[Panorama of carbapenemases in PeruUm panorama das carbapenemases presentes no Peru].

OBJECTIVE: To describe the genotypes of the carbapenemases reported from microbiological isolates of patients in Peru.
METHODS: A systematic search of the biomedical literature about carbapenemases with genotypic confirmation was carried out. It included literature published from 1 January 2000 through 15 September 2019 in the PubMed, SCOPUS, Virtual Health Library, CONCYTEC Virtual Library, and Google Scholar databases, and other sources for the publication of abstracts or posters from national or international meetings. Two reviewers carried out the data selection and extraction.
RESULTS: Fourteen studies, which carried out the genotypic characterization of 313 carbapenemases, were included. Of the total 313 reports, 103 analyzed enterobacteria: 74 were of Klebsiella pneumoniae, 11 of Proteus mirabilis, 7 of Enterobacter cloacae, and 11 of other enterobacteria; and 61 corresponded to bla NDM , 39 to bla KPC, and 3 to bla IMP . According to their molecular structure, 64 were metallo-ß-lactamases and 39 were serine-ß-lactamases. Of the total reports, 84 analyzed Pseudomonas aeruginosa: 79 corresponded to bla IMP , 4 to bla VIM , and 1 to bla GES. Of the total reports, 126 analyzed Acinetobacter baumannii: 55 corresponded to bla OXA-23 , 66 to bla OXA-24 , 3 to bla NDM, and 2 to bla OXA-143 .
CONCLUSIONS: There is a limited number of publications about carbapenemases among patients in Peru. The genotype reports come primarily from hospitals in the country's capital. This is the first review that aims to identify the types of carbapenemases reported in enterobacteria, P. aeruginosa, and A. baummani.

La resistencia antimicrobiana causará 10 millones de muertes en el mundo para el año 2050; de estas, gran parte serán causadas por bacterias gramnegativas (BGN) (1).

Las BGN producen betalactamasas, llamadas carbapenemasas, que confieren resistencia a carbapenémicos; estas tienen un alto impacto de morbimortalidad en los pacientes y, a su vez, limitadas opciones de tratamiento (2).

La resistencia de BGN resistentes a carbapenem está en aumento en todo el mundo. Al principio, el problema estaba centrado en Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii, pero en las últimas décadas también abarca a Klebsiella pneumoniae (3). Además de ser una causa importante de morbimortalidad, son responsables de numerosas infecciones asociadas a la atención de salud (4).

Las carbapenemasas son el mecanismo más importante de resistencia de BGN; los genes asociados a esta resistencia se localizan en cromosomas o plásmidos que favorecen su propagación y transferencia. Con base en el sistema Ambler, se clasifican por su estructura molecular en dependientes de serina en su sitio activo (clase A y D), llamadas serinbetalactamasas, y dependientes de cinc (clase B), llamadas metalobetalactamasas. (4, 5).

La clase A se ha detectado en Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Klebsiella spp. y otras. Las familias enzimáticas principales incluyen no metalocarbapenemasa A (NMC), betalactamasa no hidrolizante de imipenem (IMI), enzima de S. marcescens (SME), enzima Guyana de espectro extendido betalactamasa (GES) y K. pneumoniae productora de carbapenemasa (KPC). Estas hidrolizan eficientemente las penicilinas, todas las cefalosporinas, monobactámicos, carbapenémicos y algunos inhibidores de betalactamasas. La clase D, denominadas betalactamasas tipo oxacilinasas (OXA) por su capacidad de hidrolizar oxacilina y cloxacilina, se ha detectado sobre todo en A. baumannii; además, son poco inhibidas por clavulanato y ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) (6, 7).

La clase B se ha identificado en K. pneumoniae, P. aeruginosa, A. baumannii y enterobacteriáceas, entre otras. Hidrolizan casi todos los betalactámicos con excepción de los monobactámicos (como el aztreonam); no son inhibidas por el clavulanato y sí son inhibidas por EDTA. Las enzimáticas incluyen la metalobetalactamasa que hidroliza imipenem (IMP), la metalobetalactamasa codificada por integrón de Verona (VIM), la metalobetalactamasa de Nueva Delhi (NDM), la imipenemasa alemana (GIM) y la metalobetalactamasa de San Pablo (SPM) (6, 7).

La primera carbapenemasa identificada en el mundo fue la IMP (Japón, 1988). En América Latina, la primera carbapenemasa identificada fue la OXA-51 (Argentina, 1993). La diseminación de las carbapenemasas en todo el mundo aumentó, y conocer su epidemiología es importante para establecer los métodos diagnósticos y de tratamiento adecuados (4).

Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó una lista de patógenos resistentes a antimicrobianos. En prioridad uno (crítica) que necesitan nuevas opciones de tratamiento, se encuentran A. baumannii, P. aeruginosa y enterobacterias resistentes a carbapenem, con la producción de carbapenemasas como mecanismo más frecuente (8).

El impacto clínico generado por BGN productoras de carbapenemasas y las pocas opciones de tratamiento nos obligan a conocer la epidemiología de las carbapenemasas que se reportan en el país, ya que el manejo es diferenciado según el tipo de carbapenemasas. Los reportes sobre carbapanemasas en la literatura nacional son escasos, por lo que consolidar la información será de utilidad en la práctica clínica y toma de decisiones. El objetivo de esta revisión es describir los reportes genotípicos de las carbapenemasas publicadas de aislamientos microbiológicos de pacientes en Perú.

MATERIALES Y MÉTODOS

Búsqueda sistemática

Con el objetivo de identificar los trabajos publicados de reportes genotípicos de las carbapenemasas en el Perú, se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura biomédica, desde el 1 de enero del 2000 hasta el 15 de setiembre del 2019 en las siguientes bases de datos: PubMed, SCOPUS, Biblioteca Virtual de Salud (BVS), Biblioteca Virtual del Consejo Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación Tecnológica del Perú (CONCYTEC), Google Scholar y otras fuentes de publicaciones de resúmenes o pósteres en congresos nacionales o internacionales. La búsqueda se realizó desde el 2000 pues antes de esa fecha no se usaban carbapenémicos en nuestro país. La búsqueda sistemática se realizó mediante distintas estrategias en las diferentes bases de datos, usando términos MeSH y palabras clave en el título, resumen y palabras clave. En PubMed se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda: ((betalactamase[tiab] OR beta-lactamase*[tiab]) OR (“carbapenemase” [Supplementary Concept]) OR (“Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae”[Mesh] OR carbapenemas*[tiab]) AND (Peru[tw] OR peruvian[tw])); en Biblioteca Virtual de CONCYTEC: carbapenemase(texto completo) OR carbapenemasa(texto completo) AND Perú(texto completo); en SCOPUS: (TITLE-ABS-KEY(carbapenemase) OR TITLE-ABS-KEY(beta-lactamase) OR TITLE-ABS-KEY(lactamase) OR TITLE-ABS-KEY(carbapenemase)) AND (TITLE-ABS-KEY(peru)); en (“carbapenemase” or “carbapenemasa” or “carbapenemases” or “carbapenemasas”) and “Perú”; y en la biblioteca virtual de salud (BVS): Carbapenemasa(tw), filtrado por país como asunto: Perú (figura 1).

FIGURA 1.

Flujograma de la revisión bibliográfica sobre aislamientos hospitalarios de carbapenemasas en Perú

BVS, Biblioteca Virtual de Salud; BV CONCYTEC, Biblioteca Virtual del Consejo Nacional de CIencia, Técnica e Innovación Tecnológica del Perú.

Criterios de inclusión y criterios de exclusión

Dado el objetivo de la revisión, se incluyeron estudios observacionales, ya sean de corte analítico o descriptivo y no ensayos clínicos. El criterio de inclusión más importante fue la confirmación genotípica de los reportes de casos, en algunos se confirmó este criterio mediante una consulta al autor principal. Otros resultados de importancia tomados en cuenta para el estudio fueron: aislamiento de enterobacterias multidrogorresistente y extensivamente resistente (MDR y XDR, respectivamente), aislamiento de P. aeruginosa MDR/XDR, y aislamiento de A. baumannii MDR/XDR.

Selección de los artículos

Dos evaluadores, EA y LP, seleccionaron los estudios de manera independiente. Efectuaron una lectura y análisis a texto completo de los estudios tamizados por título y resumen; y aseguraron que se cumplieran los criterios de inclusión y exclusión. Cuando hubo alguna discrepancia, un tercer evaluador fue el dirimente.

Evaluación de la calidad

En general, la calidad de los estudios incluidos estuvo en relación con la confirmación genotípica de la carbapenemasa. Se trata de estudios observacionales; por tal motivo, para los estudios observacionales analíticos se utilizó la escala Newcastle Ottawa, y para los estudios descriptivos de prevalencia, se usó la escala Newcastle Ottawa adaptada. Si el estudio fue un reporte de caso o serie de casos, la evaluación de la calidad se realizó con base principalmente en la confirmación genotípica de la carbapenemasa. La extracción de los datos de los artículos elegidos fue realizada por EA y LP, de forma independiente. Para la extracción de los datos, se dispuso de una hoja de recolección de datos, donde se constató: autor(es), año de publicación, fecha de aislamiento, identificación bacteriana, confirmación genotípica, tipo de muestra, tipo de estudio, departamento, provincia, distrito y establecimiento de salud donde se aisló la bacteria, y otras variables clínicas y laboratoriales de interés. Un tercer autor cotejó todos los datos extraídos con el fin de evitar errores.

RESULTADOS

Luego de eliminar los duplicados, realizar un tamizaje por título y resumen y evaluar los estudios a texto completo, se incluyeron 14 trabajos que caracterizaron 313 carbapenemasas mediante estudios moleculares (9-22).

Los estudios seleccionados fueron series de casos y reporte de casos (cuadro 1), y fueron evaluados a través del instrumento del Joanna Briggs Institute (JBI). Se determinó que los estudios tuvieron una aceptable calidad metodológica.

CUADRO 1.

Reporte de publicaciones de carbapenemasas con identificacion genetica en el Perú (2000-2019)

Autores	Año de publicación	Localidad	Hospitales	Estudio	Betalactamasa y bacteria	N° cepas (n = 313)	Tipo de muestra
Velásquez et al. (9, 25)	2013	Lima	HNAL	Caso clínico	blaKPC 2 - K. pneumoniae	1	Hemocultivo
Gonzáles-Escalante et al. (10)	2013	Lima	INSN	Descriptivo	blaIMP - P. aeruginosa (25 cepas)	25	Aspirado traqueal, catéter venoso central, secreción de herida y orina
Gonzáles-Escalante et al. (11)	2013	Lima	HNHU, INEN, HASS, HGAI	Descriptivo	blaIMP - P. aeruginosa	5[a]	Aspirado bronquial, secreción de herida y orina
Ríos Sanca et al. (12)	2013	Lima	HERM, HASS, HDAC, HFAP	Descriptivo	blaIMP - P. aeruginosa	28	Secreción bronquial, orina, secreción de herida, sangre, catéter venoso central
Resurrección-Delgado et al. (13)	2017	Lima	HNDM	Descriptivo	blaNDM-1 - K. pneumoniae	9	Aspirado bronquial, secreción de herida, orina, catéter venoso central y hemocultivo
Tamariz et al. (14)	2018	Lima	ONCOSALUD	Caso clínico	blaNDM 1 - E. coli	1	Urocultivo
Ríos et al. (15)	2018	Lima	CEMENA	Caso clínico	blaVIM-2 - P. aeruginosa	2	Orina.
					blaGES - P. aeruginosa
Levy-Blitchtein et al. (16)	2018	Lima	INEN, HNAL	Descriptivo	blaOXA-23 - A. baumannii (78 cepas)	78	Hemocultivo, secreción bronquial, tejido blando, orina y líquido cefalorraquídeo
Muguerza et al. (17)	2018	Trujillo	HBT	Descriptivo	blaKPC - K. pneumoniae	1	Secreción bronquial
Salvador-Luján et al. (18)	2018	Lima	HCM	Descriptivo	blaIMP - P. aeruginosa (24 cepas)	24	Hemocultivo, secreción bronquial, herida y orina
Krapp et al. (19)	2018	Lima	HCH	Descriptivo	blaNDM - K. pneumoniae (29 cepas)	29	Hemocultivo, secreción bronquial, secreción abdominal y orina
Sacsaquispe-Contreras et al. (20)	2018	Lima, Trujillo, Huancayo, Arequipa	HNAL, HERM, HNUU, INEN, HCH, HRDT, HNDM, HEH, INR, HCFAP, HNDA,HRPPH	Descriptivo	blaKPC, blaNDM, blaIMP	62[b]	Orina, hemocultivo, secreción bronquial, catéter venoso central y otros
Rocha et al. (21)	2019	Lima, Iquitos	INEN, HRL	Casos clínicos	blaNDM-1 - A. baumannii	3	Hemocultivo, catéter venoso central y herida
Castillo et al. (22)	2019	Lima	HGAI, HCH, HERM, HDAC	Descriptivo	blaOXA-23 - A. baumannii (45 cepas)	45	Hemocultivo

Fueron 8 los casos reportados, 3 se repitieron del estudio anterior Gonzales-Escalante E. et al. (11)

Fueron 83 los casos reportados, 9 se incluyeron del estudio Resurrección-Degado C. et al (13), 11 del estudio Krapp F. et al (19) y 1 de Velázquez J.et al (9).

En enterobacterias se identificaron 103 reportes. Los genes reportados son blaNDM 61 (59,2%), blaKPC 39 (37,8%) y blaIMP 3 (3%). En hospitales de Lima se reportaron 100 (96,1%) y en hospitales de provincia, 3 (3,8%). Según su estructura molecular, 64 fueron metalobetalactamasas (62,1%) y 39 fueron serinbetalactamasas (37,9%) (ver figuras 2 y 3).

FIGURA 2.

Distribución de carbapenemasas en enterobacterias según publicaciones, 2000-2019

FIGURA 3.

Distribución genética de tipos de enterobacterias carbapenemasas aisladas en los hospitales del Perú, 2000-2019

(1) Hospital Nacional Arzobispo Loayza, (2) Hospital Edgardo Rebagliati Martins, (3) Hospital Nacional Hipólito Unanue, (4) Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, (5) Hospital Cayetano Heredia, (6) Hospital Regional Docente de Trujillo, (7) Hospital Regional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo, (8) Hospital Nacional Dos de Mayo, (9) Hospital Central de las Fuerzas Armadas del Perú, (10) Hospital Regional Honorario Delgado de Arequipa, (11) Instituto Nacional de Rehabilitación, (12) Hospital Belén de Trujillo, (13) ONCOSALUD Lima.

En P aeruginosa se identificaron 84 reportes, los cuales corresponden a hospitales de la capital de país (100%); los genes involucrados son blaIMP 79 (94%), blaVIM 4 (4,8%) y blaGES 1 (1,2%). Todas son metalobetalactamasas (figura 4).

FIGURA 4.

Distribución de carbapenemasas en P. aeruginosa y A. baumannii según publicaciones, 2000 -2019

Respecto a A. baumannii, se identificaron 126 reportes. Los genes reportados son blaOXA-23 55 (43,7%), blaOXA-24 66 (52,4%), blaNDM 3 (2,4%) y blaOXA-143 2 (1,5%), los cuales 124 (98,4%) corresponden a hospitales de la capital del país, y 2 (1,6%) a la provincia. Según su estructura molecular son serinbetalactamasas 123 (97,6%) y metalobetalactamasas 3 (2,4%) (figura 4). Sobre los reportes de carbapenemasas en el país (figura 5), casi todos corresponden a hospitales de Lima con 98,08% y de provincia solo 1,92% (Arequipa, Huancayo, Iquitos y Trujillo). Según estos reportes, los establecimientos de salud con mayor aislamiento de cepas fueron un instituto especializado oncológico con 65 cepas (20,8%), un hospital de nivel 3 de Lima Norte con 46 cepas (14,7%) y un hospital de nivel 3 de Lima Ciudad con 31 cepas (9,9%). Con respecto al sistema de salud, la mayoría corresponde al sistema público del Ministerio de Salud con 233 cepas (74,4%), seguridad social con 47 cepas (15%), Ministerio de Defensa con 32 cepas (10,3%) y sistema privado con una cepa (0,3%) (cuadro 2). La mayor distribución genética de las carbapenemasas se aisló en el instituto especializado oncológico identificando 6 cepas (bla-, Bla-, Bla-, Bla-, Bla- y Bla-), en el hospital de nivel 3 de Limas Norte 5 cepas (Bla-, Bla-, Bla-, bla- y Bla-), en el hospital de nivel 3 de Lima Ciudad 4 cepas (bla-, Bla-, Bla-, Bla-), un hospital de la seguridad social 4 cepas (Bla-, bla-, Bla- y Bla-) y así sucesivamente, con cantidad menor de cepas en otros hospitales de Lima y provincias (cuadro 2).

FIGURA 5.

Distribución de carbapenemasas en los principales establecimientos de salud según publicaciones, 2000 -2019

CUADRO 2.

Reporte de cepas de identificación genética de carbapenemasas en Hospitales del Perú y el año de identificación

Centro médicos y hospitales del Perúa	Genes identificados								Total
	bla KPC	bla GES	bla IMP	bla VIM	bla NDM	bla OXA23	bla OXA24	bla OXA143
Hospital Nacional Arzobispo Loayza (2013)	3	0	0	0	2	4	22	0	31
Instituto Nacional del Niño (2013)	0	0	23	2	0	0	0	0	25
Hospital Eduardo Rebagliati Martins (2013)	6	0	9	0	1	4	0	0	20
Hospital Guillermo Almenara Irigoyen (2013)	0	0	1	0	0	22	0	0	23
Hospital Nacional Hipólito Unanue (2014)	1	0	1	0	12	0	0	0	14
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (2015)	10	0	1	0	2	7	43	2	65
Hospital Cayetano Heredia (2015)	12	0	3	0	15	15	1	0	46
Hospital Regional Docente de Trujillo (2015)	0	0	0	0	1	0	0	0	1
Hospital Nacional Dos de Mayo (2016)	3	0	0	0	27	0	0	0	30
Hospital Regional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo (2016)	1	0	0	0	0	0	0	0	1
Hospital Daniel Alcides Carrión (2017)	0	0	13	0	0	3	0	0	16
Hospital Central de las Fuerzas Armadas del Perú (2017)	1	0	5	0	0	0	0	0	6
Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa (2017)	1	0	0	0	0	0	0	0	1
Instituto Nacional de Rehabilitación (2017)	0	0	0	0	1	0	0	0	1
Hospital Alberto Sabogal Sologuren (2017)	0	0	3	0	0	0	0	0	3
Hospital Regional de Loreto (2017)	0	0	0	0	2	0	0	0	2
Hospital Militar Central (2018)	0	0	23	1	0	0	0	0	24
Centro Médico de la Naval (2018)	0	1	0	1	0	0	0	0	2
Hospital Belén de Trujillo (2018)	1	0	0	0	0	0	0	0	1
Clínica ONCOSALUD de Lima (2018)	0	0	0	0	1	0	0	0	1
Total por cepa	39	1	82	4	64	55	66	2	313

DISCUSIÓN

Las carbapenemasas reportadas en el presente estudio corresponden a las tres clases de la clasificación de Ambler, lo que indica que en el Perú circulan todas las clases de carbapenemasas. El incremento de reportes sugiere que se ha extendido la presencia de carbapenemasas en América Latina, incluso en algunos países se ha vuelto endémico. Países como Brasil, Colombia, Argentina y México tienen el mayor número de publicaciones al respecto (4). Los elementos genéticos móviles, como plásmidos e integrones, facilitan la diseminación de muchos tipos de carbapenemasas (4). La sospecha y detección temprana de carbapenemasas son de suma importancia para ofrecer un tratamiento adecuado; además, es necesaria la implementación de medidas de control de infecciones como, lavado de manos, precauciones estándares y políticas de administración de antimicrobianos (4).

En este estudio, respecto a los hallazgos de genes, los que predominan en enterobacterias son blaNDM y blaKPC, en P. aeruginosa blaIMP y en A. baumannii blaOXA-23 y blaOXA-24. Al igual que otros países encontramos diferentes tipos de carbapenemasas. Se han descrito enzimas de tipo KPC en Enterobacteriaceae, metalobetalactamasas en P. aeruginosa y enzimas de tipo OXA en A. baumannii en reportes de América Latina y el Caribe (4).

En enterobacterias predominan las NDM a diferencia de otros reportes, donde predominan KPC. Los primeros reportes de NDM en la India, a finales del año 2000, tuvieron un impacto considerable en las diferentes regiones del mundo, inclusive en América Latina (3). En Perú, el primer reporte se publica en el año 2017 sobre una cepa aislada en el Hospital Dos de Mayo (13).

La KPC es la más frecuente en enterobacterias y tiene mayor impacto clínico (23). Se aisló por primera vez en América Latina en el año 2005, de K. pneumoniae en Colombia (24). En Perú, el primer reporte de KPC fue en el Hospital Arzobispo Loayza en el año 2013 (9, 25). La KPC se ha extendido por todo el mundo; sin embargo, la epidemiología local varía según la región y en algunos países se ha vuelto endémico (5).

En P. aeruginosa, diferentes países reportan un predominio de IMP. La blaIMP fue la primera carbapenemasa resistente a imipenem mediada por plásmidos, identificada en el año 1988 en Japón (26). Los estudios que involucran América Latina y el Caribe reportan IMP de 1% a 16% (4). En el Perú, la presencia de IMP se publicó por primera vez en el Instituto Nacional de Salud del Niño el año 2013 (11).

En las carbapenemasas tipo OXA, el subgrupo blaOXA-24 está menos diseminado que el subgrupo blaOXA-23, pero cada vez hay más informes que reportan estas en diferentes regiones del mundo (4). En Perú, los primeros casos publicados fueron en el Hospital Arzobispo Loayza y en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas el año 2018 (16). Los subgrupos OXA-23, −40/24, −51, −58, −48, −143 y −235 son las carbapenemasas de clase D descritas en América Latina y el Caribe (4).

Al realizar el análisis de esta revisión, se observó que los reportes de carbapenemasas, en su mayoría, corresponden a hospitales de la capital de país; esto podría representar circulación, endemicidad o brotes aislados de hospitales de tercer nivel e institutos que manejan pacientes de mayor complejidad y uso de antimicrobianos de mayor espectro.

Respecto a la identificación de carbapenemasas en Perú, son pocos los centros que realizan este análisis, lo que probablemente sea la causa del escaso número de publicaciones. Se requiere implementar técnicas moleculares para identificar los mecanismos de resistencia y conocer la epidemiología de las carbapenemasas en los hospitales del todo el país; para ello, actualmente, están disponibles métodos rápidos de bajos costos que podrían implementarse y de este modo poder identificar y realizar un análisis representativo como país.

Esta es la primera revisión de carbapenemasas reportadas en Perú, por lo que tuvimos algunas limitaciones que se describen a continuación. Si bien es cierto se realizó una búsqueda sistemática en varias bases de datos de revistas indizadas, algunos reportes de carbapenamasas fueron publicados en revistas no indizadas, resúmenes de congresos nacionales e internacionales o reportes al sistema de salud correspondiente, y no fueron incluidos en la presente revisión. Por otro lado, nosotros solo hemos considerado los casos con confirmación genotípica por pruebas moleculares; sin embargo, existen reportes fenotípicos de carbapenemasas a los cuales no se les realizó la confirmación genotípica. Es por ello que, con los resultados obtenidos, no podemos tener el panorama real de la resistencia por carbapenemasas en el Perú. Por último, no podemos dar una prevalencia global del problema de las carbapenemasas en el Perú, debido a que los reportes de los casos no son representativos de todo el país.

En conclusión, esta revisión consolida información de carbapenemasas de enterobacterias, P. aeruginosa y A. baumannii, de un número limitado de publicaciones sobre reporte genotípico de las carbapenemasas de pacientes en Perú. Está centrado en reportes de hospitales de la capital del país, y nos proporciona un panorama de lo que sucede en el Perú. Consideramos que se debe realizar el esfuerzo a nivel hospitalario de realizar la tipificación genotípica del tipo de carbapenemasa implicado en la resistencia bacteriana y conocer la epidemiología local, lo cual facilitaría el tratamiento y manejo adecuados de los pacientes, así como tener datos de epidemiológicos por cada centro hospitalario y poder realizar intervenciones como hospital, región y país.

Declaración.

Las opiniones expresadas en este manuscrito son responsabilidad del autor y no reflejan necesariamente los criterios ni la política de la RPSP/PAJPH y/o de la OPS.