[Acute and chronic cough-What is new?]

The most frequent cause of acute cough (lasting up to 3 weeks) or subacute cough (3-8 weeks) is a viral infection, which is mostly a self-limiting disease in otherwise healthy persons. Some herbal compounds, the antitussive dextromethorphan and ambroxol are effective for symptom relief. Antibiotics are ineffective and should not be used due to resistance development. If after appropriate diagnostic procedures the cause of chronic cough, i.e. cough lasting more than 8 weeks, cannot be attributed to a well-established respiratory disease, it meets the definition of a disease in its own right, chronic idiopathic (unexplained) cough (CIH). This is caused by hypersensitivity of the cough reflex. Thus, even weak low threshold stimuli, e.g. changing temperature, extensive speaking and odors can trigger the cough reflex. In the case of nonresponse to guideline-conform treatment the definition of chronic refractory cough is met. © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2020.

Lernziele

Nach Lektüre dieses Beitrags …

sind Ihnen die wesentlichen neuen Erkenntnisse bezüglich der Pathophysiologie, der Klinik und des klinischen Verständnisses des Hustens bekannt,

wissen Sie, dass es sich bei Husten sowohl um ein Symptom einer zugrunde liegenden Krankheit als auch eine eigenständige Erkrankung handeln kann,

können Sie erklären, warum das Symptom Husten bei der gleichen Grunderkrankung unterschiedlich ausgeprägt oder sogar vollständig fehlen kann,

wissen Sie, wann es sich um einen akuten, einen subakuten bzw. einen chronischen Husten handelt und welche Ursachen hierfür in Frage kommen,

sind Sie in der Lage, die in der jeweiligen Situation angebrachten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen einzuleiten.

Aktueller Stand

Die S2k-Leitlinie Husten der DGP (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin) erschien vor 1 Jahr [1]. Sie enthält neue Erkenntnisse über die Pathophysiologie, die Klinik und das klinische Verständnis des Hustens. Auf dem Gebiet der diagnostischen Methoden gibt es wenig Neues gegenüber dem Vorgänger der Leitlinie aus dem Jahre 2010 [2]. Neue Therapeutika für den Husten sind auf dem Markt (noch) nicht verfügbar, Phase-3 Studien stehen vor der Auswertung.

S2k-Leitlinie Husten

Im Folgenden werden die wesentlichen neuen Erkenntnisse vorgestellt.

Husten – Symptom oder eigenständige Krankheit

Husten ist ein sehr häufiges Symptom von Erkrankungen der Lunge, der Bronchien und der oberen Atemwege, z. B. von Lungenkrebs, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), aber auch von viralen Infekten. Daher ist Husten z. B. in den USA die häufigste Ursache für ärztliche Konsultationen.

Häufiges Symptom

Bei der klinischen Evaluation von Patienten mit dem Symptom Husten fällt auf, dass bei der gleichen Erkrankung die Intensität und Häufigkeit des Symptoms Husten starken interindividuellen Schwankungen unterliegt. Mit anderen Worten: Bei manchen Patienten mit COPD oder Lungenfibrose steht Husten bei den Beschwerden an erster Stelle, während andere Patienten ihn nur bei gezielter Nachfrage angeben. Dieses Kontinuum der Beschwerde Husten geht so weit, dass manche Patienten stark unter einem solchen leiden, eine hierfür verantwortliche Krankheit trotz einer intensiven Diagnostik jedoch nicht gefunden werden kann. In diesem Falle ist der Husten kein Symptom mehr (welcher Krankheit?), Husten ist dann eine eigenständige Erkrankung (s. unten).

Interindividuelle Schwankungen

Hustenreflex

Der Reflexbogen Husten wird durch zweierlei in den Atemwegen befindliche vagale Typen von Hustenrezeptoren ausgelöst: Die mehr zentral liegenden Atemwege sind durch vagale Aδ-Fasern innerviert und reagieren vorwiegend auf mechanische Reize. Sie sind für die reflektorische Protektion der Atemwege, z. B. bei Aspiration, verantwortlich. Die mehr die peripheren Atemwege innervierenden vagalen C‑Fasern reagieren vorwiegend auf chemische Reize, auch durch entzündliche Mediatoren.

Vagale Aδ-Faser

Mechanischer Reiz

Vagale C‑Faser

Chemischer Reiz

Die Sensitivität des Hustenreflexes wird durch die Intensität der Stimuli bestimmt, die erforderlich sind, um ihn auszulösen. Sie ist bei Frauen grundsätzlich höher als bei Männern und kann z. B. auch bei Gesunden durch ACE-Inhibitoren (ACE: Angiotensinkonversionsenzym) gesteigert werden. Sie bestimmt bei bekannten Erkrankungen, die Hustenreiz verursachen (z. B. Lungenfibrose), wie stark der Erkrankte hustet. Eine erhöhte Sensitivität bedeutet, dass die Betroffenen bereits auf niedrigschwellige Reize mit Husten reagieren. Bei stark erhöhter Sensitivität wird er schon durch geringe Temperaturänderungen, langes Sprechen, milde Gerüche (Parfüm) usw. ausgelöst, Reize, auf die ein „gesunder Mensch“ gar nicht reagieren würde. Die Hypothese der erhöhten Sensitivität des Hustenreflexes erklärt, warum nur manche Patienten z. B. bei gastroösophagealem Reflux husten, Millionen andere zwar ebenfalls an Reflux leiden, aber nicht husten: Ihr Hustenreflex ist nicht überempfindlich.

ACE-Inhibitor

Erhöhte Sensitivität

Klassifizierung des Hustens

Die außerordentliche Häufigkeit des Symptoms Husten zwingt uns zur Klassifizierung, wenngleich es klar ist, dass diese für den akuten, subakuten und chronischen Husten willkürliche Grenzen setzt. Deshalb stellt sich die Frage nach der Rechtfertigung für diese grobe und willkürliche Klassifizierung.

Willkürliche Klassifizierung

Mit Abstand die häufigste Ursache des Hustens ist die akute Bronchitis im Rahmen viraler Infekte (falls durch Influenzavirus A oder B hervorgerufen: Grippe) mit gleichzeitigem oder vorausgegangenem Befall der oberen Atemwege: Rhinitis, Sinusitis, Pharyngitis, Laryngitis. Der Spontanverlauf einer unkomplizierten akuten Bronchitis erstreckt sich – bis zum völligen Abklingen – durchschnittlich über 2–3 Wochen. Nach Mykoplasmen- oder Adenovirusinfekt, bei Pertussis, bei Entwicklung einer bronchialen Hyperreagibilität, bei verzögertem Ausheilen einer akuten Sinusitis kann der Husten jedoch bis zu 8 Wochen andauern (subakuter Husten). Da der harmlose akute und der subakute Husten dann spontan abklingen und in der Regel außer Anamnese und körperlicher Untersuchung keiner technischen Diagnostik bedürfen, wurde der chronische Husten international als über 8 Wochen anhaltend definiert. Bei einem hiervon betroffenen Patienten muss die Basisdiagnostik (Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen und eine Lungenfunktionsuntersuchung) unmittelbar eingeleitet werden, d. h. auf das spontane Abklingen sollte nicht mehr gewartet werden, um keine schwerwiegende Erkrankung zu übersehen.

Akute Bronchitis

Grippe

Subakuter Husten

Chronischer Husten

Basisdiagnostik

Die Klassifizierung ist somit 3‑stufig:

Akuter Husten: bis zu 3 Wochen Dauer (meistens bei Erkältung)

Subakuter Husten: 3–8 Wochen Dauer

Chronischer Husten: über 8 Wochen Dauer

Akuter und subakuter Husten

Akuter Husten

Sofern der Arzt wegen eines viralen Infektes mit akutem Husten überhaupt aufgesucht wird, reichen zur Diagnose in der Regel die Erhebung der Anamnese und eine körperliche Untersuchung aus. Nur beim Vorhandsein von Alarmzeichen („red flags“, z. B. Dyspnoe, Hämoptoe, hohes Fieber, Tachykardie, multimorbide, immunsupprimierte, obdachlose und ältere Patienten, s. Infobox 1) sind sofortige, weiterführende Untersuchungen und häufig eine stationäre Einweisung erforderlich.

„Red flag“

Weiterführende Untersuchung

Infobox 1Alarmzeichen („red flags“) beim akuten Husten (Diagnostik/Therapie unmittelbar einleiten!)

Hämoptoe

Dyspnoe

Pneumonieverdacht

Verdacht auf Tuberkulose

Hohes Fieber >38,5 ℃

Zyanose

Hinweis auf Herzinsuffizienz

Sehr starker Raucher

Akute inhalative Intoxikation

Begründeter Verdacht auf SARS-CoV-2-Infektion (SARS-CoV-2: „severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“)

In Tab. 1 sind die häufigsten Ursachen des akuten Hustens aufgeführt.

Erkrankungen der Atemwege	Krankheiten der oberen Atemwege: meist virale Infektionen oder allergische Erkrankungen
	Asthma
	Aspiration: oft Kinder von 1–3 Jahren
	Inhalative Intoxikation: Unfälle, Brände
Erkrankungen der Lungen/Pleura	Pneumonie
	Pleuritis
	Lungenembolie
	Pneumothorax
Extrapulmonale Ursachen	Kardiale Erkrankungen mit akuter Lungenstauung

Die Tatsache, dass der Erkältungshusten auch ohne Therapie spontan abklingt, soll nicht bedeuten, dass die häufig erheblichen Symptome und der Leidensdruck nicht behandelt werden sollen. In den letzten Jahren wurde für mehrere pflanzliche Präparate, für Ambroxol und für Dextromethorphan eine Überlegenheit gegenüber Plazebo für den akuten Husten im Rahmen viraler Infekte gezeigt [3, 4].

Pflanzliches Präparat

Ambroxol

Dextromethorphan

Die Initiative „Klug entscheiden“ der DGIM (Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin) rät für den Regelfall dringend von einer antibiotischen Behandlung der akuten Bronchitis ab [5]. Der Erkältungshusten ist bei ansonsten gesunden Erwachsenen ohne Risikofaktoren in aller Regel eine virale Erkrankung (in 50 % der Fälle Adenoviren, während der Influenzazeit auch Influenzaviren, derzeit auch SARS-CoV-2). Nach einem Cochrane-Review [6] bringen Antibiotika bezüglich des Abklingens der Symptomatik im Durchschnitt einen halben Tag Vorteil, dafür aber gastrointestinale Nebenwirkungen und v. a. eine bedrohliche Zunahme von Resistenzen, die sowohl die ganze Gesellschaft als auch das behandelte Individuum bedrohen.

Virale Erkrankung

Subakuter Husten

Auch der subakute Husten ist durch ein spontanes Abklingen gekennzeichnet. Aus Tab. 2 gehen die häufigsten Ursachen des subakuten Hustens hervor. Überschneidungen mit dem akuten, aber auch dem chronischen Husten sind möglich.

Erkrankungen der Atemwege	Postvirale Rhinosinusitis
	Postinfektiöser Husten Gegebenenfalls mit vorübergehender bronchialer Hyperreagibilität
	Pertussis
	Adenoviren- oder Mykoplasmeninfekt
	COVID-19
Erkrankungen der Lungen/Pleura	Pleuritis
	Pneumonie

Spontanes Abklingen

Therapie.

Es gibt keine evidenzbasierte Therapie für den subakuten Husten. Es ist jedoch davon auszugehen, dass die für den akuten Husten wirksamen Medikamente auch bei subakutem Husten eingesetzt werden können. Die vorübergehende infektbedingte bronchiale Hyperreagibilität spricht auf eine 2‑wöchige Therapie mit einem Beta-Adrenergikum (z. B. Salbutamol) oder besser auf eine inhalative Kortisontherapie an.

Bronchiale Hyperreagibilität

Beta-Adrenergikum

Inhalative Kortisontherapie

Chronischer Husten

Der chronische, über 8 Wochen hinaus anhaltende Husten ist das gemeinsame und manchmal einzige Symptom eines breiten Spektrums pneumologischer und nichtpneumologischer Erkrankungen mit unterschiedlichem Therapieansatz und unterschiedlicher Prognose. Dabei soll der diagnostischen Abklärung und der kausalen Therapie des Hustens größte Bedeutung beigemessen werden.

Diagnostische Abklärung

Kausale Therapie

Ungeachtet der vollen Ausschöpfung der Diagnostik (Tab. 3) bleibt beim chronischen idiopathischen Husten (CIH) die Ursache ungeklärt (s. unten). Tritt der chronische Husten in Rahmen diagnostizierter Erkrankungen wie Asthma, COPD, Rauchen (chronische nichtobstruktive Bronchitis), Lungentumoren usw. auf, gibt es standardisierte Leitlinien für Diagnostik und Therapie. Der CIH stellt jedoch eine diagnostische und v. a. therapeutische Krux dar.

Erkrankung		Untersuchungsmethoden
Alle		Standarddiagnostik	Anamnese Körperliche Untersuchung Röntgenaufnahme des Thorax Lungenfunktionsprüfung
ACE-Hemmer-Husten		Medikamentenanamnese
Erkrankungen der unteren Atemwege und der Lunge	Asthma und COPD	Zusätzliche Diagnostik	Reversibilitätstest Unspezifische Provokationstestung
	Eosinophile Bronchitis		FENO
	Bronchiektasen		HRCT des Thorax
	Interstitielle Lungenerkrankungen		HRCT des Thorax
	Lungentumoren		HRCT des Thorax mit Kontrastmittel, Bronchoskopie
	Seltene isolierte Erkrankungen der Trachea (z. B. Tracheomalazie)		Bronchoskopie
Gastroösophagealer Reflux	Refluxdiagnostik	Zusätzliche Diagnostik	Endoskopie Impedanz-pH-Metrie HR Ösophagusmanometrie
Schlafapnoe-Syndrom	Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom	Zusätzliche Diagnostik	Respiratorische Polygraphie
	Schnarchen		Polysomnographie
Erkrankungen der oberen Atemwege	Chronische Rhinosinusitis	Zusätzliche Diagnostik (s. auch Tab. 4)	HNO-Untersuchungen ggf. laryngeale Endoskopie, Rhinoskopie, Stroboskopie, CT der Nebenhöhlen, Allergiediagnostik
	Pharyngitis
	Laryngitis
	Laryngeale Hypersensitivität
	„Vocal cord dysfunction“
Kardiale Erkrankungen	Linksherzinsuffizienz	Zusätzliche Diagnostik	Internistische, ggf. kardiologische Untersuchung
	Extrasystolie

ACE Angiotensinkonversionsenzym, COPD chronisch obstruktive Lungenerkrankung, CT Computertomographie, FE „fraction of exhaled nitric oxide“, HNO Hals/Nasen/Ohren, HRCT hochauflösende CT, HR hochauflösend

Typische Symptome und Befunde bei Erkrankungen der oberen Atemwege mit chronischem Husten sind:

Herunterfließendes Sekret im Rachen, „postnasal drip“ (seltener: Sekretfluss aus der Nase)

Räusperzwang

Chronisch oder intermittierend behinderte Nasenatmung

Bei der Inspektion: pflastersteinartige Schleimhaut im Rachen (lymphfollikuläre Hyperplasie des Waldeyer-Rachenrings), Schleimstraße

„Frosch im Hals“, Globusgefühl

Kopf‑/Gesichtsschmerz

Riech- und Geschmacksverlust

Rezidivierende Heiserkeit (sog. Freihusten vor dem Sprechen)

Chronischer idiopathischer/refraktärer Husten (CIH/CRH)

Bei vielen Patienten wird man ungeachtet einer vollständigen Diagnostik keine Ursache des Hustens feststellen können, weil dieser nicht das Symptom einer definierten Erkrankung, sondern selbst die Erkrankung ist. In diesen Fällen spricht man vom chronisch idiopathischen (oder unerklärten) Husten (CIH). In anderen Fällen glaubt man, eine Ursache für das Symptom gefunden zu haben; z. B. unkontrolliertes Asthma. Unter leitliniengerechter Behandlung kann dieses oft vollständig kontrolliert werden – bis auf den Husten, der bestehen bleibt. In diesem Fall handelt es sich um einen chronisch refraktären Husten (CRH). Der Anteil der von CIH/CRH betroffenen Patienten hängt davon ab, wo man die Erhebung durchführt. In auf Husten spezialisierten Ambulanzen beträgt dieser Anteil bis zu 40 % der dort untersuchten Patienten.

Keine Ursache

Klinik.

Zahlreiche Patienten leiden an chronischem, oft jahrzehntelang anhaltendem Husten, für welchen keine organische Ursache, wie Tuberkulose, Lungentumor, Fibrose usw., gefunden werden kann (chronischer idiopathischer Husten). Die klinischen Charakteristika der von einem solchen Husten Betroffenen sind in Tab. 4 aufgeführt.

Charakteristikum	Klinik	Anmerkungen
Verhältnis Frauen: Männer	2:1	Nichtraucher
Alter	Über 45 Jahre	–
Beschwerdedauer	Oft mehrere Jahre bei der ersten Vorstellung	Beginn oft nach einem banalen Infekt
Symptom	Husten	–
	Räuspern	–
	Globusgefühl	–
	Verschleimungsgefühl	Kein Auswurf
	Thorakale Beklemmung	–
Zeitliche Zuordnung	Meist tagsüber, selten nachts	–
Auslöser	Temperaturänderung	–
	Längeres Sprechen	Oft Telefonieren
	Lachen	–
	Nahrungsaufnahme	Trockenes, krümeliges Essen (z. B. Brot)
	Gerüche	Parfüm
	Hinlegen	Sofort nach dem Hinlegen

Idiopathischer Husten

Manchmal können behandelbare Triggerfaktoren identifiziert werden: Wenn die Ursache des Symptoms Husten aufgrund der Basisdiagnostik nicht feststeht, soll nachgesucht werden.

Behandelbarer Triggerfaktor

gastroösophagealer Refluxkrankheit mit Sodbrennen,

Erkrankungen der oberen Atemwege (Rhinosinusitis, Pharyngitis, Laryngitis),

Husten als Asthmaäquivalent oder

eosinophiler Bronchitis

Die kausale Zuordnung setzt voraus, dass der Patient auf eine entsprechende Therapie anspricht, z. B. bei Reflux auf eine PPI-Therapie (PPI: Protonenpumpeninhibitor) über 3 Monate mit der doppelten Standarddosis. Wenn allerdings keine typische Refluxsymptomatik (Sodbrennen, Aufstoßen) besteht, ist eine ex juvantibus PPI-Therapie nicht indiziert.

Kausale Zuordnung

Im Falle eines chronisch refraktären Hustens bessert sich die Grundkrankheit (z. B. das Sodbrennen) unter PPI-Therapie, nicht jedoch der Husten.

Refraktärer Husten

Hypothese der Hypersensitivität des Hustenreflexes

Entwicklung

Beim CIH lösen schwache, subklinische Trigger wie physiologischer gastroösophagealer Reflux oder kontrolliertes Asthma, mechanische Inanspruchnahme des pharyngealen Atemwegsabschnittes durch Schnarchen, thermische Reize usw. Husten aus. Dieselben Reize wirken allerdings bei den meisten Menschen nicht hustenfördernd. Beispielsweise ist die gastroösophageale Refluxkrankheit eine der häufigsten medizinischen Konditionen überhaupt, aber nur ein Bruchteil der Betroffenen hustet.

Subklinischer Trigger

Gastroösophageale Refluxkrankheit

Das fehlende Glied in der Pathogenese des chronischen Hustens wurde erst in den letzten Jahren thematisiert, und die Hustenreflexhypersensitivitätshypothese entwickelt [7]. Das Konzept ist deshalb überzeugend, weil es bislang nicht interpretierbare Phänomene elegant erklärt. So ist es seit langem bekannt, dass Frauen viel häufiger an chronischem Husten leiden als Männer. Tatsächlich husten Frauen im Hustenprovokationstest mit Capsaicin [8] schon unter viel niedrigeren Konzentrationen als Männer. Inhibitoren von ACE führen auch bei gesunden Studenten zu einem Anstieg der Sensitivität des Hustenreflexes [9] – stärker bei Frauen als bei Männern. Die Hypothese erklärt auch, weshalb medikamentöse Therapien einzelner Trigger nicht zur völligen Beschwerdefreiheit führen. In einer sehr präzise durchgeführten Arbeit wurde nachgewiesen, dass Patienten, die auf Reflux mit Husten reagieren, nicht etwa besonders starken Reflux, sondern eine hohe Hustensensitivität haben. Umgekehrt, wenn Husten Reflux auslöst, ist es nicht die Intensität des Hustens, die den Reflux verursacht, sondern die Störung der Refluxbarriere [10].

Hustenreflexhypersensitivitätshypothese

Hustenprovokationstest

Akzeptanz der neuen Hypothese

Im Jahr 2011 etablierte die „European Respiratory Society“ (ERS) eine „task force“ zur Überprüfung der Hustenreflexhypersensitivitätshypothese als Grundlage für weiterführende Forschung. Die Hypersensitivität wurde wie folgt definiert:

Definition der Hustenhypersensitivität.

Hustenhypersensitivität ist ein Krankheitszustand, der durch lästigen Husten gekennzeichnet ist und häufig durch niedrige Pegel von thermischen, mechanischen oder chemischen Reizen getriggert wird.

Mittels eines Fragebogens wurden 44 internationale ärztliche Meinungsführer interviewt. Sie alle akzeptierten das Konzept der Hypersensitivität des Hustenreflexes [9].

Fragebogen

Ärztlicher Meinungsführer

Charakteristika der Hypersensitivität des Hustenreflexes

Die Hypersensitivität des Hustenreflexes hat sowohl einen peripheren als auch einen zentralen Anteil. Der sensorische Anteil des Hustenreflexes besteht aus den peripheren Hustenrezeptoren in Larynx, Pharynx, Bronchien, Ösophagus und Nase. Die C‑Faser-Endungen werden durch virale Infekte – die entzündliche Mediatoren wie Histamin und Prostaglandine generieren – sensibilisiert, TRPV1-Rezeptoren (TRPV1: „transient receptor potential cation channel subfamily V member 1“ [Synonyme: Capsaicinrezeptor, Vanilloidrezeptor 1]) werden exprimiert, der Reiz wird durch den Vagus zum Nucleus tractus solitarius im Hirnstamm weitergeleitet und die komplexe motorische Antwort über den efferenten Schenkel des Reflexbogens auf die Muskeln übertragen.

Peripherer Anteil

Zentraler Anteil

Peripherer Hustenrezeptor

Hirnstamm

Motorische Antwort

Die Sensibilisierung des peripheren Rezeptors kann durch Capsaicintestung verifiziert werden. Experimentelle TRPV1-Blocker verringern zwar die Capsaicinsensitivität, lindern aber nicht die klinischen Symptome bei CIH/CRH. Hier spielt die zentrale Sensitivität mit dem neuralen Netzwerk bis zum Kortex eine Rolle. Dieser pathophysiologische Vorgang ähnelt dem neuropathischen Schmerz, wo es ebenfalls subklinische Reize sind, die Schmerz oder gar Parästhesien (Schmerz ohne Reiz) auslösen. So kann der CIH als Larynxparästhesie (oder Parästhesie anderer Hustenrezeptoren) angesehen werden [11].

Capsaicintestung

Zentrale Sensitivität

Larynxparästhesie

Laryngeale Hypersensitivität

Der Kehlkopf ist das Organ mit dem dichtesten Besatz von Hustenrezeptoren. Laryngeale Hypersensitivität ist eine häufige Ursache des chronischen idiopathischen Husten, wobei der Husten/Räuspern mit weiteren pharyngolaryngealen Symptomen wie Heiserkeit, Dysphonie, Globusgefühl und auch VCD („vocal cord dysfunction“ mit inspiratorischem Stridor, oft Asthma imitierend) vergesellschaftet ist. Der Hals-Nasen-Ohren-Arzt oder gar der spezialisierte Phoniater ist gefragt, um funktionelle Abnormitäten im Larynxbereich (organische Ursachen [Larynxtumor], hyper- oder hypofunktionelle Dysphonie, VCD), endoskopisch zu diagnostizieren.

Kehlkopf

Hals-Nasen-Ohren-Arzt

Spezialisierter Phoniater

Therapeutische Aspekte beim chronischen idiopathischen Husten

Die Therapie des CIH bleibt nach wie vor problematisch.

Nichtpharmakologische Behandlung

Physiotherapie

Entsprechende Maßnahmen sind in den Empfehlungen zur Atemphysiotherapie der Deutschen Atemwegsliga beschrieben [12]. Entscheidend für den Erfolg ist, dass ein Physiotherapeut mit Spezialisierung auf die Atemphysiotherapie die Behandlung durchführt.

Logopädie

Die Logopädie ist eine vielversprechende Behandlung in der Hand eines erfahrenen Logopäden, wenn der chronische idiopathische Husten durch eine laryngeale Hypersensitivität verursacht ist [13].

Pharmakotherapie

Die kausale Behandlung der dem Husten zugrunde liegenden Erkrankung ist beim CIH definitionsgemäß nicht möglich.

Die Behandlung mit Sekretomotorika (Mukolytika, Sekretolytika) ist zwar weit verbreitet, aber nicht effektiver als Plazebo. Die pathophysiologische Grundlage für den CIH/CRH ist keine Sekretansammlung, sondern die Hypersensitivität des Hustenreflexes, die vom Patienten häufig als Reiz durch gefühlte Verschleimung empfunden wird. Antitussiva spielen eine untergeordnete Rolle, da breit wirksame Antitussiva mit einem positiven Wirkungs-Nebenwirkungs-Effekt für die chronische Anwendung fehlen. Niedrigdosierte Opiate können eine Therapieoption darstellen, haben aber die bekannten Nebenwirkungen wie Abhängigkeit und Obstipation. Ihre Wirkung ist sicherer als die von Kodein, sie sind aber für diese Indikation nicht zugelassen [14].

Keine Sekretansammlung

Wirkungs-Nebenwirkungs-Effekt

Niedrigdosiertes Opiat

Neuromodulatoren, üblicherweise für den neuropathischen Schmerz indiziert, sind in der Behandlung von CIH in etwa 20 % der Fälle wirksam, aber für diese Indikation nicht zugelassen. Zu Gabapentin und Pregabalin gibt es entsprechende randomisierte kontrollierte Untersuchungen [15]. Amitriptylin in niedriger Dosierung kann ebenfalls neuromodulierend wirksam sein.

Neuromodulator

Gabapentin

Pregabalin

Amitriptylin

Mehrere neue Substanzen befinden sich in klinischer Prüfung, ein P2X3-Rezeptor-Antagonist war in der Phase-2-Prüfung Erfolg versprechend, die Phase-3-Prüfung wird derzeit ausgewertet [16]. Es werden jedoch noch mindestens 2 Jahre vergehen, bis evtl. effektive Therapien für den CIH/CRH zur Verfügung stehen werden.

Fazit für die Praxis

Husten kann sowohl Symptom einer zugrunde liegenden Krankheit als auch eine eigenständige Erkrankung sein.

Bei bis zu 3 Wochen Dauer spricht man von akutem, bei 3‑ bis 8‑wöchiger Dauer von subakutem und bei über 8 Wochen Dauer von chronischem Husten.

Akuter und subakuter Husten heilen meist spontan ab, dennoch kann aufgrund er oft erheblichen Symptome und des Leidensdrucks eine Behandlung erforderlich sein.

Der diagnostischen Abklärung und kausalen Therapie des chronischen Hustens muss größte Bedeutung beigemessen werden.

Bei vielen Patienten lässt sich trotz vollständiger Diagnostik keine Ursache des Hustens feststellen, es handelt sich dann um einen chronisch idiopathischen Husten, dessen Therapie nach wie vor Probleme bereitet.

Beim chronisch refraktären Husten lässt sich zwar die angenommene Grunderkrankung behandeln, der Husten verschwindet aber nicht.

Mit der Hustenreflexhypersensitivitätshypothese lassen sich bisher nicht interpretierbare Phänomene elegant erklären.