Assessment of trends and clinical presentation in the emergency department of patients with renal colic during the COVID-19 pandemic era.

INTRODUCTION: We hypothesized that the recent COVID-19 pandemic may lead to a delay in renal colic patients presenting to the Emergency Department due to the fear of getting infected. This delay may lead to a more severe clinical condition at presentation with possible complications for the patients.
MATERIAL AND METHODS: Retrospective review of data collected from three institutions from Spain and Italy. Patients who presented to Emergency Department with unilateral or bilateral renal colic caused by imaging confirmed urolithiasis during the 45 days before and after each national lockdown were included. Data collected included patients' demographics, biochemical urine and blood tests, radiological tests, signs, symptoms and the therapeutic management. Analysis was performed between two groups, Group A: patients presenting prior to the national lockdown date; and Group B: patients presenting after the national lockdown date.
RESULTS: A total of 397 patients presented to Emergency Department with radiology confirmed urolithiasis and were included in the study. The number of patients presenting to Emergency Department with renal/ureteric colic was 285 (71.8%) patients in Group A and 112 (28.2%) patients in Group B (p<0.001). The number of patients reporting a delay in presentation was 135 (47.4%) in Group A and 63 (56.3%) in Group B (p=0.11). At presentation, there were no statistical differences between Group A and Group B regarding the serum creatinine level, C reactive protein, white blood cell count, fever, oliguria, flank pain and hydronephrosis. In addition, no significant differences were observed with the length of stay, Urology department admission requirement and type of therapy.
CONCLUSION: Data from our study showed a significant reduction in presentations to Emergency Department for renal colic after the lockdown in Spain and Italy. However, we did not find any significant difference with the length of stay, Urology department admission requirement and type of therapy.

Introducción

El 31 de diciembre de 2019, la Comisión de Salud Municipal de Wuhan en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China, informó sobre un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida. A partir de muestras de frotis de garganta, un nuevo síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-Cov-2) había sido identificado como el microorganismo causante. El virus se propagó a nivel mundial y el 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud declaró la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) como pandemia. Los gobiernos de todo el mundo han tomado estrictas medidas de contención en un intento por controlar la diseminación del virus, incluyendo desde el cierre de escuelas, el distanciamiento social hasta el confinamiento total.

Mientras los hospitales han estado desbordados con pacientes con COVID-19, ha habido una disminución en las visitas al servicio de urgencias con afecciones sin síntomas graves o que no ponen en peligro la vida, como el cólico nefrítico agudo no complicado3, 4, 5, 6. En el campo urológico, en algunos centros se ha reportado una reducción significativa en la atención de ciertas condiciones urológicas graves, en particular el cólico nefrítico7, 8. Si bien es plausible que el encierro pueda haber disminuido en gran medida algunas patologías como traumatismos o infecciones, es cuestionable que pueda reducir la incidencia del cólico nefrítico. La gravedad del cólico nefrítico y sus complicaciones asociadas varían, pudiendo presentarse en urgencias casos de baja complejidad resultando en el abuso de los recursos hospitalarios, que de otro modo podrían haber sido manejados por médicos generales. Sin embargo, durante los peores días del estado de alarma por la propagación del COVID-19, pudo haberse dado un retraso alarmante en las presentaciones debido al temor de los pacientes a contagiarse en los centros sanitarios.

Nuestro objetivo es evaluar el impacto de la pandemia del COVID-19 en el número de pacientes que acuden a urgencias con cólico nefrítico, los posibles retrasos en las consultas y la gravedad de la situación clínica en 3 centros hospitalarios de 2 de los países europeos más afectados, Italia y España. Planteamos la hipótesis de que la reciente pandemia por COVID-19 puede haber retrasado las visitas al servicio de urgencias de los pacientes con cólico nefrítico por temor a contagiarse en los centros sanitarios. Esta demora puede conducir a un empeoramiento clínico en la presentación, con posibles complicaciones para los pacientes y agregando una carga adicional a los sistemas de salud tanto en términos de costes como de ocupación de camas hospitalarias. Estos datos podrían ser de crucial importancia para el «asesoramiento urológico» ante posibles nuevos picos pandémicos en diferentes países europeos en los próximos meses.

Materiales y métodos

Diseño del estudio

Tras la aprobación de la Junta de Revisión Institucional (IRB, por sus siglas en inglés) (HULP: PI-4188), se recopilaron retrospectivamente datos de 3 centros hospitalarios de 2 países europeos (Génova [Italia] y Madrid y Bilbao [España]). El período de estudio incluyó los 45 días previos a la declaración oficial del estado de alarma (9 de marzo de 2020 en Italia y 13 de marzo de 2020 en España) y los 45 días posteriores al estado de alarma: Italia, del 24 de enero al 25 de abril; España, del 28 de enero al 29 de abril.

Criterios de inclusión, exclusión y datos recogidos

Fueron incluidos los pacientes que acudieron al servicio de urgencias con cólico nefrítico unilateral o bilateral causado por urolitiasis confirmadas en pruebas de imagen durante los 45 días previos y posteriores a cada estado de alarma nacional. Los criterios de exclusión fueron pacientes con dolor en flanco no causado por urolitiasis, pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) > grado II de acuerdo con las guías de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KIDGO) y pacientes con riñón solitario.

Los datos recogidos incluyeron características demográficas de los pacientes, análisis bioquímicos de orina y sangre (creatinina, proteína C reactiva [PCR], procalcitonina, recuento de glóbulos blancos [RGB]), pruebas radiológicas (tomografía computarizada, ecografía y radiografía abdominal), signos, síntomas, parámetros clínicos (temperatura, diuresis) y manejo terapéutico (ingreso en urgencias menor o mayor de 24 h, ingreso en el servicio de urología, ingreso en la unidad de cuidados intensivos, colocación de stent ureteral, nefrostomía, ureteroscopia).

La visita tras 24 h desde el inicio de los síntomas se consideró como retraso. La duración del retraso se estimó desde el momento en que se experimentaron los síntomas hasta el día de la visita al servicio de urgencias. Cuando faltaban datos respecto al retraso, se llamaba por teléfono a los pacientes y se les pedía que respondieran a una breve entrevista en la que se evaluaban los posibles retrasos y sus causas.

Análisis estadístico

Los datos se ingresaron inicialmente en una base de datos de Microsoft Excel (versión 14.0) y se transfirieron a SPSS Statistics versión 26 para su análisis. El conjunto de datos se dividió en dos grupos diferentes: Grupo A, pacientes que acudieron antes de la declaración del estado de alarma, y Grupo B, pacientes que acudieron tras la declaración del estado de alarma. Las características demográficas y clínicas se expresaron como mediana con rango intercuartil (RIC) o como recuento con porcentaje. Los datos continuos paramétricos y no paramétricos fueron analizados con la prueba t de Student y la prueba U de Mann-Whitney, respectivamente. Las variables categóricas se analizaron con la prueba de Chi cuadrado. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales con el nivel de significación establecido en 0,05.

Resultados

Un total de 397 pacientes que acudieron al servicio de urgencias por urolitiasis confirmada por pruebas de imagen fueron incluidos en el estudio (tabla 1 ). El Grupo A incluyó un total de 285 (71,8%) pacientes que acudieron al servicio de urgencias por cólico renal/ureteral y el Grupo B incluyó 112 (28,2%) pacientes (p < 0,001). El número de pacientes que informaron un retraso en acudir al servicio de urgencias fue 135 (47,4%) en el Grupo A y 63 (56,3%) en el Grupo B (p = 0,11). Así, el tiempo medio (DE) de demora fue de 2,9 (3,5) días en el Grupo A y de 4,1 (4,5) días en el Grupo B (p = 0,24). La mediana de edad (RIC) en el momento de la visita fue de 46 (36,0-57,7) años y 51 (38,0-58,0) años en el Grupo A y el Grupo B, respectivamente (p = 0,03). El número de pacientes con COVID-19 confirmado fue 3 (1,1%) en el Grupo A y 12 (10,7%) en el Grupo B (p < 0,001).

Tabla 1

Datos demográficos, hallazgos bioquímicos y radiológicos basales durante las visitas de 397 pacientes que acudieron al servicio de urgencias por cólico nefrítico

	Total	Era pre-COVID	Era post-COVID	p
Pacientes, n (%)	397	285 (71,8)	112 (28,2)	< 0,001
Retraso desde los síntomas, n (%)	198 (49,9)	135 (47,4)	63 (56,3)	0,11
Media de retraso (DE)	3,3 (3,9)	2,9 (3,5)	4,1 (4,5)	0,24
Mediana de retraso (RIC)	2 (1-4)	2 (1-4)	3 (2-5)
Datos basales
Edad, mediana (RIC)	47 (37-58)	46 (36-57,5)	51 (38-58)	0,03
Sexo, n (%)				0,24
Hombres	208 (52,4)	132 (46,3)	55 (49,1)
Mujeres	189 (47,6)	153 (53,7)	57 (50,9)
IMC, mediana (RIC)	24,3 (22-26)	24,2 (22-26,1)	25 (23-26)	0,88
ICC mediana (RIC)	0 (0-1)	0 (0-1)	0 (0-2)	0,73
Cálculos previos, n (%)	128 (32,2)	92 (32,3)	36 (32,1)	0,82
En la visita a urgencias
SARS-CoV2+, n (%)	15 (3,8)	3 (1,1)	12 (10,7)	< 0,001
Creatinina sérica, mediana (RIQ)	0,91 (0,74-1,12)	0,90 (0,72-1,07)	1 (0,79-1,21)	0,08
Creatinina sérica, media (DE)	1,04 (0,85)	0,96 (0,52)	1,23 (1,35)
PCR, mediana (RIC)	2,9 (0,6-11,4)	2,9 (0,5-10,9)	3,5 (0,9-12,6)	0,38
PCR categorizada, n (%)				0,22
PCR < 10	272 (68,5)	199 (69,8)	73 (65,2)
PCR ≥ 10	105 (26,4)	72 (25,3)	33 (29,5)
Ausencia de PCR	20 (5,1)	14 (4,9)	6 (5,3)
RGB, mediana (RIC)	9.100 (7.410-11.350)	8.945 (7.300-10.995)	9.700 (7.800-12.190)	0,71
RGB, media (DE)	9.713 (3.866)	9.330 (3.170)	10.691 (5.132)
Temperatura > 37,5 °C, n (%)	37 (9,3)	29 (10,2)	8 (7,1)	0,23
Oliguria, n (%)	14 (3,5)	10 (3,5)	4 (3,6)	0,59
Dolor en flanco, n (%)	258 (65)	186 (65,3)	72 (64,3)	0,47
Hidronefrosis ≥ II grado, n (%)	98 (24,7)	69 (24,2)	29 (25,9)	0,61
Actualmente con antibiótico, n (%)	14 (3,5)	9 (3,2)	5 (4,5)	0,73
Actualmente en trat. expulsivo, n (%)	0	0	0	/
Ingreso a cargo de urología, n (%)	46 (11,6)	34 (11,9)	12 (10,7)	0,44
Duración de la estancia en días, mediana (RIQ)	0 (0-1)	0 (0-1)	0 (0-1)
Hallazgos de las pruebas de imagen
Tomografía computarizada, n (%)	114	76 (26,7)	38 (33,9)	0,15
Cálculo ureteral, n (%)				0,08
Local	102 (89,5)	67 (88,2)	35 (92,1)
Múltiple	12 (10,5)	9 (11,8)	3 (7,9)
Ubicación del cálculo obstructivo				0,25
Uréter distal	60 (52,6)	37 (48,7)	23 (60,5)
Uréter medio	25 (21,9)	20 (26,3)	5 (13,2)
Uréter proximal	29 (25,5)	19 (25)	10 (26,3)
Tamaño del cálculo en mm, media (DE)	5,5 (3,9)	5,6 (4)	5,3 (3,6)	0,54
Tamaño del cálculo, n (%)				0,03
< 5 mm	58 (50,9)	34 (44,7)	24 (63,2)
5-9 mm	44 (38,6)	34 (44,7)	10 (26,3)
> 9 mm	12 (10,5)	8 (10,6)	4 (10,5)
Urinoma, n (%)	27 (23,7)	15 (9,7)	12 (31,6)	0,12

DE: desviación estándar; ICC: índice de comorbilidad de Charlson; IMC: índice de masa corporal; PCR: proteína C reactiva; RGB: recuento de glóbulos blancos; RIQ: rango intercuartil.

En negrita se muestran los valores de p < 0,05.

No se encontraron diferencias en cuanto a la ubicación del cálculo en el uréter o el tamaño medio del cálculo. El número de pacientes que presentaron cálculos < 5 mm fue 34 (44,7%) y 24 (63,2%) en el Grupo A y Grupo B, respectivamente (p < 0,03).

En el momento de la visita no hubo diferencias estadísticas entre el Grupo A y el Grupo B en términos del nivel de creatinina sérica, PCR, RGB, fiebre, oliguria, dolor de costado e hidronefrosis. Ninguno de los pacientes estaba en tratamiento médico expulsivo (TME) antes de la visita. Además, no se observaron diferencias significativas en cuanto a la duración de la estancia, el requerimiento de ingreso al servicio de urología y el tipo de tratamiento (colocación de stent ureteral vs. inserción de nefrostomía vs. TME) (tabla 2 ).

Tabla 2

Tratamiento y manejo de 397 pacientes que acudieron al servicio de urgencias por cólico nefrítico

	Total	Era pre-COVID	Era post-COVID	p
Tratamiento
Pacientes, n (%)	397	285 (71,8)	112 (28,2)	< 0,001
Conducta expectante, n (%)	106 (26,7)	82 (28,8)	24 (21,4)	0,09
Tratamiento con antibióticos, n (%)	99 (24,9)	72 (25,3)	27 (24,1)	0,46
Colocación de stent ureteral, n (%)	32 (8,1)	25 (8,8)	7 (6,3)	0,27
Nefrostomía urgente, n (%)	5 (1,3)	3 (1,1)	2 (1,8)	0,44
Ureteroscopia urgente, n (%)	9 (2,3)	7 (2,5)	2 (1,8)	0,73
Manejo en UCI, n (%)	0	0	0	/
Muerte, n (%)	0	0	0	/

UCI: unidad de cuidados intensivos.

En negrita se muestran los valores de p < 0,05.

Discusión

En este estudio informamos de la incidencia de la urolitiasis, sus parámetros clínicos asociados en la presentación y los resultados del tratamiento en el período que incluye los 45 días previos al inicio y los 45 días posteriores al estado de alarma en 3 importantes centros hospitalarios de referencia de 2 países europeos que se vieron gravemente afectados por la pandemia del COVID-19. Hemos presupuesto que el estado de alarma y la pandemia de COVID-19 resultarían en un retraso en las visitas al servicio de urgencias de los pacientes con cólico nefrítico, posiblemente secundario al miedo al contagio, lo que conduciría a una afección más grave y posibles complicaciones. Sin embargo, en nuestro análisis actual no identificamos retrasos significativos en las visitas y el resultado clínico no difirió entre el período de los 45 días previos y 45 días posteriores al estado de alarma. Observamos una disminución en el número de atenciones en el servicio de urgencias tras el estado de alarma, 112 (28,2%) frente a 285 (71,8%) antes del estado de alarma. También se observó una reducción en los casos de urolitiasis en el período COVID-19 en el estudio de Antonucci et al., que comparó el número de ingresos al servicio de urgencias en Roma entre marzo y abril de 2020 con el mismo período en 2019, encontrando una reducción del 48,8%. El miedo ante el contagio del COVID-19 se considera uno de los factores clave para evitar o rechazar acudir al servicio de urgencias6, 4. Otra explicación podría ser que los pacientes se comunicaban telefónicamente con los servicios médicos de emergencia y, debido a la sobrecarga de los servicios de ambulancia y urgencias, se les aconsejaba quedarse en casa con analgésicos de venta libre, sólo acudiendo a urgencias en caso de fiebre o dolor incontrolado10, 11, 12, 13.

Más pacientes demoraron su visita durante la era COVID-19; 56,3% (Grupo B) versus 47,4% (Grupo A), pero sin alcanzar significación estadística. Un motivo por el que no se observó un retraso en las visitas en esta cohorte de pacientes podría estar relacionado con la naturaleza del cólico nefrítico. Este puede causar un dolor muy intenso, descrito como peor que el parto y puede ser difícil de tolerar.

La edad en el momento de la visita fue significativamente mayor en el grupo posterior al estado de alarma, lo que podría explicarse por el miedo a tener una afección más grave y un umbral de dolor más bajo en pacientes mayores. No hubo diferencias estadísticas en cuanto a los parámetros clínicos, incluidos signos y síntomas, signos vitales, leucocitos, PCR, niveles de creatinina sérica, ubicación del cálculo, hidronefrosis. Además, non hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a intervenciones quirúrgicas y el tipo de intervención, colocación de stent ureteral, inserción de nefrostomía o ureteroscopia primaria. Nuestros hallazgos son diferentes de los de Antonucci et al., quienes mostraron que los pacientes ingresados en el servicio de urgencias entre marzo y abril de 2020 tuvieron más complicaciones, necesitaron hospitalización con mayor frecuencia y se prefirió la extracción temprana de cálculos sobre el drenaje urinario en comparación con el mismo período en 2019. Esto podría deberse a los diferentes períodos de tiempo estudiados. Comparamos los 45 días previos y posteriores al estado de alarma durante el brote de COVID-19, mientras que Antonucci et al. compararon un período sin pandemia en 2019 con el momento del pico del brote en Italia. Nuestros resultados son más consistentes con los de Flammia et al., quienes informaron de su experiencia con procedimientos diagnósticos y terapéuticos para cálculos urinarios durante la pandemia en marzo-abril de 2020 y el mismo período en 2019. No mostraron diferencias significativas detectadas en términos de tasa de complicaciones, tamaño de los cálculos, grado de hidronefrosis y tasa y tipo de intervención (nefrostomía o colocación de stent ureteral).

Identificamos más pacientes COVID-19 positivos en el grupo posterior al estado de alarma, lo que podría deberse al aumento de las pruebas de frotis realizadas. En particular, la prueba de frotis en urgencias era obligatoria en Italia y España poco después del estado de alarma.

Aunque la mayoría de los países europeos, si no todos, han controlado el COVID-19 y han desarrollado protocolos de triaje, de equipos de protección personal y de reubicación para controlar la enfermedad, nosotros estamos en una posición mejor y con mayor experiencia para abordar un segundo brote si llegase a ocurrir. Sin embargo, para evitar ingresos innecesarios utilizando los recursos del hospital y exponiendo a los pacientes al riesgo del COVID-19, se puede retrasar el tratamiento de los cálculos asintomáticos y no obstructivos, y reservar las intervenciones urgentes para los pacientes sépticos, con riñón solitario o cálculos obstructivos.

La posible limitación de nuestro estudio es el número relativamente bajo de pacientes. Esto podía esperarse porque los 3 centros que participaron en el estudio se vieron muy afectados por el alto número de pacientes de COVID-19, lo que redujo el número total de admisiones en los servicios de urgencias.

Conclusiones

Los datos de nuestro estudio mostraron una disminución significativa de las visitas a urgencias por cólico nefrítico tras el estado de alarma en España e Italia. El miedo de los pacientes al contagio, el triaje telemático y otros protocolos de salud pública pueden estar relacionados con esta tendencia. Sin embargo, no identificamos ninguna diferencia significativa en cuanto a la duración de la estancia, la necesidad de ingreso al servicio de urología y el tipo de tratamiento.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.