las lesiones pulmonares hasta su resolución. Sin embargo, realizar este seguimiento mediante la TC de tórax planeta una serie de desventajas, como es el acceso limitado ante el elevado número de pacientes y la radiación a la que se exponen. Por otro lado, la ecografía pulmonar está consolidándose como una herramienta de imagen adecuada para el diagnóstico y seguimiento de este tipo de pacientes, es inocua, se completa rápidamente siguiendo protocolos simples y fáciles de aplicar y cuyos hallazgos tienen una buena correlacionan con la TC de tórax.

Los cambios fibróticos pulmonares residuales pueden provocar una restricción de la actividad física por la dificultad para respirar debido a una función pulmonar disminuida, lo que resulta en una calidad de vida más baja.

La rehabilitación respiratoria tiene como objetivo, a corto plazo, aliviar la disnea y la ansiedad, mientras que, a largo plazo, es recuperar la máxima funcionalidad del paciente, mejorando su calidad de vida y facilitando su integración en la sociedad. Es importante que se indiquen ejercicios de fisioterapia respiratoria de manera individualizada para lo que será necesario realizar una evaluación integral previa mediante un test de marcha de 6 min y una ergometría.

Según un estudio previo, se observó que la mayoría de pacientes COVID-19 asintomáticos permanecieron sin desarrollar síntomas durante un breve seguimiento de 3 semanas. Hasta donde sabemos, este es el primer caso que sugiere la posibilidad de que aquellos pacientes asintomáticos, pueden igualmente desarrollar sintomatología tardía en la evolución natural de la enfermedad. Es esperable que a medida que la prevalencia de la enfermedad aumente, también aumente la consulta por sintomatología persistente tras la recuperación de la infección, en ocasiones no fácilmente atribuibles a COVID-19, como puede ser la disnea de esfuerzo y que puede responder convenientemente a la rehabilitación respiratoria domiciliaria, si se detecta.

El diagnóstico serológico puede tener relevancia en la confirmación de la infección por SARS-CoV-2, especialmente en aquellos casos en los que no se disponga de una RT-PCR o en los que la sintomatología se iniciara más de 2 semanas antes. Aunque no debemos olvidar el riesgo de obtener falsos positivos, especialmente si se interpreta de forma aislada9, 10.

Para las campañas de vigilancia epidemiológica y detección de la enfermedad, la combinación de una RT-PCR, la serología y una ecografía pulmonar podría diagnosticar con mayor precisión la infección, actual o pasada, por COVID-19. En esta urgencia sanitaria es importante utilizar una estrategia diagnóstica adecuada para identificar portadores asintomáticos que podrían ser responsables de la extensión de la enfermedad, especialmente en lugares donde la prevalencia de la enfermedad es alta, como por ejemplo en los hospitales.