Covid-19 telescreening in SUS users with risk conditions: case report.

This case report aims to describe the conception and preliminary data of the implementation of a telescreening and telemonitoring program of covid-19 for users of the Unified Health System with risk conditions. A system of telerscreening was implemented through which undergraduate students in the health area contact patients by telephone, according to periodicity and predefined criteria, to monitor the evolution of the condition. In eight weeks, 2,190 attempts at remote contact were made with individuals from five health units. The effective number of individuals monitored at the time this writing is 802.

INTRODUCTION

The emergence of the new coronavirus, called Sars-CoV-2, presents an unprecedented challenge for health professionals worldwide, causing global impacts on health, politics and the economy within a few months. In January 2020, the World Health Organization (WHO) declared covid-19 a public health emergency of international interest and, in March, its pandemic character[1]. Although deaths related to the disease occur mainly among older people, more recent studies indicate that individuals with polymorbidities, such as hypertension, diabetes and cardiovascular diseases, may have a higher risk of complications due to the disease[2].

Although it has been a widely used strategy to minimize the spread of the disease, social isolation has brought difficulties in ensuring comprehensive care for users’ health, including the continuous search for active cases of covid-19 and their contacts, as recommended by WHO[3]. There are reports that telemedicine has been used to delay the spread of Sars-CoV-2, maintaining social distancing and providing care through telephone services in mild cases, but this modality of care has limitations in urgent cases[4].

In an effort to maintain covid-19 screening, especially among groups considered at risk, and to continue providing essential care to users, telescreening can be a safe and crucial mechanism for maintaining care, especially among users at higher risk, who may rapidly progress to acute respiratory failure. In this article, we describe the conception and preliminary data of the implementation of a covid-19 telescreening program with users of the Unified Health System (SUS) with risk conditions in Vitória da Conquista, a medium-sized municipality in the state of Bahia, between May 31 and July 30, 2020.

METHODS

This article presents a case report of the implementation of a telescreening program for patients with flu-like syndrome, belonging to covid-19 risk groups, registered as users of family health units (FHU) in the municipality of Vitória da Conquista, Bahia.

The municipality has an estimated population of 341,597 inhabitants, according to IBGE data from 2019, and it is home to the macro-region of Southwest Bahia, a reference for approximately 80 municipalities[5]. Primary care in the municipality is divided between 47 family health teams, 7 basic health units and 4 expanded family health and primary care centers, with population coverage of 48% by the Family Health Strategy, and 60% for primary care, according to data from the portal e-Gestor AB, of the Ministry of Health[6]. Primary care in the municipality did not use technical health strategies for non-face-to-face care of SUS users before the covid-19 pandemic.

A working group composed of professors from a local university, primary care professionals and representatives of the Primary Care Board of the Municipal Health Department elaborated a telescreening and telemonitoring flow of patients with signs and symptoms of flu-like syndrome. In this flow, the stage of face-to-face care was also included.

The flow aimed at the identification of patients considered at higher risk for worsening of covid-19, such as the older ones, patients with chronic or autoimmune diseases and obese individuals (Figure). The telephone numbers of these users were identified by the e-SUS Primary Care system or provided by community health agents. For telescreening and telemonitoring, telephone lines were rented and made available to undergraduate students in the health area.

Figure

Flowchart of the covid-19 telescreening in primary health care patients with risk of developing a severe condition, in the municipality of Vitória da Conquista – Bahia.

Users registered in the FHU received the first call during business hours. At first, the reason for the call was explained and data were collected. Data were released in a system on the web platform for monitoring cases of covid-19, developed by the Information Technology Center of the municipality. This application functions as a clinical decision support system that classifies the user as asymptomatic or with mild or severe flu syndrome, according to the criteria of the Ministry of Health. Individuals with mild influenza syndrome and who have polymorbidities are classified by the system as moderate influenza syndrome, considering the higher risk of worsening covid-19 in these cases.

For cases of mild or moderate flu syndrome, family health teams monitor users every 48 hours, and for cases of severe syndrome, every 24 hours. Asymptomatic cases receive another phone call from the telescreening team within 14 days. In all symptomatic cases, RT-PCR or serological tests are performed by the team of the Municipal Health Department. Serological tests are performed for cases that are not in the optimum material collection time window for RT-PCR. All cases positive for covid-19 and their contacts are monitored by primary care teams, including the epidemiological surveillance of the municipality.

Health teams and students involved in telescreening and telemonitoring received training to use the web platform developed. The Municipal Health Department disclosed the action among the residents of the neighborhoods to increase the community’s support in answering the calls. Data were described using relevant central trend measures and simple frequency.

RESULTS

After eight weeks, 2,190 attempts to contact the individuals remotely were made. Of this total, the effective number of monitored individuals was 802 (36.6%), with a mean age of 59.7 years (SD=18.5), 532 (66.3%) were women. We identified 15 (1.6%) individuals with mild or moderate flu syndrome and 7 (0.7%) with severe flu-like syndrome, who were referred to teleconsultation. The percentage of telephone calls refused was 38.9% (853).

Another aspect that stood out was the percentage of telephone numbers that were not updated in the municipal health system: 24.4% (535) having justified with the non-obligation of the telephone number for municipal registration in the FHU or the loss of the line due to the patients’ financial conditions. To overcome these challenges, some strategies were included, such as digital cards for dissemination via messaging apps, printed materials, such as posters, disclosure in the territories by community health agents and in the FHU by professionals who provide face-to-face care. For outdated phone numbers, community agents actively searched individuals in the territory and, when possible, performed the screening in person.

DISCUSSION

Covid-19 screening was not possible in more than half of the users contacted. The data show how primary health care needs to discuss issues related to the use of information and communication technologies within its work routine, understanding that this action will expand the community’s access to health services, not only in the pandemic period. Primary health care should be conducted within the care network, consolidating the use of information and communication technologies and supporting actions to monitor information and strengthen health care[7].

Functioning as a remote contact device with the patient for symptom screening through specific questions, telescreening is an important tool to promote safe access to users. Its objective is to reduce the time required to obtain a diagnosis, to start treatment and establish the necessary care protocols, as well as to allow home monitoring of users, avoiding the saturation of the units and the risk of contagion, informing citizens and proposing a communication strategy in times of social distancing[4]. This strategy helps primary health care with the home management of users’ health conditions, maintaining longitudinal and continuous care.

Many remote contacts were made in a short period, which helped identify some suspicious patients, later monitored by the health teams of the units. At this time it is possible to provide users with general guidance, in addition to increasing awareness about the pandemic and relieving the psychological stress of the communities monitored. Even through home visits by community agents, it would be difficult to reach all patients, and there is still the advantage of a probable protection of health professionals, without direct contact with patients suspected of covid-19 infection. Moreover, the use of technical health tools can be useful for the routine care of primary care in the post-pandemic period. The new approach also had a low cost and proved useful in monitoring users by community health agents and even by other professionals of the family health teams.

Because it is a case report, the results have some limitations. The reality of a medium-sized municipality may not be reproducible in smaller cities, where the quality of the mobile phone or internet signal presents greater instability. In addition, undergraduate students performed telescreening.

Telescreening proved to be an operationally viable action, promoting rapid communication with the communities, and it should be strengthened for the monitoring of chronic noncommunicable diseases and support to the routine of services. In this pandemic period, telescreening was important for the early care of users.

INTRODUÇÃO

O surgimento do novo coronavírus, denominado Sars-CoV-2, apresenta um desafio sem precedentes para os profissionais de saúde em todo o mundo, provocando impactos globais na saúde, na política e na economia em poucos meses. Em janeiro de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou a covid-19 uma emergência de saúde pública de interesse internacional e, em março, sua configuração pandêmica[1]. Não obstante os óbitos relacionados à doença ocorrerem principalmente entre pessoas com idade mais avançada, estudos mais recentes apontam que indivíduos com polimorbidades, como hipertensão, diabetes e doenças cardiovasculares, podem ter mais riscos de complicações pela doença[2].

Embora venha sendo uma estratégia bastante utilizada para minimizar a propagação da doença, o isolamento social trouxe dificuldades à garantia de atenção integral à saúde dos usuários, inclusive na busca contínua dos casos ativos da covid-19 e dos seus contatos, conforme recomendado pela OMS[3]. Há relatos de que a telemedicina tem sido usada para retardar a disseminação do Sars-CoV-2, mantendo o distanciamento social e fornecendo serviços telefônicos para cuidados em casos leves, mas essa modalidade de assistência apresenta limitações nos casos urgentes[4].

Em um esforço para manter o rastreio da covid-19, especialmente entre os grupos considerados de risco, e continuar a prestação dos cuidados essenciais aos usuários, o telerrastreio pode ser um mecanismo seguro e crucial para a manutenção dos cuidados, especialmente entre usuários com maior risco, que podem evoluir rapidamente para insuficiência respiratória aguda. Neste artigo, descrevemos a concepção e dados preliminares da implementação de um programa de telerrastreio da covid-19 com usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) com condições de risco em Vitória da Conquista, município de médio porte do estado da Bahia, entre 31 de maio e 30 de julho de 2020.

MÉTODOS

O presente artigo traz um relato de experiência da implantação de um programa de telerrastreio de pacientes com síndrome gripal, pertencentes a grupos de risco da covid-19, cadastrados como usuários de unidades de saúde da família (USF) do município de Vitória da Conquista, Bahia.

O município tem população estimada em 341.597 habitantes, segundo estimativa do Censo IBGE 2019, e é sede da macrorregião do Sudoeste da Bahia, referência para aproximadamente 80 municípios[5]. A atenção primária no município está dividida entre 47 equipes de saúde da família, 7 unidades básicas de saúde e 4 núcleos ampliados de saúde da família e atenção básica, com cobertura populacional de 48% pela Estratégia Saúde da Família, e de 60% pela atenção básica, segundo dados do portal e-Gestor AB, do Ministério da Saúde[6]. A atenção básica do município não utilizava estratégias de telessaúde para atendimento não presencial de usuários do SUS no período anterior à pandemia da covid-19.

Um grupo de trabalho composto por docentes de uma universidade local, profissionais da atenção primária e representantes da Diretoria da Atenção Básica da Secretaria Municipal de Saúde elaborou um fluxo de telerrastreio e telemonitoramento de pacientes com sinais e sintomas de síndrome gripal. Neste fluxo, também foi inserida a etapa de atendimento presencial.

O fluxo foi direcionado para a identificação de pacientes considerados de maior risco para agravamento da covid-19, como idosos, portadores de doenças crônicas ou autoimunes e indivíduos obesos (Figura). Os números de telefone destes usuários foram identificados pelo sistema e-SUS Atenção Primária ou fornecidos pelos agentes comunitários de saúde. Para realizar o telerrastreio e telemonitoramento foram alugadas linhas telefônicas disponibilizadas aos estudantes de graduação da área da saúde.

Figura

Fluxograma do telerrastreio da covid-19 em pacientes da atenção primária à saúde que possuem condições de risco para o desenvolvimento de quadro grave, no município de Vitória da Conquista - Bahia.

Os usuários cadastrados nas USF receberam a primeira ligação em horário comercial. Neste primeiro momento, o motivo da ligação foi explicado e coletaram-se dados de identificação do indivíduo. Os dados foram lançados em um sistema na plataforma web para acompanhamento de casos de covid-19, desenvolvido pelo Núcleo de Tecnologia da Informação do município. Esta aplicação funciona como um sistema de suporte à decisão clínica que classifica o usuário como assintomático ou com síndrome gripal leve ou grave, de acordo com os critérios do Ministério da Saúde. Os indivíduos com síndrome gripal leve e que têm polimorbidades são classificados pelo sistema em síndrome gripal moderada, considerando o maior risco de agravamento da covid-19 nestes casos.

Para os casos de síndrome gripal leve ou moderada, as equipes de saúde da família monitoram os usuários a cada 48 horas, e para os casos de síndrome grave a cada 24 horas. Os casos assintomáticos recebem outra ligação telefônica da equipe de telerrastreio em 14 dias. Em todos os casos sintomáticos são realizados RT-PCR ou testes sorológicos pela equipe da Secretaria Municipal de Saúde. Os testes sorológicos são realizados para os casos que não estão na janela de tempo ótima de coleta do material para o RT-PCR. Todos os casos positivos para covid-19 e seus contatos são monitorados pelas equipes da atenção básica, com participação da vigilância epidemiológica do município.

As equipes de saúde e os estudantes envolvidos no telerrastreio e telemonitoramento receberam treinamento para utilizar a plataforma web desenvolvida. A Secretaria Municipal de Saúde atuou na divulgação da ação entre os moradores dos bairros a fim de aumentar a adesão da comunidade no atendimento das ligações. Os dados foram descritos através de medidas de tendência central pertinentes e frequência simples.

RESULTADOS

Decorridas oito semanas, foram realizadas 2.190 tentativas de contato remoto com os indivíduos. Desse total, o número efetivo de indivíduos monitorados foi de 802 (36,6%), com média de idade de 59,7 anos (DP=18,5), sendo 532 (66,3%) do sexo feminino. Foram identificados 15 (1,6%) indivíduos com síndrome gripal leve ou moderada e 7 (0,7%) com síndrome gripal grave, os quais foram encaminhados para o teleatendimento. A proporção de chamadas telefônicas recusadas foi de 38,9% (853).

Outro aspecto que se destacou foi o percentual de números telefônicos que não estavam atualizados no sistema municipal de saúde: 24,4% (535) tendo como justificativa a não obrigatoriedade do número de telefone para o cadastro municipal nas USF ou a perda da linha devido às condições financeiras dos pacientes. Para superar esses desafios, foram colocadas em prática estratégias que incluíram cartões digitais para divulgação via aplicativo de mensagens, materiais impressos, como fôlderes e cartazes, divulgação nos territórios pelos agentes comunitários de saúde e nas USF pelos profissionais que prestam atendimento presencial. Para os números telefônicos desatualizados, os agentes comunitários fizeram busca ativa dos indivíduos no território e, quando possível, realizaram o rastreio presencialmente.

DISCUSSÃO

Não foi possível o rastreio da covid-19 em mais da metade dos usuários contactados. Esse dado demonstra como a atenção primária à saúde precisa debater questões referentes ao uso das tecnologias de informação e comunicação dentro da sua rotina de trabalho, entendendo que essa ação ampliará o acesso da comunidade aos serviços de saúde, não apenas no período de pandemia. A atenção primária deve coordenar o cuidado dentro da rede assistencial, consolidando o uso de tecnologias de informação e comunicação e apoiando ações de acompanhamento, vigilância, informação e fortalecimento do cuidado à saúde[7].

Funcionando como um dispositivo de contato remoto com o paciente para triagem de sintomas através de perguntas específicas, o telerrastreio é uma ferramenta importante para promover acesso seguro aos usuários. Seu objetivo é reduzir o tempo necessário para obter um diagnóstico, para iniciar o tratamento e estabelecer os protocolos de atendimentos necessários, bem como permitir o monitoramento domiciliar dos usuários, evitando a saturação das unidades e o risco de contágio, informando os cidadãos e propondo uma estratégia de comunicação em tempos de distanciamento[4]. Essa estratégia auxilia a atenção primária à saúde com o gerenciamento domiciliar das condições de saúde dos usuários, mantendo o atendimento longitudinal e contínuo.

Foram efetivados muitos contatos remotos em um curto período, o que ajudou a identificar alguns pacientes suspeitos, posteriormente monitorados pelas equipes de saúde das unidades. Nesse momento é possível fornecer aos usuários orientações gerais, além de aumentar a conscientização sobre a pandemia e aliviar o estresse psicológico das comunidades acompanhadas. De qualquer modo, mesmo através de visitas domiciliares por agentes comunitários, seria difícil alcançar todos os pacientes, e há ainda a vantagem de uma provável proteção aos profissionais de saúde, sem contato direto com pacientes suspeitos de covid-19. Ademais, o uso de ferramentas de telessaúde pode ser útil para o atendimento rotineiro da atenção básica no período pós-pandemia. A nova abordagem também teve um custo baixo e mostrou-se útil no acompanhamento dos usuários por agentes comunitários de saúde e até mesmo por outros profissionais das equipes de saúde da família.

Por se tratar de um relato de experiência, os resultados apresentam algumas limitações. A realidade de um município de médio porte pode não ser reproduzível em cidades menores, em que a qualidade do sinal de telefonia móvel ou internet apresente maior instabilidade. Além disso, estudantes de graduação fizeram o telerrastreio.

O telerrastreio demonstrou-se uma ação operacionalmente viável, promotora de comunicação rápida com a comunidade dos territórios, devendo ser fortalecida para o acompanhamento das doenças crônicas não transmissíveis e o apoio à rotina dos serviços. Nesse período de pandemia, o telerrastreio foi importante para o cuidado precoce dos usuários.