Coronary Blood Flow Measurement in Conventional Coronary Angiograms by a New Method Based on Contrast Density Detection.

Desde os primórdios de sua utilização, a avaliação do fluxo coronariano indireto por angiocoronariografia (ACG) tem sido relatada em todas as notas laboratoriais de hemodinâmica, pois é considerada uma ferramenta prognóstica, particularmente no contexto da intervenção percutânea coronariana primária. A trombólise no sistema de grau de fluxo do infarto do miocárdio (TIMI) e, com menos frequência, na contagem de quadros TIMI corrigida (corrected TIMI Frame Count — CTFC) são os dois escores mais comumente usados para refletir o estado do fluxo sanguíneo coronariano (FSC).[1] Nesta edição, Lopez-Hidalgo e Eblen-Zajjur relatam[2] uma nova abordagem de medição angiográfica quantitativa do FSC com base na detecção de contraste densitométrico (DM) em ACG offline. Para tanto, trinta pacientes foram estudados e divididos em 2 grupos: grupo de fluxo sanguíneo coronariano normal (FN) e fluxo sanguíneo coronariano lento (FL), de acordo com a CTFC. Os autores concluíram que o novo método DM era viável e demonstrava a capacidade de diferenciar fluxo normal (FN) e fluxo lento (FL) em pacientes com dor torácica e artérias coronarianas normais.

Os autores desenvolveram uma abordagem criativa para medir o FSC quantitativamente e objetivamente, de forma indireta. Essa abordagem supera parcialmente as limitações dos escores tradicionais TIMI e CTFC. Por este motivo, gostaríamos de parabenizar os autores por este relatório inovador. Isto posto, gostaríamos de destacar alguns pontos que merecem uma discussão mais aprofundada. Primeiro, houve uma tentativa de definir fluxo coronariano “normal”. Com base na população estudada, derivou-se o ponto de corte da ACG. Nunca se pode ter certeza se esses pacientes têm realmente FSC normal. Tradicionalmente, os métodos não invasivos (como tomografia por emissão de pósitrons e ressonância magnética cardíaca) e métodos invasivos (ou seja, guia-Doppler e termodiluição) são considerados as melhores abordagens para medir o FSC e, para cada tecnologia, são conhecidos os valores padrão de normalidade.[3] Assim, no relatório, a definição de valores “normais” pode ser, na melhor das hipóteses, um substituto aproximado do FSC real.

Em segundo lugar, o uso de uma abordagem de DM que requeira o uso de um software offline pode complicar a adoção dessa ferramenta para fins clínicos. Em terceiro lugar, as medições são realizadas na fase de washout para a qual não há uma definição clara da janela de tempo, podendo ser influenciadas pelo tipo de contraste usado, modo de injeção de contraste (manual vs. automático), duração da filmagem e, possivelmente, pela injeção de nitratos intracoronários, que em alguns laboratórios de hemodinâmica são administrados rotineiramente, enquanto em outros podem não ser injetados. Além disso, apenas intervalos de quartil subjetivamente menores foram fornecidos como evidência para o uso da fase de washout. Nenhuma evidência estatisticamente significativa foi fornecida.

Aplaudimos qualquer esforço para tornar nossas avaliações de ACG mais quantitativas e objetivas, o que pode ser feito usando a abordagem densitométrica apresentada neste relatório, mas antes que alguém possa considerar seu uso clínico, seria necessária uma validação extensa.

From its inception, indirect coronary flow assessment by coronary angiography (CAG) has been reported in every catheterization laboratory note as it is regarded a prognostic tool particularly in the context of primary percutaneous coronary intervention. Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) flow grade system and, somewhat less often, corrected TIMI Frame Count (CTFC) are the two most commonly used scores to reflect the status of coronary blood flow (CBF).[1] In this issue, Lopez-Hidalgo and Eblen-Zajjur report[2] a new approach of quantitative angiographic measurement of CBF based on densitometric (DM) contrast detection in off-line CAG. To this aim, thirty patients were studied and divided into 2 groups: normal coronary blood flow (NF) and slow coronary blood flow (SF), according to the CTFC. The authors concluded that the new DM method was feasible and showed some capability to differentiate between normal flow (NF) and slow flow (SF) in patients with chest pain and normal coronary arteries.

The authors have devised a creative approach to indirect measurement of CBF, both quantitatively and objectively. This approach partly overcomes the limitations of the traditional TIMI and CTFC scores. For this reason, we would like to congratulate the authors on this novel report. Having said this, some points deserve further discussion. First, there was an attempt to define “normal” coronary flow. Using the study population, the cut-off was derived from CAG. One can never be sure whether these patients have actually normal CBF. Traditionally, non-invasive methods (such as Positron Emission Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging) and invasive methods (i.e. Doppler Wire and thermodilution) are considered the best approaches to measure CBF and standard normality values are known for each technology.[3] In the report, the definition of “normal” values may be, at best, an approximated surrogate to the real CBF.

Secondly, using a DM approach which requires an off-line software might complicate the adoption of this tool for clinical purposes. Thirdly, the measurements are performed in the washout phase for which there is not a clear definition of such a time window, and might be influenced by the type of contrast used, mode of contrast injection (manual vs. automatic), the filming length and potentially by the injection of intracoronary nitrates which, in some cath labs, are administered routinely while in others it may not be injected at all. In addition, only subjectively narrower quartile ranges were provided as evidence for using the washout phase and no statistically significant evidence was given.

We applaud any effort to make our CAG assessments more quantitative and objective, which can be achieved by using the densitometric approach presented in this report, but before considering using it clinically, extensive validation would be required.